Αναιμία στα Παιδιά: Χαμηλή Αιμοσφαιρίνη, Αιματοκρίτης, MCV και Πότε Χρειάζεται Έλεγχος

Τι σημαίνει αναιμία στα παιδιά;

Η αναιμία δεν είναι από μόνη της μία συγκεκριμένη νόσος. Είναι ένα εργαστηριακό εύρημα που δείχνει ότι η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης βρίσκεται χαμηλότερα από το αναμενόμενο για την ηλικία και, μετά την εφηβεία, και για το φύλο.

Η αιμοσφαιρίνη βρίσκεται μέσα στα ερυθρά αιμοσφαίρια και μεταφέρει οξυγόνο στους ιστούς. Όταν μειώνεται σημαντικά μπορεί να εμφανιστούν ωχρότητα, εύκολη κόπωση, αδυναμία, μειωμένη αντοχή, ταχυκαρδία, δύσπνοια, ζάλη ή πονοκέφαλος. Ωστόσο, ένα παιδί με ήπια ή αργά εξελισσόμενη αναιμία μπορεί να μην παρουσιάζει εμφανή συμπτώματα.

Το επόμενο ερώτημα μετά τη διαπίστωση της αναιμίας είναι επομένως όχι μόνο «πόσο χαμηλή είναι η Hb;», αλλά κυρίως «γιατί είναι χαμηλή;».

Χαμηλή αιμοσφαιρίνη και χαμηλός αιματοκρίτης

Η Hb είναι συνήθως η βασικότερη παράμετρος για τον ορισμό της αναιμίας. Ο αιματοκρίτης (Hct) εκφράζει το ποσοστό του όγκου του αίματος που καταλαμβάνεται από τα ερυθρά αιμοσφαίρια και συχνά μειώνεται παράλληλα με την αιμοσφαιρίνη.

Η Hb και ο Hct όμως δεν εξηγούν την αιτία. Για να προχωρήσει η ερμηνεία χρειάζονται οι υπόλοιπες παράμετροι της γενικής αίματος, ιδιαίτερα:

• MCV: μέσο μέγεθος των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
• MCH: μέση ποσότητα αιμοσφαιρίνης ανά ερυθρό.
• RDW: πόσο διαφέρει το μέγεθος των ερυθρών μεταξύ τους.
• RBC: συνολικός αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων.
• Δικτυοερυθροκύτταρα: δείχνουν την απόκριση του μυελού των οστών.

Παράλληλα εξετάζονται WBC και PLT, επειδή η ταυτόχρονη πτώση και άλλων κυτταρικών σειρών αλλάζει σημαντικά τη διαγνωστική προσέγγιση.

Δείτε αναλυτικά τη Γενική Αίματος στα Παιδιά →

Φυσιολογικές τιμές αιμοσφαιρίνης στα παιδιά

Ένα από τα σημαντικότερα σημεία στην παιδιατρική αιματολογία είναι ότι δεν υπάρχει ένα ενιαίο φυσιολογικό όριο αιμοσφαιρίνης για όλες τις ηλικίες. Οι τιμές μεταβάλλονται από τη νεογνική περίοδο μέχρι την εφηβεία.

Οι επικαιροποιημένες οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας του 2024 χρησιμοποιούν τα παρακάτω όρια για τον ορισμό αναιμίας:

Προσοχή: αυτά είναι όρια που χρησιμοποιούνται για τον ορισμό της αναιμίας και δεν αντικαθιστούν το ηλικιακό εύρος αναφοράς του εργαστηρίου. Στα νεογνά και στα μικρά βρέφη οι μεταβολές της Hb είναι ιδιαίτερα έντονες και η ερμηνεία πρέπει να γίνεται με ακριβή ηλικία, ακόμη και σε εβδομάδες ή μήνες.

Το ίδιο ισχύει για τον Hct και ιδιαίτερα για το MCV. Μία τιμή MCV που θεωρείται χαμηλή σε έναν έφηβο μπορεί να έχει διαφορετική σημασία σε ένα μικρό παιδί.

