Ουρολοίμωξη στα Παιδιά: Πυρετός, Συμπτώματα, Συλλογή Ούρων και Καλλιέργεια

1Τι είναι η ουρολοίμωξη στα παιδιά

Ουρολοίμωξη είναι η λοίμωξη ενός τμήματος του ουροποιητικού συστήματος. Μπορεί να εντοπίζεται κυρίως στην ουροδόχο κύστη, οπότε μιλάμε για κυστίτιδα ή λοίμωξη κατώτερου ουροποιητικού, ή να αφορά το ανώτερο ουροποιητικό και τους νεφρούς, οπότε η εικόνα είναι συμβατή με πυελονεφρίτιδα.

Στην παιδική ηλικία η διάγνωση έχει ιδιαίτερες δυσκολίες. Ένα παιδί σχολικής ηλικίας μπορεί να πει ότι «τσούζει όταν ουρεί». Ένα βρέφος όμως δεν μπορεί να περιγράψει δυσουρία, πόνο στην κοιλιά ή πόνο στη μέση και η ουρολοίμωξη μπορεί να εμφανιστεί μόνο με πυρετό, εμετό, μειωμένη σίτιση ή αλλαγή της συμπεριφοράς.

Ταυτόχρονα, η συλλογή ενός αξιόπιστου δείγματος είναι δυσκολότερη στα παιδιά που δεν έχουν ακόμη έλεγχο της ούρησης. Μια θετική καλλιέργεια μπορεί επομένως να αντιπροσωπεύει πραγματική λοίμωξη, αλλά μπορεί επίσης να οφείλεται σε επιμόλυνση από το δέρμα και την περιγεννητική περιοχή.

Για αυτό αξιολογούνται μαζί:

• η ηλικία του παιδιού,
• ο πυρετός και τα υπόλοιπα συμπτώματα,
• ο τρόπος συλλογής των ούρων,
• η γενική ούρων,
• η παρουσία πυουρίας ή λευκοκυττάρων,
• το μικρόβιο που αναπτύχθηκε,
• η ποσότητα ανάπτυξης σε CFU/mL,
• τυχόν προηγούμενη λήψη αντιβιοτικού.

2Συμπτώματα ουρολοίμωξης ανά ηλικία

Τα συμπτώματα αλλάζουν σημαντικά με την ηλικία. Γενικά, όσο μικρότερο είναι το παιδί τόσο λιγότερο ειδική μπορεί να είναι η εικόνα.

Η έντονη μυρωδιά ή η θολερότητα των ούρων μπορεί να παρατηρηθούν, αλλά δεν αρκούν για να τεθεί διάγνωση. Η οσμή επηρεάζεται από την ενυδάτωση, τη συγκέντρωση των ούρων, ορισμένες τροφές και τον χρόνο παραμονής του δείγματος.

Αντίστοιχα, η απουσία έντονης οσμής ή δυσουρίας δεν αποκλείει ουρολοίμωξη, ιδιαίτερα στα μικρότερα παιδιά.

3Πυρετός χωρίς εμφανή εστία: πότε σκεφτόμαστε ουρολοίμωξη

Η ουρολοίμωξη είναι μία από τις βακτηριακές λοιμώξεις που εξετάζονται όταν ένα βρέφος ή μικρό παιδί εμφανίζει πυρετό χωρίς σαφή αιτία από το αναπνευστικό, τα αυτιά ή άλλη εμφανή εστία.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε πυρετός απαιτεί γενική και καλλιέργεια ούρων. Η πιθανότητα εκτιμάται με βάση την ηλικία, τη διάρκεια του πυρετού, τη γενική κατάσταση, την ύπαρξη ουρολογικών συμπτωμάτων, προηγούμενες ουρολοιμώξεις και την παρουσία ή απουσία άλλης πιθανής αιτίας.

Η υποψία αυξάνεται όταν ο πυρετός συνοδεύεται από:

• κοιλιακό ή οσφυϊκό πόνο,
• εμετούς,
• δυσουρία ή κλάμα κατά την ούρηση,
• συχνουρία ή έντονη επιτακτικότητα,
• νέα ακράτεια σε παιδί που είχε αποκτήσει έλεγχο,
• προηγούμενο ιστορικό ουρολοίμωξης,
• γνωστή ανωμαλία του ουροποιητικού.

4Κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα; Γιατί ο πυρετός αλλάζει την εικόνα

Η κυστίτιδα αφορά κυρίως την ουροδόχο κύστη. Σε μεγαλύτερα παιδιά συνήθως προκαλεί συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό, όπως δυσουρία, συχνουρία, επιτακτικότητα και πόνο χαμηλά στην κοιλιά.

Η πυελονεφρίτιδα αφορά το ανώτερο ουροποιητικό και συνήθως συνοδεύεται από πιο έντονη συστηματική εικόνα. Μπορεί να υπάρχουν πυρετός, ρίγος, εμετοί, οσφυϊκός ή πλευρικός πόνος και έντονη καταβολή.

Η διάκριση μεταξύ κατώτερης και ανώτερης ουρολοίμωξης είναι σημαντική επειδή επηρεάζει την αντιμετώπιση και, σε ορισμένες περιπτώσεις, την απόφαση για περαιτέρω διερεύνηση.

5Πότε χρειάζεται άμεση παιδιατρική εκτίμηση

Η εξέταση ούρων είναι σημαντική, αλλά υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες προτεραιότητα είναι η άμεση εκτίμηση του παιδιού και όχι η αναμονή για το αποτέλεσμα της καλλιέργειας.

Χρειάζεται άμεση επικοινωνία με παιδίατρο ή αξιολόγηση σε κατάλληλη δομή όταν υπάρχει:

• βρέφος κάτω των 3 μηνών με πυρετό ή πιθανή ουρολοίμωξη,
• κακή γενική κατάσταση ή ασυνήθιστη υπνηλία,
• δυσκολία στην αφύπνιση ή μειωμένη ανταπόκριση,
• επαναλαμβανόμενοι εμετοί ή αδυναμία λήψης υγρών,
• σημεία αφυδάτωσης,
• σημαντικά μειωμένη ούρηση,
• υψηλός πυρετός με ρίγος και έντονη καταβολή,
• έντονος πόνος στη μέση ή στα πλευρά,
• γνωστή σοβαρή ανωμαλία των νεφρών ή του ουροποιητικού,
• ανοσοκαταστολή ή σοβαρό υποκείμενο νόσημα,
• επιδείνωση ή μη αναμενόμενη ανταπόκριση στη θεραπεία.

6Πότε χρειάζεται γενική ή καλλιέργεια ούρων

Δεν χρειάζεται κάθε παιδί με πυρετό να κάνει καλλιέργεια ούρων. Όταν όμως υπάρχει πραγματική κλινική υποψία ουρολοίμωξης, η εργαστηριακή εξέταση μπορεί να βοηθήσει τόσο στην επιβεβαίωση της διάγνωσης όσο και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Η καλλιέργεια έχει ιδιαίτερη σημασία όταν:

• υπάρχει πιθανότητα εμπύρετης ουρολοίμωξης ή πυελονεφρίτιδας,
• πρόκειται για πολύ μικρό βρέφος,
• η γενική ούρων ή το dipstick υποστηρίζουν ουρολοίμωξη,
• υπάρχει υποτροπιάζουσα UTI,
• τα συμπτώματα και η γενική ούρων δεν συμφωνούν μεταξύ τους,
• η κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία δεν είναι η αναμενόμενη,
• υπάρχει γνωστή ανωμαλία του ουροποιητικού.

Η γενική ούρων μπορεί να είναι διαθέσιμη γρήγορα και να βοηθήσει στην αρχική εκτίμηση. Η καλλιέργεια απαιτεί περισσότερο χρόνο αλλά δίνει πληροφορίες για το υπεύθυνο μικρόβιο και, όταν ενδείκνυται, την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά.

7Συλλογή ούρων σε παιδί που χρησιμοποιεί την τουαλέτα

Σε παιδί που έχει αποκτήσει έλεγχο της ούρησης, προτιμάται καθαρό δείγμα μέσης ούρησης σε αποστειρωμένο δοχείο. Η ποιότητα της λήψης είναι καθοριστική επειδή η επιμόλυνση μπορεί να δημιουργήσει ψευδή εικόνα λοίμωξης.

