Σύνδρομο Sjögren: Συμπτώματα, Anti-SSA/SSB, ANA & Εξετάσεις Αίματος

1Τι είναι το σύνδρομο Sjögren;

Το σύνδρομο Sjögren, ή όλο και συχνότερα νόσος Sjögren, είναι χρόνια αυτοάνοση πάθηση. Στο αυτοάνοσο νόσημα το ανοσοποιητικό σύστημα ενεργοποιείται λανθασμένα απέναντι σε ιστούς του ίδιου του οργανισμού. Στο Sjögren η πιο χαρακτηριστική στόχευση αφορά τους εξωκρινείς αδένες, ιδιαίτερα τους δακρυϊκούς αδένες που παράγουν δάκρυα και τους σιελογόνους αδένες που παράγουν σάλιο. Έτσι προκύπτουν τα δύο κλασικά συμπτώματα: ξηροφθαλμία και ξηροστομία.

Η νόσος δεν είναι όμως απλώς «έλλειψη δακρύων και σάλιου». Σε ορισμένους ασθενείς περιορίζεται κυρίως στην ξηρότητα, ενώ σε άλλους μπορεί να υπάρχει έντονη κόπωση, πόνος στις αρθρώσεις, διόγκωση παρωτίδων, δερματικά προβλήματα, περιφερική νευροπάθεια, προσβολή πνευμόνων ή νεφρών και διαταραχές στις εξετάσεις αίματος. Γι’ αυτό θεωρείται συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα και όχι μόνο πρόβλημα των ματιών ή του στόματος.

Η διάγνωση απαιτεί συνδυασμό στοιχείων. Ο ασθενής μπορεί να έχει χαρακτηριστικά συμπτώματα, αλλά χρειάζεται να διερευνηθεί εάν η ξηρότητα είναι αντικειμενικά μετρήσιμη και εάν υπάρχουν ανοσολογικοί δείκτες ή ευρήματα από τους σιελογόνους αδένες. Το Sjögren είναι επίσης νόσημα με διαφορετικές μορφές: δεν παρουσιάζονται όλοι με τον ίδιο τρόπο ούτε έχουν όλοι τα ίδια θετικά αντισώματα.

2Πρωτοπαθές και σχετιζόμενο Sjögren: ποια είναι η διαφορά;

Όταν το Sjögren εμφανίζεται χωρίς να υπάρχει άλλη ήδη διαγνωσμένη συστηματική ρευματική νόσος, περιγράφεται συνήθως ως πρωτοπαθές Sjögren. Σε αυτή την περίπτωση η ξηρότητα, τα αυτοαντισώματα ή οι συστηματικές εκδηλώσεις αξιολογούνται ως μέρος της ίδιας κύριας νόσου. Τα διεθνή κριτήρια ταξινόμησης ACR/EULAR του 2016 αφορούν κυρίως αυτό το πλαίσιο.

Το Sjögren μπορεί επίσης να συνυπάρχει με άλλη αυτοάνοση ρευματική πάθηση, όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή συστηματική σκλήρυνση. Στην καθημερινή συζήτηση ο ασθενής μπορεί να ακούσει τον όρο «δευτεροπαθές Sjögren» ή «Sjögren σχετιζόμενο με άλλη νόσο». Η διάκριση δεν είναι απλώς ορολογική: βοηθά τον ιατρό να κατανοήσει ποια συμπτώματα σχετίζονται με ποια κατάσταση και πώς πρέπει να οργανωθεί η παρακολούθηση.

Για παράδειγμα, μία γυναίκα με λύκο και ξηροστομία μπορεί να έχει θετικά Anti-SSA/Ro για λόγους που συνδέονται και με τις δύο παθήσεις. Ένας ασθενής με ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορεί να έχει θετικό ρευματοειδή παράγοντα ανεξάρτητα από Sjögren. Η αξιολόγηση δεν γίνεται με την ερώτηση «ποια εξέταση είναι θετική;» αλλά με την πιο χρήσιμη ερώτηση: «ποιο σύνολο συμπτωμάτων, ευρημάτων και εξετάσεων εξηγεί σωστά την κλινική εικόνα;»

3Ξηροφθαλμία: ποια συμπτώματα πρέπει να προσέξετε;

Η ξηροφθαλμία στο Sjögren δεν περιγράφεται πάντοτε απλώς ως «στεγνά μάτια». Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει αίσθηση άμμου ή ξένου σώματος, κάψιμο, τσούξιμο, κοκκίνισμα, ευαισθησία στον αέρα ή στον καπνό, θολή όραση που βελτιώνεται στιγμιαία με το ανοιγοκλείσιμο των βλεφάρων και δυσκολία στη χρήση φακών επαφής. Μερικοί ασθενείς έχουν παράδοξα δακρύρροια: το ερεθισμένο μάτι παράγει αντανακλαστικά δάκρυα, χωρίς να διαθέτει καλή σταθερή δακρυϊκή στοιβάδα.

Η χρήση οθονών, ο κλιματισμός, ο άνεμος και η παρατεταμένη οδήγηση μπορεί να επιδεινώνουν τα συμπτώματα. Όμως αυτά τα ερεθίσματα δεν αποδεικνύουν από μόνα τους Sjögren. Η συνηθισμένη ξηροφθαλμία είναι πολύ συχνή και μπορεί να οφείλεται σε δυσλειτουργία μεϊβομιανών αδένων, αλλεργία, ηλικία, οφθαλμικές επεμβάσεις ή φάρμακα.

Το στοιχείο που ενισχύει την υποψία Sjögren είναι η επίμονη και σημαντική ξηρότητα, ιδίως όταν συνοδεύεται από ξηροστομία, κόπωση, αρθραλγίες, θετικά αυτοαντισώματα ή οικογενειακό/ατομικό ιστορικό αυτοανοσίας. Ο οφθαλμίατρος μπορεί να αξιολογήσει την παραγωγή και την ποιότητα των δακρύων, καθώς και τυχόν βλάβη στην επιφάνεια του οφθαλμού.

Έντονος πόνος, φωτοφοβία, αιφνίδια πτώση όρασης ή πολύ κόκκινο μάτι δεν αποδίδονται αυτομάτως σε ξηρότητα και απαιτούν άμεση οφθαλμολογική εκτίμηση.

