Αντιπηκτικά: Εξετάσεις Αίματος, INR, Eliquis, Xarelto, Sintrom και Διαφορές με Plavix

1Τι είναι τα αντιπηκτικά

Τα αντιπηκτικά είναι φάρμακα που μειώνουν την τάση του αίματος να σχηματίζει θρόμβους μέσα στα αγγεία ή στην καρδιά. Δεν «αραιώνουν» πραγματικά το αίμα, όπως συχνά λέγεται στην καθημερινή γλώσσα. Στην πράξη παρεμβαίνουν σε συγκεκριμένα στάδια του μηχανισμού πήξης, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος να δημιουργηθεί ή να μεγαλώσει ένας θρόμβος.

Ο θρόμβος είναι χρήσιμος όταν υπάρχει τραυματισμός και πρέπει να σταματήσει η αιμορραγία. Γίνεται όμως επικίνδυνος όταν σχηματίζεται εκεί που δεν πρέπει: μέσα σε φλέβα, σε αρτηρία ή μέσα στην καρδιά. Ένας τέτοιος θρόμβος μπορεί να αποφράξει αγγείο ή να μετακινηθεί με την κυκλοφορία και να προκαλέσει σοβαρή επιπλοκή, όπως πνευμονική εμβολή ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Η αντιπηκτική αγωγή δίνεται όταν ο γιατρός κρίνει ότι ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο αιμορραγίας. Αυτό είναι το βασικό ισοζύγιο σε κάθε αντιπηκτικό: προστασία από θρόμβωση από τη μία πλευρά, αυξημένη πιθανότητα αιμορραγίας από την άλλη.

Συχνά οι ασθενείς χρησιμοποιούν τον γενικό όρο «αντιπηκτικό» για διαφορετικά φάρμακα. Για παράδειγμα, το Xarelto, το Eliquis, το Pradaxa και το Sintrom είναι αντιπηκτικά. Το Plavix και το Salospir, όμως, είναι αντιαιμοπεταλιακά. Η διάκριση έχει σημασία γιατί αλλάζει ο μηχανισμός δράσης, η παρακολούθηση, ο κίνδυνος αιμορραγίας και οι οδηγίες πριν από επεμβάσεις.

Σημαντικό κλινικό σημείο: το κατάλληλο αντιθρομβωτικό καθορίζεται από το είδος της θρόμβωσης, την πιθανότητα μελλοντικού επεισοδίου και τον αιμορραγικό κίνδυνο. Στην κολπική μαρμαρυγή χωρίς μηχανική βαλβίδα ή σημαντική στένωση μιτροειδούς, οι σύγχρονες ευρωπαϊκές οδηγίες προτιμούν συνήθως τα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά έναντι των ανταγωνιστών βιταμίνης Κ.^[1]

Το μεγαλύτερο θεραπευτικό λάθος είναι να θεωρείται ότι η απουσία αιμορραγίας επιτρέπει παράλειψη δόσεων ή ότι οι μικρές μελανιές απαιτούν αυτομάτως διακοπή. Η απόφαση χρειάζεται εξατομίκευση από τον θεράποντα.

2Γιατί δημιουργούνται θρόμβοι

Οι θρόμβοι δημιουργούνται όταν ενεργοποιούνται τα αιμοπετάλια, οι παράγοντες πήξης και το ινώδες. Ο οργανισμός έχει φυσιολογικά ένα πολύ λεπτό σύστημα ισορροπίας: πρέπει να μπορεί να σταματά την αιμορραγία όταν υπάρχει τραυματισμός, αλλά ταυτόχρονα να αποφεύγει την ανεξέλεγκτη θρόμβωση μέσα στα αγγεία.

Η θρόμβωση μπορεί να προκύψει όταν υπάρχει βλάβη στο τοίχωμα του αγγείου, βραδεία ροή αίματος ή υπερπηκτικότητα. Αυτή η τριάδα εξηγεί γιατί θρόμβοι εμφανίζονται συχνότερα μετά από χειρουργείο, παρατεταμένη ακινησία, σοβαρή λοίμωξη, κακοήθεια, ορμονικούς παράγοντες, κύηση, κληρονομική θρομβοφιλία ή σε παθήσεις της καρδιάς όπως η κολπική μαρμαρυγή.

Στις φλέβες, οι θρόμβοι σχετίζονται συχνότερα με στάση του αίματος και παράγοντες πήξης. Παραδείγματα είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή. Στις αρτηρίες, μεγάλο ρόλο παίζουν τα αιμοπετάλια και η αθηρωματική πλάκα. Εκεί εντάσσονται πολλά εμφράγματα, ορισμένα εγκεφαλικά και επιπλοκές μετά από stent.

Γι’ αυτό δεν χρησιμοποιούνται όλα τα «αντιθρομβωτικά» φάρμακα για τις ίδιες περιπτώσεις. Τα αντιπηκτικά επηρεάζουν κυρίως τους παράγοντες πήξης. Τα αντιαιμοπεταλιακά, όπως Plavix και Salospir, επηρεάζουν κυρίως τη λειτουργία των αιμοπεταλίων. Σε ορισμένους ασθενείς χρειάζεται το ένα, σε άλλους το άλλο, και σε λίγες ειδικές περιπτώσεις συνδυασμός, πάντα με ιατρική απόφαση.

Η φλεβική θρόμβωση και η αρτηριακή θρόμβωση δεν έχουν ακριβώς τον ίδιο παθοφυσιολογικό μηχανισμό. Για τον λόγο αυτό οι δύο φαρμακευτικές κατηγορίες δεν υποκαθιστούν ελεύθερα η μία την άλλη· η ασπιρίνη δεν αποτελεί ισοδύναμο της κατάλληλης αντιπηκτικής αγωγής σε κολπική μαρμαρυγή.^[1][11]

Τα D-Dimer μπορεί να βοηθούν στη διαγνωστική προσέγγιση συγκεκριμένων υποψιών θρόμβωσης, αλλά δεν είναι εξέταση που δείχνει αν ένα αντιπηκτικό χορηγείται στη σωστή δόση.^[10]

3Σε ποιες παθήσεις χρησιμοποιούνται

Τα αντιπηκτικά χρησιμοποιούνται σε καταστάσεις όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σχηματισμού θρόμβων. Η πιο συχνή ένδειξη στην καθημερινή πράξη είναι η κολπική μαρμαρυγή, όταν ο γιατρός κρίνει ότι ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι αρκετά υψηλός ώστε να χρειάζεται αντιπηκτική προστασία.

Άλλη βασική ένδειξη είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, δηλαδή θρόμβος σε βαθιά φλέβα, συνήθως στα κάτω άκρα. Η θεραπεία έχει στόχο να μην μεγαλώσει ο θρόμβος, να μειωθεί ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής και να προληφθεί υποτροπή.

Η πνευμονική εμβολή είναι επίσης συχνή αιτία αντιπηκτικής αγωγής. Σε αυτή την περίπτωση θρόμβος, συχνά από τις φλέβες των ποδιών, μετακινείται προς τους πνεύμονες. Η διάρκεια της αγωγής εξαρτάται από το αν υπήρχε παροδικός παράγοντας κινδύνου, από το ιστορικό υποτροπών, από πιθανή θρομβοφιλία και από τον αιμορραγικό κίνδυνο.

Το Sintrom ή η βαρφαρίνη χρησιμοποιούνται ακόμη σε ειδικές περιπτώσεις, όπως ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες ή καταστάσεις όπου τα νεότερα αντιπηκτικά δεν είναι κατάλληλα. Τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά, όπως Xarelto, Eliquis και Pradaxa, χρησιμοποιούνται συχνά σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή και σε φλεβική θρομβοεμβολική νόσο, με βάση τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις και τη νεφρική λειτουργία.

Η απόφαση για αντιπηκτικό δεν πρέπει να λαμβάνεται μόνο από το όνομα της πάθησης. Χρειάζεται αξιολόγηση ηλικίας, βάρους, νεφρικής λειτουργίας, ιστορικού αιμορραγίας, συγχορηγούμενων φαρμάκων, πιθανών επεμβάσεων, εγκυμοσύνης, ηπατικής λειτουργίας και συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Ειδικές περιπτώσεις απαιτούν διαφορετική επιλογή. Σε μηχανικές καρδιακές βαλβίδες και σε κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή σοβαρή στένωση μιτροειδούς, οι άμεσοι από του στόματος αναστολείς πήξης δεν αποτελούν κατάλληλη εναλλακτική των ανταγωνιστών βιταμίνης Κ.^[1]

Σε ορισμένους ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο υψηλού κινδύνου, ιδίως με τριπλή θετικότητα αντισωμάτων ή αρτηριακά επεισόδια, η ριβαροξαμπάνη δεν συνιστάται· ο σχεδιασμός θεραπείας γίνεται από ειδικό.^[8]

Για φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, η διάρκεια της αγωγής εξαρτάται από τους εκλυτικούς παράγοντες και τον κίνδυνο υποτροπής. Δεν υπάρχει ενιαίο σχήμα ή ίδια διάρκεια για όλους.^[10]

4Κύριες κατηγορίες αντιπηκτικών

Τα αντιπηκτικά χωρίζονται σε διαφορετικές κατηγορίες. Η διάκριση βοηθά τον ασθενή να καταλάβει γιατί άλλα φάρμακα χρειάζονται INR, άλλα όχι, γιατί κάποια επηρεάζονται περισσότερο από τη νεφρική λειτουργία και γιατί δεν είναι όλα κατάλληλα για όλους.

Η πιο σημαντική πρακτική διαφορά για τον ασθενή είναι ότι το Sintrom χρειάζεται συστηματική παρακολούθηση με INR, ενώ τα νεότερα αντιπηκτικά δεν ρυθμίζονται με INR. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν χρειάζονται καθόλου έλεγχο. Χρειάζονται σωστή επιλογή δόσης, έλεγχο νεφρικής λειτουργίας, εκτίμηση ηπατικής λειτουργίας, γενική αίματος και επανεκτίμηση όταν αλλάζει η υγεία ή προστίθενται φάρμακα.

Στους άμεσους από του στόματος αναστολείς πήξης περιλαμβάνεται επίσης η εδοξαμπάνη. Για τους ηπαρινούχους παράγοντες είναι απαραίτητη η διάκριση ανάμεσα στη μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους και άλλες ειδικές αντιθρομβωτικές θεραπείες.^[2][5]

Ο εργαστηριακός έλεγχος δεν είναι διαγωνισμός με πολλές εξετάσεις: κάθε μέτρηση πρέπει να απαντά συγκεκριμένο ερώτημα ασφάλειας, αποτελεσματικότητας ή διαγνωστικής διερεύνησης.

5Xarelto, Eliquis και Pradaxa

Το Xarelto, το Eliquis και το Pradaxa ανήκουν στα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά, γνωστά ως DOACs ή NOACs. Χρησιμοποιούνται σε συγκεκριμένες ενδείξεις, όπως μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή, θεραπεία ή πρόληψη υποτροπής φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής, ανάλογα με το φάρμακο και την κλινική κατάσταση.

Το Xarelto περιέχει rivaroxaban και αναστέλλει τον παράγοντα Xa. Το Eliquis περιέχει apixaban και επίσης αναστέλλει τον παράγοντα Xa. Το Pradaxa περιέχει dabigatran και αναστέλλει τη θρομβίνη.

Ένα συχνό λάθος είναι να πιστεύει ο ασθενής ότι επειδή αυτά τα φάρμακα δεν χρειάζονται INR, δεν χρειάζονται καμία παρακολούθηση. Αυτό δεν είναι σωστό. Η ασφάλεια των DOACs εξαρτάται από τη σωστή δόση, τη νεφρική λειτουργία, το βάρος, την ηλικία, τις αλληλεπιδράσεις και την απουσία ενεργού αιμορραγίας.

Η νεφρική λειτουργία είναι ιδιαίτερα σημαντική, επειδή μέρος της αποβολής αυτών των φαρμάκων γίνεται μέσω των νεφρών. Γι’ αυτό ο έλεγχος κρεατινίνης και eGFR, όπως περιγράφεται στον οδηγό για τη νεφρική λειτουργία, είναι κρίσιμος πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Σε επείγουσες καταστάσεις, αιμορραγία, τραύμα ή ανάγκη χειρουργείου, ο γιατρός χρειάζεται να γνωρίζει ακριβώς ποιο αντιπηκτικό λαμβάνει ο ασθενής, πότε πήρε την τελευταία δόση, ποια είναι η νεφρική του λειτουργία και αν υπάρχουν άλλα φάρμακα που αυξάνουν τον αιμορραγικό κίνδυνο.

Η δόση δεν προκύπτει από το εμπορικό όνομα και μόνο. Για παράδειγμα, η απιξαμπάνη δεν μειώνεται απλώς επειδή ο ασθενής είναι ηλικιωμένος: συνυπολογίζονται τα εγκεκριμένα κριτήρια της συγκεκριμένης ένδειξης. Αυθαίρετη μείωση της δόσης μπορεί να αφήσει ανεπαρκή προστασία από εγκεφαλικό.^[1][2]

Στην επιλογή και επανεξέταση της δόσης σημαντική θέση έχει η κάθαρση κρεατινίνης (CrCl) με τον τύπο Cockcroft–Gault, που χρησιμοποιείται στις μελέτες και στις οδηγίες δοσολογίας πολλών αντιπηκτικών. Το eGFR του μικροβιολογικού αποτελέσματος είναι χρήσιμο για τη συνολική νεφρική αξιολόγηση, δεν ταυτίζεται όμως αριθμητικά με τη CrCl και σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετική εκτίμηση.^[2][3]

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας, με χαμηλό βάρος ή μειωμένη μυϊκή μάζα. Η μέτρηση κρεατινίνης πρέπει να συνοδεύεται από καταγραφή ηλικίας, βάρους και τυχόν πρόσφατων μεταβολών στη γενική κατάσταση.^[3]

6Sintrom και INR

Το Sintrom είναι αντιπηκτικό που δρα μέσω της βιταμίνης Κ. Η δράση του δεν είναι σταθερή σε όλους τους ασθενείς και επηρεάζεται από διατροφή, φάρμακα, ηπατική λειτουργία, λοιμώξεις, αλκοόλ και πολλές άλλες καταστάσεις. Γι’ αυτό απαιτείται παρακολούθηση με INR.

