Αντιπυρηνικά Αντισώματα (ANA): Τι Είναι, Τι Σημαίνει Θετικό ANA και Πώς Ερμηνεύονται

1Τι είναι τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ANA)

Τα αντιπυρηνικά αντισώματα, γνωστά διεθνώς ως ANA – Antinuclear Antibodies, είναι αυτοαντισώματα που αναγνωρίζουν συστατικά του ίδιου του κυττάρου. Οι στόχοι τους μπορεί να βρίσκονται στον πυρήνα, στον πυρηνίσκο, στο κυτταρόπλασμα ή σε δομές που εμφανίζονται κατά την κυτταρική διαίρεση.

Για αυτό, ο ευρύτερος όρος «αντισώματα έναντι κυτταρικών αντιγόνων» είναι επιστημονικά ακριβέστερος. Στην καθημερινή κλινική πράξη, όμως, εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ο καθιερωμένος όρος ANA.

Τα ANA σχηματίζονται όταν το ανοσοποιητικό σύστημα παρουσιάζει διαταραχή της ανοσολογικής ανοχής και αναγνωρίζει ορισμένα φυσιολογικά συστατικά του οργανισμού ως στόχους. Αυτό μπορεί να συμβεί σε συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα, αλλά και παροδικά ή χωρίς εμφανή νόσο.

Τι ακριβώς δείχνουν και τι δεν δείχνουν

Η ανίχνευση ANA δείχνει ότι στον ορό υπάρχουν ανοσοσφαιρίνες που συνδέονται με ένα ή περισσότερα κυτταρικά αντιγόνα. Δεν δείχνει από μόνη της ποιο όργανο προσβάλλεται, αν υπάρχει ενεργή φλεγμονή, πόσο σοβαρή είναι μία νόσος ή αν χρειάζεται θεραπεία. Αυτές οι πληροφορίες προκύπτουν από άλλες εξετάσεις και από την κλινική αξιολόγηση.

Η χρησιμότητα των ANA βρίσκεται κυρίως στην αρχική ανίχνευση νοσημάτων του συνδετικού ιστού. Σε έναν ασθενή με συμβατή εικόνα, ένα θετικό αποτέλεσμα μπορεί να ενισχύσει τη διαγνωστική υποψία και να καθοδηγήσει σε ειδικότερα αυτοαντισώματα. Αντίθετα, σε άτομο χωρίς ύποπτα συμπτώματα, ακόμη και ένα σαφώς θετικό αποτέλεσμα μπορεί να έχει χαμηλή θετική προγνωστική αξία.

Η παραγωγή αυτοαντισωμάτων μπορεί να προηγείται για χρόνια της εμφάνισης κλινικής νόσου, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι κάθε θετικό ANA θα εξελιχθεί σε αυτοάνοσο νόσημα. Η παρακολούθηση αποφασίζεται με βάση το ιστορικό και την εξέλιξη της κλινικής εικόνας, όχι με συχνές επαναλήψεις της ίδιας εξέτασης.

2Πότε ζητείται η εξέταση ANA

Η εξέταση ζητείται όταν το ιστορικό, η κλινική εξέταση ή άλλα εργαστηριακά ευρήματα δημιουργούν υποψία για συστηματικό αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα. Δεν είναι εξέταση γενικού προληπτικού ελέγχου.

Συμπτώματα και ευρήματα που μπορεί να δικαιολογούν έλεγχο περιλαμβάνουν:

• επίμονη φλεγμονή, πόνο ή διόγκωση αρθρώσεων,
• φωτοευαίσθητο εξάνθημα, πεταλοειδές ερύθημα ή ανεξήγητες δερματικές βλάβες,
• φαινόμενο Raynaud, πρήξιμο δακτύλων ή σκλήρυνση του δέρματος,
• επίμονη ξηροστομία και ξηροφθαλμία,
• ανεξήγητη μυϊκή αδυναμία ή αύξηση μυϊκών ενζύμων,
• υποτροπιάζουσες άφθες, ορογονίτιδα ή ανεξήγητο πυρετό,
• λευκοπενία, λεμφοπενία, θρομβοπενία ή αιμολυτική αναιμία χωρίς σαφή αιτία,
• πρωτεϊνουρία, αιματουρία ή άλλα ευρήματα που δημιουργούν υποψία νεφρικής συμμετοχής.

Σε τέτοιο πλαίσιο, τα ANA μπορεί να αποτελέσουν το πρώτο βήμα ενός οργανωμένου ανοσολογικού ελέγχου. Για συμπτώματα από τις αρθρώσεις, δείτε και τον οδηγό Πόνοι στις Αρθρώσεις: Ποιες Εξετάσεις Χρειάζονται.