4Ξηροστομία: δυσκολία στην κατάποση, τερηδόνα και λοιμώξεις

Το σάλιο δεν χρησιμεύει μόνο για να αισθανόμαστε το στόμα υγρό. Βοηθά στη μάσηση, στην κατάποση, στην ομιλία, στη γεύση και στην προστασία των δοντιών και των βλεννογόνων. Όταν μειώνεται λόγω Sjögren, ο ασθενής μπορεί να χρειάζεται νερό για να καταπιεί στεγνές τροφές, να ξυπνά τη νύχτα για να πιει, να δυσκολεύεται να μιλήσει για πολλή ώρα ή να αισθάνεται κάψιμο στη γλώσσα και κολλώδες στόμα.

Η επίμονη ξηροστομία αυξάνει τον κίνδυνο τερηδόνας, ιδιαίτερα σε σημεία όπου παλαιότερα δεν υπήρχαν προβλήματα, και διευκολύνει μυκητιασικές λοιμώξεις όπως η στοματική καντιντίαση. Μπορεί επίσης να δυσκολεύει τη χρήση οδοντοστοιχιών, να προκαλεί ρωγμές στα χείλη ή αλλαγές στη γεύση. Γι’ αυτό η οδοντιατρική παρακολούθηση είναι ουσιαστικό μέρος της φροντίδας και όχι δευτερεύουσα λεπτομέρεια.

Η ξηροστομία είναι πολύ συχνή και σε άλλες καταστάσεις: αντικαταθλιπτικά, αντιισταμινικά, αντιχολινεργικά, διουρητικά, ορισμένα αντιυπερτασικά, αφυδάτωση, ακτινοθεραπεία στην περιοχή κεφαλής-τραχήλου και σακχαρώδης διαβήτης μπορούν να ελαττώσουν το σάλιο ή να δημιουργήσουν παρόμοια συμπτώματα. Επομένως απαιτείται ανασκόπηση της αγωγής και του ιστορικού πριν η ξηροστομία αποδοθεί σε αυτοάνοσο νόσημα.

Επαναλαμβανόμενο πρήξιμο παρωτίδων, επίμονη μονόπλευρη διόγκωση σιελογόνου αδένα ή ψηλαφητή μάζα πρέπει να αναφέρεται άμεσα στον θεράποντα ιατρό και να μην αντιμετωπίζεται μόνο με μέτρα για τη ξηρότητα.

5Ποια άλλα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν;

Η κόπωση είναι από τις συχνότερες και πιο επιβαρυντικές εκδηλώσεις του Sjögren. Δεν είναι πάντοτε ανάλογη με τα αποτελέσματα των εξετάσεων και μπορεί να περιορίζει σημαντικά την καθημερινότητα. Ο ιατρός συνήθως αναζητά παράλληλα αναστρέψιμες αιτίες κόπωσης, όπως αναιμία, θυρεοειδοπάθεια, έλλειψη σιδήρου ή βιταμινών, διαταραχές ύπνου, κατάθλιψη και λοίμωξη, αντί να αποδίδει κάθε κόπωση αυτόματα στη νόσο.

Αρθραλγίες, πρωινή δυσκαμψία ή ήπιο οίδημα αρθρώσεων μπορεί να συνυπάρχουν. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν ξηρότητα δέρματος και βλεννογόνων, ξηρό βήχα, βραχνάδα, κολπική ξηρότητα, φαινόμενο Raynaud και εξανθήματα. Σε μικρότερο ποσοστό ασθενών μπορεί να υπάρχει νευρική συμμετοχή με μουδιάσματα, καύσο ή αδυναμία, πνευμονική συμμετοχή με δύσπνοια και επίμονο βήχα, ή νεφρική συμμετοχή με διαταραχές ηλεκτρολυτών ή ευρήματα ούρων.

Η παρουσία εξωαδενικών συμπτωμάτων είναι ένας σημαντικός λόγος ώστε η αξιολόγηση να οργανωθεί από ρευματολόγο, σε συνεργασία με οφθαλμίατρο, οδοντίατρο ή άλλους ειδικούς ανάλογα με τα ευρήματα.

6Πότε η ξηρότητα χρειάζεται έλεγχο από ρευματολόγο;

Η παροδική ξηρότητα που εμφανίζεται μετά από λίγες ώρες σε οθόνη, σε ξηρό περιβάλλον ή κατά τη λήψη ενός γνωστού φαρμάκου δεν έχει την ίδια σημασία με συμπτώματα που επιμένουν μήνες και επηρεάζουν το φαγητό, τον ύπνο, την όραση ή τα δόντια. Ο ρευματολόγος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος όταν η ξηρότητα δεν εξηγείται επαρκώς ή συνοδεύεται από στοιχεία συστηματικής νόσου.

Ιατρική διερεύνηση είναι λογική όταν συνυπάρχουν: καθημερινή ενοχλητική ξηροφθαλμία και ξηροστομία, ανάγκη να πίνετε νερό για να καταπιείτε στερεά τρόφιμα, ανεξήγητη κόπωση ή αρθραλγίες, επεισόδια διόγκωσης σιελογόνων αδένων, εξάνθημα ή Raynaud, επίμονα παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις ή θετικά Anti-SSA/Ro, ANA ή RF.

Η παραπομπή γίνεται πιο επείγουσα όταν υπάρχουν διογκωμένοι λεμφαδένες ή παρωτίδες που επιμένουν, πορφύρα ή αγγειίτιδα στο δέρμα, δύσπνοια, νευρολογικά συμπτώματα, αίμα ή πρωτεΐνη στα ούρα, πτώση αιμοσφαιρίων, σημαντική υποσυμπληρωματιναιμία ή ανεξήγητος πυρετός και απώλεια βάρους.

Για μία γυναίκα με θετικά Anti-SSA/Ro που σχεδιάζει κύηση ή είναι ήδη έγκυος, ο ρευματολόγος και ο μαιευτήρας πρέπει να ενημερωθούν έγκαιρα, ακόμη κι αν τα συμπτώματα Sjögren είναι ήπια. Σε αυτή την περίπτωση η σημασία του αντισώματος αφορά και την κύηση, όχι μόνο τη ξηρότητα.