1. Χρησιμοποιούμε αποστειρωμένο δοχείο ουροκαλλιέργειας.
2. Γίνεται προσεκτική καθαριότητα της γεννητικής περιοχής.
3. Το παιδί αρχίζει να ουρεί στην τουαλέτα.
4. Το πρώτο μέρος των ούρων αφήνεται να φύγει.
5. Το δοχείο τοποθετείται στη ροή χωρίς να ακουμπήσει στο δέρμα.
6. Συλλέγεται μικρή ποσότητα από το μέσο τμήμα της ούρησης.
7. Το καπάκι κλείνει αμέσως χωρίς να αγγίζουμε το εσωτερικό του δοχείου ή του καπακιού.
8. Το δείγμα προσκομίζεται σύντομα στο εργαστήριο.

Στα κορίτσια βοηθά ο ήπιος διαχωρισμός των χειλέων κατά τη συλλογή. Στα αγόρια γίνεται καθαρισμός της περιοχής χωρίς βίαιη έλξη της ακροποσθίας.

Δείτε επίσης τον αναλυτικό οδηγό Σωστή Συλλογή Ούρων.

8Συλλογή ούρων από βρέφος και παιδί που φορά πάνα

Στα παιδιά που δεν μπορούν να ουρήσουν όταν τους ζητηθεί, η συλλογή είναι δυσκολότερη. Όταν είναι πρακτικά εφικτό, προτιμάται ένα clean catch: συλλογή των ούρων απευθείας την ώρα της ούρησης σε αποστειρωμένο δοχείο, χωρίς να έχουν προηγουμένως έρθει σε επαφή με πάνα ή άλλη απορροφητική επιφάνεια.

Πρακτικά:

• καθαρίζεται προσεκτικά η γεννητική περιοχή,
• αφαιρείται η πάνα,
• το αποστειρωμένο δοχείο βρίσκεται έτοιμο,
• μόλις το παιδί αρχίσει να ουρεί, συλλέγεται μέρος της ροής απευθείας στο δοχείο.

Η μέθοδος είναι μη επεμβατική αλλά συχνά απαιτεί χρόνο και υπομονή. Όταν δεν είναι δυνατό να ληφθεί αξιόπιστο μη επεμβατικό δείγμα και η επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι σημαντική, ο παιδίατρος μπορεί να κρίνει ότι χρειάζεται λήψη με ουροκαθετήρα ή, σε ειδικές περιπτώσεις, υπερηβική παρακέντηση.

9Σακουλάκι ούρων: γιατί η θετική καλλιέργεια θέλει προσοχή

Τα αυτοκόλλητα σακουλάκια ούρων χρησιμοποιούνται συχνά επειδή είναι εύκολα και μη επεμβατικά. Το βασικό τους μειονέκτημα είναι ο υψηλός κίνδυνος επιμόλυνσης.

Το σακουλάκι βρίσκεται σε επαφή με το δέρμα και την περιοχή γύρω από την ουρήθρα. Έτσι μπορεί να συγκεντρώσει μικρόβια που υπάρχουν φυσιολογικά στην επιφάνεια του δέρματος και όχι μέσα στην ουροδόχο κύστη.

10Γενική ούρων: λευκοκύτταρα, εστεράση και νιτρώδη

Η γενική ούρων δίνει γρήγορα στοιχεία που βοηθούν στην εκτίμηση της πιθανότητας ουρολοίμωξης πριν ολοκληρωθεί η καλλιέργεια.

Τα σημαντικότερα ευρήματα είναι:

• λευκοκύτταρα ή πυοσφαίρια,
• λευκοκυτταρική εστεράση,
• νιτρώδη,
• βακτηριουρία,
• ερυθρά αιμοσφαίρια ή αίμα, τα οποία μπορεί να συνυπάρχουν αλλά δεν είναι ειδικά για ουρολοίμωξη.

