aPC IgG / IgM: Αντισώματα Φωσφατιδυλοχολίνης & Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο

1Τι είναι τα aPC IgG / IgM;

Τα aPC IgG / IgM είναι αυτοαντισώματα που ανιχνεύονται στο αίμα και στρέφονται έναντι της φωσφατιδυλοχολίνης, ενός φωσφολιπιδίου που υπάρχει στις κυτταρικές μεμβράνες. Η συντομογραφία aPC εδώ σημαίνει anti-phosphatidylcholine antibodies, δηλαδή αντισώματα έναντι της φωσφατιδυλοχολίνης.

Στην κλινική πράξη τα aPC ανήκουν στις λεγόμενες μη κλασικές ή μη κριτηριακές αντιφωσφολιπιδικές εξετάσεις. Αυτό σημαίνει ότι μπορούν να βοηθήσουν σε ειδικές περιπτώσεις, αλλά δεν αποτελούν από μόνα τους βασικό διαγνωστικό κριτήριο για το Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS).

Η εξέταση μπορεί να αναζητήσει δύο βασικούς ισότυπους: IgG και IgM. Η IgG θετικότητα έχει συνήθως μεγαλύτερο ενδιαφέρον όταν είναι επίμονη, επαναλαμβανόμενη και συνδυάζεται με συμβατή κλινική εικόνα. Η IgM θετικότητα, ιδίως όταν είναι χαμηλού τίτλου ή μεμονωμένη, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην ερμηνεία, γιατί μπορεί να είναι παροδική ή μη ειδική.

2Τι είναι η φωσφατιδυλοχολίνη;

Η φωσφατιδυλοχολίνη είναι φωσφολιπίδιο που συμμετέχει στη δομή των κυτταρικών μεμβρανών. Τα φωσφολιπίδια είναι μόρια με λιπιδικό και φωσφορικό τμήμα και αποτελούν βασικά δομικά στοιχεία των μεμβρανών των κυττάρων.

Σε φυσιολογικές συνθήκες, το ανοσοποιητικό σύστημα δεν πρέπει να αναγνωρίζει τέτοια συστατικά ως στόχους. Σε ορισμένες όμως αυτοάνοσες ή φλεγμονώδεις καταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν αντισώματα που συνδέονται με φωσφολιπίδια ή με πρωτεΐνες που συνδέονται με φωσφολιπίδια. Αυτά συνολικά ονομάζονται αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.

Η φωσφατιδυλοχολίνη δεν είναι το πιο κλασικό αντιγόνο στον έλεγχο του APS. Τα βασικά κριτηριακά αντισώματα είναι τα αντικαρδιολιπινικά και τα anti-β2 GPI, ενώ το Lupus Anticoagulant είναι λειτουργική δοκιμασία πήξης. Παρ’ όλα αυτά, αντισώματα έναντι άλλων φωσφολιπιδίων, όπως η φωσφατιδυλοχολίνη, μπορεί να ζητηθούν σε εξειδικευμένη διερεύνηση όταν υπάρχει ισχυρή υποψία και ο τυπικός έλεγχος δεν απαντά πλήρως στο κλινικό ερώτημα.

3Πώς σχετίζονται με τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα;

Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα δεν είναι μία μόνο εξέταση. Είναι μια ευρύτερη ομάδα αυτοαντισωμάτων που συνδέονται άμεσα ή έμμεσα με φωσφολιπίδια, με πρωτεΐνες που δεσμεύονται σε φωσφολιπίδια ή με σύμπλοκα φωσφολιπιδίων-πρωτεϊνών.

Στον κλασικό εργαστηριακό έλεγχο για APS, οι τρεις βασικοί άξονες είναι:

• Lupus Anticoagulant (LA), λειτουργικός έλεγχος πήξης.
• Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (aCL) IgG / IgM.
• Anti-β2 Glycoprotein I IgG / IgM.

