C-Πεπτίδιο: Τι Δείχνει σε Διαβήτη Τύπου 1 και 2, LADA, MODY και Υπογλυκαιμία

1Τι είναι το C-Πεπτίδιο

Το C-Πεπτίδιο ή C-peptide είναι ένα μικρό πεπτίδιο που απελευθερώνεται από τα β-κύτταρα του παγκρέατος κάθε φορά που παράγεται ενδογενής ινσουλίνη. Η μέτρησή του χρησιμοποιείται ως δείκτης της β-κυτταρικής λειτουργίας, δηλαδή της ικανότητας του παγκρέατος να παράγει τη δική του ινσουλίνη.

Δεν αποτελεί εξέταση του ίδιου του σακχάρου. Ένα άτομο μπορεί να έχει αυξημένο C-Πεπτίδιο και ταυτόχρονα αυξημένη γλυκόζη, επειδή παράγει αρκετή ή ακόμη και υπερβολική ινσουλίνη, αλλά οι ιστοί δεν ανταποκρίνονται σωστά σε αυτή. Αυτή είναι η συνήθης εικόνα της ινσουλινοαντίστασης.

Αντίθετα, ένα άτομο με αυξημένη γλυκόζη και πολύ χαμηλό C-Πεπτίδιο δεν εμφανίζει την αναμενόμενη αύξηση παραγωγής ινσουλίνης. Το εύρημα μπορεί να υποστηρίζει σοβαρή β-κυτταρική ανεπάρκεια, όπως σε διαβήτη τύπου 1, προχωρημένη LADA, μακροχρόνιο διαβήτη τύπου 2 ή σημαντική παγκρεατική βλάβη.

Η λέξη «C» προέρχεται από τον αγγλικό όρο connecting peptide, επειδή το τμήμα αυτό συνδέει τις δύο αλυσίδες της προϊνσουλίνης πριν σχηματιστεί η ώριμη ινσουλίνη.

2Πώς παράγεται μαζί με την ινσουλίνη

Η παραγωγή ξεκινά μέσα στα β-κύτταρα των νησιδίων του Langerhans. Αρχικά σχηματίζεται η προπροϊνσουλίνη και στη συνέχεια η προϊνσουλίνη. Η προϊνσουλίνη αποτελείται από την αλυσίδα Α, την αλυσίδα Β και το ενδιάμεσο C-Πεπτίδιο.

Πριν από την έκκριση, η προϊνσουλίνη διασπάται σε ώριμη ινσουλίνη και C-Πεπτίδιο. Τα δύο μόρια απελευθερώνονται στην κυκλοφορία σε περίπου ισομοριακές ποσότητες. Παρότι παράγονται μαζί, δεν παραμένουν για το ίδιο χρονικό διάστημα στο αίμα.

Σημαντικό μέρος της ινσουλίνης μεταβολίζεται κατά την πρώτη διέλευσή της από το ήπαρ. Το C-Πεπτίδιο δεν υπόκειται στον ίδιο βαθμό ηπατικής κάθαρσης, έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής και απομακρύνεται κυρίως μέσω των νεφρών. Για αυτό η συγκέντρωσή του είναι συνήθως πιο σταθερή από τη συγκέντρωση της ενδογενούς ινσουλίνης.

• Η ινσουλίνη επηρεάζεται από την παγκρεατική έκκριση, την ηπατική κάθαρση και ενδεχομένως τη χορηγούμενη φαρμακευτική ινσουλίνη.
• Το C-Πεπτίδιο προέρχεται κυρίως από τη φυσική παραγωγή ινσουλίνης του παγκρέατος.
• Η εξωγενής ινσουλίνη δεν περιέχει C-Πεπτίδιο.
• Η μειωμένη νεφρική λειτουργία μπορεί να αυξήσει τη συγκέντρωση του C-Πεπτιδίου λόγω μειωμένης κάθαρσης.

Αυτός είναι ο λόγος που το C-Πεπτίδιο είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε άτομα που λαμβάνουν ήδη ινσουλίνη. Μπορεί να βοηθήσει να διαπιστωθεί αν εξακολουθεί να υπάρχει ενδογενής παραγωγή, χωρίς να συγχέεται άμεσα με την ποσότητα ινσουλίνης που έχει χορηγηθεί ως θεραπεία.

3Γιατί ζητείται η εξέταση

Το C-Πεπτίδιο δεν αποτελεί γενική εξέταση προληπτικού ελέγχου και δεν χρειάζεται να μετριέται σε κάθε άτομο με αυξημένο σάκχαρο. Ζητείται όταν υπάρχει συγκεκριμένο ερώτημα σχετικά με την παραγωγή ινσουλίνης, την ταξινόμηση του διαβήτη ή τη διερεύνηση μιας υπογλυκαιμίας.