Περισσότερα: Φυσιολογικές Τιμές Εξετάσεων στα Παιδιά ανά Ηλικία →

MCV: το πρώτο κλειδί στη διερεύνηση της αναιμίας

Μετά τη διαπίστωση χαμηλής Hb, το MCV αποτελεί ένα από τα πιο χρήσιμα πρώτα βήματα. Με βάση το μέγεθος των ερυθρών, η αναιμία χωρίζεται πρακτικά σε:

Στα παιδιά όμως πρέπει πάντα να χρησιμοποιείται ηλικιακά κατάλληλο όριο MCV. Το γνωστό όριο των 80 fL δεν μπορεί να εφαρμοστεί μηχανικά σε όλες τις παιδιατρικές ηλικίες.

Χαμηλό MCV: μικροκυτταρική αναιμία

Η μικροκυτταρική αναιμία είναι από τα συχνότερα εργαστηριακά μοτίβα στα παιδιά. Η σιδηροπενία αποτελεί την πιο συχνή αιτία, αλλά χαμηλό MCV δεν σημαίνει από μόνο του έλλειψη σιδήρου.

Στη διαφορική διάγνωση μπορεί να περιλαμβάνονται:

• σιδηροπενία και σιδηροπενική αναιμία,
• φορεία β-θαλασσαιμίας ή άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες,
• αναιμία χρόνιας φλεγμονής, η οποία μπορεί να είναι νορμοκυτταρική ή μικροκυτταρική,
• έκθεση σε μόλυβδο σε ειδικές περιπτώσεις,
• σπανιότερες διαταραχές σύνθεσης της αίμης ή του μεταβολισμού του σιδήρου.

Το επόμενο βήμα δεν είναι επομένως απλώς «μέτρηση σιδήρου», αλλά αξιολόγηση φερριτίνης, RDW, RBC και του υπόλοιπου αιματολογικού προφίλ.

Φερριτίνη, σίδηρος, TIBC και τρανσφερρίνη

Όταν υπάρχει υποψία σιδηροπενίας, η φερριτίνη είναι από τις σημαντικότερες εξετάσεις επειδή σχετίζεται με τις αποθήκες σιδήρου του οργανισμού.

Μία σαφώς χαμηλή φερριτίνη υποστηρίζει έντονα τη διάγνωση σιδηροπενίας. Υπάρχει όμως μία σημαντική παγίδα: η φερριτίνη είναι και πρωτεΐνη οξείας φάσης και μπορεί να αυξηθεί κατά τη διάρκεια λοίμωξης ή φλεγμονής. Έτσι μία φερριτίνη που φαίνεται «φυσιολογική» σε παιδί με αυξημένη CRP δεν αποκλείει πάντα μειωμένες αποθήκες σιδήρου.

Άλλες παράμετροι που μπορεί να χρησιμοποιηθούν ανάλογα με την περίπτωση είναι:

• Σίδηρος ορού: μεταβάλλεται σημαντικά και δεν αποτελεί από μόνος του αξιόπιστο δείκτη των αποθηκών.
• Τρανσφερρίνη: η κύρια πρωτεΐνη μεταφοράς σιδήρου.
• TIBC: εκφράζει τη συνολική ικανότητα δέσμευσης σιδήρου.
• Κορεσμός τρανσφερρίνης: υπολογίζεται από τον σίδηρο και την ικανότητα δέσμευσής του και μπορεί να βοηθήσει στη συνολική εικόνα.
• CRP ή άλλος δείκτης φλεγμονής: βοηθά στην ερμηνεία της φερριτίνης όταν υπάρχει λοίμωξη ή φλεγμονή.

Σημαντικό: ένας μεμονωμένος «χαμηλός σίδηρος» δεν ισοδυναμεί με διάγνωση σιδηροπενίας.

Αναλυτικά: Σιδηροπενία και Χαμηλή Φερριτίνη στα Παιδιά →

RDW και αριθμός ερυθρών: δύο χρήσιμα στοιχεία

Το RDW δείχνει πόσο διαφορετικά είναι μεταξύ τους τα ερυθρά ως προς το μέγεθος. Στη σιδηροπενία συχνά αυξάνεται καθώς εμφανίζονται σταδιακά μικρότερα ερυθρά, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις φορείας θαλασσαιμίας μπορεί να παραμένει περισσότερο ομοιόμορφο.