Πριν από την επίσκεψη είναι χρήσιμο ο ασθενής να έχει διαθέσιμα παλαιότερα αποτελέσματα ANA ή ENA, λίστα φαρμάκων και σύντομη καταγραφή της διάρκειας των συμπτωμάτων. Πρακτικές πληροφορίες, όπως πόσες φορές χρησιμοποιεί τεχνητά δάκρυα, αν χρειάζεται νερό σε κάθε γεύμα, αν είχε νέες τερηδόνες ή επεισόδια πρηξίματος παρωτίδων, βοηθούν τον ειδικό περισσότερο από μια αόριστη περιγραφή «έχω ξηρότητα». Έτσι μειώνονται οι καθυστερήσεις και επιλέγονται εξαρχής οι εξετάσεις που απαντούν στο πραγματικό κλινικό ερώτημα.

7Γιατί εμφανίζεται το Sjögren και ποιοι επηρεάζονται περισσότερο;

Δεν υπάρχει μία μοναδική αποδεδειγμένη αιτία του Sjögren. Η σύγχρονη κατανόηση είναι ότι σε άτομα με γενετική προδιάθεση ενεργοποιούνται ανοσολογικοί μηχανισμοί που οδηγούν σε χρόνια φλεγμονή των αδένων και, ορισμένες φορές, άλλων οργάνων. Περιβαλλοντικοί ή λοιμώδεις παράγοντες έχουν μελετηθεί ως πιθανοί εκλυτικοί μηχανισμοί, αλλά ο ασθενής δεν έχει συνήθως έναν συγκεκριμένο «ένοχο» που μπορεί να εντοπίσει ή να αποφύγει.

Η νόσος διαγιγνώσκεται πολύ συχνότερα σε γυναίκες και συχνά εμφανίζεται στη μέση ενήλικη ζωή, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν μπορεί να εμφανιστεί σε νεότερα άτομα, άνδρες ή παιδιά. Η καθυστέρηση στη διάγνωση μπορεί να οφείλεται στο ότι η ξηρότητα θεωρείται αρχικά ασήμαντη ή αποδίδεται σε εργασία, άγχος, οθόνες, εμμηνόπαυση ή φάρμακα.

Ατομικό ιστορικό αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή λύκου μπορεί να ενισχύσει την κλινική υποψία όταν εμφανίζονται συμπτώματα ξηρότητας. Ωστόσο, η ύπαρξη άλλης αυτοάνοσης νόσου δεν ισοδυναμεί με Sjögren, όπως και η απουσία οικογενειακού ιστορικού δεν το αποκλείει.

Το σημαντικό για τον ασθενή είναι ότι η διάγνωση βασίζεται σε μετρήσιμα στοιχεία και όχι σε εικασίες για την αιτία. Η σωστή διερεύνηση βοηθά να αναγνωριστούν όσοι χρειάζονται απλά μέτρα ανακούφισης, όσοι χρειάζονται συστηματική παρακολούθηση και όσοι πρέπει να ελεγχθούν για επιπλοκές.

8Sjögren ή απλή ξηροφθαλμία/ξηροστομία από φάρμακα;

Η διάκριση είναι κρίσιμη επειδή η ξηρότητα είναι πολύ συχνότερη από το Sjögren. Άτομο που λαμβάνει φάρμακα με ξηραντική δράση μπορεί να έχει έντονη ξηροστομία χωρίς αυτοάνοση νόσο. Παρόμοια, η οφθαλμική ξηρότητα μπορεί να είναι αποτέλεσμα βλεφαρίτιδας, αλλεργικής επιπεφυκίτιδας, φακών επαφής, συχνής χρήσης οθόνης, αλλαγών μετά την εμμηνόπαυση ή προηγούμενης επέμβασης στα μάτια.

Ο γιατρός ξεκινά συνήθως με λεπτομερές ιστορικό: πότε άρχισαν τα συμπτώματα, εάν είναι καθημερινά, εάν εμφανίστηκαν μετά την έναρξη νέου φαρμάκου, εάν υπάρχουν προβλήματα δοντιών, εάν έχει παρατηρηθεί πρήξιμο αδένων και εάν συνυπάρχουν αρθραλγίες, δερματικές ή συστηματικές εκδηλώσεις. Ιδιαίτερη σημασία έχουν επίσης ο διαβήτης, οι θυρεοειδοπάθειες, η χρόνια ηπατίτιδα C, ο HIV, η σαρκοείδωση, η IgG4-σχετιζόμενη νόσος και προηγούμενη ακτινοθεραπεία στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου, ανάλογα με το ιστορικό.

Δεν πρέπει να διακόπτεται συνταγογραφημένο φάρμακο χωρίς ιατρική καθοδήγηση. Η ανασκόπηση της αγωγής γίνεται ώστε να ερμηνευτούν σωστά τα συμπτώματα και, όταν είναι ασφαλές, να εξεταστούν εναλλακτικές.

9Ποιες εξετάσεις αίματος ζητούνται αρχικά;

Ο εργαστηριακός έλεγχος στο ύποπτο Sjögren δεν είναι ένα ενιαίο «πακέτο» που ταιριάζει σε όλους. Οι εξετάσεις επιλέγονται σύμφωνα με τα συμπτώματα, το ιστορικό, την ηλικία, την πιθανότητα άλλης αυτοάνοσης πάθησης και τυχόν συστηματικά σημεία. Η πρώτη διερεύνηση συχνά περιλαμβάνει γενική αίματος, ΤΚΕ και/ή CRP, βιοχημικό έλεγχο, γενική ούρων, ANA και ειδικότερα αυτοαντισώματα.

Στο ανοσολογικό τμήμα, σημαντικές εξετάσεις είναι τα Anti-SSA/Ro και, συμπληρωματικά, τα Anti-SSB/La, συνήθως μέσα από έλεγχο anti-ENA ή ως επιμέρους προσδιορισμοί. Συχνά μετρώνται επίσης ο ρευματοειδής παράγοντας (RF), οι ανοσοσφαιρίνες και το συμπλήρωμα C3/C4. Αν υπάρχουν χαρακτηριστικά λύκου ή άλλου νοσήματος, το πλάνο μπορεί να διευρυνθεί, για παράδειγμα με anti-dsDNA ή άλλα ειδικά αντισώματα.