Η εξέταση μπορεί να βοηθήσει:

• στην εκτίμηση της υπολειπόμενης παραγωγής ινσουλίνης σε άτομο που λαμβάνει ινσουλινοθεραπεία,
• στη διάκριση σοβαρής ανεπάρκειας ινσουλίνης από διαβήτη με διατηρημένη β-κυτταρική λειτουργία,
• στην επανεκτίμηση ενηλίκου που έχει χαρακτηριστεί ως διαβήτης τύπου 2 αλλά παρουσιάζει άτυπη ή γρήγορα επιδεινούμενη πορεία,
• στη διερεύνηση πιθανού διαβήτη τύπου 1 ή LADA μαζί με νησιδιακά αυτοαντισώματα,
• στην εκτίμηση πιθανής MODY μαζί με την ηλικία διάγνωσης, το οικογενειακό ιστορικό και τον γενετικό έλεγχο,
• στη διερεύνηση τεκμηριωμένης υπογλυκαιμίας μαζί με γλυκόζη, ινσουλίνη, προϊνσουλίνη και έλεγχο υπογλυκαιμικών φαρμάκων,
• στην εκτίμηση της β-κυτταρικής λειτουργίας μετά από παγκρεατική νόσο, παγκρεατεκτομή, μεταμόσχευση παγκρέατος ή μεταμόσχευση νησιδίων,
• σε επιλεγμένες περιπτώσεις πριν από σημαντική αλλαγή της αντιδιαβητικής θεραπείας.

Το C-Πεπτίδιο δεν είναι βασική εξέταση για να τεθεί η αρχική διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη. Η διάγνωση βασίζεται σε γλυκόζη, HbA1c ή δοκιμασία ανοχής γλυκόζης, ανάλογα με την περίπτωση. Το C-Πεπτίδιο απαντά σε διαφορετικό ερώτημα: πόση ενδογενή ινσουλίνη μπορεί ακόμη να παράγει το πάγκρεας;

4Πώς γίνεται και τι προετοιμασία χρειάζεται

Η συνηθέστερη μέτρηση γίνεται με απλή αιμοληψία από φλέβα. Το δείγμα αναλύεται με ανοσολογική μέθοδο, της οποίας τα όρια αναφοράς και τα αναλυτικά χαρακτηριστικά διαφέρουν ανάλογα με τον κατασκευαστή και τον εργαστηριακό αναλυτή.

Η απαιτούμενη προετοιμασία εξαρτάται από το ερώτημα:

• Για βασική μέτρηση νηστείας μπορεί να ζητηθεί ολονύκτια νηστεία.
• Για τυχαία μη νηστείας μέτρηση καταγράφεται η ώρα του τελευταίου γεύματος και λαμβάνεται ταυτόχρονη γλυκόζη.
• Για διεγερμένη μέτρηση εφαρμόζεται καθορισμένο πρωτόκολλο μετά από μεικτό γεύμα ή άλλο ερέθισμα.
• Για διερεύνηση υπογλυκαιμίας το δείγμα πρέπει να ληφθεί την ώρα της εργαστηριακά επιβεβαιωμένης χαμηλής γλυκόζης και πριν από τη διόρθωσή της, όταν αυτό είναι ασφαλές και εφικτό.

Πριν από την εξέταση πρέπει να είναι γνωστά:

• η ώρα του τελευταίου γεύματος,
• η ταυτόχρονη γλυκόζη,
• η θεραπεία με ινσουλίνη και η ώρα της τελευταίας δόσης,
• η λήψη σουλφονυλουριών, γλινιδών ή άλλων αντιδιαβητικών φαρμάκων,
• τυχόν πρόσφατη υπογλυκαιμία, διαβητική κετοξέωση ή σοβαρή υπεργλυκαιμική απορρύθμιση,
• η κρεατινίνη και το eGFR, όταν υπάρχει νεφρική νόσος ή υποψία μειωμένης κάθαρσης.

Δεν πρέπει να διακόπτονται αυθαίρετα η ινσουλίνη ή τα αντιδιαβητικά φάρμακα. Η διακοπή μπορεί να είναι επικίνδυνη και επιπλέον να μεταβάλει τη γλυκόζη, αλλοιώνοντας το μεταβολικό πλαίσιο μέσα στο οποίο πρέπει να ερμηνευτεί η εξέταση.

5Νηστείας, τυχαίο και διεγερμένο C-Πεπτίδιο

Δεν υπάρχει μόνο ένας τρόπος μέτρησης. Οι τιμές που προκύπτουν σε νηστεία, μετά από γεύμα ή μετά από φαρμακολογική διέγερση δεν πρέπει να συγκρίνονται σαν να είναι ισοδύναμες.

C-Πεπτίδιο νηστείας

Μετράται μετά από ολονύκτια νηστεία, συνήθως μαζί με γλυκόζη. Δίνει εικόνα της βασικής έκκρισης χωρίς πρόσφατο γευματικό ερέθισμα. Αν όμως η γλυκόζη είναι χαμηλή ή χαμηλή-φυσιολογική, το πάγκρεας μπορεί φυσιολογικά να έχει περιορίσει την έκκριση ινσουλίνης και το αποτέλεσμα να είναι χαμηλότερο.

Τυχαίο μη νηστείας C-Πεπτίδιο

Σε ενήλικα που λαμβάνει ινσουλίνη και υπάρχει αβεβαιότητα για τον τύπο του διαβήτη, μια τυχαία μέτρηση με ταυτόχρονη γλυκόζη μέσα σε περίπου πέντε ώρες από γεύμα μπορεί να αντικαταστήσει μια επίσημη δοκιμασία διέγερσης. Είναι συχνά η πιο πρακτική κλινική προσέγγιση, αρκεί να καταγράφονται με ακρίβεια το γεύμα και η γλυκόζη.