Χρήσιμος είναι και ο συνολικός αριθμός ερυθρών (RBC). Σε φορεία θαλασσαιμίας μπορεί να υπάρχει έντονη μικροκυττάρωση αλλά ο αριθμός ερυθρών να είναι σχετικά διατηρημένος ή αυξημένος.

Τα μοτίβα αυτά είναι ενδείξεις και όχι διαγνωστικά κριτήρια από μόνα τους. Η τελική ερμηνεία χρειάζεται φερριτίνη, ιστορικό, ηλικία και, όταν υπάρχει ένδειξη, ειδικό έλεγχο αιμοσφαιρίνης.

Σιδηροπενία ή φορεία θαλασσαιμίας;

Σε ένα παιδί με χαμηλό MCV, η διάκριση μεταξύ σιδηροπενίας και φορείας θαλασσαιμίας είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Όταν η μικροκυττάρωση επιμένει και η φερριτίνη δεν δείχνει σιδηροπενία, μπορεί να ζητηθεί ηλεκτροφόρηση ή HPLC αιμοσφαιρίνης και άλλος ειδικός αιματολογικός έλεγχος. Η επιλογή και η ερμηνεία πρέπει να γίνονται από τον παιδίατρο ή αιματολόγο.

Φυσιολογικό MCV: νορμοκυτταρική αναιμία

Όταν η Hb είναι χαμηλή αλλά το MCV βρίσκεται μέσα στα ηλικιακά όρια, η αναιμία χαρακτηρίζεται νορμοκυτταρική.

Πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν:

• πρώιμο στάδιο σιδηροπενίας, πριν μειωθεί το MCV,
• οξεία απώλεια αίματος,
• αιμόλυση,
• χρόνια φλεγμονώδη ή συστηματικά νοσήματα,
• νεφρική νόσο,
• παροδική καταστολή της ερυθροποίησης μετά από λοιμώξεις,
• σπανιότερα διαταραχές του μυελού των οστών.

Στη νορμοκυτταρική αναιμία, ένα από τα πιο χρήσιμα επόμενα βήματα είναι ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων.

Δικτυοερυθροκύτταρα: παράγει ο μυελός νέα ερυθρά;

Τα δικτυοερυθροκύτταρα είναι νεαρά ερυθρά αιμοσφαίρια. Ο αριθμός τους βοηθά να απαντηθεί ένα πολύ σημαντικό ερώτημα: αντιδρά ο μυελός των οστών στην αναιμία;

Σε γενικές γραμμές:

• Αυξημένα δικτυοερυθροκύτταρα: ο μυελός προσπαθεί να αναπληρώσει ερυθρά που χάνονται, όπως σε αιμορραγία ή αιμόλυση.
• Χαμηλά ή ανεπαρκώς αυξημένα δικτυοερυθροκύτταρα: στρέφουν περισσότερο τη διερεύνηση προς μειωμένη παραγωγή ερυθρών.

Η ερμηνεία δεν γίνεται μόνο με το ποσοστό των δικτυοερυθροκυττάρων. Σε σημαντική αναιμία μπορεί να χρειάζεται αξιολόγηση του απόλυτου αριθμού ή διορθωμένη εκτίμηση σε σχέση με τον βαθμό της αναιμίας.

Πότε εξετάζουμε την πιθανότητα αιμόλυσης;

Αιμόλυση σημαίνει ότι τα ερυθρά αιμοσφαίρια καταστρέφονται ταχύτερα από το φυσιολογικό. Το εργαστηριακό μοτίβο μπορεί να περιλαμβάνει:

• αναιμία,
• αυξημένα δικτυοερυθροκύτταρα,
• αυξημένη έμμεση χολερυθρίνη,
• αυξημένη LDH,
• χαμηλή απτοσφαιρίνη,
• μορφολογικές αλλοιώσεις στο επίχρισμα περιφερικού αίματος.