Τα aPC IgG / IgM δεν ανήκουν στον ίδιο διαγνωστικό πυρήνα. Ανήκουν σε εξετάσεις που ορισμένα εργαστήρια προσφέρουν ως συμπληρωματικές, μαζί με αντισώματα έναντι άλλων φωσφολιπιδίων. Η κλινική τους αξία είναι περισσότερο ερμηνευτική και υποστηρικτική, όχι αυτόνομη.

4aPC IgG / IgM και Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS)

Το Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο είναι αυτοάνοση κατάσταση που χαρακτηρίζεται από συνδυασμό κλινικών συμβαμάτων και επίμονης παρουσίας αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Τα συχνότερα κλινικά συμβάματα είναι οι φλεβικές ή αρτηριακές θρομβώσεις και συγκεκριμένες επιπλοκές κύησης, όπως επαναλαμβανόμενες απώλειες κύησης, ενδομήτριος θάνατος ή σοβαρή πλακουντιακή ανεπάρκεια.

Τα aPC μπορεί να βρεθούν σε ασθενείς που διερευνώνται για APS, αλλά δεν αποτελούν από μόνα τους βάση διάγνωσης. Η διάγνωση του APS δεν στηρίζεται σε μία θετική εξέταση. Χρειάζεται συμβατό κλινικό ιστορικό, σωστά επιλεγμένος εργαστηριακός έλεγχος, επανέλεγχος μετά από κατάλληλο χρονικό διάστημα και αξιολόγηση από τον θεράποντα ιατρό.

Η εξέταση aPC έχει περισσότερο ρόλο όταν υπάρχει «γκρίζα ζώνη»: για παράδειγμα, ασθενής με ανεξήγητη θρόμβωση ή μαιευτικό ιστορικό συμβατό με APS, αλλά με αρνητικό ή μη ξεκάθαρο βασικό panel. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο ιατρός μπορεί να ζητήσει μη κριτηριακά αντισώματα, πάντα όμως ως μέρος ευρύτερης διερεύνησης.

5Πότε ζητείται η εξέταση aPC IgG / IgM;

Η εξέταση δεν είναι έλεγχος ρουτίνας. Συνήθως ζητείται όταν υπάρχει ειδικό κλινικό ερώτημα και ο θεράπων ιατρός θέλει να συμπληρώσει τον κλασικό έλεγχο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων.

Πιθανά σενάρια όπου μπορεί να συζητηθεί η εξέταση είναι:

• ιστορικό ανεξήγητης φλεβικής ή αρτηριακής θρόμβωσης, ιδιαίτερα σε νεότερο άτομο,
• θρόμβωση σε ασυνήθιστη θέση ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια,
• μαιευτικό ιστορικό με επαναλαμβανόμενες απώλειες κύησης ή σοβαρές επιπλοκές πλακούντα,
• υποψία APS με αρνητικό ή οριακό βασικό panel,
• συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα, όπως ΣΕΛ, με ερωτήματα για συνυπάρχον προφίλ αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων,
• ανάγκη πιο αναλυτικής χαρτογράφησης αντιφωσφολιπιδικού προφίλ σε εξειδικευμένο πλαίσιο.

Η εξέταση δεν πρέπει να παραγγέλλεται αποσπασματικά απλώς επειδή υπάρχει ένα γενικό αίσθημα κόπωσης, μυαλγίες, θετικό ANA χωρίς σχετικό ιστορικό ή μη ειδικά συμπτώματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι προτιμότερο να προηγείται σωστή κλινική εκτίμηση και βασικός έλεγχος ανάλογα με τα συμπτώματα.

6IgG και IgM: ποια είναι η διαφορά;

Τα αντισώματα IgG και IgM είναι διαφορετικοί ισότυποι. Η διαφορά τους δεν είναι απλώς τεχνική. Στην ερμηνεία των αυτοαντισωμάτων, ο ισότυπος μπορεί να επηρεάσει τη βαρύτητα που δίνουμε στο αποτέλεσμα.