Διεγερμένο C-Πεπτίδιο

Η λειτουργική εφεδρεία μπορεί να αξιολογηθεί μετά από τυποποιημένο μεικτό γεύμα ή με ειδική δοκιμασία διέγερσης. Η δοκιμασία μεικτού γεύματος θεωρείται ιδιαίτερα αναπαραγώγιμη και χρησιμοποιείται συχνά σε εξειδικευμένα κέντρα και ερευνητικά πρωτόκολλα.

Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί γλυκαγόνη σε καθορισμένο πρωτόκολλο. Η χορήγηση και οι αιμοληψίες πρέπει να γίνονται σύμφωνα με ιατρική οδηγία, με κατάλληλη επίβλεψη και με γνώση των αντενδείξεων ή ανεπιθύμητων ενεργειών της δοκιμασίας.

Το αποτέλεσμα μετά από μεικτό γεύμα, γλυκαγόνη ή άλλη διέγερση δεν ερμηνεύεται με τα ίδια όρια που χρησιμοποιούνται για μια απλή μέτρηση νηστείας.

6Γιατί χρειάζεται ταυτόχρονη γλυκόζη

Η γλυκόζη είναι το σημαντικότερο φυσιολογικό ερέθισμα για την έκκριση ινσουλίνης. Όταν η γλυκόζη μειώνεται, η έκκριση ινσουλίνης πρέπει να καταστέλλεται. Όταν η γλυκόζη αυξάνεται, το πάγκρεας αναμένεται να αυξάνει την παραγωγή ινσουλίνης και C-Πεπτιδίου.

Επομένως, η ίδια τιμή μπορεί να έχει εντελώς διαφορετική σημασία:

• Χαμηλό C-Πεπτίδιο με γλυκόζη 55 mg/dL: μπορεί να αποτελεί φυσιολογική καταστολή λόγω υπογλυκαιμίας.
• Χαμηλό C-Πεπτίδιο με γλυκόζη 250 mg/dL: δείχνει ανεπαρκή έκκριση σε σχέση με το έντονο γλυκαιμικό ερέθισμα.
• Υψηλό C-Πεπτίδιο με γλυκόζη 180 mg/dL: υποδηλώνει ότι παράγεται ινσουλίνη αλλά δεν επαρκεί για να διατηρήσει φυσιολογική γλυκόζη, συχνά λόγω ινσουλινοαντίστασης.
• Τυπικά «φυσιολογικό» C-Πεπτίδιο κατά τη διάρκεια σαφούς υπογλυκαιμίας: μπορεί να είναι παθολογικά μη κατασταλμένο, παρότι βρίσκεται μέσα στο γενικό εύρος αναφοράς.

Δεν αρκεί επομένως να αναγράφεται μόνο το αποτέλεσμα του C-Πεπτιδίου. Η εξέταση πρέπει κατά κανόνα να συνοδεύεται από γλυκόζη στο ίδιο δείγμα ή σε δείγμα που ελήφθη στο ίδιο χρονικό σημείο.

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη σωστή προετοιμασία και ερμηνεία μπορείτε να δείτε τον οδηγό Σάκχαρο Αίματος.

7Μονάδες, φυσιολογικές τιμές και πρακτικά όρια

Το C-Πεπτίδιο μπορεί να αναφέρεται σε ng/mL, nmol/L ή pmol/L. Πριν συγκριθούν δύο αποτελέσματα πρέπει να ελεγχθούν οι μονάδες, το εργαστήριο, η αναλυτική μέθοδος και οι συνθήκες δειγματοληψίας.

Τα γενικά όρια αναφοράς διαφέρουν σημαντικά μεταξύ μεθόδων και μεταξύ μέτρησης νηστείας και διεγερμένης μέτρησης. Για αυτό δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ένα γενικό εύρος από το διαδίκτυο αντί για το εύρος του εργαστηρίου.

Εκτός από τα εργαστηριακά όρια αναφοράς υπάρχουν και κλινικά όρια απόφασης, τα οποία χρησιμοποιούνται σε συγκεκριμένο πλαίσιο. Για παράδειγμα, στην ταξινόμηση ενήλικα που λαμβάνει ινσουλίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί τυχαίο, μη νηστείας C-Πεπτίδιο με ταυτόχρονη γλυκόζη.

Αν η τιμή είναι κάτω από 600 pmol/L και η ταυτόχρονη γλυκόζη είναι κάτω από 70 mg/dL ή το άτομο ήταν ουσιαστικά νηστικό, μπορεί να χρειάζεται επανάληψη σε καταλληλότερες συνθήκες. Πολύ χαμηλές τιμές, όπως κάτω από 80 pmol/L, συνήθως δεν χρειάζονται επανάληψη μόνο για επιβεβαίωση της σοβαρής ανεπάρκειας, εφόσον το αποτέλεσμα είναι αναλυτικά αξιόπιστο και συμφωνεί με την κλινική εικόνα.