Ανάλογα με την εικόνα μπορεί να ζητηθούν άμεση δοκιμασία αντισφαιρινικού ελέγχου (DAT/Coombs), G6PD ή ειδικότερες εξετάσεις.

Συμπτώματα όπως ίκτερος, σκούρα ούρα, απότομη ωχρότητα, έντονη αδυναμία ή ταχυκαρδία σε παιδί με πτώση της Hb χρειάζονται άμεση ιατρική αξιολόγηση.

Αναιμία χρόνιας φλεγμονής και συστηματικά νοσήματα

Χρόνια φλεγμονή ή ορισμένα χρόνια νοσήματα μπορούν να επηρεάσουν την παραγωγή ερυθρών και τη διαθεσιμότητα του σιδήρου στον μυελό.

Η εργαστηριακή εικόνα μπορεί να είναι νορμοκυτταρική ή ελαφρά μικροκυτταρική. Συχνά παρατηρούνται:

• χαμηλή Hb,
• χαμηλός σίδηρος ορού,
• φερριτίνη φυσιολογική ή αυξημένη,
• τρανσφερρίνη/TIBC φυσιολογική ή μειωμένη,
• αυξημένοι δείκτες φλεγμονής όταν υπάρχει ενεργός φλεγμονή.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ελέγχονται επίσης η νεφρική λειτουργία, η ηπατική λειτουργία, ο θυρεοειδής ή άλλοι δείκτες ανάλογα με το ιστορικό και τα συμπτώματα.

Υψηλό MCV: μακροκυτταρική αναιμία

Η μακροκυτταρική αναιμία είναι λιγότερο συχνή στην παιδική ηλικία από τη μικροκυτταρική και χρειάζεται προσεκτική αξιολόγηση.

Πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν:

• ανεπάρκεια βιταμίνης Β12,
• ανεπάρκεια φυλλικού οξέος,
• υποθυρεοειδισμό,
• ηπατική νόσο,
• ορισμένα φάρμακα,
• έντονη δικτυοερυθροκυττάρωση, επειδή τα δικτυοερυθροκύτταρα είναι μεγαλύτερα από τα ώριμα ερυθρά,
• σπανιότερες συγγενείς ή επίκτητες διαταραχές του μυελού.

Το επίχρισμα περιφερικού αίματος και τα δικτυοερυθροκύτταρα είναι ιδιαίτερα χρήσιμα όταν το MCV είναι σημαντικά αυξημένο ή η μακροκυττάρωση επιμένει.

Βιταμίνη Β12 και φυλλικό οξύ

Η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος μπορεί να προκαλέσει διαταραχή της φυσιολογικής ωρίμανσης των ερυθρών και μακροκυτταρική ή μεγαλοβλαστική εικόνα.

Ο έλεγχος έχει μεγαλύτερο νόημα όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου όπως:

• πολύ περιοριστική διατροφή,
• αυστηρή vegan διατροφή χωρίς κατάλληλο εμπλουτισμό ή συμπληρώματα,
• δυσαπορρόφηση,
• κοιλιοκάκη ή άλλο νόσημα του γαστρεντερικού,
• νευρολογικά συμπτώματα,
• επίμονη μακροκυττάρωση.

Δεν είναι απαραίτητο κάθε παιδί με αναιμία να εξετάζει Β12 και φυλλικό. Οι εξετάσεις επιλέγονται σύμφωνα με το MCV και το ιστορικό.

Επίσης, μικτές ελλείψεις μπορούν να αλλοιώσουν το αναμενόμενο MCV. Για παράδειγμα, η συνύπαρξη σιδηροπενίας και ανεπάρκειας Β12 μπορεί να δώσει MCV που φαίνεται λιγότερο αυξημένο ή ακόμη και φυσιολογικό.

Απώλεια αίματος και αναιμία στην εφηβεία

Η χρόνια απώλεια αίματος μπορεί σταδιακά να εξαντλήσει τις αποθήκες σιδήρου και να προκαλέσει σιδηροπενική αναιμία.

