Υψηλά Ηωσινόφιλα: Αλλεργία, Άσθμα, Παράσιτα και Πότε Χρειάζεται Έλεγχος

1Τι είναι τα ηωσινόφιλα;

Τα ηωσινόφιλα είναι κύτταρα του ανοσοποιητικού και ανήκουν στα κοκκιοκύτταρα, μαζί με τα ουδετερόφιλα και τα βασεόφιλα. Παράγονται στον μυελό των οστών, κυκλοφορούν για σχετικά μικρό χρονικό διάστημα στο αίμα και στη συνέχεια μετακινούνται σε ιστούς, κυρίως στους βλεννογόνους του αναπνευστικού και του πεπτικού. Περιέχουν κοκκία με πρωτεΐνες και ένζυμα που μπορούν να βοηθήσουν στην άμυνα, αλλά όταν απελευθερώνονται σε μεγάλη ποσότητα μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή και βλάβη ιστών.

Η παραγωγή και η επιβίωσή τους επηρεάζονται ιδιαίτερα από την ιντερλευκίνη-5 και από ανοσολογικές οδούς που συνδέονται με τη λεγόμενη φλεγμονή τύπου 2. Γι’ αυτό τα ηωσινόφιλα εμφανίζονται συχνά αυξημένα σε αλλεργικό άσθμα, ατοπική δερματίτιδα και ορισμένες άλλες αλλεργικές ή ηωσινοφιλικές παθήσεις. Συμμετέχουν επίσης στην ανοσολογική αντίδραση απέναντι σε ορισμένους έλμινθες, δηλαδή παρασιτικά σκουλήκια.

Η εξέταση γίνεται στο πλαίσιο της γενικής αίματος με λευκοκυτταρικό τύπο. Στο αποτέλεσμα μπορεί να αναγράφεται EOS%, EOS#, EO ή AEC. Ο αναλυτής μετρά πόσα ηωσινόφιλα υπάρχουν στο περιφερικό αίμα τη συγκεκριμένη στιγμή. Δεν μετρά άμεσα πόσα έχουν συσσωρευτεί στους ιστούς και δεν αποκαλύπτει από μόνος του την αιτία της αύξησης.

2Τι σημαίνουν τα υψηλά ηωσινόφιλα;

Ο όρος ηωσινοφιλία περιγράφει αύξηση του απόλυτου αριθμού ηωσινοφίλων πάνω από το ανώτερο όριο αναφοράς. Σε πολλούς ενήλικες χρησιμοποιείται πρακτικά το όριο των 500 κυττάρων ανά μικρολίτρο αίματος, δηλαδή 0,5 × 10⁹/L. Το ακριβές όριο όμως μπορεί να διαφέρει λίγο ανά εργαστήριο, μέθοδο, ηλικία και πληθυσμό.

Η ηωσινοφιλία είναι εργαστηριακό εύρημα και όχι διάγνωση. Η ίδια τιμή μπορεί να έχει διαφορετική σημασία σε δύο ανθρώπους. Για παράδειγμα, 700/μL σε άτομο με εποχική αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να είναι συμβατά με ήπια αντιδραστική αύξηση. Η ίδια τιμή σε άτομο που ξεκίνησε νέο φάρμακο και έχει πυρετό, εκτεταμένο εξάνθημα ή αύξηση ηπατικών ενζύμων αποκτά πολύ μεγαλύτερη κλινική βαρύτητα.

Αντίστοιχα, μία υψηλότερη τιμή χωρίς εμφανή συμπτώματα δεν πρέπει να αγνοηθεί, επειδή ορισμένες παθήσεις είναι αρχικά σιωπηλές. Η εκτίμηση βασίζεται σε τέσσερις άξονες: πόσο υψηλός είναι ο απόλυτος αριθμός, αν η αύξηση επιμένει, αν υπάρχουν συμπτώματα ή οργανική βλάβη και αν υπάρχουν στοιχεία που υποδεικνύουν συγκεκριμένη αιτία.