Η εξέταση έχει αξία όταν υπάρχει συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα

Το ANA δεν επιλέγεται επειδή ένα σύμπτωμα είναι απλώς χρόνιο ή ανεξήγητο. Επιλέγεται όταν ο συνδυασμός συμπτωμάτων δημιουργεί ένα αναγνωρίσιμο μοτίβο. Για παράδειγμα, το Raynaud μαζί με πρησμένα δάκτυλα και δερματικές μεταβολές έχει διαφορετική βαρύτητα από μεμονωμένα κρύα χέρια. Αντίστοιχα, η ξηροστομία μαζί με επίμονη ξηροφθαλμία, διόγκωση παρωτίδων ή τεκμηριωμένη οφθαλμική ξηρότητα δημιουργεί πιο σαφή υποψία για Sjögren.

Σημαντικά είναι επίσης τα αντικειμενικά εργαστηριακά ευρήματα: ανεξήγητη λευκοπενία ή θρομβοπενία, επίμονη πρωτεϊνουρία, ενεργό ίζημα ούρων, χαμηλό συμπλήρωμα, αυξημένα μυϊκά ένζυμα ή ευρήματα ορογονίτιδας. Όσο περισσότερα συμβατά στοιχεία συνυπάρχουν, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα το ANA να προσθέσει ουσιαστική πληροφορία.

3Πότε συνήθως δεν βοηθά η εξέταση

Η πιθανότητα να οδηγήσει σε χρήσιμο συμπέρασμα είναι μικρή όταν η εξέταση ζητείται χωρίς συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα. Ένα τυχαίο θετικό αποτέλεσμα μπορεί να προκαλέσει άγχος, επαναλήψεις εξετάσεων και μη αναγκαίες παραπομπές.

Τα ANA συνήθως δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως:

• γενικό «check-up» σε ασυμπτωματικά άτομα,
• μοναδική εξέταση για απλή κόπωση, αϋπνία ή διάχυτους πόνους χωρίς αντικειμενικά ευρήματα,
• επιβεβαίωση ότι κάθε πόνος στις αρθρώσεις είναι αυτοάνοσος,
• εξέταση ρουτίνας για παρακολούθηση γνωστού νοσήματος,
• κριτήριο έναρξης θεραπείας χωρίς κλινική διάγνωση.

Σε χαμηλή προ της εξέτασης πιθανότητα, ακόμη και μια καλή εργαστηριακή δοκιμασία παράγει αναλογικά περισσότερα αποτελέσματα που δεν αντιστοιχούν σε κλινική νόσο. Αυτός είναι ο λόγος που η αδιάκριτη χρήση των ANA σε γενικό check-up μειώνει, αντί να αυξάνει, τη διαγνωστική ακρίβεια.

Διάχυτοι μυοσκελετικοί πόνοι, κεφαλαλγία, τριχόπτωση, αίσθημα παλμών ή κόπωση μπορεί να εμφανίζονται σε αυτοάνοσα νοσήματα, αλλά είναι πολύ συχνότερα σε άλλες καταστάσεις. Η παρουσία τους χωρίς αντικειμενική αρθρίτιδα, χαρακτηριστικό εξάνθημα, Raynaud, κυτταροπενίες ή οργανική συμμετοχή δεν αρκεί συνήθως για να μετατρέψει το ANA σε χρήσιμη εξέταση πρώτης γραμμής.

Επίσης, ένα παλαιό θετικό ANA δεν πρέπει να «κυνηγιέται» με διαδοχικά, μη στοχευμένα panels όταν δεν έχει αλλάξει η κλινική εικόνα. Ο επανέλεγχος πρέπει να έχει σαφή σκοπό: νέα συμπτώματα, νέο εύρημα οργάνου, αμφιβολία για τη μέθοδο ή ανάγκη προσδιορισμού συγκεκριμένου αντιγόνου.

4Πώς γίνεται η εξέταση και ποιες μέθοδοι υπάρχουν

Η εξέταση πραγματοποιείται με απλή αιμοληψία και συνήθως δεν απαιτεί νηστεία. Είναι χρήσιμο να αναφέρονται στον ιατρό και στο εργαστήριο τα συμπτώματα, η γνωστή διάγνωση, η εγκυμοσύνη και η φαρμακευτική αγωγή.

Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε κύτταρα HEp-2

Η μέθοδος IIF/IFA σε κύτταρα HEp-2 χρησιμοποιείται ευρέως επειδή μπορεί να δώσει:

• θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα,
• τον τίτλο της αντίδρασης,
• το πρότυπο φθορισμού,
• πληροφορίες για πυρηνικά, κυτταροπλασματικά και μιτωτικά πρότυπα.

Αυτοματοποιημένες μέθοδοι στερεάς φάσης

Μέθοδοι όπως ELISA, CLIA ή πολυπαραμετρικές πλατφόρμες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για screening ή για συγκεκριμένα αντιγόνα. Δεν είναι όμως απολύτως ταυτόσημες με τον ανοσοφθορισμό και μπορεί να έχουν διαφορετικό εύρος ανιχνευόμενων στόχων.