Στις έφηβες είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η έντονη ή παρατεταμένη έμμηνος ρύση. Όταν υπάρχουν μεγάλες απώλειες αίματος, χαμηλή φερριτίνη ή επαναλαμβανόμενη αναιμία, ο γιατρός μπορεί να εξετάσει τόσο την έλλειψη σιδήρου όσο και την πιθανότητα υποκείμενης διαταραχής αιμόστασης.

Άλλες πηγές απώλειας αίματος, ιδιαίτερα όταν υπάρχει σχετική κλινική ένδειξη, μπορεί να είναι το γαστρεντερικό ή σπανιότερα άλλες εστίες.

Ποιες εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν όταν η Hb είναι χαμηλή;

Δεν χρειάζεται κάθε παιδί με αναιμία το ίδιο «πακέτο». Ο εργαστηριακός έλεγχος προσαρμόζεται στην ηλικία, στη βαρύτητα της αναιμίας, στο MCV, στα συμπτώματα και στο ιστορικό.

Πότε επαναλαμβάνεται η γενική αίματος;

Δεν υπάρχει ένα χρονικό διάστημα που να είναι σωστό για όλα τα παιδιά. Το πότε θα επαναληφθεί η γενική αίματος εξαρτάται από:

• πόσο χαμηλή είναι η Hb,
• αν υπάρχουν συμπτώματα,
• το MCV και τα δικτυοερυθροκύτταρα,
• αν έχει εντοπιστεί πιθανή αιτία,
• αν έχει ξεκινήσει θεραπεία,
• αν συνυπάρχουν μεταβολές σε λευκά ή αιμοπετάλια.

Σε ήπια, σταθερή και ήδη διερευνημένη αναιμία μπορεί να προγραμματιστεί επανέλεγχος μετά από μερικές εβδομάδες. Σε σιδηροπενική αναιμία, η μεταβολή της Hb και των δικτυοερυθροκυττάρων μετά την έναρξη θεραπείας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης.

Αντίθετα, σημαντική αναιμία, γρήγορη πτώση Hb, υποψία αιμόλυσης ή συμπτώματα μπορεί να απαιτούν πολύ νωρίτερο επανέλεγχο.

Πότε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση;

Πιο αναλυτικός έλεγχος ή αξιολόγηση από παιδίατρο/παιδοαιματολόγο μπορεί να χρειάζεται όταν:

• η αναιμία είναι σημαντική ή επιδεινώνεται,
• δεν υπάρχει προφανής αιτία,
• η αναιμία επιμένει στους επανελέγχους,
• δεν υπάρχει η αναμενόμενη ανταπόκριση μετά την αντιμετώπιση τεκμηριωμένης σιδηροπενίας,
• υπάρχει επίμονη μικροκυττάρωση με φυσιολογικές αποθήκες σιδήρου,
• υπάρχει ανεξήγητη μακροκυττάρωση,
• τα δικτυοερυθροκύτταρα είναι πολύ χαμηλά σε σχέση με τον βαθμό της αναιμίας,
• υπάρχουν ενδείξεις αιμόλυσης,
• συνυπάρχουν χαμηλά λευκά ή/και αιμοπετάλια,
• υπάρχουν παθολογικά κύτταρα στο επίχρισμα περιφερικού αίματος,
• υπάρχουν συμπτώματα ή κλινικά ευρήματα που δεν εξηγούνται από απλή διατροφική έλλειψη.

Το γεγονός ότι η σιδηροπενία είναι συχνή δεν πρέπει να οδηγεί στην υπόθεση ότι κάθε παιδιατρική αναιμία είναι σιδηροπενική.

Πότε η αναιμία σε παιδί χρειάζεται άμεση αξιολόγηση;

Η βαρύτητα δεν καθορίζεται μόνο από έναν αριθμό. Σημασία έχουν η ταχύτητα με την οποία έπεσε η Hb, η ηλικία, τα συμπτώματα και η συνολική κλινική κατάσταση.

Συχνές ερωτήσεις για την αναιμία στα παιδιά