Σε αρκετές περιπτώσεις η αύξηση είναι δευτεροπαθής ή «αντιδραστική», δηλαδή ο μυελός παράγει περισσότερα ηωσινόφιλα επειδή υπάρχει αλλεργική, φαρμακευτική, λοιμώδης ή φλεγμονώδης διέγερση. Σπανιότερα, η παραγωγή είναι κλωνική και σχετίζεται με διαταραχή των αιμοποιητικών κυττάρων. Αυτή η διάκριση δεν γίνεται από μία απλή γενική αίματος, αλλά από το ιστορικό, την πορεία και στοχευμένες εξετάσεις.

3Απόλυτος αριθμός ή ποσοστό: ποιο μετρά περισσότερο;

Στη γενική αίματος τα ηωσινόφιλα αναφέρονται συνήθως με δύο τρόπους. Το EOS% δείχνει ποιο ποσοστό των λευκών αιμοσφαιρίων είναι ηωσινόφιλα. Το EOS# ή AEC δείχνει τον πραγματικό αριθμό τους σε συγκεκριμένο όγκο αίματος. Για την αξιολόγηση της ηωσινοφιλίας, ο απόλυτος αριθμός είναι συνήθως πιο αξιόπιστος.

Ο υπολογισμός είναι απλός:

Αν τα λευκά είναι 8.000/μL και τα ηωσινόφιλα 8%, ο απόλυτος αριθμός είναι 640/μL. Πρόκειται για ήπια ηωσινοφιλία. Αν όμως τα λευκά είναι 3.000/μL και τα ηωσινόφιλα πάλι 8%, ο απόλυτος αριθμός είναι 240/μL και μπορεί να βρίσκεται εντός του ορίου αναφοράς. Έτσι εξηγείται γιατί ένα «υψηλό ποσοστό» δεν σημαίνει πάντοτε πραγματική αύξηση του αριθμού.

Το αντίστροφο μπορεί επίσης να συμβεί. Σε έντονη λευκοκυττάρωση το ποσοστό των ηωσινοφίλων μπορεί να φαίνεται σχετικά χαμηλό, αλλά ο απόλυτος αριθμός να είναι αυξημένος. Γι’ αυτό δεν πρέπει να ερμηνεύεται μεμονωμένα ούτε το ποσοστό ούτε μία ένδειξη H/L του αναλυτή.

Αν το αποτέλεσμα δεν αναγράφει EOS#, ο αριθμός μπορεί να υπολογιστεί από τα συνολικά λευκά και το ποσοστό. Η τελική εκτίμηση όμως πρέπει να χρησιμοποιεί τις μονάδες και τα όρια του συγκεκριμένου εργαστηρίου, επειδή άλλες αναφορές γράφουν κύτταρα/μL και άλλες × 10⁹/L.

4Τιμές και βαθμοί ηωσινοφιλίας

Η κατηγοριοποίηση της ηωσινοφιλίας βοηθά να περιγραφεί το μέγεθος της αύξησης. Δεν αντικαθιστά την κλινική αξιολόγηση και δεν σημαίνει ότι κάθε τιμή της ίδιας κατηγορίας έχει την ίδια αιτία ή τον ίδιο κίνδυνο.

Υπερηωσινοφιλία ονομάζεται συνήθως ο απόλυτος αριθμός ≥1.500/μL που επιβεβαιώνεται σε επαναληπτικές μετρήσεις ή σημαντική ηωσινοφιλική διήθηση ιστών. Σε επείγουσα οργανική δυσλειτουργία δεν περιμένουμε εβδομάδες για να «συμπληρωθεί» κάποιο χρονικό κριτήριο. Το υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο είναι διαφορετική έννοια: απαιτεί υπερηωσινοφιλία μαζί με βλάβη οργάνου που αποδίδεται στα ηωσινόφιλα, αφού διερευνηθούν άλλες αιτίες.