Προαναλυτικοί και αναλυτικοί παράγοντες

Το δείγμα είναι ορός αίματος. Η αιμόλυση, η λιπαιμία ή τεχνικά προβλήματα του δείγματος μπορεί να επηρεάζουν ορισμένες πλατφόρμες, αλλά συνήθως η μεγαλύτερη πηγή διαφοράς μεταξύ αποτελεσμάτων είναι η ίδια η μεθοδολογία: το υπόστρωμα, το αρχικό screening dilution, τα αντιγόνα που περιλαμβάνονται και ο τρόπος ανάγνωσης.

Στον έμμεσο ανοσοφθορισμό, η αξιολόγηση του pattern περιλαμβάνει εργαστηριακή κρίση και εμπειρία. Η αυτοματοποίηση μπορεί να βοηθά στην τυποποίηση, όμως τα μικτά ή ασυνήθιστα πρότυπα συχνά χρειάζονται επιβεβαίωση από έμπειρο παρατηρητή. Για αυτό, δύο εργαστήρια μπορεί να αναφέρουν μικρές διαφορές στον τίτλο ή στη μορφολογική περιγραφή χωρίς να υπάρχει πραγματική βιολογική μεταβολή.

Ορισμένα εργαστήρια χρησιμοποιούν IIF ως αρχική μέθοδο και στη συνέχεια reflex testing με αντιγονοειδείς δοκιμασίες. Άλλα ξεκινούν με αυτοματοποιημένο screening. Και οι δύο στρατηγικές μπορεί να είναι κατάλληλες όταν έχουν επικυρωθεί, αρκεί το αποτέλεσμα να αναφέρει με σαφήνεια τη μέθοδο και να ερμηνεύεται στο σωστό κλινικό πλαίσιο.

5Πώς διαβάζεται σωστά το αποτέλεσμα ANA

Ένα πλήρες αποτέλεσμα μπορεί να περιλαμβάνει περισσότερα από τη λέξη «θετικό». Τα βασικά στοιχεία είναι:

Η ερμηνεία πρέπει να λαμβάνει υπόψη και την προ της εξέτασης πιθανότητα. Το ίδιο ANA 1:160 έχει διαφορετική βαρύτητα σε άτομο με Raynaud, φωτοευαίσθητο εξάνθημα και λευκοπενία από ό,τι σε ασυμπτωματικό άτομο που εξετάστηκε τυχαία.

Η σημασία της προ της εξέτασης πιθανότητας

Η προ της εξέτασης πιθανότητα είναι η εκτίμηση του πόσο πιθανό είναι να υπάρχει το νόσημα πριν ληφθεί υπόψη το αποτέλεσμα. Διαμορφώνεται από την ηλικία, το φύλο, τα συμπτώματα, τη διάρκεια, την κλινική εξέταση και τις βασικές εργαστηριακές εξετάσεις. Ένα θετικό ANA αυξάνει διαφορετικά την πιθανότητα νόσου ανάλογα με το σημείο εκκίνησης.

Παράδειγμα: ένα ANA 1:160 με στικτό pattern σε ασυμπτωματικό άτομο που εξετάστηκε προληπτικά συχνά δεν δικαιολογεί εκτεταμένο έλεγχο. Το ίδιο αποτέλεσμα σε ασθενή με φωτοευαισθησία, αρθρίτιδα, λευκοπενία και πρωτεϊνουρία απαιτεί άμεση, οργανωμένη διερεύνηση.

Η ένταση φθορισμού, όταν αναφέρεται, δεν αντικαθιστά τον τίτλο ούτε τα ειδικά αυτοαντισώματα. Επίσης, όροι όπως «ασθενώς θετικό» ή «ισχυρά θετικό» έχουν νόημα μόνο σε σχέση με τα όρια και τη βαθμονόμηση της συγκεκριμένης μεθόδου.

6Τι σημαίνουν οι τίτλοι ANA 1:80, 1:160 και 1:320

Ο τίτλος προκύπτει από διαδοχικές αραιώσεις του ορού. ANA 1:160 σημαίνει ότι η αντίδραση εξακολουθεί να είναι ανιχνεύσιμη όταν το δείγμα έχει αραιωθεί σε αναλογία 1 προς 160.

Σημαντική διευκρίνιση: Στα κριτήρια ταξινόμησης EULAR/ACR για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ANA ≥1:80 σε HEp-2 ή ισοδύναμη εξέταση χρησιμοποιείται ως απαραίτητο αρχικό κριτήριο. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε ANA 1:80 αποτελεί διάγνωση λύκου. Τα κριτήρια ταξινόμησης σχεδιάστηκαν κυρίως για ομοιογενείς ερευνητικούς πληθυσμούς και δεν αντικαθιστούν την κλινική διάγνωση.