Λευκοκύτταρα και λευκοκυτταρική εστεράση

Η παρουσία λευκοκυττάρων υποστηρίζει φλεγμονή στο ουροποιητικό. Η λευκοκυτταρική εστεράση αποτελεί έμμεσο δείκτη της παρουσίας τους. Θετικό αποτέλεσμα όμως δεν αποδεικνύει από μόνο του βακτηριακή UTI, ειδικά όταν το δείγμα έχει επιμολυνθεί από τη γεννητική περιοχή.

Νιτρώδη

Τα νιτρώδη στα ούρα, όταν είναι θετικά, ενισχύουν την υποψία βακτηριακής ουρολοίμωξης. Ορισμένα συχνά Gram-αρνητικά ουροπαθογόνα μετατρέπουν τα νιτρικά των ούρων σε νιτρώδη.

Αρνητικά νιτρώδη όμως δεν αποκλείουν ουρολοίμωξη. Τα μικρά παιδιά συχνά ουρούν συχνότερα, με αποτέλεσμα τα ούρα να μην παραμένουν αρκετό χρόνο στην ουροδόχο κύστη. Επιπλέον, δεν παράγουν όλα τα ουροπαθογόνα νιτρώδη.

11Καλλιέργεια ούρων και CFU/mL: γιατί το 100.000 δεν είναι ο μόνος κανόνας

Η καλλιέργεια ούρων αναζητά ανάπτυξη μικροοργανισμών και αποτελεί βασικό εργαλείο για την επιβεβαίωση βακτηριακής ουρολοίμωξης όταν υπάρχει κατάλληλη κλινική ένδειξη.

Το αποτέλεσμα μπορεί να περιλαμβάνει:

• το μικρόβιο που αναπτύχθηκε,
• την ποσότητα ανάπτυξης σε CFU/mL,
• αν πρόκειται για καθαρή μονοκαλλιέργεια ή μικτή ανάπτυξη,
• αντιβιόγραμμα όταν υπάρχει κλινικά σημαντικό ουροπαθογόνο.

Ένα συχνό λάθος είναι η αντίληψη ότι ουρολοίμωξη υπάρχει μόνο όταν η καλλιέργεια ξεπερνά τα 100.000 CFU/mL. Στην παιδιατρική η ερμηνεία δεν είναι τόσο απλή.

Η σημασία του αριθμού εξαρτάται από:

• τον τρόπο συλλογής του δείγματος,
• αν αναπτύχθηκε ένα σαφές ουροπαθογόνο ή μικτή χλωρίδα,
• την παρουσία πυουρίας,
• την ηλικία και τα συμπτώματα,
• το αν πρόκειται για καθετηριασμένο δείγμα ή δείγμα ελεύθερης ούρησης,
• το αν έχει προηγηθεί αντιβίωση.

Για αυτό η τελική αξιολόγηση μιας παιδιατρικής ουροκαλλιέργειας πρέπει να συνδυάζει το μικροβιολογικό αποτέλεσμα με την ποιότητα του δείγματος και την κλινική εικόνα.

12Mixed flora, επιμόλυνση και αρνητική καλλιέργεια

Η ένδειξη mixed flora, «μικτή χλωρίδα» ή ανάπτυξη πολλών διαφορετικών μικροοργανισμών συχνά υποδηλώνει ότι το δείγμα επιμολύνθηκε κατά τη συλλογή.

Η επιμόλυνση είναι ιδιαίτερα συχνή:

• όταν το δείγμα προέρχεται από σακουλάκι,
• όταν δεν έχει γίνει σωστή προετοιμασία της περιοχής,
• όταν το δοχείο ακουμπήσει στο δέρμα,
• όταν η συλλογή είναι δύσκολη και παρατεταμένη.

Σε παιδί χωρίς σοβαρή κλινική εικόνα, ένα επιμολυσμένο αποτέλεσμα συνήθως οδηγεί σε νέα συλλογή με καλύτερη τεχνική και όχι σε αυτόματη διάγνωση ουρολοίμωξης.