8Χαμηλό, φυσιολογικό ή υψηλό αποτέλεσμα

Ο σωστός τρόπος ερμηνείας δεν είναι να εξετάζεται μόνο αν η τιμή βρίσκεται μέσα ή έξω από τα όρια αναφοράς. Πρέπει να εξετάζεται αν η έκκριση είναι κατάλληλη για τη συγκεκριμένη γλυκόζη.

Χαμηλό C-Πεπτίδιο

Μπορεί να παρατηρηθεί σε διαβήτη τύπου 1, LADA, σοβαρή β-κυτταρική ανεπάρκεια σε μακροχρόνιο διαβήτη τύπου 2, χρόνια παγκρεατίτιδα, παγκρεατεκτομή ή άλλη σημαντική παγκρεατική βλάβη. Μπορεί όμως να είναι φυσιολογικά χαμηλό κατά την υπογλυκαιμία ή την παρατεταμένη νηστεία.

Φυσιολογικό C-Πεπτίδιο

Δείχνει ότι υπάρχει ενδογενής παραγωγή, αλλά δεν σημαίνει υποχρεωτικά φυσιολογική β-κυτταρική λειτουργία. Μια τιμή στο κατώτερο φυσιολογικό εύρος μπορεί να είναι ανεπαρκής όταν η γλυκόζη είναι πολύ υψηλή.

Υψηλό C-Πεπτίδιο

Συχνότερα συνδέεται με ινσουλινοαντίσταση, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, πρώιμο ή ενεργό διαβήτη τύπου 2 και πρόσφατο γεύμα. Μπορεί επίσης να αυξηθεί λόγω μειωμένης νεφρικής κάθαρσης ή λόγω φαρμάκων που διεγείρουν την έκκριση ινσουλίνης.

9C-Πεπτίδιο στον διαβήτη τύπου 1

Στον διαβήτη τύπου 1, το ανοσοποιητικό σύστημα καταστρέφει προοδευτικά τα β-κύτταρα του παγκρέατος. Καθώς μειώνεται η λειτουργική μάζα των β-κυττάρων, μειώνεται η παραγωγή ινσουλίνης και C-Πεπτιδίου.

Το αποτέλεσμα δεν είναι πάντοτε μηδενικό κατά τη διάγνωση. Πολλά άτομα, ιδιαίτερα όταν διαγιγνώσκονται νωρίς, εξακολουθούν να έχουν μετρήσιμη ενδογενή παραγωγή. Μετά την έναρξη της ινσουλίνης και τη διόρθωση της σοβαρής υπεργλυκαιμίας μπορεί να παρατηρηθεί προσωρινή βελτίωση της β-κυτταρικής λειτουργίας, γνωστή ως περίοδος μερικής ύφεσης ή «μήνας του μέλιτος».

Επομένως:

• μετρήσιμο C-Πεπτίδιο δεν αποκλείει πρόσφατο ή πρώιμο διαβήτη τύπου 1,
• φυσιολογικό βάρος ή απώλεια βάρους ενισχύουν την υποψία αλλά δεν είναι απαραίτητα,
• παχυσαρκία και ινσουλινοαντίσταση δεν αποκλείουν ταυτόχρονο αυτοάνοσο διαβήτη,
• πολύ χαμηλό C-Πεπτίδιο μετά από χρόνια νόσο υποστηρίζει σοβαρή ανεπάρκεια ενδογενούς ινσουλίνης,
• η διάγνωση χρειάζεται συσχέτιση με νησιδιακά αυτοαντισώματα και κλινική πορεία.

Στο πλαίσιο ταξινόμησης δεν συνιστάται μέτρηση μέσα στις πρώτες δύο εβδομάδες μετά από διαβητική κετοξέωση ή άλλη υπεργλυκαιμική επείγουσα κατάσταση. Η οξεία μεταβολική απορρύθμιση και η γλυκοτοξικότητα μπορεί να καταστείλουν προσωρινά τη β-κυτταρική λειτουργία και να δυσκολέψουν την ερμηνεία.

Ακόμη και μικρή υπολειπόμενη έκκριση μπορεί να συνδέεται με ευκολότερη γλυκαιμική ρύθμιση και μικρότερη μεταβλητότητα. Δεν αλλάζει όμως από μόνη της τη διάγνωση ούτε επιτρέπει αυθαίρετη διακοπή της ινσουλίνης.

10C-Πεπτίδιο στον διαβήτη τύπου 2

Στα αρχικά στάδια του διαβήτη τύπου 2 κυριαρχεί συνήθως η αντίσταση στην ινσουλίνη. Οι μύες, το ήπαρ και ο λιπώδης ιστός δεν ανταποκρίνονται αποτελεσματικά στην ορμόνη και το πάγκρεας προσπαθεί να αντισταθμίσει παράγοντας περισσότερη ινσουλίνη.

Για αυτό το C-Πεπτίδιο στον πρώιμο ή ενεργό τύπο 2 μπορεί να είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Η αυξημένη τιμή δεν σημαίνει ότι ο μεταβολισμός λειτουργεί φυσιολογικά. Συχνά σημαίνει ότι απαιτείται υπερβολική έκκριση ινσουλίνης για να διατηρηθεί η γλυκόζη σε ένα δεδομένο επίπεδο.