5Μία παροδική αύξηση ή επίμονη ηωσινοφιλία;

Μία μόνο εξέταση είναι φωτογραφία μιας συγκεκριμένης στιγμής. Τα ηωσινόφιλα παρουσιάζουν βιολογική διακύμανση και μπορεί να επηρεαστούν από την ώρα της ημέρας, μία πρόσφατη λοίμωξη, την ενεργότητα μιας αλλεργικής νόσου και κυρίως από φάρμακα όπως τα συστηματικά κορτικοστεροειδή. Η κορτιζόνη μπορεί να μειώσει γρήγορα τον αριθμό τους και να «κρύψει» την πραγματική ένταση μιας ηωσινοφιλικής φλεγμονής.

Σε ήπια αύξηση χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα, συχνά εξετάζεται αν υπήρχε πρόσφατη αλλεργική έξαρση, νέο φάρμακο ή άλλη παροδική κατάσταση και προγραμματίζεται επανάληψη της γενικής αίματος στον χρόνο που θα ορίσει ο ιατρός. Το ζητούμενο είναι να φανεί αν ο αριθμός επανέρχεται, παραμένει σταθερά αυξημένος ή παρουσιάζει ανοδική τάση.

Η επιμονή έχει ιδιαίτερη σημασία. Επαναλαμβανόμενος AEC ≥1.500/μL, ακόμη και χωρίς έντονα συμπτώματα, χρειάζεται διερεύνηση και εκτίμηση πιθανής συμμετοχής οργάνων. Αν συνυπάρχουν δύσπνοια, θωρακικό άλγος, νευρολογικά συμπτώματα, πυρετός, εκτεταμένο εξάνθημα ή παθολογική ηπατική, νεφρική ή καρδιακή λειτουργία, η αξιολόγηση δεν πρέπει να καθυστερεί για χάρη ενός προγραμματισμένου επανελέγχου.

Στην ερμηνεία βοηθά η σύγκριση με παλαιότερες γενικές αίματος. Ένα σταθερό ήπιο εύρημα επί χρόνια έχει διαφορετική πιθανότητα αιτίας από μία απότομη άνοδο μετά την έναρξη φαρμάκου ή από μία προοδευτική αύξηση μαζί με αναιμία, θρομβοπενία, λευκοκυττάρωση, διογκωμένους λεμφαδένες ή απώλεια βάρους.

6Υψηλά ηωσινόφιλα και αλλεργία

Οι αλλεργικές και ατοπικές παθήσεις είναι από τις συχνότερες αιτίες ήπιας ηωσινοφιλίας. Αλλεργική ρινίτιδα, άσθμα, ατοπική δερματίτιδα και ορισμένες αντιδράσεις υπερευαισθησίας μπορούν να αυξήσουν τα ηωσινόφιλα μέσω φλεγμονής τύπου 2. Η αύξηση όμως δεν είναι ούτε υποχρεωτική ούτε ειδική.

Υψηλά ηωσινόφιλα δεν αποδεικνύουν ότι υπάρχει αλλεργία και δεν αποκαλύπτουν σε ποια ουσία αντιδρά το άτομο. Για τον εντοπισμό πιθανής IgE-μεσολαβούμενης ευαισθητοποίησης χρησιμοποιούνται το κλινικό ιστορικό, οι στοχευμένες ειδικές IgE ή τα δερματικά prick tests. Η ολική IgE μπορεί να υποστηρίξει τη συνολική εικόνα, αλλά και αυτή δεν ταυτοποιεί αλλεργιογόνο και μπορεί να αυξηθεί σε μη αλλεργικές καταστάσεις.

Το αντίστροφο είναι εξίσου σημαντικό: φυσιολογικά ηωσινόφιλα δεν αποκλείουν αλλεργία. Ένας ασθενής μπορεί να έχει σαφή αλλεργική ρινίτιδα ή τροφική αλλεργία και φυσιολογικό AEC. Η αλλεργική αντίδραση μπορεί να είναι κυρίως εντοπισμένη στους ιστούς, η νόσος να είναι σε ύφεση κατά την αιμοληψία ή η λήψη κορτικοστεροειδών να έχει μειώσει τον αριθμό.

Η σωστή διερεύνηση ξεκινά από το μοτίβο των συμπτωμάτων: τι προηγήθηκε, πόσο γρήγορα εμφανίστηκαν, αν επαναλαμβάνονται με το ίδιο ερέθισμα και αν υπάρχουν εκδηλώσεις από μύτη, μάτια, πνεύμονες, δέρμα ή πεπτικό. Δεν συνιστάται να αποκλείονται αυθαίρετα τρόφιμα ή να παραγγέλλονται πολύ μεγάλα panels χωρίς συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα.

7Υψηλά ηωσινόφιλα και άσθμα

Σε αρκετούς ασθενείς με άσθμα, τα ηωσινόφιλα αποτελούν δείκτη φλεγμονής τύπου 2. Ένας αυξημένος αριθμός μπορεί να υποστηρίξει την παρουσία ηωσινοφιλικού ή αλλεργικού φαινοτύπου, να συσχετιστεί με κίνδυνο παροξύνσεων και να βοηθήσει τον πνευμονολόγο στην επιλογή θεραπείας, ιδιαίτερα σε δύσκολα ελεγχόμενο ή σοβαρό άσθμα.

Δεν υπάρχει όμως μία τιμή που να «διαγιγνώσκει άσθμα». Η διάγνωση βασίζεται σε συμβατά μεταβαλλόμενα συμπτώματα, όπως συριγμός, βήχας, δύσπνοια και σφίξιμο στο στήθος, μαζί με τεκμηρίωση μεταβλητού περιορισμού της ροής του αέρα, συνήθως με σπιρομέτρηση και δοκιμασία βρογχοδιαστολής. Τα ηωσινόφιλα και το FeNO μπορούν να υποστηρίξουν φλεγμονή τύπου 2, αλλά μπορούν να αυξηθούν και σε άλλες παθήσεις.

Οι τιμές που χρησιμοποιούνται ως κριτήρια για βιολογικές θεραπείες δεν είναι γενικά «φυσιολογικά όρια». Διαφέρουν ανά φάρμακο, ένδειξη, ιστορικό παροξύνσεων, δοσολογικό πλαίσιο και σύστημα αποζημίωσης. Δεν πρέπει επομένως να ερμηνεύεται μια τιμή 150 ή 300/μL ως διάγνωση ή ως αυτόματη ένδειξη θεραπείας.

Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή και, σε μικρότερο βαθμό ανάλογα με τη δόση και την έκθεση, η εισπνεόμενη κορτιζόνη μπορούν να μειώσουν τους βιοδείκτες τύπου 2. Ο θεράπων πρέπει να γνωρίζει αν προηγήθηκε Medrol, πρεδνιζολόνη ή άλλη κορτιζόνη και πότε έγινε η αιμοληψία. Επίσης, πολύ υψηλός AEC σε άτομο με άσθμα δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στο άσθμα· χρειάζεται να εξεταστούν φάρμακα, παράσιτα, EGPA, αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση και αιματολογικά αίτια ανάλογα με την εικόνα.

8Αλλεργική ρινίτιδα, έκζεμα και τροφική αλλεργία

Η αλλεργική ρινίτιδα και η ατοπική δερματίτιδα μπορούν να συνοδεύονται από ήπια έως μέτρια αύξηση των ηωσινοφίλων, ιδιαίτερα όταν η νόσος είναι ενεργή ή εκτεταμένη. Η σχέση όμως δεν είναι γραμμική: η βαρύτητα των συμπτωμάτων δεν προβλέπεται αξιόπιστα από τον αριθμό στο αίμα και η τιμή μπορεί να παραμένει φυσιολογική παρά σαφή κλινική νόσο.

Στην αλλεργική ρινίτιδα, τα βασικά στοιχεία είναι η εποχικότητα ή η ολοετής έκθεση, τα φτερνίσματα, η υδαρής καταρροή, ο κνησμός, το μπούκωμα και τα οφθαλμικά συμπτώματα. Η εργαστηριακή διερεύνηση μπορεί να περιλαμβάνει στοχευμένες ειδικές IgE για γύρεις, ακάρεα, μύκητες ή επιθήλια ζώων όταν το ιστορικό υποδεικνύει συγκεκριμένο ερέθισμα. Ο AEC δεν μπορεί να ξεχωρίσει ποιο αλλεργιογόνο ευθύνεται.