Μπορεί να υπάρχει UTI με αρνητική καλλιέργεια;

Μια αρνητική καλλιέργεια μειώνει σημαντικά την πιθανότητα βακτηριακής ουρολοίμωξης όταν το δείγμα έχει ληφθεί σωστά και πριν από αντιβιοτικό. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις στις οποίες η ερμηνεία χρειάζεται προσοχή.

Παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την ανάπτυξη είναι:

• λήψη αντιβιοτικού πριν από τη συλλογή,
• πολύ αραιά ούρα,
• καθυστέρηση ή ακατάλληλη συντήρηση του δείγματος,
• χαμηλότερο μικροβιακό φορτίο σε ορισμένες κλινικές συνθήκες.

Αν ένα παιδί παραμένει συμπτωματικό παρά αρνητική καλλιέργεια, η σωστή επόμενη κίνηση δεν είναι να θεωρήσουμε αυτόματα ότι «η καλλιέργεια έκανε λάθος», αλλά να επανεκτιμηθεί συνολικά η κλινική εικόνα και, όταν υπάρχει ένδειξη, να ληφθεί νέο κατάλληλο δείγμα.

13Ποια μικρόβια προκαλούν ουρολοίμωξη και τι δείχνει το αντιβιόγραμμα

Το Escherichia coli (E. coli) είναι το συχνότερο μικρόβιο στις ουρολοιμώξεις των παιδιών. Πρόκειται για βακτήριο της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας που μπορεί να μεταφερθεί προς την ουρήθρα και να ανέλθει στο ουροποιητικό.

Μπορούν επίσης να απομονωθούν:

• Klebsiella spp.,
• Proteus spp.,
• Enterococcus spp.,
• Enterobacter spp.,
• Pseudomonas spp. και άλλα μικρόβια σε ειδικές κλινικές συνθήκες.

Η απομόνωση ενός διαφορετικού μικροβίου δεν σημαίνει αυτόματα ότι υπάρχει ανατομικό πρόβλημα. Ωστόσο, όταν συνδυάζεται με υποτροπές, κακή ανταπόκριση στη θεραπεία ή άλλες ασυνήθιστες παραμέτρους, μπορεί να επηρεάσει την απόφαση του παιδιάτρου για περαιτέρω έλεγχο.

Τι σημαίνει το αντιβιόγραμμα

Όταν απομονώνεται κλινικά σημαντικό βακτήριο, το εργαστήριο μπορεί να πραγματοποιήσει αντιβιόγραμμα. Το αποτέλεσμα δείχνει τη μικροβιολογική ευαισθησία του στελέχους στα εξεταζόμενα αντιβιοτικά.

Οι χαρακτηρισμοί ευαισθησίας δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται από τον γονέα ως κατάλογος για επιλογή αντιβιοτικού. Η θεραπευτική επιλογή εξαρτάται επιπλέον από:

• την ηλικία και το βάρος του παιδιού,
• αν πρόκειται για κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα,
• τη δυνατότητα λήψης από το στόμα,
• αλλεργίες και προηγούμενη θεραπεία,
• την κλινική κατάσταση και το ιστορικό.

Δείτε επίσης τον ειδικό οδηγό για E. coli και Ουρολοίμωξη.

14Αντιβίωση, χρόνος λήψης και μεταφορά του δείγματος

Όταν υπάρχει υποψία ουρολοίμωξης και πρόκειται να γίνει καλλιέργεια, το ιδανικό είναι το δείγμα να συλλεχθεί πριν από την πρώτη δόση αντιβιοτικού, όταν αυτό είναι κλινικά εφικτό.

Η αντιβίωση μπορεί να μειώσει ή να καταστείλει την ανάπτυξη των βακτηρίων και να οδηγήσει σε αρνητικό ή δυσκολότερα ερμηνεύσιμο αποτέλεσμα.

Αν το παιδί έχει ήδη λάβει αντιβιοτικό, είναι σημαντικό να ενημερωθεί το εργαστήριο και ο παιδίατρος για:

• ποιο αντιβιοτικό έλαβε,
• πότε χορηγήθηκε η τελευταία δόση,
• πόσες δόσεις έχουν ήδη δοθεί.