Για αναλυτικότερη προσέγγιση υψηλών τίτλων, δείτε το άρθρο Υψηλός τίτλος ANA 1:160–1:640.

Γιατί δεν υπάρχει ένα καθολικό «φυσιολογικό» όριο

Το όριο θετικότητας εξαρτάται από το εργαστήριο, τη μέθοδο, το υπόστρωμα και τον πληθυσμό αναφοράς. Έτσι, ένα εργαστήριο μπορεί να ξεκινά την ανάγνωση στο 1:80 και άλλο να χρησιμοποιεί διαφορετικό screening dilution. Η σύγκριση πρέπει να γίνεται με τα όρια που αναγράφονται στο συγκεκριμένο αποτέλεσμα.

Οι υψηλότεροι τίτλοι αυξάνουν γενικά την πιθανότητα κλινικής συσχέτισης, αλλά η σχέση δεν είναι γραμμική και δεν ισχύει με τον ίδιο τρόπο για κάθε pattern. Ένα κεντρομεριδιακό pattern σε μέτριο τίτλο μπορεί να είναι περισσότερο κατευθυντικό από ένα μη ειδικό στικτό pattern σε υψηλότερο τίτλο. Αντίστοιχα, ένα απομονωμένο DFS70 pattern έχει διαφορετική ερμηνεία από ένα ομοιογενές pattern με θετικό anti-dsDNA.

7Patterns ANA και ταξινόμηση ICAP

Το πρότυπο φθορισμού περιγράφει πού και με ποιον τρόπο εμφανίζεται η αντίδραση στα κύτταρα HEp-2. Η διεθνής πρωτοβουλία ICAP χρησιμοποιεί κωδικούς AC για την τυποποίηση πυρηνικών, κυτταροπλασματικών και μιτωτικών προτύπων.

Η μορφολογία πρέπει να λειτουργεί ως οδηγός για στοχευμένο έλεγχο. Δεν πρέπει να μετατρέπεται μηχανικά σε διάγνωση. Δείτε τον πλήρη οδηγό ANA Πρότυπα Φθορισμού και ICAP.

Οι κωδικοί AC και τα μικτά patterns

Η ICAP αποδίδει κωδικούς AC στα αναγνωρισμένα πρότυπα, ώστε διαφορετικά εργαστήρια να χρησιμοποιούν κοινή γλώσσα. Για παράδειγμα, το ομοιογενές πυρηνικό pattern αντιστοιχεί στο AC-1, το πυκνό λεπτό στικτό στο AC-2 και το κεντρομεριδιακό στο AC-3. Οι κωδικοί βοηθούν στην τυποποίηση, αλλά δεν αποτελούν «κωδικούς διάγνωσης».

Ένα δείγμα μπορεί να εμφανίζει περισσότερα από ένα patterns. Ένα ισχυρό πρότυπο μπορεί επίσης να καλύπτει ένα ασθενέστερο, με αποτέλεσμα να χρειάζεται επανεξέταση σε διαφορετική αραίωση ή επιβεβαίωση με ειδικές ανοσοδοκιμασίες. Η αναφορά «μικτό pattern» είναι επομένως σημαντική και μπορεί να δικαιολογεί περισσότερους από έναν στοχευμένους ελέγχους.

Το κυτταροπλασματικό ή μιτωτικό pattern δεν πρέπει να αγνοείται επειδή τεχνικά δεν αφορά τον πυρήνα. Ορισμένα από αυτά σχετίζονται με κλινικά σημαντικά αντισώματα, όπως τα αντισώματα έναντι αμινοακυλο-tRNA συνθετασών στις μυοσίτιδες ή τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα σε αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια.

Τι σημαίνει απομονωμένο DFS70

Το anti-DFS70 έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον όταν εμφανίζεται μόνο του, χωρίς άλλα ειδικά αυτοαντισώματα και χωρίς συμβατή κλινική εικόνα. Σε αυτό το πλαίσιο μπορεί να μειώνει την πιθανότητα συστηματικού αυτοάνοσου ρευματικού νοσήματος. Δεν αποτελεί όμως απόλυτο «αρνητικό δείκτη» και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για αποκλεισμό όταν υπάρχουν ισχυρά κλινικά ευρήματα ή συνυπάρχουν άλλα αυτοαντισώματα.

8ANA και αυτοάνοσα νοσήματα

Τα ANA εμφανίζονται συχνά σε νοσήματα του συνδετικού ιστού, αλλά η ειδικότητά τους είναι περιορισμένη. Τα ειδικότερα αυτοαντισώματα και η συμμετοχή οργάνων είναι αυτά που δίνουν τη διαγνωστική κατεύθυνση.

Σχετικοί αναλυτικοί οδηγοί:

• Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: Συμπτώματα και Εξετάσεις
• Σύνδρομο Sjögren: Anti-SSA/SSB και Εξετάσεις
• Αυτοάνοση Ηπατίτιδα: ANA, ASMA, Anti-LKM και IgG
• Θυρεοειδίτιδα Hashimoto: Συμπτώματα και Αντισώματα

Γιατί χρειάζονται ειδικότερα αντισώματα

Τα ANA λειτουργούν ως ευρύ screening. Τα ειδικότερα αντισώματα συνδέονται στενότερα με συγκεκριμένους φαινότυπους και βοηθούν στη διαφορική διάγνωση. Το anti-Sm είναι ιδιαίτερα ειδικό για λύκο, το anti-U1-RNP είναι βασικό στη μικτή νόσο συνδετικού ιστού, τα anti-centromere και anti-Scl-70 κατευθύνουν στη συστηματική σκλήρυνση, ενώ τα anti-SSA/Ro έχουν σημασία στο Sjögren, στον λύκο και στην κύηση.

Ακόμη και τα ειδικότερα αντισώματα δεν ερμηνεύονται απομονωμένα. Για παράδειγμα, ένα θετικό anti-SSA/Ro μπορεί να εμφανιστεί σε Sjögren, λύκο, δερματικές μορφές λύκου ή σε ασυμπτωματικό άτομο. Η τελική σημασία του εξαρτάται από το κλινικό σύνδρομο και τις υπόλοιπες εξετάσεις.

Για την ευρύτερη πλοήγηση ανά νόσημα, όργανο και αυτοαντίσωμα, χρησιμοποιήστε τον κεντρικό οδηγό Αυτοάνοσα Νοσήματα και Εξετάσεις Αίματος.

9Τι εξετάσεις μπορεί να ακολουθήσουν μετά από θετικό ANA

Δεν χρειάζεται κάθε θετικό ANA να οδηγεί σε ένα μεγάλο «πακέτο» εξετάσεων. Ο επόμενος έλεγχος πρέπει να απαντά στο συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα.

• Υποψία λύκου: anti-dsDNA, anti-Sm, C3, C4, γενική αίματος, κρεατινίνη/eGFR, γενική ούρων και ποσοτικοποίηση πρωτεϊνουρίας.
• Ξηροστομία ή ξηροφθαλμία: anti-SSA/Ro και anti-SSB/La.
• Raynaud ή σκλήρυνση δέρματος: anti-centromere, anti-Scl-70, RNA polymerase III.
• Μυϊκή αδυναμία ή αυξημένη CK: anti-Jo-1 και myositis-specific antibodies.
• Εικόνα επικάλυψης: anti-RNP και επιμέρους anti-ENA.
• Κύηση ή προγραμματισμός κύησης με αυτοάνοσο ιστορικό: anti-SSA/Ro, anti-SSB/La και, όταν υπάρχει ένδειξη, αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.

Ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει και τα όργανα-στόχους

Η διερεύνηση ενός πιθανού συστηματικού αυτοάνοσου νοσήματος δεν ολοκληρώνεται με τα αυτοαντισώματα. Χρειάζεται παράλληλα να εκτιμηθεί αν υπάρχει πραγματική συμμετοχή οργάνων. Γενική αίματος, κρεατινίνη, ηπατικά ένζυμα, CK, γενική ούρων, λεύκωμα ούρων και δείκτες φλεγμονής επιλέγονται ανάλογα με το κλινικό ερώτημα.

Σε υποψία λύκου, τα ούρα και η νεφρική λειτουργία έχουν ιδιαίτερη σημασία, επειδή η νεφρική συμμετοχή μπορεί αρχικά να είναι ασυμπτωματική. Χρήσιμος είναι ο οδηγός Νεφρική Συμμετοχή στα Αυτοάνοσα: Εξετάσεις Νεφρών.

Όταν το pattern και τα συμπτώματα δείχνουν συγκεκριμένη κατεύθυνση, προτιμάται στοχευμένη εξέταση αντί για αδιάκριτο panel. Ενδεικτικά, μπορούν να αξιοποιηθούν οι οδηγοί για anti-Sm, anti-RNP και ANCA.

10Θετικό ANA χωρίς συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα

Ο όρος «ψευδώς θετικό» χρησιμοποιείται συχνά για ένα ANA που είναι θετικό χωρίς να υπάρχει συστηματικό αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα. Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το εργαστήριο έκανε τεχνικό λάθος. Μπορεί να υπάρχει πραγματική αυτοαντιδραστικότητα χωρίς κλινική νόσο.

Θετικά ANA μπορεί να παρατηρηθούν:

• σε υγιή άτομα, ιδιαίτερα σε χαμηλούς τίτλους,
• συχνότερα με την αύξηση της ηλικίας,
• παροδικά μετά από ορισμένες λοιμώξεις,
• σε αυτοάνοσα νοσήματα άλλων οργάνων, όπως αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια ή ηπατική αυτοανοσία,
• σε ορισμένες χρόνιες φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές καταστάσεις,
• σε σχέση με ορισμένα φάρμακα.

Φάρμακα που έχουν συσχετιστεί με ANA ή φαρμακοεπαγόμενη αυτοανοσία περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, υδραλαζίνη, προκαϊναμίδη, ισονιαζίδη, μινοκυκλίνη και ορισμένους βιολογικούς παράγοντες. Η παρουσία ANA σε άτομο που λαμβάνει τέτοια αγωγή δεν επιβεβαιώνει από μόνη της φαρμακοεπαγόμενο λύκο. Χρειάζεται συμβατή κλινική εικόνα και ιατρική αξιολόγηση.

«Θετικό χωρίς νόσο» δεν σημαίνει απαραίτητα εργαστηριακό σφάλμα

Ο όρος «ψευδώς θετικό» είναι πρακτικός αλλά μερικές φορές παραπλανητικός. Η αντίδραση μπορεί να είναι αναλυτικά πραγματική, δηλαδή τα αυτοαντισώματα να υπάρχουν, χωρίς ο άνθρωπος να πληροί κλινικά κριτήρια συστηματικού αυτοάνοσου νοσήματος. Πιο ακριβής περιγραφή είναι συχνά «θετικό ANA χωρίς τεκμηριωμένη συστηματική αυτοάνοση νόσο».

Η πιθανότητα ενός τέτοιου ευρήματος αυξάνεται σε χαμηλούς τίτλους και με την ηλικία. Παροδική θετικότητα μπορεί να εμφανιστεί κατά ή μετά από λοιμώξεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η επανάληψη δεν γίνεται αυτόματα σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα· αποφασίζεται μόνο αν παραμένει κλινικό ερώτημα.

Στη φαρμακοεπαγόμενη αυτοανοσία, το ιστορικό έκθεσης, ο χρόνος έναρξης συμπτωμάτων και η υποχώρηση μετά από ιατρικά καθοδηγούμενη διακοπή έχουν μεγαλύτερη αξία από την απλή παρουσία ANA. Ο ασθενής δεν πρέπει να διακόπτει μόνος του φάρμακο επειδή βρέθηκε θετικό αποτέλεσμα.

11Τι σημαίνει αρνητικό ANA

Ένα αρνητικό ANA μειώνει σημαντικά την πιθανότητα ορισμένων συστηματικών αυτοάνοσων νοσημάτων και ιδιαίτερα του κλασικού συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Δεν αποκλείει, όμως, κάθε μορφή αυτοανοσίας.

Στοχευμένος έλεγχος μπορεί να εξακολουθεί να χρειάζεται όταν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία για:

• σύνδρομο Sjögren ή υποξεία δερματική μορφή λύκου με πιθανή anti-SSA/Ro αντιδραστικότητα,
• φλεγμονώδη μυοπάθεια ή αντισυνθετασικό σύνδρομο,
• συστηματική σκλήρυνση με ειδικό κλινικό φαινότυπο,
• αγγειίτιδα, όπου ο κατάλληλος έλεγχος μπορεί να είναι ANCA και όχι ANA,
• οργανοειδική αυτοανοσία, όπως Hashimoto, κοιλιοκάκη ή αυτοάνοση ηπατίτιδα.

Επίσης, διαφορετικές μέθοδοι μπορεί να μην ανιχνεύουν ακριβώς το ίδιο φάσμα αντιγόνων. Σε υψηλή κλινική υποψία, η επιλογή συμπληρωματικών εξετάσεων γίνεται από τον θεράποντα ιατρό και όχι με απλή επανάληψη χωρίς σχέδιο.

Πότε ένα αρνητικό αποτέλεσμα χρειάζεται δεύτερη σκέψη

Αν η κλινική εικόνα είναι πολύ χαρακτηριστική, πρέπει πρώτα να επιβεβαιωθεί ποια μέθοδος χρησιμοποιήθηκε. Μία δοκιμασία στερεάς φάσης μπορεί να μην περιλαμβάνει όλα τα αντιγόνα που ανιχνεύονται με HEp-2 IIF, ενώ ένα αρνητικό πυρηνικό αποτέλεσμα μπορεί να συνοδεύεται από κυτταροπλασματικό pattern που έχει κλινική σημασία.

Σε πιθανό Sjögren ή υποξεία δερματική μορφή λύκου μπορεί να ζητηθεί στοχευμένα anti-SSA/Ro ακόμη και αν το γενικό ANA είναι αρνητικό, ανάλογα με τη μέθοδο και την κλινική υποψία. Αντίστοιχα, σε ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ή πνευμονική εικόνα, η διερεύνηση αγγειίτιδας κατευθύνεται σε PR3-ANCA και MPO-ANCA, όχι στην επανάληψη ANA.

Το αρνητικό αποτέλεσμα είναι συνεπώς σημαντικό, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως γενικός αποκλεισμός κάθε αυτοάνοσης νόσου. Η αξία του είναι μεγαλύτερη για συγκεκριμένα νοσήματα, κυρίως όταν η μέθοδος είναι κατάλληλη και η κλινική εικόνα έχει αξιολογηθεί σωστά.

12Πρακτικά παραδείγματα ερμηνείας

Τα παραδείγματα είναι ενδεικτικά και δεν αντικαθιστούν την ιατρική εκτίμηση. Η ίδια τιμή μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετικό επόμενο βήμα ανάλογα με την ηλικία, το ιστορικό, τα φάρμακα, τη διάρκεια των συμπτωμάτων και τα υπόλοιπα εργαστηριακά ευρήματα.

13ANA στα παιδιά

Στα παιδιά, χαμηλού τίτλου θετικά ANA μπορεί να βρεθούν παροδικά ή χωρίς συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα. Για αυτό η εξέταση δεν πρέπει να ζητείται αδιακρίτως για κάθε μυοσκελετικό πόνο.

Η εξέταση έχει μεγαλύτερη αξία όταν υπάρχουν συγκεκριμένα ευρήματα, όπως:

• επίμονη αρθρίτιδα,
• φωτοευαίσθητο εξάνθημα ή άλλα στοιχεία παιδιατρικού λύκου,
• ανεξήγητες κυτταροπενίες,
• νεφρικά ευρήματα,
• συστηματική φλεγμονώδης εικόνα χωρίς άλλη εξήγηση.

Στη νεανική ιδιοπαθή αρθρίτιδα, το ANA δεν θέτει από μόνο του τη διάγνωση. Μπορεί όμως να χρησιμοποιηθεί, μαζί με την ηλικία έναρξης και τον υπότυπο της νόσου, για εκτίμηση του κινδύνου ραγοειδίτιδας και οργάνωση οφθαλμολογικής παρακολούθησης.

Γιατί η θετική προγνωστική αξία είναι χαμηλή όταν δεν υπάρχει αρθρίτιδα

Μυοσκελετικοί πόνοι είναι συχνοί στην παιδική και εφηβική ηλικία και τις περισσότερες φορές δεν οφείλονται σε συστηματική αυτοάνοση νόσο. Όταν δεν υπάρχει αντικειμενική διόγκωση άρθρωσης, περιορισμός κίνησης, πρωινή δυσκαμψία, χαρακτηριστικό εξάνθημα ή οργανική συμμετοχή, ένα θετικό ANA συχνά δημιουργεί περισσότερη αβεβαιότητα παρά διαγνωστική σαφήνεια.

Στη νεανική ιδιοπαθή αρθρίτιδα, η διάγνωση είναι κλινική. Το ANA χρησιμοποιείται κυρίως για διαστρωμάτωση κινδύνου ραγοειδίτιδας σε συγκεκριμένες κατηγορίες παιδιών. Δεν προβλέπει τη βαρύτητα της αρθρίτιδας και δεν αποτελεί λόγο θεραπείας χωρίς τεκμηριωμένη νόσο.

Αν ένα παιδί είναι ασυμπτωματικό και το ANA βρέθηκε τυχαία, συνήθως δεν χρειάζονται συχνές αιμοληψίες. Οι γονείς πρέπει να ενημερώνονται ποια συγκεκριμένα σημεία θα δικαιολογούσαν νέα εκτίμηση, όπως επίμονη άρθρωση με διόγκωση, φωτοευαίσθητο εξάνθημα, ανεξήγητος πυρετός, κυτταροπενίες ή παθολογικά ούρα.

14ANA στην εγκυμοσύνη

Ένα θετικό ANA από μόνο του δεν αποτελεί αντένδειξη κύησης και δεν αρκεί για να χαρακτηρίσει μια εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου. Η σημασία του καθορίζεται από το αν υπάρχει γνωστό αυτοάνοσο νόσημα και από τα ειδικότερα αντισώματα.

Ιδιαίτερη κλινική σημασία μπορεί να έχουν:

• anti-SSA/Ro και anti-SSB/La, λόγω συσχέτισης με νεογνικό λύκο και σπάνια συγγενή καρδιακό αποκλεισμό,
• αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, όταν υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης, επαναλαμβανόμενων αποβολών ή άλλων σχετικών επιπλοκών,
• ενεργός συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή άλλη γνωστή συστηματική νόσος.

Δεν υπάρχει ένας καθολικός τίτλος ANA, όπως 1:160, που να καθορίζει μόνος του τον κίνδυνο της κύησης. Η παρακολούθηση εξατομικεύεται από γυναικολόγο και, όταν χρειάζεται, ρευματολόγο. Αναλυτικότερα: Anti-SSA/Ro και Anti-SSB/La στην κύηση.

Ποια αντισώματα επηρεάζουν πραγματικά την παρακολούθηση της κύησης

Σε γυναίκες με λύκο, Sjögren, συστηματική σκλήρυνση ή άλλο σχετικό ρευματικό νόσημα, τα anti-SSA/Ro και anti-SSB/La ελέγχονται συνήθως πριν ή νωρίς στην κύηση. Τα αντισώματα αυτά είναι σχετικά σταθερά και δεν χρειάζονται επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ως τίτλοι κατά τη διάρκεια της ίδιας κύησης.

Όταν είναι θετικά, η παρακολούθηση οργανώνεται από την εξειδικευμένη ομάδα με βάση το μαιευτικό ιστορικό και τις κατευθυντήριες οδηγίες. Η παρουσία τους δεν σημαίνει ότι θα εμφανιστεί επιπλοκή, αλλά δικαιολογεί συγκεκριμένη συμβουλευτική και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, εμβρυϊκή καρδιολογική παρακολούθηση.

Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα αξιολογούνται με διαφορετικό τρόπο. Για τη διάγνωση αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου απαιτούνται συγκεκριμένα κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια, ενώ η επιμονή της θετικότητας ελέγχεται σε κατάλληλο χρονικό διάστημα. Ένα θετικό ANA δεν υποκαθιστά αυτόν τον έλεγχο.

15Χρειάζεται επανάληψη της εξέτασης ANA;

Συνήθως όχι. Ο τίτλος ANA μπορεί να παραμένει θετικός για μεγάλο διάστημα και οι μεταβολές του δεν αντιστοιχούν αξιόπιστα στη δραστηριότητα της νόσου. Για αυτό δεν χρησιμοποιείται συνήθως ως δείκτης θεραπευτικής ανταπόκρισης.

Επανάληψη μπορεί να εξεταστεί όταν:

• έχει αλλάξει ουσιαστικά η κλινική εικόνα,
• το αρχικό αποτέλεσμα ήταν αμφίβολο ή δεν αναφερόταν η μέθοδος,
• υπάρχει σημαντική ασυμφωνία μεταξύ αποτελέσματος και κλινικής υποψίας,
• ο ιατρός χρειάζεται επανεκτίμηση με διαφορετική ή καταλληλότερη μεθοδολογία.

Σε γνωστό λύκο, η παρακολούθηση βασίζεται περισσότερο σε συμπτώματα, γενική αίματος, ούρα, νεφρική λειτουργία, anti-dsDNA και C3/C4, ανάλογα με τον ασθενή. Το ANA μπορεί να παραμένει θετικό ακόμη και όταν η νόσος είναι καλά ελεγχόμενη.

Τι παρακολουθείται αντί για τον τίτλο ANA

Η παρακολούθηση προσαρμόζεται στη νόσο και στα όργανα που μπορεί να προσβληθούν. Σε λύκο μπορεί να περιλαμβάνει γενική αίματος, κρεατινίνη, γενική ούρων, λόγο πρωτεΐνης ή λευκωματίνης προς κρεατινίνη ούρων, anti-dsDNA και C3/C4. Σε μυοσίτιδα μπορεί να παρακολουθούνται CK και μυϊκή ισχύς, ενώ στη συστηματική σκλήρυνση προτεραιότητα έχουν η κλινική και οργανική αξιολόγηση.

Η άσκοπη επανάληψη ANA μπορεί να δημιουργήσει ψευδή εικόνα επιδείνωσης ή βελτίωσης από μικρές αναλυτικές διακυμάνσεις. Επίσης, μεταβολή κατά μία αραίωση, όπως από 1:160 σε 1:320, δεν πρέπει να θεωρείται αυτομάτως σημαντική χωρίς αλλαγή συμπτωμάτων ή άλλων δεικτών.

Αν το αρχικό αποτέλεσμα δεν αναφέρει τίτλο, pattern ή μέθοδο και η πληροφορία αυτή είναι απαραίτητη για το κλινικό ερώτημα, μπορεί να δικαιολογείται νέα εξέταση με σαφώς καθορισμένη μεθοδολογία. Αυτό είναι διαφορετικό από την περιοδική «παρακολούθηση του ANA».

16Συχνές ερωτήσεις για τα ANA

17Συμπέρασμα, ραντεβού και βιβλιογραφία

Επιστημονική επιμέλεια άρθρου

Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος

Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος Απόφοιτος Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Υπεύθυνος ιατρικής επιμέλειας περιεχομένου

Μικροβιολογικό Εργαστήριο Λαμίας Έσλιν 19, Λαμία 35100

Επικοινωνία με το εργαστήριο

Σταθερό: +30 22310 66841

Κινητό: +30 6972 860905

Κλήση WhatsApp Viber Messenger

Δευτέρα–Παρασκευή 07:00–13:30