Αυτές οι εξετάσεις δεν έχουν όλες τον ίδιο ρόλο. Το Anti-SSA/Ro μπορεί να συμβάλει άμεσα στα κριτήρια ταξινόμησης, ενώ οι IgG, το RF, το συμπλήρωμα ή η γενική αίματος μπορεί να βοηθούν στην αξιολόγηση του ανοσολογικού προφίλ, της βαρύτητας και της ανάγκης παρακολούθησης. Η CRP μπορεί να είναι φυσιολογική ακόμη και όταν υπάρχει Sjögren, επομένως ένα μόνο φυσιολογικό εύρημα δεν αποκλείει τη νόσο.

Η αιμοληψία για αυτοαντισώματα συνήθως δεν απαιτεί νηστεία, εκτός εάν συνδυάζεται την ίδια ημέρα με άλλες εξετάσεις που έχουν διαφορετικές οδηγίες. Τα αποτελέσματα πρέπει να αξιολογούνται από τον θεράποντα και όχι απομονωμένα από την κλινική εικόνα.

Στην πράξη έχει σημασία να γνωρίζει ο ασθενής ότι ο πρώτος έλεγχος δεν είναι απαραίτητα και ο τελευταίος. Εάν προκύψει θετικό ειδικό αντίσωμα, αντικειμενικά έντονη ξηρότητα ή εύρημα που υποδηλώνει συμμετοχή οργάνου, ο ρευματολόγος μπορεί να διαμορφώσει στοχευμένο επόμενο βήμα. Αντίθετα, όταν οι εξετάσεις είναι καθησυχαστικές και υπάρχει σαφής μη αυτοάνοση εξήγηση, μπορεί να αποφευχθεί ένας αχρείαστα ευρύς και επαναλαμβανόμενος ανοσολογικός έλεγχος.

10ANA και Sjögren: τι δείχνουν και τι δεν δείχνουν;

Τα αντιπυρηνικά αντισώματα ANA αποτελούν μία ευρεία εξέταση ανίχνευσης αυτοαντισωμάτων έναντι κυτταρικών δομών. Συχνά είναι θετικά σε ασθενείς με Sjögren, αλλά δεν αποτελούν ειδική «εξέταση Sjögren». Μπορούν να εμφανιστούν σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, σε ορισμένες λοιμώξεις ή φάρμακα, αλλά και σε ποσοστό υγιών ατόμων, ιδίως σε χαμηλούς τίτλους.

Όταν ο έλεγχος γίνεται με έμμεσο ανοσοφθορισμό, η αναφορά μπορεί να περιλαμβάνει τίτλο, όπως 1:160 ή 1:320, και πρότυπο φθορισμού. Ο τίτλος και το πρότυπο βοηθούν στην κατεύθυνση της διερεύνησης, αλλά δεν υποκαθιστούν τα ειδικά αντισώματα και τα συμπτώματα. Σε ύποπτο Sjögren, το πιο κρίσιμο ερώτημα συνήθως είναι εάν ανιχνεύεται Anti-SSA/Ro και εάν υπάρχουν αντικειμενικά ευρήματα ξηρότητας.

Ένα θετικό ANA με ξηροστομία μπορεί να οδηγήσει σε έλεγχο anti-ENA, Anti-SSA/Ro και Anti-SSB/La. Αντίθετα, ένα θετικό ANA χωρίς συμπτώματα δεν αποδεικνύει Sjögren και δεν απαιτεί από μόνο του επαναλαμβανόμενα panels χωρίς κλινική ένδειξη. Η υπερερμηνεία ενός τυχαίου θετικού ANA μπορεί να δημιουργήσει περιττή ανησυχία.

Για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τον τίτλο, την ερμηνεία και τις συνηθισμένες παγίδες της εξέτασης, διαβάστε τον ξεχωριστό οδηγό για τα αντιπυρηνικά αντισώματα ANA.

11Anti-SSA/Ro και Anti-SSB/La: τα βασικά αντισώματα στο Sjögren

Τα Anti-SSA/Ro είναι τα σημαντικότερα ειδικά αυτοαντισώματα στη σύγχρονη εργαστηριακή διερεύνηση του Sjögren. Αποτελούν ένα από τα πέντε βαθμολογούμενα στοιχεία των κριτηρίων ACR/EULAR και λαμβάνουν υψηλή βαρύτητα. Μπορούν όμως να βρεθούν και σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, υποξεία δερματική μορφή λύκου ή άλλα αυτοάνοσα προφίλ. Συνεπώς το αποτέλεσμα ενισχύει τη διάγνωση μόνο όταν διαβάζεται μαζί με την κλινική εικόνα.

Η ονομασία SSA/Ro μπορεί να περιλαμβάνει αντιδραστικότητα έναντι Ro60 ή/και Ro52. Ανάλογα με το εργαστήριο, το αποτέλεσμα αναφέρεται ως ενιαίο SSA/Ro ή με διαχωρισμό των επιμέρους αντιγόνων. Αυτή η τεχνική λεπτομέρεια μπορεί να ενδιαφέρει τον ειδικό, αλλά για τον ασθενή το σημαντικό είναι ότι μία θετικότητα απαιτεί σωστή κλινική ερμηνεία και, όταν σχετίζεται με κύηση, ενημέρωση των θεραπόντων.

Τα Anti-SSB/La συχνά συνυπάρχουν με Anti-SSA/Ro. Η μεμονωμένη θετικότητα Anti-SSB/La, χωρίς Anti-SSA/Ro, δεν έχει την ίδια διαγνωστική βαρύτητα και δεν αποτελεί από μόνη της βαθμολογούμενο στοιχείο στα κριτήρια ACR/EULAR του 2016. Αυτό είναι σημαντικό για να αποφεύγεται η διάγνωση αποκλειστικά από μία εργαστηριακή ένδειξη, ιδιαίτερα σε άτομα χωρίς χαρακτηριστικά συμπτώματα.

Ένα αρνητικό Anti-SSA/Ro δεν αποκλείει πλήρως το Sjögren. Υπάρχουν ασθενείς με αντικειμενική ξηρότητα και συμβατά ευρήματα στους σιελογόνους αδένες χωρίς θετικό SSA. Στην αντίθετη περίπτωση, θετικό SSA σε άτομο χωρίς ξηρότητα ή συστηματικά συμπτώματα δεν σημαίνει ότι πρέπει να τεθεί αυτομάτως διάγνωση Sjögren.

Η λεπτομερής ερμηνεία των δύο αντισωμάτων, της σχέσης τους με το anti-ENA panel και της σημασίας τους στην εγκυμοσύνη αναλύεται στον οδηγό Anti-SSA (Ro) & Anti-SSB (La).

12RF, υπεργαμμασφαιριναιμία, IgG και συμπλήρωμα C3/C4

Ο ρευματοειδής παράγοντας (RF) είναι γνωστός κυρίως από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά μπορεί να είναι θετικός και σε ασθενείς με Sjögren. Στο συγκεκριμένο νόσημα δεν αποδεικνύει από μόνος του αρθρίτιδα ούτε θέτει διάγνωση, αλλά μπορεί να υποστηρίζει την εικόνα ανοσολογικής ενεργοποίησης, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν Anti-SSA/Ro, υπεργαμμασφαιριναιμία ή κλινικά συμπτώματα.

Η πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία περιγράφει αυξημένη παραγωγή ανοσοσφαιρινών από πολλά διαφορετικά κλωνικά κύτταρα του ανοσοποιητικού. Μπορεί να αποτυπωθεί ως αυξημένες γ-σφαιρίνες στην ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ή ως αυξημένη IgG. Είναι εύρημα που μπορεί να παρατηρηθεί στο Sjögren, αλλά δεν είναι ειδικό: εμφανίζεται επίσης σε άλλες αυτοάνοσες νόσους, χρόνιες λοιμώξεις και ηπατοπάθειες. Για την ξεχωριστή αξιολόγηση της ανοσοσφαιρίνης, δείτε τον οδηγό για την εξέταση IgG.

Οι τιμές του συμπληρώματος C3 και C4 βοηθούν στην εκτίμηση της ανοσολογικής εικόνας. Χαμηλό συμπλήρωμα, ιδιαίτερα χαμηλό C4 σε συμβατό πλαίσιο, μπορεί να κινητοποιήσει στενότερη παρακολούθηση, επειδή συνδέεται με πιο ενεργή ή συστηματική νόσο σε ορισμένους ασθενείς. Δεν αρκεί όμως μόνο του για να καθοριστεί η βαρύτητα ή η θεραπεία.

Όταν υπάρχουν επίμονες διαταραχές σε ανοσοσφαιρίνες, συμπλήρωμα, αιματολογικές τιμές ή διογκώσεις αδένων/λεμφαδένων, ο ρευματολόγος μπορεί να ζητήσει επιπλέον αξιολόγηση. Το ζητούμενο δεν είναι η συλλογή όσο το δυνατόν περισσότερων εξετάσεων, αλλά η συσχέτιση ευρημάτων που αλλάζουν πρακτικά την παρακολούθηση.

Επιπλέον, η ηλεκτροφόρηση και, όταν απαιτείται, η ανοσοκαθήλωση πρωτεϊνών μπορούν να ξεχωρίσουν μία συνηθέστερη πολυκλωνική αύξηση ανοσοσφαιρινών από άλλες πρωτεϊνικές διαταραχές που χρειάζονται ειδικότερη αξιολόγηση. Η απόφαση για τέτοιο έλεγχο δεν λαμβάνεται προληπτικά σε όλους, αλλά όταν το ιστορικό ή οι αρχικές εξετάσεις δημιουργούν συγκεκριμένο ερώτημα.

13Γενική αίματος, ΤΚΕ/CRP, νεφρική λειτουργία και γενική ούρων

Παρότι το ενδιαφέρον συχνά στρέφεται στα αυτοαντισώματα, οι βασικές εξετάσεις αίματος και ούρων έχουν ουσιαστικό ρόλο. Η γενική αίματος μπορεί να δείξει αναιμία, λευκοπενία, λεμφοπενία ή θρομβοπενία, ευρήματα που χρειάζονται ερμηνεία σε σχέση με τη νόσο, τυχόν φάρμακα και άλλες πιθανές αιτίες. Η αναιμία, για παράδειγμα, μπορεί να εξηγεί μέρος της κόπωσης, αλλά μπορεί επίσης να οφείλεται σε σιδηροπενία ή διαφορετικό πρόβλημα.

Η ΤΚΕ μπορεί να αυξηθεί στο Sjögren, μερικές φορές λόγω αυξημένων ανοσοσφαιρινών. Η CRP δεν ακολουθεί πάντοτε την ίδια εικόνα και μπορεί να παραμένει φυσιολογική. Η διαφορά αυτή είναι ένας από τους λόγους που κανένας μεμονωμένος δείκτης φλεγμονής δεν αρκεί για διάγνωση ή για αξιολόγηση όλων των εκδηλώσεων.

Η νεφρική λειτουργία, οι ηλεκτρολύτες και η γενική ούρων έχουν σημασία όταν ο γιατρός διερευνά πιθανή συστηματική συμμετοχή ή αποκλείει άλλη νόσο, όπως λύκο. Πρωτεϊνουρία, αιματουρία, επίμονες διαταραχές καλίου ή οξέωσης και αλλαγές στην κρεατινίνη απαιτούν στοχευμένη εκτίμηση και δεν αποδίδονται απλώς στη ξηρότητα.

Ανάλογα με την κλινική εικόνα, μπορεί επίσης να ζητηθούν ηπατικά ένζυμα, θυρεοειδικός έλεγχος, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών, έλεγχος ιογενών λοιμώξεων ή άλλοι δείκτες. Ο έλεγχος διαμορφώνεται εξατομικευμένα, ώστε να αναζητηθούν τόσο επιπλοκές όσο και καταστάσεις που μιμούνται το Sjögren.

Σε ασθενή με συμπτώματα που μοιάζουν περισσότερο με λύκο, η αξιολόγηση μπορεί να περιλαμβάνει δείκτες που αναλύονται στον σχετικό οδηγό για τον Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο και το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων.

14Schirmer test, οφθαλμική χρώση, σιελογόνος ροή και βιοψία

Το Sjögren δεν διαγιγνώσκεται μόνο από το αίμα. Όταν υπάρχει ξηροφθαλμία, ο οφθαλμίατρος μπορεί να πραγματοποιήσει το Schirmer test, το οποίο μετρά την παραγωγή δακρύων με ειδική χάρτινη ταινία, και δοκιμασίες χρώσης της οφθαλμικής επιφάνειας, που δείχνουν εάν η ξηρότητα έχει προκαλέσει επιθηλιακές αλλοιώσεις. Αυτές οι εξετάσεις δίνουν αντικειμενική πληροφορία, διαφορετική από το υποκειμενικό αίσθημα ξηρότητας.

Για την ξηροστομία μπορεί να μετρηθεί η μη διεγερμένη ολική ροή σάλιου. Η μέτρηση είναι απλή, αλλά χρειάζεται σωστή διαδικασία ώστε το αποτέλεσμα να είναι αξιόπιστο. Πολύ χαμηλή σιελογόνος ροή μπορεί να ενταχθεί στα κριτήρια ταξινόμησης, όμως πρέπει να λαμβάνονται υπόψη φάρμακα, αφυδάτωση και άλλες αιτίες.

Σε ορισμένους ασθενείς, ιδιαίτερα όταν τα αντισώματα δεν είναι διαγνωστικά αλλά η υποψία παραμένει ισχυρή, μπορεί να συζητηθεί βιοψία μικρού σιελογόνου αδένα από το εσωτερικό του κάτω χείλους. Η ιστολογική αναζήτηση εστιακής λεμφοκυτταρικής σιαλαδενίτιδας και ο υπολογισμός focus score μπορεί να προσφέρει σημαντική διαγνωστική πληροφορία. Δεν χρειάζεται σε κάθε άτομο με ξηρότητα και αποφασίζεται από τον ειδικό.

Το υπερηχογράφημα σιελογόνων αδένων χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο σε εξειδικευμένα κέντρα ως μη επεμβατική απεικόνιση, αλλά δεν αποτελεί ένα από τα πέντε βαθμολογούμενα στοιχεία των κριτηρίων ACR/EULAR του 2016. Μπορεί να βοηθήσει σε συγκεκριμένο κλινικό πλαίσιο, ιδίως όταν υπάρχει διόγκωση ή ανάγκη περαιτέρω αξιολόγησης των αδένων.

Το αποτέλεσμα κάθε δοκιμασίας αποκτά αξία όταν συνεκτιμηθεί με το ιστορικό και τις εξετάσεις αίματος. Ένας ασθενής με θετικό Anti-SSA/Ro και αντικειμενικά παθολογική ξηρότητα έχει διαφορετικό διαγνωστικό βάρος από κάποιον που εμφανίζει μόνο περιστασιακή ενόχληση χωρίς ευρήματα.

Είναι επίσης σημαντικό να καταγράφεται η αρχική κατάσταση των ματιών και του στόματος, επειδή η θεραπεία στοχεύει όχι μόνο στην ανακούφιση αλλά και στην πρόληψη επιπλοκών, όπως βλάβη της οφθαλμικής επιφάνειας ή επιδείνωση της στοματικής υγείας. Η επανεκτίμηση γίνεται με βάση τα συμπτώματα και τις οδηγίες των ειδικών, όχι με αυθαίρετη επανάληψη όλων των εξετάσεων.

15Κριτήρια ACR/EULAR 2016: πώς ταξινομείται το πρωτοπαθές Sjögren;

Τα κριτήρια ACR/EULAR δημιουργήθηκαν για να ταξινομούν με ομοιόμορφο τρόπο ασθενείς που έχουν συμβατά συμπτώματα ή κλινική υποψία για πρωτοπαθές Sjögren. Είναι εξαιρετικά χρήσιμα στην ιατρική πράξη και στην έρευνα, αλλά δεν αντικαθιστούν την τελική ιατρική κρίση. Ο ρευματολόγος εξετάζει επίσης τις εξαιρέσεις, τις συνοσηρότητες και το συνολικό κλινικό πλαίσιο.

Σε κατάλληλο άτομο, συνολική βαθμολογία ≥4 επιτρέπει την ταξινόμηση ως πρωτοπαθές Sjögren, αφού ληφθούν υπόψη οι προϋποθέσεις και οι αποκλεισμοί. Η υψηλή βαρύτητα του Anti-SSA/Ro εξηγεί γιατί αποτελεί τόσο κεντρική εξέταση, ενώ η απουσία του δεν αποκλείει οριστικά τη νόσο εφόσον υπάρχουν άλλα ισχυρά ευρήματα.

Σημαντική διευκρίνιση: το Anti-SSB/La μόνο του δεν βαθμολογείται στα κριτήρια αυτά. Επίσης, τα κριτήρια δεν χρησιμοποιούνται ως διαδικτυακό «τεστ αυτοδιάγνωσης». Η επιλογή και ερμηνεία των δοκιμασιών γίνεται από τον ειδικό που γνωρίζει το ιστορικό του ασθενούς.

16Μπορεί να υπάρχει Sjögren με αρνητικά Anti-SSA/SSB;

Ναι. Τα Anti-SSA/Ro είναι πολύ σημαντικά, αλλά κανένα αντίσωμα δεν ανιχνεύεται σε όλους τους ασθενείς. Ένα άτομο μπορεί να έχει επίμονη ξηροφθαλμία και ξηροστομία, παθολογική οφθαλμολογική αξιολόγηση ή χαρακτηριστικό ιστολογικό εύρημα, χωρίς να έχει θετικά Anti-SSA/Ro ή Anti-SSB/La. Συχνά αυτή η κατάσταση αναφέρεται πρακτικά ως «οροαρνητικό» Sjögren.

Η αρνητική ορολογία καθιστά ακόμη πιο σημαντική την αντικειμενική τεκμηρίωση της ξηρότητας και τη σωστή διαφορική διάγνωση. Ο ειδικός θα εξετάσει κατά πόσο φάρμακα ή άλλες νόσοι εξηγούν τα συμπτώματα, εάν χρειάζεται βιοψία μικρού σιελογόνου αδένα και εάν υπάρχουν εξωαδενικές εκδηλώσεις που απαιτούν διαφορετική προσέγγιση.

Αντίστροφα, το γεγονός ότι κάποιος έχει θετικό Anti-SSA/Ro δεν σημαίνει ότι όλα τα συμπτώματα ξηρότητας οφείλονται υποχρεωτικά σε Sjögren. Μπορεί να υπάρχει θετικότητα στο πλαίσιο λύκου, άλλου αυτοάνοσου νοσήματος ή πριν από την εμφάνιση σαφούς κλινικής εικόνας. Το αποτέλεσμα χρειάζεται κλινική συσχέτιση και όχι βιαστική ετικέτα.

Αυτός είναι ο λόγος που το άρθρο για τα αντισώματα και το παρόν άρθρο για τη νόσο έχουν διαφορετικό ρόλο: οι εξετάσεις εξηγούν το εργαστηριακό εύρημα, ενώ η διάγνωση Sjögren απαιτεί την ολοκληρωμένη εκτίμηση του ανθρώπου που έχει το αποτέλεσμα.

17Sjögren, Anti-Ro/SSA και κύηση: τι πρέπει να γνωρίζετε;

Η κύηση σε γυναίκα με Sjögren μπορεί να εξελιχθεί ομαλά, αλλά χρειάζεται σωστός σχεδιασμός, ειδικά όταν υπάρχουν θετικά Anti-Ro/SSA ή/και Anti-La/SSB. Τα αντισώματα αυτά μπορούν να περάσουν μέσω του πλακούντα. Σε μικρό αριθμό κυήσεων συνδέονται με νεογνικό λύκο και, σπανιότερα, με συγγενή καρδιακό αποκλεισμό του εμβρύου. Η θετικότητα δεν σημαίνει ότι θα υπάρξει επιπλοκή, αλλά αλλάζει τον τρόπο με τον οποίο οργανώνεται η παρακολούθηση.

Ιδανικά, μία γυναίκα με γνωστό Sjögren ή γνωστό θετικό Anti-SSA/Ro συζητά την εγκυμοσύνη πριν από τη σύλληψη με τον ρευματολόγο και τον μαιευτήρα της. Ελέγχεται η ενεργότητα της νόσου, εξετάζεται η ασφάλεια της θεραπείας, καταγράφεται τυχόν προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό και αποφασίζεται το κατάλληλο πλάνο παρακολούθησης. Αν η κύηση έχει ήδη αρχίσει, η ενημέρωση της ιατρικής ομάδας πρέπει να γίνει έγκαιρα.

Η παρακολούθηση μπορεί να περιλαμβάνει εξειδικευμένη μαιευτική εκτίμηση και εμβρυϊκή παρακολούθηση σύμφωνα με τον ατομικό κίνδυνο και τις ισχύουσες οδηγίες. Οι λεπτομέρειες δεν αποφασίζονται από τον ασθενή με βάση μία τιμή στο χαρτί, επειδή εξαρτώνται από το ιστορικό, τις προηγούμενες κυήσεις, τη νόσο και την αγωγή.

Η παρουσία Anti-SSA/Ro έχει σημασία ακόμη και σε γυναίκα που δεν έχει έντονη ξηρότητα ή δεν έχει λάβει επίσημη διάγνωση Sjögren. Για τον λόγο αυτό, το αποτέλεσμα πρέπει να κοινοποιείται στον θεράποντα πριν ή κατά την κύηση και να μην παραμένει ως «τυχαίο» εργαστηριακό εύρημα.

18Παρακολούθηση, συστηματικές επιπλοκές και λέμφωμα

Η παρακολούθηση στο Sjögren εξατομικεύεται. Άτομο με κυρίως ήπια ξηρότητα και σταθερή εικόνα χρειάζεται διαφορετικό πλάνο από ασθενή με αγγειίτιδα, πνευμονική ή νευρολογική συμμετοχή, χαμηλό συμπλήρωμα ή σημαντικές αιματολογικές μεταβολές. Η επίσκεψη μπορεί να περιλαμβάνει αξιολόγηση συμπτωμάτων, κλινική εξέταση αδένων και λεμφαδένων και, όταν ενδείκνυται, επαναληπτικές εξετάσεις αίματος και ούρων.

Το Sjögren συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ορισμένων λεμφωμάτων σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Αυτό δεν σημαίνει ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα αναπτύξουν λέμφωμα. Σημαίνει ότι ο ιατρός προσέχει περισσότερο ορισμένα προειδοποιητικά σημεία, όπως επίμονη ή ασύμμετρη διόγκωση παρωτίδας, λεμφαδενοπάθεια, ψηλαφητή μάζα, ανεξήγητη απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις, επίμονος πυρετός, πορφύρα, χαμηλό συμπλήρωμα ή συγκεκριμένες αλλαγές στην αιματολογική/πρωτεϊνική εικόνα.

Η συστηματική συμμετοχή μπορεί να αφορά το αναπνευστικό, το περιφερικό νευρικό σύστημα, τα νεφρά, τα αγγεία ή το αίμα. Νέα δύσπνοια, χρόνιος βήχας που επιδεινώνεται, επίμονη αδυναμία ή μουδιάσματα, οίδημα, παθολογικά ούρα ή νέο εξάνθημα χρειάζονται αναφορά στον ιατρό. Η ταχεία αναγνώριση τέτοιων σημείων επιτρέπει στοχευμένη διερεύνηση και θεραπεία.

Η τακτική παρακολούθηση δεν πρέπει να μετατρέπεται σε καθημερινό φόβο. Στόχος της είναι να ελέγχει τη ξηρότητα, να προστατεύει μάτια και δόντια, να αναγνωρίζει έγκαιρα τις συστηματικές εκδηλώσεις και να υποστηρίζει μια φυσιολογική, ενεργή ζωή όπου αυτό είναι δυνατό.

Ο ασθενής βοηθά ουσιαστικά όταν διατηρεί ενημερωμένη λίστα συμπτωμάτων και φαρμάκων, αναφέρει νέες διογκώσεις, αλλαγές στην αναπνοή, στο δέρμα ή στα νεύρα και πραγματοποιεί τον οδοντιατρικό και οφθαλμολογικό έλεγχο που έχει προταθεί. Με αυτόν τον τρόπο η φροντίδα γίνεται προληπτική και στοχευμένη, αντί να βασίζεται μόνο στην αντιμετώπιση προβλημάτων αφού έχουν ήδη προχωρήσει.