Μετά τη συλλογή:

• κλείνουμε καλά το αποστειρωμένο δοχείο,
• δεν μεταγγίζουμε τα ούρα σε άλλο δοχείο,
• προσκομίζουμε το δείγμα στο εργαστήριο χωρίς αδικαιολόγητη καθυστέρηση,
• αν υπάρχει αναπόφευκτη καθυστέρηση, ακολουθούμε τις οδηγίες του εργαστηρίου για τη συντήρηση.

15Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και πότε χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος

Όταν οι ουρολοιμώξεις επαναλαμβάνονται, η αξιολόγηση δεν περιορίζεται σε διαδοχικές καλλιέργειες. Ο παιδίατρος μπορεί να αναζητήσει παράγοντες που ευνοούν τις υποτροπές.

Συχνά εξετάζονται:

• η δυσκοιλιότητα,
• η συνήθεια του παιδιού να κρατά τα ούρα για πολλές ώρες,
• η ατελής κένωση της κύστης,
• η δυσλειτουργία κύστης και εντέρου,
• η ανεπαρκής πρόσληψη υγρών,
• γνωστές ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες του ουροποιητικού.

Σε παιδί που έχει μάθει την τουαλέτα, νέα επεισόδια ακράτειας, έντονη επιτακτικότητα, πολύ αραιές ουρήσεις ή χρόνια δυσκοιλιότητα είναι πληροφορίες που αξίζει να αναφέρονται στον παιδίατρο.

Χρειάζεται υπέρηχος μετά από κάθε ουρολοίμωξη;

Όχι. Δεν χρειάζεται κάθε παιδί τον ίδιο απεικονιστικό έλεγχο μετά από ένα πρώτο απλό επεισόδιο.

Η απόφαση εξαρτάται μεταξύ άλλων από:

• την ηλικία,
• αν η ουρολοίμωξη ήταν εμπύρετη,
• αν πρόκειται για πρώτη ή επαναλαμβανόμενη λοίμωξη,
• την ανταπόκριση στη θεραπεία,
• το μικρόβιο που απομονώθηκε,
• γνωστές ανωμαλίες ή προβλήματα στη ροή των ούρων.

Ο υπέρηχος νεφρών και ουροδόχου κύστης, η κυστεοουρηθρογραφία ή άλλες εξετάσεις επιλέγονται όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις και όχι επειδή απλώς βρέθηκε μια θετική καλλιέργεια.

16Συχνές ερωτήσεις γονέων

17Εργαστηριακός έλεγχος και βιβλιογραφία

Στην παιδιατρική ουρολοίμωξη, το σωστό αποτέλεσμα ξεκινά πριν ακόμη το δείγμα φτάσει στον αναλυτή. Η ηλικία του παιδιού, ο τρόπος συλλογής, η παρουσία πυρετού, η προηγούμενη αντιβίωση και ο χρόνος μεταφοράς πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μαζί με τη γενική και την καλλιέργεια ούρων.

Βιβλιογραφία και επιστημονικές πηγές

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. NICE Guideline NG224.
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Paediatric Urology – Urinary Tract Infections in Children.
3. European Society for Paediatric Urology. Recommendations and guidance for paediatric urinary tract infection assessment and urine sampling.
4. American Academy of Pediatrics, HealthyChildren.org. Guidance on urine sample collection in infants and children.
5. Μικροβιολογικό Λαμία. Καλλιέργεια Ούρων: Αποτελέσματα, CFU/mL και Αντιβιόγραμμα.
6. Μικροβιολογικό Λαμία. Σωστή Συλλογή Ούρων.

Ιατρική διευκρίνιση: Το άρθρο παρέχει γενική ενημέρωση και δεν αντικαθιστά την εξέταση από παιδίατρο. Βρέφη, παιδιά με υψηλό πυρετό, κακή γενική κατάσταση, επίμονους εμετούς, αφυδάτωση ή πιθανή πυελονεφρίτιδα χρειάζονται έγκαιρη ιατρική αξιολόγηση. Η διάγνωση και η θεραπεία καθορίζονται με βάση την ηλικία, την κλινική εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα.

Επιστημονική επιμέλεια: Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος.