Πόνοι στις Αρθρώσεις: Εξετάσεις για Φλεγμονή, Αυτοάνοσα και Ουρικό Οξύ
Τελευταία ενημέρωση:
Οι πόνοι στις αρθρώσεις μπορεί να οφείλονται σε απλή μηχανική καταπόνηση, οστεοαρθρίτιδα, φλεγμονώδη αρθρίτιδα, ουρική αρθρίτιδα, αυτοάνοσο νόσημα, λοίμωξη ή μεταβολική διαταραχή. Οι εξετάσεις αίματος δεν αντικαθιστούν την κλινική εξέταση, αλλά βοηθούν να φανεί αν υπάρχει ενεργή φλεγμονή, αν χρειάζεται ρευματολογική διερεύνηση, αν υπάρχει αυξημένο ουρικό οξύ ή αν συνυπάρχουν παράγοντες όπως αναιμία, νεφρική δυσλειτουργία, θυρεοειδική διαταραχή ή έλλειψη βιταμίνης D.
1
Τι σημαίνει πόνος στις αρθρώσεις και γιατί δεν έχει πάντα την ίδια αιτία
Ο πόνος στις αρθρώσεις είναι σύμπτωμα, όχι διάγνωση. Μπορεί να προέρχεται από την ίδια την άρθρωση, από τους τένοντες, τους συνδέσμους, τους μύες, το οστό γύρω από την άρθρωση ή από συστηματική φλεγμονή που εκδηλώνεται με αρθραλγίες. Για αυτό δύο άνθρωποι μπορεί να λένε «πονάω στις αρθρώσεις», αλλά ο ένας να έχει οστεοαρθρίτιδα, ο άλλος ρευματοειδή αρθρίτιδα, ο τρίτος ουρική αρθρίτιδα και ο τέταρτος πόνο μετά από ίωση ή έντονη καταπόνηση.
Η εργαστηριακή διερεύνηση έχει νόημα όταν ο πόνος είναι επίμονος, υποτροπιάζει, συνοδεύεται από πρήξιμο, πρωινή δυσκαμψία, πυρετό, κόπωση, εξάνθημα, απώλεια βάρους ή όταν υπάρχουν πολλαπλές αρθρώσεις που επηρεάζονται. Στις περιπτώσεις αυτές, εξετάσεις όπως CRP, ΤΚΕ, ρευματοειδής παράγοντας RF, anti-CCP, ANA και ουρικό οξύ μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά.
Το πιο σημαντικό είναι να μη γίνεται «τυφλό πακέτο» εξετάσεων χωρίς κλινική λογική. Οι εξετάσεις πρέπει να απαντούν σε συγκεκριμένα ερωτήματα: υπάρχει φλεγμονή; υπάρχει πιθανότητα αυτοάνοσης αρθρίτιδας; υπάρχει κρυσταλλική αρθρίτιδα από ουρικό; υπάρχει ένδειξη λοίμωξης; χρειάζεται έλεγχος νεφρών, θυρεοειδούς ή βιταμίνης D; Με αυτή τη σειρά, ο εργαστηριακός έλεγχος γίνεται πιο χρήσιμος και μειώνει τον κίνδυνο λάθος ερμηνειών.
2
Πότε ο πόνος στις αρθρώσεις χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου ο πόνος στις αρθρώσεις δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως απλή ενόχληση. Άμεση ιατρική εκτίμηση χρειάζεται όταν μία άρθρωση είναι έντονα πρησμένη, θερμή, κόκκινη και πολύ επώδυνη, ειδικά αν συνυπάρχει πυρετός ή έντονη κακουχία. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να αποκλειστεί σηπτική αρθρίτιδα ή άλλη επείγουσα φλεγμονώδης κατάσταση. Η καθυστέρηση μπορεί να είναι επικίνδυνη, γιατί η λοίμωξη μέσα στην άρθρωση μπορεί να προκαλέσει γρήγορη βλάβη.
Άμεση αξιολόγηση χρειάζεται επίσης όταν ο πόνος εμφανίζεται μετά από τραυματισμό με αδυναμία φόρτισης, παραμόρφωση, έντονο οίδημα ή υποψία κατάγματος. Σε αυτά τα σενάρια, η απεικόνιση είναι συχνά πιο επείγουσα από τις εξετάσεις αίματος. Οι εξετάσεις αίματος έχουν υποστηρικτικό ρόλο όταν υπάρχει πυρετός, φλεγμονή, λοίμωξη ή προεγχειρητική ανάγκη.
Πιο ύπουλο είναι το σενάριο του επίμονου πόνου με πρήξιμο σε μικρές αρθρώσεις χεριών ή ποδιών, πρωινή δυσκαμψία που διαρκεί πάνω από 30–60 λεπτά και συμμετρική κατανομή. Εκεί πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα πρώιμης φλεγμονώδους αρθρίτιδας. Εξετάσεις όπως RF, anti-CCP, CRP και ΤΚΕ μπορούν να βοηθήσουν, αλλά η παραπομπή σε ρευματολόγο δεν πρέπει να καθυστερεί μόνο επειδή κάποια εξέταση βγήκε αρνητική.