Στην πράξη, δεν αξιολογούμε μόνο το αν γράφει «θετικό» ή «αρνητικό». Σημασία έχουν ο τίτλος, η μέθοδος, το εργαστηριακό όριο, η επιμονή στο χρόνο, η συνύπαρξη με άλλα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και κυρίως το κλινικό ιστορικό.

7Τι σημαίνει θετικό aPC IgG ή IgM;

Ένα θετικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι στο δείγμα ανιχνεύθηκαν αντισώματα έναντι της φωσφατιδυλοχολίνης πάνω από το όριο που χρησιμοποιεί το συγκεκριμένο εργαστήριο. Αυτό όμως δεν σημαίνει αυτόματα ότι ο ασθενής έχει Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο.

Η σωστή ερώτηση δεν είναι μόνο «είναι θετικό;», αλλά:

• είναι χαμηλό, οριακό ή υψηλό;
• είναι IgG, IgM ή και τα δύο;
• υπάρχει θετικό Lupus Anticoagulant;
• υπάρχουν θετικά aCL ή anti-β2 GPI;
• υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης;
• υπάρχει μαιευτικό ιστορικό συμβατό με APS;
• υπάρχει πρόσφατη λοίμωξη, φλεγμονή ή άλλη κατάσταση που μπορεί να δώσει παροδικά αντισώματα;
• επιμένει το αποτέλεσμα σε επανέλεγχο;

Όσο περισσότερα στοιχεία συνυπάρχουν, τόσο μεγαλύτερη μπορεί να είναι η κλινική σημασία. Αντίθετα, ένα μεμονωμένο χαμηλό IgM χωρίς ιστορικό θρόμβωσης ή κύησης συχνά έχει περιορισμένη αξία και δεν πρέπει να οδηγεί σε υπερδιάγνωση.

8Τι σημαίνει αρνητικό aPC IgG / IgM;

Ένα αρνητικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι δεν ανιχνεύθηκαν aPC IgG ή IgM πάνω από το όριο της μεθόδου. Αυτό είναι καθησυχαστικό ως προς τη συγκεκριμένη εξέταση, αλλά δεν αποκλείει από μόνο του το APS ούτε αντικαθιστά τον βασικό έλεγχο.

Αν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία για APS, η προσοχή πρέπει να στραφεί κυρίως στο βασικό panel: Lupus Anticoagulant, αντικαρδιολιπινικά IgG/IgM και anti-β2 GPI IgG/IgM. Επίσης, πρέπει να εξεταστεί εάν ο έλεγχος έγινε σε σωστό χρόνο, εάν υπήρχε αντιπηκτική αγωγή που επηρεάζει κυρίως το LA και εάν χρειάζεται επανάληψη.

Με άλλα λόγια, τα aPC είναι συμπληρωματικό εργαλείο. Ένα αρνητικό aPC δεν «ακυρώνει» ένα θετικό Lupus Anticoagulant ή ένα ισχυρά θετικό anti-β2 GPI. Αντίστοιχα, ένα θετικό aPC δεν «δημιουργεί» μόνο του διάγνωση APS όταν όλα τα υπόλοιπα στοιχεία είναι αρνητικά.

9aPC και βασικό APS panel: τι πρέπει να προηγείται;

Σε ύποπτο APS, η σειρά σκέψης πρέπει να είναι ξεκάθαρη. Πρώτα αξιολογείται αν υπάρχει πραγματικός λόγος ελέγχου: θρόμβωση, αποβολές, σοβαρές επιπλοκές κύησης ή συμβατό αυτοάνοσο ιστορικό. Μετά επιλέγεται το βασικό APS panel.

Αν ο ασθενής δεν έχει κάνει ποτέ βασικό APS panel, τα aPC δεν είναι η κατάλληλη πρώτη εξέταση. Αντίθετα, αν ο βασικός έλεγχος έχει γίνει σωστά και παραμένει ασαφής σε ασθενή με ισχυρή κλινική εικόνα, τότε η αναζήτηση συμπληρωματικών αντισωμάτων μπορεί να έχει νόημα.

10Γιατί έχει σημασία ο επανέλεγχος;

Στα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, ένα μεμονωμένο θετικό αποτέλεσμα δεν έχει την ίδια βαρύτητα με ένα αποτέλεσμα που επιμένει στον χρόνο. Η παροδική θετικότητα μπορεί να εμφανιστεί μετά από λοιμώξεις, φλεγμονώδεις καταστάσεις ή άλλους μη ειδικούς παράγοντες.

Στο APS, η έννοια της επιμονής είναι κρίσιμη. Γι’ αυτό στα κλασικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα δίνεται ιδιαίτερη σημασία στην επανάληψη μετά από τουλάχιστον 12 εβδομάδες, όταν το αποτέλεσμα είναι θετικό και υπάρχει κλινική υποψία.

Για τα aPC, επειδή δεν είναι κριτηριακή εξέταση, η ανάγκη επανελέγχου εξατομικεύεται. Παρ’ όλα αυτά, εάν ένα αποτέλεσμα πρόκειται να επηρεάσει ιατρική απόφαση, η επιβεβαίωση της επιμονής του είναι συχνά πιο χρήσιμη από την αποσπασματική ανάγνωση μίας μεμονωμένης μέτρησης.

11aPC, θρόμβωση και κύηση

Το APS σχετίζεται κυρίως με δύο μεγάλες ομάδες προβλημάτων: θρομβωτικά συμβάματα και μαιευτικές επιπλοκές. Η θρόμβωση μπορεί να είναι φλεβική, όπως εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, ή αρτηριακή, όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε νεότερη ηλικία. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να αφορά και ασυνήθιστες θέσεις.

Στην κύηση, το APS μπορεί να σχετίζεται με επαναλαμβανόμενες απώλειες κύησης, σοβαρή προεκλαμψία, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης ή πλακουντιακή ανεπάρκεια. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο έλεγχος πρέπει να γίνεται στο σωστό πλαίσιο, σε συνεργασία με γυναικολόγο, αιματολόγο ή ρευματολόγο, ανάλογα με την περίπτωση.

Τα aPC μπορεί να αναζητηθούν ως συμπληρωματικό στοιχείο σε τέτοια ιστορικά, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται απομονωμένα για να χαρακτηρίσουν μια γυναίκα ως πάσχουσα από μαιευτικό APS. Για πιο αναλυτική προσέγγιση της κύησης, δείτε τον οδηγό Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο και Εγκυμοσύνη.

12Ψευδώς θετικά και παροδικά ευρήματα

Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα μπορεί να εμφανιστούν παροδικά. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για χαμηλούς τίτλους και μεμονωμένη IgM θετικότητα. Παροδική θετικότητα μπορεί να παρατηρηθεί μετά από λοιμώξεις, σε φλεγμονώδεις καταστάσεις ή σε άλλα μη ειδικά πλαίσια.

Γι’ αυτό ένα θετικό aPC IgM χωρίς συμβατό ιστορικό δεν πρέπει να οδηγεί σε άμεσο χαρακτηρισμό του ασθενούς ως «θρομβοφιλικού» ή «APS». Η υπερδιάγνωση μπορεί να προκαλέσει άγχος, περιττές επαναλήψεις εξετάσεων και λανθασμένες κλινικές αποφάσεις.

Η σωστή προσέγγιση είναι να εξετάζεται αν υπάρχει πραγματικό κλινικό συμβάν, αν το αποτέλεσμα είναι υψηλό ή οριακό, αν συνυπάρχουν άλλα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και αν η θετικότητα επιμένει. Για αναλυτική προσέγγιση του θέματος, δείτε τον οδηγό Ψευδώς Θετικά Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα.

13Δείγμα, προετοιμασία και πρακτικές οδηγίες

Η εξέταση aPC IgG / IgM γίνεται με αιμοληψία. Συνήθως χρησιμοποιείται ορός, ανάλογα με τη μέθοδο και το εργαστήριο αναφοράς. Ο ασθενής δεν χρειάζεται ειδική προετοιμασία όπως νηστεία, εκτός αν ο ιατρός έχει ζητήσει ταυτόχρονα και άλλες εξετάσεις που απαιτούν συγκεκριμένες οδηγίες.

Επειδή η εξέταση συχνά εντάσσεται σε ειδικό ανοσολογικό έλεγχο, είναι χρήσιμο να αναγράφεται καθαρά το κλινικό ερώτημα στο παραπεμπτικό. Για παράδειγμα: διερεύνηση ύποπτου APS, ιστορικό θρόμβωσης, μαιευτικό ιστορικό, θετικό βασικό aPL panel ή ανάγκη συμπληρωματικού ελέγχου.

Αν τα aPC ζητούνται μαζί με Lupus Anticoagulant, τότε η προαναλυτική φάση είναι ιδιαίτερα σημαντική για το LA. Αντιπηκτικά φάρμακα, ο χρόνος δειγματοληψίας και άλλοι παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν λειτουργικές δοκιμασίες πήξης. Γι’ αυτό ο ασθενής πρέπει να ενημερώνει το εργαστήριο και τον ιατρό για κάθε αντιπηκτική αγωγή.

14Πώς ερμηνεύεται σωστά η εξέταση;

Η ερμηνεία των aPC IgG / IgM πρέπει να γίνεται σε τρία επίπεδα: εργαστηριακό, κλινικό και συγκριτικό.

Εργαστηριακά, εξετάζουμε τη μέθοδο, το όριο θετικότητας, τον τίτλο και τον ισότυπο. Δεν συγκρίνουμε μηχανικά αποτελέσματα διαφορετικών εργαστηρίων, γιατί οι μέθοδοι, τα αντιγόνα, οι μονάδες και τα cut-off μπορεί να διαφέρουν.

Κλινικά, εξετάζουμε αν υπάρχει πραγματικό σύμβαμα. Η ίδια θετικότητα έχει διαφορετική σημασία σε έναν ασθενή με ανεξήγητη πνευμονική εμβολή και διαφορετική σημασία σε έναν υγιή άνθρωπο που έκανε μεγάλο ανοσολογικό έλεγχο χωρίς σαφή ένδειξη.

Συγκριτικά, αξιολογούμε τα aPC μαζί με LA, aCL, anti-β2 GPI, γενικό θρομβοφιλικό έλεγχο όπου ενδείκνυται, αυτοάνοσο έλεγχο, ιστορικό λοιμώξεων, φάρμακα και χρονική επιμονή.

15Συχνές ερωτήσεις

16Σχετικά άρθρα για APS και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα

Για πληρέστερη κατανόηση, τα aPC πρέπει να συνδέονται εσωτερικά με το βασικό hub και τα κύρια άρθρα του αντιφωσφολιπιδικού ελέγχου. Έτσι ο αναγνώστης καταλαβαίνει ότι η φωσφατιδυλοχολίνη είναι ειδική συμπληρωματική εξέταση και όχι η κύρια διαγνωστική βάση του APS.

17Κλείστε ραντεβού και βιβλιογραφία

Η εξέταση aPC IgG / IgM έχει αξία όταν ζητείται στο σωστό κλινικό πλαίσιο και ερμηνεύεται μαζί με το πλήρες αντιφωσφολιπιδικό προφίλ. Για διερεύνηση θρόμβωσης, αποβολών ή ύποπτου APS, η επιλογή εξετάσεων πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα, ώστε να αποφεύγονται τόσο η υποδιάγνωση όσο και η υπερδιάγνωση.

Επιστημονική επιμέλεια: Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος, Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος.

Ενδεικτικές πηγές