19Αντιμετώπιση: ανακούφιση της ξηρότητας και θεραπεία συστηματικής νόσου

Η αντιμετώπιση καθορίζεται από το πού εντοπίζεται το πρόβλημα και πόσο σοβαρό είναι. Για τα μάτια, χρησιμοποιούνται συνήθως μέτρα ανακούφισης όπως τεχνητά δάκρυα ή άλλες οφθαλμολογικές παρεμβάσεις, ανάλογα με την αξιολόγηση του οφθαλμιάτρου. Χρήσιμες συνήθειες είναι η αποφυγή καπνού και ρευμάτων αέρα, τα διαλείμματα από οθόνες και η σωστή αντιμετώπιση τυχόν βλεφαρίτιδας ή άλλου οφθαλμικού παράγοντα που επιδεινώνει την ξηρότητα.

Για το στόμα, η συχνή λήψη μικρών ποσοτήτων νερού, η σχολαστική στοματική υγιεινή και οι τακτικές οδοντιατρικές επισκέψεις είναι βασικά μέτρα. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν προϊόντα υποκατάστασης ή διέγερσης σάλιου σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντα. Η πρόληψη τερηδόνας είναι ιδιαίτερα σημαντική, επειδή η χαμηλή παραγωγή σάλιου μειώνει τη φυσική προστασία των δοντιών.

Όταν υπάρχουν συστηματικές εκδηλώσεις, η θεραπεία δεν περιορίζεται σε σταγόνες και μέτρα ξηρότητας. Ο ρευματολόγος μπορεί να επιλέξει φάρμακα ανάλογα με το όργανο που επηρεάζεται, τη βαρύτητα, τις συνοσηρότητες και την ασφάλεια. Η επιλογή θεραπείας δεν γίνεται με βάση ένα θετικό αντίσωμα, αλλά με βάση την ενεργή κλινική νόσο και τον πραγματικό κίνδυνο για τον ασθενή.

Η κόπωση απαιτεί επίσης ολιστική προσέγγιση: έλεγχο για αναιμία, θυρεοειδή και διαταραχές ύπνου, ισορροπημένη φυσική δραστηριότητα ανάλογα με την ανοχή, υποστήριξη ψυχικής υγείας όταν χρειάζεται και θεραπεία της ενεργού νόσου εφόσον τεκμηριωθεί. Η απλή αύξηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής δεν αποτελεί αυτομάτως λύση για κάθε μορφή κόπωσης.

Οι διεθνείς συστάσεις υπογραμμίζουν τη διεπιστημονική φροντίδα: ρευματολόγος, οφθαλμίατρος, οδοντίατρος και, ανά περίπτωση, μαιευτήρας, πνευμονολόγος, νευρολόγος ή νεφρολόγος συνεργάζονται ώστε η θεραπεία να αντιστοιχεί στην πραγματική εικόνα της νόσου.

Στην καθημερινότητα, μικρές επιλογές μπορεί να έχουν πρακτική αξία: σταθερή ενυδάτωση, αποφυγή καπνίσματος, περιορισμός πολύ ξηρών ή ζαχαρούχων σνακ όταν η ξηροστομία είναι έντονη, έλεγχος της στοματικής υγιεινής και ενημέρωση του οδοντιάτρου ότι υπάρχει μειωμένη παραγωγή σάλιου. Για τα μάτια, η χρήση προϊόντων ή φαρμάκων πρέπει να ακολουθεί τη σύσταση του οφθαλμιάτρου, ιδιαίτερα εάν υπάρχει πόνος ή βλάβη της οφθαλμικής επιφάνειας.

Δεν συνιστάται ο ασθενής να ξεκινά μόνος του κορτιζόνη, ανοσοκατασταλτικά ή μακροχρόνια αντιφλεγμονώδη με στόχο να «ρίξει τα αντισώματα». Οι τιμές των αυτοαντισωμάτων δεν είναι από μόνες τους θεραπευτικός στόχος. Η αγωγή αποφασίζεται όταν υπάρχει τεκμηριωμένο πρόβλημα που πρέπει να ανακουφιστεί ή ενεργή συστηματική εκδήλωση που πρέπει να ελεγχθεί.

20Συχνές ερωτήσεις

21Τι να θυμάστε

Το Sjögren είναι αυτοάνοσο νόσημα που συχνά εκδηλώνεται με ξηροφθαλμία και ξηροστομία, αλλά μπορεί να αφορά ολόκληρο τον οργανισμό. Η επίμονη ξηρότητα δεν πρέπει να αγνοείται, ειδικά όταν συνοδεύεται από κόπωση, αρθραλγίες, πρήξιμο σιελογόνων αδένων ή παθολογικές εξετάσεις.

Το Anti-SSA/Ro είναι ο σημαντικότερος ειδικός εργαστηριακός δείκτης στη διερεύνηση, ενώ τα ANA, Anti-SSB/La, RF, IgG, συμπλήρωμα και βασικές εξετάσεις αίματος/ούρων συμπληρώνουν την εικόνα. Κανένα αποτέλεσμα δεν ερμηνεύεται μόνο του: θετικό αντίσωμα δεν ισοδυναμεί πάντοτε με νόσο και αρνητικό αντίσωμα δεν αποκλείει απόλυτα το Sjögren.

Η διάγνωση στηρίζεται επίσης σε αντικειμενικές δοκιμασίες, όπως Schirmer test, οφθαλμική χρώση, μέτρηση σιελογόνου ροής και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, βιοψία μικρού σιελογόνου αδένα. Σε γυναίκες με θετικό Anti-Ro/SSA που είναι έγκυες ή σχεδιάζουν κύηση, η έγκαιρη επικοινωνία με τον ρευματολόγο και τον μαιευτήρα είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Η σωστή παρακολούθηση προστατεύει την όραση και τη στοματική υγεία, αναγνωρίζει έγκαιρα τις συστηματικές επιπλοκές και βοηθά κάθε ασθενή να λάβει θεραπεία ανάλογη με τη δική του κλινική εικόνα.

22Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Βιβλιογραφία

Επιστημονική επιμέλεια άρθρου

Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος

Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος Απόφοιτος Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Υπεύθυνος ιατρικής επιμέλειας περιεχομένου

Μικροβιολογικό Εργαστήριο Λαμίας Έσλιν 19, Λαμία 35100

Επικοινωνία με το εργαστήριο

Σταθερό: +30 22310 66841

Κινητό: +30 6972 860905

Κλήση WhatsApp Viber Messenger

Δευτέρα–Παρασκευή 07:00–13:30