Το INR δείχνει πόσο παρατεταμένος είναι ο χρόνος πήξης σε σχέση με το φυσιολογικό. Στον ασθενή που παίρνει Sintrom, ο γιατρός ορίζει έναν στόχο INR ανάλογα με την ένδειξη. Αν το INR είναι χαμηλότερο από τον στόχο, μπορεί να μην υπάρχει επαρκής αντιπηκτική προστασία. Αν είναι πολύ υψηλό, αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Το Sintrom έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις όπου τα νεότερα αντιπηκτικά δεν είναι κατάλληλα. Έχει όμως και το μειονέκτημα ότι χρειάζεται πιο στενή παρακολούθηση, προσοχή στη σταθερότητα της διατροφής και προσεκτική διαχείριση όταν αλλάζουν φάρμακα.

Ένα INR σε ασθενή που παίρνει Xarelto, Eliquis ή Pradaxa δεν ερμηνεύεται όπως σε ασθενή που παίρνει Sintrom. Μπορεί να επηρεαστεί, αλλά δεν αποτελεί αξιόπιστο εργαλείο ρύθμισης της δόσης των νεότερων αντιπηκτικών. Αυτό είναι βασικό σημείο που πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς.

Για την πρόληψη εγκεφαλικού στην κολπική μαρμαρυγή ο συνηθέστερος θεραπευτικός στόχος με ανταγωνιστή βιταμίνης Κ είναι INR 2,0–3,0. Δεν ισχύει όμως για όλες τις ενδείξεις: σε ορισμένες μηχανικές βαλβίδες μπορεί να απαιτείται άλλος στόχος, τον οποίο καθορίζει αποκλειστικά ο θεράπων.^[1][4]

Στην έναρξη αγωγής και μετά από μεταβολή δόσης, το INR ελέγχεται συχνότερα. Όταν σταθεροποιηθεί, τα μεσοδιαστήματα επεκτείνονται εξατομικευμένα, ενώ αλλαγές φαρμάκων, διατροφής, λοίμωξη ή αστάθεια αποτελεσμάτων απαιτούν νωρίτερο έλεγχο. Το σχήμα παρακολούθησης της βαρφαρίνης δεν μεταφέρεται μηχανικά στο Sintrom χωρίς τις οδηγίες του θεράποντος.^[4]

Επειδή το INR είναι τυποποιημένη μορφή του χρόνου προθρομβίνης, για αξιόπιστη μέτρηση απαιτείται κατάλληλο δείγμα σε σωληνάριο κιτρικού νατρίου, σωστή πλήρωση και τήρηση των προαναλυτικών κανόνων του εργαστηρίου.^[5]

7Plavix και Salospir: γιατί δεν είναι αντιπηκτικά

Το Plavix και το Salospir συχνά αποκαλούνται από τους ασθενείς «αντιπηκτικά», επειδή μειώνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης. Ιατρικά όμως ανήκουν στα αντιαιμοπεταλιακά. Η διαφορά δεν είναι λεπτομέρεια. Είναι ουσιαστική.

Τα αιμοπετάλια είναι μικρά κύτταρα του αίματος που συμμετέχουν στην αρχική φάση του θρόμβου, ειδικά στις αρτηρίες. Όταν υπάρχει αθηρωματική πλάκα, stent ή βλάβη στο εσωτερικό τοίχωμα μιας αρτηρίας, τα αιμοπετάλια μπορούν να ενεργοποιηθούν και να συσσωρευτούν. Τα αντιαιμοπεταλιακά μειώνουν αυτή τη συσσώρευση.

Το Plavix, με δραστική ουσία την κλοπιδογρέλη, χρησιμοποιείται συχνά μετά από stent, μετά από ορισμένα καρδιαγγειακά επεισόδια ή σε ειδικές αγγειακές ενδείξεις. Το Salospir περιέχει ακετυλοσαλικυλικό οξύ, δηλαδή ασπιρίνη, και χρησιμοποιείται σε χαμηλή δόση ως αντιαιμοπεταλιακό σε επιλεγμένους ασθενείς.

Η ασπιρίνη έχει και αναλγητική ή αντιπυρετική χρήση σε άλλες δόσεις, αλλά όταν χορηγείται για καρδιαγγειακή πρόληψη λειτουργεί κυρίως ως αντιαιμοπεταλιακό. Αυτό πρέπει να διαχωρίζεται από τη λήψη ασπιρίνης για πόνο ή πυρετό.

Η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή δεν παρακολουθείται με INR. Ο φυσιολογικός χρόνος προθρομβίνης δεν σημαίνει ότι το Plavix ή το Salospir δεν δρα, αλλά ούτε και ότι ο ασθενής δεν κινδυνεύει να αιμορραγήσει.^[1][5]

Σε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη, η γενική αίματος και το ιστορικό αιμορραγίας έχουν κλινική χρησιμότητα, όμως δεν υπάρχει ανάγκη για γενικευμένο έλεγχο «αιμοπεταλιακής λειτουργίας» σε κάθε ασθενή.

8Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά μαζί

Ο συνδυασμός αντιπηκτικού με αντιαιμοπεταλιακό αυξάνει τον αιμορραγικό κίνδυνο και δεν πρέπει να γίνεται χωρίς σαφή ιατρική ένδειξη. Υπάρχουν όμως καταστάσεις όπου ο γιατρός μπορεί να τον επιλέξει για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, όπως σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έχουν πρόσφατο stent ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, όπως Plavix και ασπιρίνη, είναι διαφορετικό θέμα από τον συνδυασμό αντιπηκτικού και αντιαιμοπεταλιακού. Για περισσότερες λεπτομέρειες υπάρχει ο οδηγός για DAPT με Plavix και ασπιρίνη.

Όταν ο ασθενής λαμβάνει περισσότερα από ένα φάρμακα που επηρεάζουν την πήξη ή τα αιμοπετάλια, πρέπει να ενημερώνει κάθε γιατρό, οδοντίατρο και φαρμακοποιό. Ακόμη και ένα φαινομενικά απλό αντιφλεγμονώδες για πόνο μπορεί να αυξήσει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Στην πράξη, ο γιατρός προσπαθεί να χρησιμοποιήσει τον μικρότερο αναγκαίο αριθμό αντιθρομβωτικών φαρμάκων και για το μικρότερο απαραίτητο χρονικό διάστημα, όταν πρόκειται για συνδυασμούς. Η απόφαση εξαρτάται από το ιστορικό εμφράγματος, stent, εγκεφαλικού, κολπικής μαρμαρυγής, αιμορραγίας, ηλικίας και εργαστηριακού ελέγχου.

Στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή χωρίς άλλη σαφή ένδειξη, η προσθήκη ασπιρίνης ή κλοπιδογρέλης στο αντιπηκτικό δεν αποτελεί συνιστώμενο τρόπο επιπλέον πρόληψης εγκεφαλικού. Σε πρόσφατο οξύ στεφανιαίο επεισόδιο ή επέμβαση με stent μπορεί να χρειάζεται προσωρινός συνδυασμός, αλλά η διάρκεια και τα σκευάσματα ορίζονται καρδιολογικά.^[1]

Όσο περισσότερα αντιθρομβωτικά χορηγούνται μαζί, τόσο σημαντικότερη γίνεται η επαγρύπνηση για λανθάνουσα αιμορραγία, ιδίως νέα πτώση αιμοσφαιρίνης, μαύρα κόπρανα και ανεξήγητη κόπωση.^[11]

9Ποιες εξετάσεις αίματος χρειάζονται

Οι εξετάσεις που χρειάζονται σε ασθενή που λαμβάνει αντιπηκτικό δεν είναι ίδιες για όλους. Εξαρτώνται από το φάρμακο, την ένδειξη, την ηλικία, τη νεφρική λειτουργία, το ιστορικό αιμορραγίας, την ύπαρξη αναιμίας και το αν υπάρχουν νέα συμπτώματα.

Συχνά χρήσιμες εξετάσεις είναι η γενική αίματος, τα αιμοπετάλια, η αιμοσφαιρίνη, ο αιματοκρίτης, η κρεατινίνη, το eGFR, οι τρανσαμινάσες, η γ-GT, η χολερυθρίνη, το PT/INR, το aPTT και ειδικότερες εξετάσεις όπως Anti-Xa όταν υπάρχει σαφής ένδειξη.

Για πλήρη λίστα διαθέσιμων αναλύσεων, μπορείτε να δείτε τον Κατάλογο Εξετάσεων.

Για πρακτική εργαστηριακή παρακολούθηση διαχωρίζουμε τον βασικό έλεγχο ασφάλειας (γενική αίματος, αιμοπετάλια, νεφρική και ηπατική λειτουργία) από τον έλεγχο αντιπηκτικής δράσης (INR για ανταγωνιστές βιταμίνης Κ, κατά περίπτωση aPTT ή Anti-Xa για ηπαρίνη, ειδικές μετρήσεις σε εξαιρετικές συνθήκες για DOAC). Δεν χρειάζονται όλα σε όλους.^[3][4][5]

Πριν από την έναρξη DOAC ελέγχονται συνήθως γενική αίματος, ηπατικός έλεγχος, ουρία και ηλεκτρολύτες, κρεατινίνη με υπολογισμό CrCl, βάρος και βασική εικόνα πήξης. Η επανεκτίμηση περίπου στον πρώτο μήνα αφορά την αγωγή, την προσήλωση, τις ανεπιθύμητες ενέργειες και πιθανές αλληλεπιδράσεις.^[3]

Όταν το DOAC είναι σταθερό, ο εργαστηριακός έλεγχος γίνεται τουλάχιστον ετησίως ή συχνότερα ανάλογα με ηλικία, ευθραυστότητα, CrCl, συννοσηρότητες και οξείες ασθένειες.^[3]

Εργαστηριακή παρακολούθηση ανά αντιπηκτικό

Οι χρόνοι είναι ενδεικτικοί και όχι οδηγίες αλλαγής ή διακοπής φαρμάκου. Συστάσεις για βαρφαρίνη δεν μεταφέρονται αυτομάτως σε κάθε σχήμα ασενοκουμαρόλης. ^[3][4][5]

10INR, aPTT και Anti-Xa

Το INR, το aPTT και το Anti-Xa είναι εξετάσεις που σχετίζονται με την πήξη, αλλά δεν απαντούν στην ίδια ερώτηση. Η σωστή επιλογή εξέτασης εξαρτάται από το φάρμακο και το κλινικό ερώτημα.

Το INR είναι η βασική εξέταση για την παρακολούθηση του Sintrom και της warfarin. Δεν είναι εξέταση ρουτίνας για τη ρύθμιση του Xarelto, του Eliquis ή του Pradaxa. Αν ο ασθενής που παίρνει νεότερο αντιπηκτικό έχει παθολογικό INR, αυτό δεν πρέπει να μεταφράζεται απευθείας σε «υψηλή» ή «χαμηλή» δράση του φαρμάκου.

Το aPTT χρησιμοποιείται σε αιμορραγικά σύνδρομα, προεγχειρητικό έλεγχο, διερεύνηση διαταραχών πήξης και σε ορισμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα με ηπαρίνη. Μπορεί να επηρεάζεται από πολλά αίτια, γι’ αυτό ερμηνεύεται μαζί με PT/INR, ινωδογόνο, αιμοπετάλια και κλινικό ιστορικό.

Το Anti-Xa είναι ειδικότερη εξέταση που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για παρακολούθηση ηπαρίνης ή σε ειδικά κλινικά σενάρια. Δεν είναι απλή εξέταση «για όλους» και χρειάζεται σωστό χρόνο λήψης σε σχέση με τη δόση.

Το πιο συχνό πρακτικό λάθος είναι να ζητείται μία εξέταση πήξης χωρίς καθαρό ερώτημα. Άλλο ερώτημα είναι «παίρνει σωστή δόση Sintrom;», άλλο «έχει αιμορραγία;», άλλο «υπάρχει υποψία θρόμβωσης;», άλλο «χρειάζεται προεγχειρητικός έλεγχος;» και άλλο «λαμβάνει ηπαρίνη σε νοσοκομειακό πρωτόκολλο;».

Οι μετρήσεις PT/INR και aPTT μπορεί να είναι φυσιολογικές ενώ υπάρχει κλινικά ουσιώδης συγκέντρωση ενός DOAC. Επομένως, δεν επιτρέπεται να χρησιμοποιούνται για να αποκλείσουν γενικώς την αντιπηκτική του δράση.^[2][5]

Εάν υπάρχει ανάγκη να εκτιμηθεί η συγκέντρωση απιξαμπάνης ή ριβαροξαμπάνης, απαιτείται κατάλληλα βαθμονομημένη για το συγκεκριμένο φάρμακο χρωμογονική Anti-Xa μέθοδος. Οι δοκιμασίες Anti-Xa για παρακολούθηση ηπαρίνης δεν αντικαθιστούν αυτομάτως μια φαρμακοειδική δοκιμασία. Για τη δαβιγατράνη μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικές δοκιμασίες με αραιωμένο χρόνο θρομβίνης ή εκαρίνη.^[2][5]

Η ώρα λήψης αίματος σε σχέση με τη τελευταία δόση είναι απαραίτητη για την ερμηνεία ειδικών επιπέδων φαρμάκου. Δεν υπάρχει καθολικό θεραπευτικό εύρος που να επιτρέπει τη ρύθμιση DOAC με τον ίδιο τρόπο όπως το INR.^[2][5]

11Γενική αίματος, αιμοπετάλια και αιματοκρίτης

Η γενική αίματος είναι από τις πιο χρήσιμες εξετάσεις ασφαλείας σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά. Δεν μετρά άμεσα τη δράση του αντιπηκτικού, αλλά δείχνει συνέπειες ή παράγοντες κινδύνου που έχουν πρακτική σημασία.

Η αιμοσφαιρίνη και ο αιματοκρίτης βοηθούν στην εκτίμηση πιθανής αναιμίας. Σε ασθενή που παίρνει αντιπηκτικό, μια νέα πτώση αιμοσφαιρίνης μπορεί να οδηγήσει τον γιατρό να αναζητήσει αιμορραγία, ακόμη και αν ο ασθενής δεν έχει εμφανές αίμα. Σχετικός οδηγός υπάρχει για τον αιματοκρίτη και για τον χαμηλό αιματοκρίτη.

Τα αιμοπετάλια είναι σημαντικά επειδή επηρεάζουν τον αιμορραγικό κίνδυνο. Ένας ασθενής με χαμηλά αιμοπετάλια που λαμβάνει αντιπηκτικό ή αντιαιμοπεταλιακό χρειάζεται ιδιαίτερη αξιολόγηση. Τα αντιπηκτικά δεν είναι το ίδιο με τα αντιαιμοπεταλιακά, αλλά και τα δύο μπορούν να γίνουν πιο επικίνδυνα όταν τα αιμοπετάλια είναι πολύ χαμηλά.

Η γενική αίματος βοηθά επίσης όταν υπάρχουν εύκολες μελανιές, κόπωση, ζάλη, αιμορραγία από ούλα, αίμα στα κόπρανα ή υποψία χρόνιας απώλειας αίματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις η εξέταση δεν αντικαθιστά την ιατρική εκτίμηση, αλλά δίνει κρίσιμες πληροφορίες για την ασφάλεια του ασθενούς.

Η μεταβολή της αιμοσφαιρίνης σε διαδοχικές γενικές αίματος είναι συχνά κλινικά σημαντικότερη από μία μεμονωμένη τιμή. Πτώση χωρίς εμφανή αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει σε διερεύνηση λανθάνουσας γαστρεντερικής απώλειας αίματος.^[3][11]

Στους ασθενείς που λαμβάνουν ηπαρίνη, νέα σημαντική πτώση αιμοπεταλίων μπορεί να εγείρει υποψία ανοσολογικής θρομβοπενίας από ηπαρίνη (HIT), ανάλογα με τον χρόνο εμφάνισης και το κλινικό πλαίσιο. Δεν αρκεί η αριθμητική πτώση για να τεθεί διάγνωση.^[5]

12Νεφρική και ηπατική λειτουργία

Η νεφρική και ηπατική λειτουργία είναι βασικά σημεία πριν και κατά τη διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής. Δεν αρκεί να γνωρίζουμε μόνο το όνομα του φαρμάκου. Χρειάζεται να γνωρίζουμε πώς το σώμα το μεταβολίζει και το αποβάλλει.

Η νεφρική λειτουργία αξιολογείται συνήθως με κρεατινίνη και eGFR. Σε μειωμένη νεφρική λειτουργία, ορισμένα αντιπηκτικά μπορεί να χρειάζονται προσαρμογή, αλλαγή ή ιδιαίτερη προσοχή. Αυτό αφορά ιδιαίτερα τα νεότερα αντιπηκτικά, επειδή η νεφρική κάθαρση συμβάλλει στην αποβολή τους.

Ο ηπατικός έλεγχος περιλαμβάνει συχνά ALT, AST, γ-GT, ALP και χολερυθρίνη. Οι τρανσαμινάσες, γ-GT και ALP βοηθούν στην εκτίμηση του ήπατος και των χοληφόρων. Η ηπατική νόσος μπορεί να επηρεάζει τόσο τη δράση φαρμάκων όσο και την ίδια την πήξη.

Σε αφυδάτωση, οξεία λοίμωξη, γαστρεντερίτιδα, νεφρική επιδείνωση, εισαγωγή σε νοσοκομείο ή έναρξη νέων φαρμάκων, ο εργαστηριακός έλεγχος μπορεί να χρειαστεί νωρίτερα. Η παρακολούθηση δεν είναι τυπική διαδικασία. Είναι τρόπος να διατηρηθεί η ισορροπία ανάμεσα στην πρόληψη θρόμβωσης και την αποφυγή αιμορραγίας.

Προσοχή στη διαφορά eGFR–CrCl: το eGFR εκφράζεται συχνά σε mL/min/1,73 m², ενώ η CrCl κατά Cockcroft–Gault υπολογίζεται από την κρεατινίνη ορού, την ηλικία, το βάρος και το φύλο. Όταν η πληροφορία χρειάζεται για αντιπηκτική δοσολογία, πρέπει να χρησιμοποιείται η κατάλληλη προσέγγιση για το συγκεκριμένο σκεύασμα.^[2][3]

Η νεφρική λειτουργία δεν αρκεί να ελεγχθεί μία μόνο φορά. Αφυδάτωση, γαστρεντερίτιδα, εμπύρετη λοίμωξη, οξεία νεφρική βλάβη ή έναρξη διουρητικών μπορεί να αλλάξουν την έκθεση στο αντιπηκτικό και να χρειαστεί πρόωρη επανεκτίμηση.^[3]

Ηπατική νόσος μπορεί να μεταβάλλει τη σύνθεση παραγόντων πήξης και την απομάκρυνση φαρμάκων. Ένα αυξημένο INR σε ασθενή με ηπατοπάθεια δεν ισοδυναμεί με θεραπευτικό INR από Sintrom.^[5]

13D-Dimer, ινωδογόνο και θρομβοφιλία

Τα D-Dimer είναι εξέταση που δείχνει ενεργοποίηση πήξης και ινωδόλυσης. Χρησιμοποιείται κυρίως όταν υπάρχει υποψία φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου και η κλινική πιθανότητα είναι χαμηλή ή ενδιάμεση. Ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό θρόμβωσης σε κατάλληλο κλινικό πλαίσιο. Ένα αυξημένο αποτέλεσμα όμως δεν σημαίνει από μόνο του ότι υπάρχει θρόμβωση.

Το ινωδογόνο είναι βασική πρωτεΐνη της πήξης και ταυτόχρονα δείκτης οξείας φάσης. Μπορεί να αυξηθεί σε φλεγμονή, λοίμωξη, κύηση και άλλες καταστάσεις. Μπορεί να μειωθεί σε σοβαρές διαταραχές πήξης, κατανάλωση παραγόντων ή ηπατική νόσο. Η ερμηνεία του γίνεται μαζί με PT/INR, aPTT, αιμοπετάλια, D-Dimer και κλινική εικόνα.

Ο έλεγχος θρομβοφιλίας δεν χρειάζεται σε κάθε ασθενή που παίρνει αντιπηκτικό. Ζητείται όταν υπάρχει συγκεκριμένο ιστορικό, όπως θρόμβωση σε νεαρή ηλικία, υποτροπιάζουσα θρόμβωση, ασυνήθιστη θέση θρόμβωσης, ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ή επιπλοκές κύησης. Η επιλογή και ο χρόνος των εξετάσεων πρέπει να καθορίζονται από τον γιατρό, επειδή η οξεία θρόμβωση και η αντιπηκτική αγωγή μπορούν να επηρεάσουν ορισμένα αποτελέσματα.

Ειδικές εξετάσεις όπως APC Resistance / Factor V Leiden έχουν θέση σε επιλεγμένο έλεγχο. Δεν πρέπει όμως να ζητούνται αποσπασματικά χωρίς κλινικό ερώτημα, γιατί μπορεί να οδηγήσουν σε παρερμηνείες ή άγχος χωρίς πραγματικό όφελος.

Η εξέταση D-Dimer δεν αποτελεί δείκτη αποτελεσματικότητας της καθημερινής δόσης αντιπηκτικού. Μάλιστα η ήδη χορηγούμενη αντιπηκτική θεραπεία μπορεί να επηρεάσει την ερμηνεία της εξέτασης σε διαγνωστικό αλγόριθμο.^[10]

Ο έλεγχος θρομβοφιλίας δεν αποτελεί καθολική προϋπόθεση για την έναρξη ή συνέχιση αντιπηκτικού. Οι οδηγίες ASH συχνά αποθαρρύνουν τον συστηματικό έλεγχο σε συγκεκριμένα σενάρια, επειδή το αποτέλεσμα δεν μεταβάλλει κατ’ ανάγκη τη θεραπευτική απόφαση.^[9]

Τα αντιπηκτικά μπορούν να επηρεάσουν εργαστηριακές δοκιμασίες θρομβοφιλίας, ιδίως λειτουργικές μετρήσεις και δοκιμασίες αντιπηκτικού του λύκου. Ο χρόνος ελέγχου πρέπει να προγραμματίζεται με αιματολόγο και εξειδικευμένο εργαστήριο, χωρίς αυθαίρετη διακοπή της αγωγής.^[5][9]

14Αιμορραγία: σημάδια που χρειάζονται προσοχή

Η αιμορραγία είναι η σημαντικότερη ανεπιθύμητη ενέργεια των αντιπηκτικών και των αντιαιμοπεταλιακών. Δεν έχει πάντα την ίδια βαρύτητα. Μικρές μελανιές μπορεί να είναι αναμενόμενες, αλλά ορισμένα σημάδια χρειάζονται άμεση ιατρική αξιολόγηση.

Σημεία προσοχής είναι η αιμορραγία που δεν σταματά, το αίμα στα ούρα, τα μαύρα κόπρανα, ο εμετός με αίμα ή υλικό σαν κατακάθι καφέ, η έντονη ρινορραγία, η αιμόπτυση, η ξαφνική αδυναμία, η λιποθυμία, η έντονη κεφαλαλγία μετά από χτύπημα στο κεφάλι ή οποιοδήποτε νευρολογικό σύμπτωμα.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται μετά από πτώση ή κάκωση κεφαλής. Ακόμη και αν ο ασθενής φαίνεται καλά στην αρχή, η λήψη αντιπηκτικού μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο σοβαρής εσωτερικής αιμορραγίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις η επικοινωνία με γιατρό ή η επείγουσα εκτίμηση είναι σημαντική.

Εργαστηριακά, η γενική αίματος μπορεί να δείξει πτώση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη. Το INR βοηθά σε ασθενείς με Sintrom. Το aPTT ή άλλες εξετάσεις πήξης μπορούν να ζητηθούν ανάλογα με την κατάσταση. Σε ασθενείς με νεότερα αντιπηκτικά, ο χρόνος τελευταίας δόσης και η νεφρική λειτουργία είναι συχνά εξίσου σημαντικά με τις βασικές εξετάσεις.

Σε πιθανή μεγάλη αιμορραγία, η πρώτη προτεραιότητα είναι η επείγουσα κλινική σταθεροποίηση και όχι η αναμονή για αποτέλεσμα INR ή άλλης εξέτασης. Η αναφορά ονόματος αντιπηκτικού, δόσης και ώρας τελευταίας λήψης επιταχύνει τη διαχείριση.^[2][6]

Σε σοβαρή αιμορραγία μπορεί να χρειάζονται ειδικές νοσοκομειακές παρεμβάσεις ή αντίδοτα, ανάλογα με το φάρμακο, την κλινική κατάσταση και τη διαθεσιμότητα. Δεν πρόκειται για οδηγίες αυτοαντιμετώπισης.^[6]

15Φάρμακα, παυσίπονα και αλληλεπιδράσεις

Οι αλληλεπιδράσεις είναι από τους πιο συχνούς λόγους που μια αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή γίνεται πιο επικίνδυνη. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνει τον γιατρό για όλα τα φάρμακα, ακόμη και αν είναι «απλά» παυσίπονα, αντιβιοτικά, φυτικά σκευάσματα ή συμπληρώματα.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται με τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, επειδή μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας. Σχετικές πληροφορίες υπάρχουν στον οδηγό για παυσίπονα, αναλγητικά και αντιπυρετικά, καθώς και σε επιμέρους οδηγούς όπως το Algofren.

Αλληλεπιδράσεις μπορεί να υπάρχουν και με αντιβιοτικά, αντιμυκητιασικά, αντιεπιληπτικά, καρδιολογικά φάρμακα, αντικαταθλιπτικά, φυτικά προϊόντα και συμπληρώματα. Στο Sintrom οι αλληλεπιδράσεις φαίνονται συχνά μέσα από αλλαγές στο INR. Στα νεότερα αντιπηκτικά δεν υπάρχει αντίστοιχο απλό εργαλείο ρουτίνας, άρα η πρόληψη είναι ακόμη πιο σημαντική.

Ο ασθενής δεν πρέπει να διακόπτει ή να προσθέτει φάρμακο μόνος του επειδή φοβάται αιμορραγία. Η απότομη διακοπή αντιπηκτικού μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο θρόμβωσης ή εγκεφαλικού, ενώ η ανεξέλεγκτη προσθήκη παυσίπονου μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Πρακτικά, ο έλεγχος αλληλεπιδράσεων πρέπει να γίνεται κάθε φορά που προστίθεται ή διακόπτεται αντιβιοτικό, αντιμυκητιασικό, αντιφλεγμονώδες ή άλλο φάρμακο, ακόμη κι αν η συνταγή προέρχεται από διαφορετικό γιατρό.^[2][4]

Με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ, η έναρξη αλληλεπιδρώντος φαρμάκου μπορεί να απαιτεί σύντομο επανέλεγχο INR, ενώ με DOAC χρειάζεται εκτίμηση μεταβολικών/μεταφορικών αλληλεπιδράσεων και της νεφρικής λειτουργίας.^[3][4]

16Διατροφή, αλκοόλ και καθημερινές συνήθειες

Η διατροφή έχει διαφορετική σημασία ανάλογα με το αντιπηκτικό. Στο Sintrom και τη warfarin, η βιταμίνη Κ επηρεάζει τη δράση του φαρμάκου. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να κόψει όλα τα πράσινα λαχανικά. Σημαίνει ότι πρέπει να έχει σχετικά σταθερή πρόσληψη και να αποφεύγει μεγάλες απότομες αλλαγές χωρίς ενημέρωση του γιατρού.

Στα νεότερα αντιπηκτικά, η βιταμίνη Κ δεν έχει την ίδια επίδραση. Παρ’ όλα αυτά, η διατροφή εξακολουθεί να έχει σημασία για το σωματικό βάρος, τη νεφρική λειτουργία, το ήπαρ, τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και τη γενική υγεία.

Το αλκοόλ μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πτώσεων, γαστρεντερικής αιμορραγίας, ηπατικής επιβάρυνσης και αστάθειας στο INR σε ασθενείς με Sintrom. Η υπερβολική κατανάλωση είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά.

Στην καθημερινότητα, ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει τραυματισμούς όσο είναι εφικτό, να χρησιμοποιεί προσοχή σε αιχμηρά εργαλεία, να ενημερώνει γιατρούς πριν από πράξεις και να έχει μαζί του πληροφορία για το φάρμακο που παίρνει. Σε ταξίδια, πρέπει να έχει επαρκή ποσότητα φαρμάκου και να μη χάνει δόσεις.

Στο Sintrom είναι σημαντικό να διατηρείται σταθερό, όχι μηδενικό το διατροφικό πρότυπο βιταμίνης Κ. Η απότομη αφαίρεση πράσινων λαχανικών μπορεί να απορρυθμίσει το INR εξίσου με την απρόβλεπτη υπερκατανάλωσή τους.^[4]

Στα DOAC η βιταμίνη Κ δεν μεταβάλλει με τον ίδιο τρόπο την αντιπηκτική δράση. Η τήρηση της συνταγογραφημένης ώρας λήψης και η γνώση των οδηγιών για κάθε σκεύασμα έχουν μεγαλύτερη σημασία.^[2]

17Οδοντιατρικές πράξεις, χειρουργείο και διακοπή

Η διαχείριση αντιπηκτικών πριν από οδοντιατρική πράξη, ενδοσκόπηση, μικροεπέμβαση ή χειρουργείο πρέπει να γίνεται με συγκεκριμένες οδηγίες από τον θεράποντα γιατρό. Δεν υπάρχει ένας κανόνας που ισχύει για όλους.

Η απόφαση εξαρτάται από το είδος της πράξης, τον αιμορραγικό κίνδυνο της επέμβασης, τον κίνδυνο θρόμβωσης του ασθενούς, το φάρμακο, τη νεφρική λειτουργία και τον χρόνο της τελευταίας δόσης. Μικρές πράξεις μπορεί να γίνουν χωρίς πλήρη διακοπή σε ορισμένες περιπτώσεις, ενώ άλλες χρειάζονται προσωρινή παύση ή ειδικό σχεδιασμό.

Ο ασθενής δεν πρέπει να διακόπτει μόνος του το αντιπηκτικό επειδή έχει ραντεβού στον οδοντίατρο ή επειδή φοβάται αιμορραγία. Η διακοπή μπορεί να είναι πιο επικίνδυνη από την ίδια την αιμορραγία, ιδίως σε ασθενείς με υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο.

Πριν από οποιαδήποτε πράξη, ο ασθενής πρέπει να αναφέρει το ακριβές φάρμακο, τη δόση, την ώρα τελευταίας λήψης, το ιστορικό θρόμβωσης ή stent, και αν λαμβάνει Plavix, Salospir ή άλλο αντιαιμοπεταλιακό μαζί με αντιπηκτικό.

Πολλές οδοντιατρικές πράξεις χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου μπορούν να πραγματοποιηθούν χωρίς διακοπή DOAC, με κατάλληλη τοπική αιμόσταση. Για πιο αιμορραγικές πράξεις μπορεί να απαιτείται παράλειψη ή καθυστέρηση συγκεκριμένης δόσης βάσει ειδικού πρωτοκόλλου. Η απόφαση πρέπει να δίνεται από τον οδοντίατρο σε συνεννόηση με τον θεράποντα.^[7]

Σε μεγαλύτερες επεμβάσεις, ο χρόνος διακοπής εξαρτάται από τον τύπο DOAC, την κάθαρση κρεατινίνης και τον αιμορραγικό κίνδυνο. Η «γεφύρωση» με ηπαρίνη δεν συνιστάται συνήθως για τα DOAC λόγω της σχετικά σύντομης διάρκειας διακοπής.^[6]

Η επανέναρξη γίνεται αφού εξασφαλιστεί επαρκής αιμόσταση και σύμφωνα με εξατομικευμένες οδηγίες· το γενικό άρθρο δεν μπορεί να υποκαταστήσει χειρουργικό πρωτόκολλο.^[6]

18Ηλικιωμένοι, νεφρική νόσος και πτώσεις

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν συχνά μεγαλύτερο κίνδυνο τόσο θρόμβωσης όσο και αιμορραγίας. Αυτό κάνει τη λήψη αποφάσεων πιο σύνθετη, όχι απαραίτητα πιο απλή. Η ηλικία από μόνη της δεν σημαίνει ότι πρέπει να αποφεύγεται πάντα η αντιπηκτική αγωγή. Σημαίνει όμως ότι η επιλογή φαρμάκου, δόσης και παρακολούθησης πρέπει να είναι προσεκτική.

Η νεφρική λειτουργία μπορεί να μειώνεται με την ηλικία, ακόμη και όταν η κρεατινίνη φαίνεται «όχι πολύ αυξημένη». Γι’ αυτό το eGFR και η συνολική εκτίμηση είναι σημαντικά. Σε ηλικιωμένο ασθενή με αφυδάτωση, οξεία λοίμωξη ή νέα φάρμακα, η νεφρική λειτουργία μπορεί να μεταβληθεί και να επηρεάσει την ασφάλεια της αγωγής.

Ο κίνδυνος πτώσεων είναι σημαντικός, αλλά δεν πρέπει να οδηγεί αυτόματα σε αυθαίρετη διακοπή. Ο γιατρός αξιολογεί τον πραγματικό κίνδυνο, το ιστορικό πτώσεων, την ισορροπία, τα φάρμακα που προκαλούν ζάλη, την αρτηριακή πίεση, την όραση και το περιβάλλον του ασθενούς.

Σε κάθε περίπτωση, η παρακολούθηση με γενική αίματος, αιμοπετάλια, νεφρική λειτουργία και κατάλληλες εξετάσεις πήξης όπου χρειάζεται αποκτά ιδιαίτερη σημασία στους ηλικιωμένους. Η πρόληψη αιμορραγίας αρχίζει πριν συμβεί το πρόβλημα.

Ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους, η απλή αναφορά «κρεατινίνη φυσιολογική» μπορεί να είναι παραπλανητική. Η εκτίμηση CrCl με τη σωστή μέθοδο και ο έλεγχος της μεταβολής βάρους βοηθούν στην ασφαλή δοσολογία.^[2][3]

Σε ηλικίες ≥75 ετών ή σε ευπαθείς ασθενείς υπό DOAC, οι εξειδικευμένες οδηγίες συστήνουν συχνότερη ανασκόπηση από την ετήσια, ενδεικτικά ανά τετράμηνο. Σε CrCl μικρότερη από 60 mL/min ο ρυθμός επανελέγχου συχνά προσαρμόζεται αναλόγως της νεφρικής λειτουργίας.^[2][3]

Η συχνότητα πτώσεων χρειάζεται εκτίμηση και πρόληψη. Δεν αποτελεί από μόνη της επαρκή λόγο να μην εξεταστεί η ωφέλεια από κατάλληλη αντιπηκτική προστασία.^[1]

19Συχνά λάθη ασθενών

Το πρώτο συχνό λάθος είναι η σύγχυση ανάμεσα σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά. Το Plavix και το Salospir δεν είναι ίδια κατηγορία με το Xarelto, το Eliquis, το Pradaxa ή το Sintrom. Όλα μπορούν να σχετίζονται με αιμορραγία, αλλά δεν δρουν με τον ίδιο τρόπο.

Το δεύτερο λάθος είναι η αυθαίρετη διακοπή. Ο ασθενής μπορεί να φοβηθεί επειδή είδε μελανιά ή επειδή πρόκειται να κάνει μια μικρή πράξη και να σταματήσει το φάρμακο χωρίς οδηγία. Αυτό μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο θρόμβωσης, πνευμονικής εμβολής ή εγκεφαλικού.

Το τρίτο λάθος είναι η λήψη αντιφλεγμονωδών χωρίς ενημέρωση του γιατρού. Πολλά παυσίπονα που θεωρούνται απλά μπορούν να αυξήσουν τον αιμορραγικό κίνδυνο, ειδικά όταν συνδυάζονται με αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά.

Το τέταρτο λάθος είναι η ερμηνεία του INR σε λάθος πλαίσιο. Το INR είναι βασικό για Sintrom, αλλά δεν χρησιμοποιείται για ρύθμιση των νεότερων αντιπηκτικών. Αν ο ασθενής λαμβάνει Xarelto ή Eliquis, η ασφάλεια αξιολογείται διαφορετικά.

Το πέμπτο λάθος είναι η παράλειψη εργαστηριακής παρακολούθησης. Ακόμη και όταν δεν χρειάζεται INR, χρειάζεται περιοδικός έλεγχος για αναιμία, αιμοπετάλια, νεφρική και ηπατική λειτουργία, ειδικά σε ηλικιωμένους, ασθενείς με χρόνια νοσήματα ή όσους λαμβάνουν πολλά φάρμακα.

Έκτο λάθος είναι η αυθαίρετη μείωση της δόσης DOAC λόγω ηλικίας ή φόβου αιμορραγίας, χωρίς να πληρούνται τα κριτήρια της συγκεκριμένης ένδειξης. Μπορεί να μειωθεί η προστασία χωρίς τεκμηριωμένη βελτίωση της ασφάλειας.^[1]

Έβδομο λάθος είναι να ζητείται «Anti-Xa» χωρίς να αναφέρεται αν ο ασθενής λαμβάνει ηπαρίνη, απιξαμπάνη ή ριβαροξαμπάνη. Το εργαστήριο χρειάζεται να γνωρίζει ποια ουσία μετράται, πότε δόθηκε και ποια μέθοδος είναι διαθέσιμη.^[5]

20Συχνές ερωτήσεις

Η εξέταση Anti-Xa δεν είναι ενιαία: πρέπει να διαπιστώνεται αν πρόκειται για παρακολούθηση ηπαρίνης ή ειδική μέτρηση συγκεκριμένου από του στόματος αναστολέα του παράγοντα Xa.^[5]

21Τι να θυμάστε

Τα αντιπηκτικά είναι φάρμακα υψηλής αξίας αλλά και υψηλής ευθύνης. Προστατεύουν από σοβαρές θρομβώσεις, πνευμονική εμβολή και εγκεφαλικά επεισόδια, αλλά απαιτούν σωστή χρήση και παρακολούθηση.

Το Xarelto, το Eliquis, το Pradaxa και το Sintrom είναι αντιπηκτικά. Το Plavix και το Salospir είναι αντιαιμοπεταλιακά. Η διάκριση αυτή πρέπει να είναι καθαρή, γιατί επηρεάζει την παρακολούθηση, τις εξετάσεις, τις οδηγίες πριν από πράξεις και την αξιολόγηση αιμορραγικού κινδύνου.

Το Sintrom χρειάζεται INR. Τα νεότερα αντιπηκτικά δεν ρυθμίζονται με INR, αλλά χρειάζονται έλεγχο νεφρικής λειτουργίας, ηπατικής λειτουργίας, γενικής αίματος και προσεκτική αξιολόγηση αλληλεπιδράσεων.

Ο ασθενής δεν πρέπει να διακόπτει μόνος του την αγωγή, ούτε να προσθέτει αντιφλεγμονώδη, συμπληρώματα ή νέα φάρμακα χωρίς ενημέρωση. Πριν από χειρουργείο, οδοντιατρική πράξη ή ενδοσκόπηση χρειάζονται εξατομικευμένες οδηγίες.

Οι σημαντικότερες αρχές είναι τρεις: σωστό αντιπηκτικό για τη σωστή ένδειξη, σωστή δοσολογία με αξιολόγηση νεφρικής λειτουργίας και συστηματικός, εξατομικευμένος έλεγχος ασφάλειας.^[1][3]

Σε αντίθεση με το INR των ανταγωνιστών βιταμίνης Κ, οι νεότεροι από του στόματος αναστολείς δεν έχουν μια γενική εξέταση που να «ρυθμίζει» τη δόση τους σε τακτική βάση. Η σωστή κλινικοεργαστηριακή αξιολόγηση παραμένει απαραίτητη.^[2][5]

22Βιβλιογραφία και αποποίηση ευθύνης