Ανησυχητικά συνοδά στοιχεία είναι η ανεξήγητη απώλεια βάρους, νυχτερινοί ιδρώτες, επίμονος πυρετός, εξάνθημα, έλκη στο στόμα, φωτοευαισθησία, ξηροφθαλμία, ξηροστομία, αιματουρία, δύσπνοια, θωρακικός πόνος ή νευρολογικά συμπτώματα. Σε αυτά τα σενάρια ο πόνος στις αρθρώσεις μπορεί να είναι μόνο ένα μέρος συστηματικής νόσου και ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να είναι πιο προσεκτικός.
3
Φλεγμονώδης ή μηχανικός πόνος – η βασική διάκριση
Το πρώτο ερώτημα δεν είναι «ποια εξέταση να κάνω;», αλλά αν ο πόνος μοιάζει περισσότερο με φλεγμονώδη ή μηχανικό. Ο μηχανικός πόνος εμφανίζεται συχνά με την κίνηση, τη φόρτιση ή την καταπόνηση και βελτιώνεται με την ανάπαυση. Παραδείγματα είναι η οστεοαρθρίτιδα, τενοντοπάθειες, καταπόνηση, παλιός τραυματισμός ή μυοσκελετική υπέρχρηση. Σε αυτά τα σενάρια οι εξετάσεις φλεγμονής μπορεί να είναι φυσιολογικές.
Ο φλεγμονώδης πόνος έχει διαφορετική συμπεριφορά. Συχνά συνοδεύεται από πρωινή δυσκαμψία, πρήξιμο, ζέστη στην άρθρωση, βελτίωση με την κίνηση και όχι με την απόλυτη ακινησία, νυχτερινό πόνο ή εξάρσεις που διαρκούν ημέρες έως εβδομάδες. Σε αυτή την κατηγορία μπαίνουν νοσήματα όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα, σπονδυλαρθρίτιδες, ουρική αρθρίτιδα, λύκος, άλλα αυτοάνοσα και κάποιες λοιμώξεις.
Οι εξετάσεις αίματος βοηθούν κυρίως στη δεύτερη ομάδα. Η συνδυαστική αξιολόγηση δεικτών φλεγμονής δείχνει αν υπάρχει συστηματική φλεγμονώδης δραστηριότητα. Το RF και το anti-CCP βοηθούν σε υποψία ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Τα ANA και ειδικότερα αυτοαντισώματα βοηθούν όταν υπάρχουν στοιχεία συστηματικού αυτοάνοσου. Το ουρικό οξύ βοηθά όταν υπάρχει υποψία ουρικής αρθρίτιδας, ιδίως σε κρίσεις που αφορούν μεγάλο δάκτυλο ποδιού, αστράγαλο, γόνατο ή άλλες αρθρώσεις.
Η διάκριση όμως δεν είναι πάντα καθαρή. Ένας ασθενής με οστεοαρθρίτιδα μπορεί να έχει εξάρσεις με πρήξιμο. Ένας ασθενής με ουρικό οξύ μπορεί να έχει φυσιολογική τιμή την ώρα της κρίσης. Ένας ασθενής με ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορεί να έχει αρνητικό RF. Για αυτό η ερμηνεία δεν γίνεται από μία τιμή, αλλά από το μοτίβο των συμπτωμάτων και τον συνδυασμό εξετάσεων.
4
Ποιες πληροφορίες από τα συμπτώματα κατευθύνουν τις εξετάσεις
Πριν ζητηθούν εξετάσεις, έχει μεγάλη αξία η περιγραφή του πόνου. Το αν πονά μία άρθρωση ή πολλές, αν είναι συμμετρικός ή ασύμμετρος, αν αφορά μικρές αρθρώσεις των χεριών ή μεγάλες αρθρώσεις όπως γόνατο και ισχίο, αν υπάρχει οίδημα, αν υπάρχει πρωινή δυσκαμψία και πόσο διαρκεί, αλλάζει σημαντικά την πιθανή διάγνωση.
Πόνος σε μία άρθρωση, ξαφνικός, έντονος, με κοκκίνισμα και πρήξιμο, κατευθύνει συχνά προς ουρική αρθρίτιδα, ψευδοουρική αρθρίτιδα, λοίμωξη ή τραυματισμό. Πόνος σε πολλές μικρές αρθρώσεις των χεριών, συμμετρικός, με πρωινή δυσκαμψία, οδηγεί περισσότερο σε έλεγχο για ρευματοειδή αρθρίτιδα. Πόνος στη μέση ή στους γλουτούς που ξυπνά τη νύχτα, βελτιώνεται με κίνηση και εμφανίζεται σε νεότερη ηλικία, μπορεί να οδηγήσει σε διερεύνηση για σπονδυλαρθρίτιδα.
Σημαντικές είναι και οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Ψωρίαση στο δέρμα ή στα νύχια, επαναλαμβανόμενη ραγοειδίτιδα, φλεγμονώδης νόσος εντέρου, άφθες, φωτοευαισθησία, τριχόπτωση, ξηροστομία, ξηροφθαλμία, θρομβώσεις, αποβολές κύησης ή νεφρικά ευρήματα αλλάζουν το εργαστηριακό πλάνο. Σε τέτοια σενάρια η διερεύνηση μπορεί να περιλαμβάνει ANA, ENA, anti-dsDNA, συμπλήρωμα C3/C4 και αντιφωσφολιπιδικά, πάντα με βάση την κλινική εικόνα.
Ακόμη και η χρονική σχέση έχει σημασία. Πόνοι μετά από λοίμωξη μπορεί να είναι μεταλοιμώδεις ή αντιδραστικοί. Πόνοι μετά από νέο φάρμακο μπορεί να σχετίζονται με παρενέργεια. Πόνοι με κόπωση και γενική αδυναμία μπορεί να χρειάζονται έλεγχο για αναιμία, θυρεοειδή, βιταμίνη D, φερριτίνη και μεταβολικές διαταραχές.
5
Πρώτος εργαστηριακός έλεγχος για πόνο στις αρθρώσεις
Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να είναι αρκετά πλήρης ώστε να μη χαθεί σημαντική παθολογία, αλλά όχι τόσο υπερβολικός ώστε να δημιουργεί τυχαία θετικά αποτελέσματα χωρίς κλινική σημασία. Σε επίμονους πόνους στις αρθρώσεις, ειδικά όταν υπάρχει υποψία φλεγμονής, ένας πρακτικός αρχικός έλεγχος συχνά περιλαμβάνει γενική αίματος, CRP, ΤΚΕ, ουρικό οξύ, νεφρική λειτουργία, ηπατικά ένζυμα και βασικό μεταβολικό έλεγχο.
Η γενική αίματος δείχνει αν υπάρχει αναιμία, λευκοκυττάρωση, λεμφοπενία, θρομβοκυττάρωση ή άλλα στοιχεία που μπορεί να υποστηρίζουν φλεγμονή, λοίμωξη ή συστηματική νόσο. Η CRP και η ΤΚΕ δείχνουν φλεγμονώδη δραστηριότητα, αλλά δεν δείχνουν από μόνες τους την αιτία. Το ουρικό οξύ αξιολογείται όταν υπάρχει υποψία ουρικής αρθρίτιδας ή μεταβολικός κίνδυνος.
Ανάλογα με το ιστορικό, μπορεί να προστεθούν RF και anti-CCP για ρευματοειδή αρθρίτιδα, ANA για συστηματικά αυτοάνοσα, TSH για θυρεοειδή, 25-OH βιταμίνη D, ασβέστιο, φώσφορος, PTH, φερριτίνη, γλυκόζη ή HbA1c. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις χρειάζονται έλεγχοι για λοιμώξεις, όπως ηπατίτιδες, παρβοϊός B19, Lyme ή άλλοι δείκτες, ανάλογα με την έκθεση, τα ταξίδια, το ιστορικό και την κλινική εικόνα.
6
CRP και ΤΚΕ – δείκτες φλεγμονής
Η CRP και η ΤΚΕ είναι από τις πιο συχνές εξετάσεις όταν υπάρχει πόνος στις αρθρώσεις με υποψία φλεγμονής. Δεν διαγιγνώσκουν συγκεκριμένο νόσημα, αλλά δείχνουν αν υπάρχει φλεγμονώδης δραστηριότητα στον οργανισμό. Η CRP συνήθως ανεβαίνει πιο γρήγορα σε οξεία φλεγμονή και μπορεί να αλλάζει πιο άμεσα. Η ΤΚΕ είναι πιο αργός και πιο μη ειδικός δείκτης, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη σε χρόνια φλεγμονή, αυτοάνοσα, αναιμία ή ρευματολογικά νοσήματα.
Σε έναν ασθενή με έντονα πρησμένες αρθρώσεις, αυξημένη CRP και αυξημένη ΤΚΕ ενισχύουν την υποψία ενεργού φλεγμονής. Σε έναν ασθενή με τυπική μηχανική οστεοαρθρίτιδα, φυσιολογική CRP και ΤΚΕ δεν αποκλείουν τον πόνο, αλλά κάνουν λιγότερο πιθανή τη συστηματική φλεγμονώδη αιτία. Αντίθετα, φυσιολογικές τιμές δεν αποκλείουν απόλυτα πρώιμη ή ήπια φλεγμονώδη αρθρίτιδα, ειδικά όταν η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική.
Για πιο αναλυτική ερμηνεία, μπορείτε να δείτε τον οδηγό για τους δείκτες φλεγμονής CRP, ΤΚΕ, φερριτίνη και IL-6, καθώς και τις ξεχωριστές σελίδες για CRP και ΤΚΕ.