Με την πάροδο των ετών, η λειτουργία των β-κυττάρων μπορεί να μειώνεται. Ένα άτομο με μακροχρόνιο διαβήτη τύπου 2 μπορεί επομένως να εμφανίσει χαμηλό C-Πεπτίδιο και να χρειάζεται ινσουλίνη για την ασφαλή ρύθμιση. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο διαβήτης «μετατράπηκε» σε τύπο 1.

Για την ερμηνεία συνεκτιμώνται:

• η διάρκεια του διαβήτη,
• το βάρος και η κατανομή του λίπους,
• η HbA1c και οι καθημερινές τιμές γλυκόζης,
• η ανταπόκριση σε προηγούμενες θεραπείες,
• η παρουσία ή απουσία νησιδιακών αυτοαντισωμάτων,
• η νεφρική λειτουργία,
• το ιστορικό κετοξέωσης ή ανεξήγητης απώλειας βάρους.

Ένα C-Πεπτίδιο ≥600 pmol/L σε τυχαία μη νηστείας μέτρηση υποστηρίζει σημαντικά διατηρημένη παραγωγή ινσουλίνης και καθιστά τον κλασικό τύπο 2 πιθανότερο, αλλά δεν αρκεί ως μοναδικό κριτήριο ταξινόμησης.

Δείτε επίσης τον αναλυτικό οδηγό για τον Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2.

11LADA και αυτοαντισώματα

Ο όρος LADA χρησιμοποιείται για αυτοάνοσο διαβήτη που εμφανίζεται στην ενήλικη ζωή και συχνά εξελίσσεται πιο αργά από τον κλασικό διαβήτη τύπου 1 της παιδικής ή νεαρής ηλικίας. Στην τρέχουσα ταξινόμηση εντάσσεται στο φάσμα του αυτοάνοσου διαβήτη τύπου 1.

Στην αρχή μπορεί να υπάρχει αρκετή ενδογενής παραγωγή ώστε ο ασθενής να μη χρειάζεται άμεσα ινσουλίνη. Η εικόνα μπορεί να μοιάζει με τύπο 2, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει αυξημένο βάρος. Με την εξέλιξη της αυτοάνοσης βλάβης το C-Πεπτίδιο συνήθως μειώνεται.

Η διάγνωση δεν βασίζεται μόνο στο C-Πεπτίδιο. Χρειάζεται έλεγχος νησιδιακών αυτοαντισωμάτων, κυρίως:

• anti-GAD ή GAD65,
• IA-2,
• ZnT8,
• και σε κατάλληλες περιπτώσεις IAA, κυρίως πριν από την έναρξη εξωγενούς ινσουλίνης.

Τα αντισώματα και το C-Πεπτίδιο απαντούν σε διαφορετικά ερωτήματα:

• Τα αυτοαντισώματα δείχνουν αν υπάρχει αυτοάνοσος μηχανισμός.
• Το C-Πεπτίδιο δείχνει πόση β-κυτταρική λειτουργία έχει απομείνει.
• Η γλυκόζη και η HbA1c δείχνουν τη γλυκαιμική κατάσταση.

Δείτε αναλυτικά το άρθρο Αυτοάνοσος Διαβήτης: Αντισώματα και C-Peptide και τον οδηγό για τη LADA.

12MODY και άλλοι τύποι διαβήτη

Η MODY είναι ομάδα μονογονιδιακών μορφών διαβήτη που προκαλούνται από παθογόνες μεταβολές σε συγκεκριμένα γονίδια. Δεν αποτελεί αυτοάνοσο διαβήτη και δεν είναι το ίδιο με τον συνηθισμένο πολυπαραγοντικό διαβήτη τύπου 2.

Η πιθανότητα MODY αυξάνεται όταν υπάρχει:

• διάγνωση σε νεαρή ηλικία,
• διαβήτης σε διαδοχικές γενιές της ίδιας οικογένειας,
• αρνητικά νησιδιακά αυτοαντισώματα,
• διατηρημένο C-Πεπτίδιο αρκετά χρόνια μετά τη διάγνωση,
• απουσία σαφούς εικόνας αυτοάνοσου διαβήτη ή έντονης ινσουλινοαντίστασης,
• χαρακτηριστικά ειδικού μονογονιδιακού συνδρόμου, όπως νεφρικές ανωμαλίες ή μητρικά κληρονομούμενη κώφωση.

Το C-Πεπτίδιο δεν διαγιγνώσκει MODY. Τιμές μεταξύ 200 και 600 pmol/L μπορεί να εμφανιστούν τόσο σε τύπο 1 με υπολειπόμενη έκκριση όσο και σε MODY ή μακροχρόνιο τύπο 2. Η οριστική διάγνωση απαιτεί γενετικό έλεγχο όταν η κλινική πιθανότητα είναι επαρκής.

Διαβήτης λόγω παγκρεατικής νόσου

Χρόνια παγκρεατίτιδα, παγκρεατεκτομή, κυστική ίνωση, αιμοχρωμάτωση και άλλες παθήσεις του εξωκρινούς παγκρέατος μπορεί να μειώσουν την παραγωγή ινσουλίνης και C-Πεπτιδίου. Η διάκριση από τον τύπο 1 ή τον τύπο 2 απαιτεί ιστορικό παγκρεατικής νόσου, απεικονιστικά δεδομένα και έλεγχο της εξωκρινούς λειτουργίας.

Φαρμακογενής ή δευτεροπαθής υπεργλυκαιμία

Κορτικοστεροειδή και άλλα φάρμακα μπορεί να αυξήσουν τη γλυκόζη κυρίως μέσω ινσουλινοαντίστασης. Στις περιπτώσεις αυτές το C-Πεπτίδιο μπορεί να είναι διατηρημένο ή αυξημένο, εκτός αν συνυπάρχει ήδη σημαντική β-κυτταρική ανεπάρκεια.

13Εξωγενής ινσουλίνη και φάρμακα

Η ινσουλίνη που χορηγείται με ένεση ή αντλία δεν περιέχει C-Πεπτίδιο. Η μέτρηση μπορεί επομένως να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η ενδογενής παραγωγή ακόμη και σε άτομο που ακολουθεί ινσουλινοθεραπεία.

Η εξωγενής ινσουλίνη μπορεί όμως να επηρεάσει έμμεσα το αποτέλεσμα. Αν μειώσει σημαντικά τη γλυκόζη, το πάγκρεας θα περιορίσει φυσιολογικά τη δική του έκκριση και το C-Πεπτίδιο μπορεί να είναι χαμηλότερο.

Για αυτό πριν από την εξέταση δεν πρέπει να διακόπτεται αυθαίρετα η ινσουλίνη. Ο θεράπων ιατρός αποφασίζει αν χρειάζεται ειδικός χρονισμός της αιμοληψίας ή προσαρμογή της αγωγής για λόγους ασφάλειας.

Σουλφονυλουρίες και γλινίδες

Τα φάρμακα αυτά διεγείρουν το πάγκρεας να παράγει ινσουλίνη. Μπορούν επομένως να αυξήσουν τόσο την ενδογενή ινσουλίνη όσο και το C-Πεπτίδιο. Σε διερεύνηση υπογλυκαιμίας πρέπει να γίνεται ειδικός έλεγχος για την παρουσία τους, επειδή το εργαστηριακό μοτίβο μπορεί να μοιάζει με ενδογενή υπερινσουλινισμό.

Αγωνιστές GLP-1 και αναστολείς DPP-4

Οι θεραπείες αυτές ενισχύουν την εξαρτώμενη από τη γλυκόζη έκκριση ινσουλίνης. Η επίδραση στο C-Πεπτίδιο εξαρτάται από τη γλυκόζη, το γεύμα και την υπάρχουσα β-κυτταρική εφεδρεία.

Κορτικοστεροειδή

Μπορούν να αυξήσουν τη γλυκόζη και την αντίσταση στην ινσουλίνη. Το πάγκρεας μπορεί να απαντήσει με αυξημένη έκκριση ινσουλίνης και C-Πεπτιδίου, εφόσον διατηρείται λειτουργική εφεδρεία.

14Υπογλυκαιμία και ινσουλίνωμα

Στη διερεύνηση υπογλυκαιμίας, το C-Πεπτίδιο έχει αξία μόνο όταν λαμβάνεται την ώρα της εργαστηριακά επιβεβαιωμένης χαμηλής γλυκόζης. Μια μέτρηση αφού έχει προηγηθεί λήψη ζάχαρης ή ενδοφλέβια γλυκόζη μπορεί να μην απαντά στο ερώτημα.

Η διερεύνηση οργανώνεται όταν τεκμηριώνεται η τριάδα Whipple:

• συμπτώματα ή σημεία συμβατά με υπογλυκαιμία,
• χαμηλή γλυκόζη πλάσματος κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων,
• υποχώρηση των συμπτωμάτων μετά την αύξηση της γλυκόζης.

Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου μπορεί να ζητηθεί «κρίσιμο δείγμα» που περιλαμβάνει:

• γλυκόζη πλάσματος,
• ινσουλίνη,
• C-Πεπτίδιο,
• προϊνσουλίνη,
• β-υδροξυβουτυρικό,
• έλεγχο για σουλφονυλουρίες και γλινίδες,
• και, σε κατάλληλες περιπτώσεις, αντισώματα έναντι της ινσουλίνης.

Σε επιτηρούμενη διερεύνηση, γλυκόζη κάτω από 55 mg/dL μαζί με ινσουλίνη τουλάχιστον 3 μU/mL, C-Πεπτίδιο τουλάχιστον 0,6 ng/mL και προϊνσουλίνη τουλάχιστον 5 pmol/L υποστηρίζει ενδογενή υπερινσουλινισμό. Τα όρια αυτά εφαρμόζονται μόνο στο κατάλληλο κλινικό και εργαστηριακό πλαίσιο και δεν χρησιμοποιούνται ως γενικά όρια αναφοράς.

Το ινσουλίνωμα είναι σπάνιος νευροενδοκρινικός όγκος των β-κυττάρων που παράγει ινσουλίνη ανεξάρτητα από τις ανάγκες του οργανισμού. Η διάγνωση δεν τίθεται από ένα υψηλό C-Πεπτίδιο σε φυσιολογική γλυκόζη. Πρώτα πρέπει να τεκμηριωθεί ακατάλληλη ενδογενής έκκριση κατά την υπογλυκαιμία και στη συνέχεια να ακολουθήσει ενδοκρινολογική διερεύνηση και εντοπισμός της βλάβης.

Οι αναλυτές ινσουλίνης δεν ανιχνεύουν με τον ίδιο τρόπο όλα τα ανάλογα εξωγενούς ινσουλίνης. Για αυτό ένα φαινομενικά «φυσιολογικό» αποτέλεσμα ινσουλίνης δεν αποκλείει πάντα τη λήψη αναλόγου και πρέπει να συσχετίζεται με τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο.

15Νεφρική λειτουργία και παρεμβολές

Οι νεφροί συμμετέχουν σημαντικά στην απομάκρυνση και αποδόμηση του C-Πεπτιδίου. Όταν η νεφρική λειτουργία μειώνεται, το μόριο παραμένει περισσότερο στην κυκλοφορία και η τιμή του μπορεί να είναι υψηλότερη από αυτή που θα αναμενόταν μόνο από την παγκρεατική έκκριση.

Για αυτό πρέπει να συνεκτιμώνται:

• η κρεατινίνη,
• το eGFR,
• το στάδιο της χρόνιας νεφρικής νόσου,
• τυχόν αιμοκάθαρση ή άλλη θεραπεία υποκατάστασης,
• πρόσφατη οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Σε προχωρημένη νεφρική νόσο, ένα φυσιολογικό ή αυξημένο C-Πεπτίδιο μπορεί να υπερεκτιμά την πραγματική λειτουργική εφεδρεία των β-κυττάρων. Το αποτέλεσμα δεν είναι απλώς «ψευδώς θετικό»· αντανακλά πραγματική συσσώρευση λόγω μειωμένης κάθαρσης.

Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την ερμηνεία είναι:

• το τελευταίο γεύμα και η ποσότητα υδατανθράκων,
• η ταυτόχρονη γλυκόζη,
• παρατεταμένη νηστεία ή πρόσφατη σοβαρή υπογλυκαιμία,
• πρόσφατη διαβητική κετοξέωση ή υπερωσμωτική κατάσταση,
• φάρμακα που διεγείρουν ή μεταβάλλουν την έκκριση ινσουλίνης,
• παγκρεατική νόσος ή χειρουργική αφαίρεση παγκρεατικού ιστού,
• διαφορές μεταξύ αναλυτικών μεθόδων,
• πιθανή διασταυρούμενη αντίδραση με προϊνσουλίνη,
• ετερόφιλα αντισώματα ή άλλες ανοσολογικές παρεμβολές,
• μεγάλες δόσεις βιοτίνης, όταν η συγκεκριμένη εργαστηριακή μέθοδος είναι ευαίσθητη σε αυτή.

Όταν ένα αποτέλεσμα δεν συμφωνεί με τη γλυκόζη, τα συμπτώματα ή την υπόλοιπη κλινική εικόνα, μπορεί να χρειάζεται επικοινωνία με το εργαστήριο, επανάληψη με νέο δείγμα ή επιβεβαίωση με διαφορετική μέθοδο.

Δείτε επίσης τον οδηγό για τη Νεφρική Λειτουργία.

16Με ποιες εξετάσεις συνδυάζεται

Δεν χρειάζονται όλες οι εξετάσεις σε κάθε ασθενή. Η επιλογή εξαρτάται από το ερώτημα που θέλει να απαντήσει ο θεράπων ιατρός.

Η HbA1c δείχνει τη μέση γλυκαιμική εικόνα των προηγούμενων εβδομάδων, αλλά δεν δείχνει πόση ινσουλίνη παράγει το πάγκρεας. Η ινσουλίνη μετρά την κυκλοφορούσα ορμόνη, αλλά η ερμηνεία της γίνεται πιο δύσκολη όταν υπάρχει εξωγενής χορήγηση.

Ο HOMA-IR χρησιμοποιείται ως δείκτης ινσουλινοαντίστασης σε επιλεγμένα άτομα χωρίς εξωγενή ινσουλίνη. Δεν είναι κατάλληλος για άτομα που λαμβάνουν ινσουλινοθεραπεία και δεν πρέπει να αντικαθίσταται αυθαίρετα η ινσουλίνη με C-Πεπτίδιο στον υπολογισμό χωρίς κατάλληλο μοντέλο και επιστημονικό πλαίσιο.

17Διατροφή, βάρος και άσκηση

Δεν υπάρχει ειδική «δίαιτα για το C-Πεπτίδιο» και ο αριθμός δεν αποτελεί από μόνος του θεραπευτικό στόχο. Η διατροφή, το σωματικό βάρος και η άσκηση επηρεάζουν το αποτέλεσμα έμμεσα, επειδή μεταβάλλουν τη γλυκόζη, την αντίσταση στην ινσουλίνη και την ανάγκη του οργανισμού για παγκρεατική έκκριση.

Σε άτομα με ινσουλινοαντίσταση, αυξημένο βάρος ή διαβήτη τύ επηρεάζουν το αποτέλεσμα έμμεσα, επειδή μεταβάλλουν τη γλυκόζη, την αντίσταση στην ινσουλίνη και την ανάγκη του οργανισμού για παγκρεατική έκκριση.

Σε άτομα με ινσουλινοαντίστασηπου 2, η μείωση του κοιλιακού λίπους και η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας μπορούν να βελτιώσουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Το πάγκρεας μπορεί έτσι να χρειάζεται να παράγει μικρότερες ποσότητες ινσουλίνης για το ίδιο μεταβολικό αποτέλεσμα.

Οι βασικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν:

• περιορισμό αναψυκτικών, ζαχαρούχων ροφημάτων, γλυκών και συχνής κατανάλωσης υπερεπεξεργασμένων τροφίμων,
• επαρκή πρόσληψη φυτικών ινών από λαχανικά, όσπρια, φρούτα και λιγότερο επεξεργασμένα δημητριακά,
• ισορροπημένη πρόσληψη πρωτεΐνης και λιπαρών ανάλογα με τις ανάγκες του ατόμου,
• τακτική αερόβια άσκηση,
• ασκήσεις αντίστασης για διατήρηση ή αύξηση της μυϊκής μάζας,
• σταδιακή απώλεια βάρους όταν υπάρχει υπερβάλλον βάρος,
• επαρκή ύπνο και αντιμετώπιση παραγόντων που δυσκολεύουν τη γλυκαιμική ρύθμιση.

Οι παρεμβάσεις αυτές δεν αποκαθιστούν τα κατεστραμμένα β-κύτταρα στον αυτοάνοσο διαβήτη τύπου 1 ή στη LADA. Σε αυτές τις καταστάσεις δεν πρέπει να δημιουργείται η εντύπωση ότι το χαμηλό C-Πεπτίδιο μπορεί να διορθωθεί με διατροφή ή συμπληρώματα.

Μια μεμονωμένη μέτρηση μετά από πολύ χαμηλή πρόσληψη υδατανθράκων, παρατεταμένη νηστεία, έντονη άσκηση ή οξεία νόσο μπορεί να μην αντιπροσωπεύει τη συνήθη μεταβολική κατάσταση. Η επανάληψη, όταν χρειάζεται, πρέπει να γίνεται σε σταθερές και καταγεγραμμένες συνθήκες.

18Πώς βοηθά στην παρακολούθηση της θεραπείας

Το C-Πεπτίδιο μπορεί να βοηθήσει στη θεραπευτική αξιολόγηση όταν υπάρχει ερώτημα για τη β-κυτταρική εφεδρεία. Δεν χρειάζεται όμως να μετριέται συχνά σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη.

Μπορεί να έχει χρησιμότητα:

• σε νεοδιαγνωσμένο ενήλικα με ασαφή ταξινόμηση,
• σε διαβήτη που απορρυθμίζεται γρήγορα παρά τη θεραπεία,
• σε υποψία LADA ή άλλου αυτοάνοσου διαβήτη,
• σε μακροχρόνιο τύπο 2 με πιθανή σοβαρή β-κυτταρική ανεπάρκεια,
• πριν από πιθανή διακοπή ινσουλίνης σε άτομο με αμφίβολο τύπο διαβήτη,
• σε επαναλαμβανόμενες υπογλυκαιμίες υπό αγωγή,
• μετά από μεταμόσχευση παγκρέατος ή νησιδίων.

Πολύ χαμηλό C-Πεπτίδιο σε συνθήκες υπεργλυκαιμίας υποδηλώνει ότι οι θεραπείες που απαιτούν επαρκή υπολειπόμενη λειτουργία β-κυττάρων μπορεί να μην είναι αρκετές. Αυτό δεν σημαίνει ότι το αποτέλεσμα καθορίζει μόνο του τη θεραπεία. Η απόφαση εξαρτάται επίσης από την HbA1c, τις αυτομετρήσεις ή τη συνεχή καταγραφή γλυκόζης, τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας, τη νεφρική λειτουργία και τις συννοσηρότητες.

Διατηρημένο C-Πεπτίδιο δείχνει ότι το πάγκρεας εξακολουθεί να παράγει ινσουλίνη. Δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η ινσουλίνη μπορεί να διακοπεί ή ότι η γλυκαιμική ρύθμιση είναι επαρκής.

Η συνήθης παρακολούθηση του διαβήτη βασίζεται κυρίως σε:

• HbA1c,
• γλυκόζη νηστείας και μεταγευματική γλυκόζη,
• αυτομετρήσεις ή συνεχή καταγραφή όπου ενδείκνυται,
• νεφρική λειτουργία και λευκωματουρία,
• λιπιδαιμικό προφίλ,
• αρτηριακή πίεση,
• έλεγχο οφθαλμών, άκρων και άλλων επιπλοκών.

19Συχνές ερωτήσεις

20Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία

Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική αξιολόγηση, τη διάγνωση ή την απόφαση για έναρξη, τροποποίηση ή διακοπή θεραπείας./p>