Στην τροφική αλλεργία, ο αριθμός των ηωσινοφίλων δεν αποδεικνύει αντίδραση σε συγκεκριμένη τροφή. Η διάγνωση απαιτεί συμβατή, επαναλαμβανόμενη χρονική σχέση και στοχευμένη αξιολόγηση. Μία θετική ειδική IgE δείχνει ευαισθητοποίηση και πρέπει να συσχετιστεί με το ιστορικό. Αποκλεισμός τροφών μόνο λόγω υψηλών ηωσινοφίλων μπορεί να οδηγήσει σε άσκοπη δίαιτα και διατροφικές ελλείψεις.

Επίμονα συμπτώματα από οισοφάγο ή πεπτικό, όπως δυσκολία στην κατάποση, ενσφήνωση τροφής, εμετοί, κοιλιακός πόνος ή διάρροια, μπορεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις να οδηγήσουν σε έλεγχο για ηωσινοφιλικές γαστρεντερικές παθήσεις. Αυτές διαγιγνώσκονται από γαστρεντερολόγο με κλινική, ενδοσκοπική και ιστολογική αξιολόγηση· ο φυσιολογικός AEC δεν τις αποκλείει.

Για περισσότερες πληροφορίες δείτε τον οδηγό για την αλλεργική ρινίτιδα και τις εξετάσεις αίματος. Σε επίμονους πομφούς ή κνησμό, είναι επίσης χρήσιμη η διάκριση ανάμεσα σε αλλεργία και χρόνια κνίδωση, η οποία συχνά δεν οφείλεται σε εξωτερικό αλλεργιογόνο.

9Παράσιτα και ηωσινοφιλία

Η ηωσινοφιλία συνδέεται κυρίως με ορισμένους έλμινθες, δηλαδή παρασιτικά σκουλήκια, και ιδιαίτερα με φάσεις κατά τις οποίες οι προνύμφες ή τα παράσιτα μεταναστεύουν μέσα στους ιστούς. Δεν προκαλούν όλα τα παράσιτα αύξηση ηωσινοφίλων. Πολλά πρωτόζωα που προκαλούν εντερικά συμπτώματα δεν συνοδεύονται συνήθως από ηωσινοφιλία, ενώ ακόμη και μία πραγματική ελμινθίαση μπορεί σε ορισμένες φάσεις να έχει φυσιολογικό AEC.

Η πιθανότητα δεν εκτιμάται μόνο από το αν υπάρχει διάρροια. Σημαντικές πληροφορίες είναι η χώρα γέννησης και προηγούμενης διαμονής, πρόσφατα ή παλαιότερα ταξίδια, επαφή με χώμα χωρίς παπούτσια, κολύμβηση σε γλυκό νερό σε ενδημική περιοχή, κατανάλωση ωμού ή ανεπαρκώς ψημένου κρέατος ή ψαριού, καθώς και συγκεκριμένες επαγγελματικές ή οικιακές εκθέσεις. Μία λοίμωξη όπως η στρογγυλοειδίαση μπορεί να παραμένει για χρόνια, επομένως ένα παλιό ταξίδι μπορεί να είναι σχετικό.

Η παρασιτολογική εξέταση κοπράνων είναι χρήσιμη σε συγκεκριμένα σενάρια, αλλά μία αρνητική εξέταση δεν αποκλείει όλες τις παρασιτώσεις. Άλλοτε χρειάζονται διαδοχικά δείγματα, ειδική τεχνική, ανίχνευση αντιγόνου ή μοριακή μέθοδος και άλλοτε ορολογικός έλεγχος, ανάλογα με το παράσιτο και την έκθεση. Για Strongyloides, οι συμβατικές εξετάσεις κοπράνων έχουν περιορισμένη ευαισθησία και συχνά χρησιμοποιείται ορολογία IgG μαζί με κατάλληλη εργαστηριακή διερεύνηση.

Η εύρεση υψηλών ηωσινοφίλων δεν δικαιολογεί εμπειρική αποπαρασίτωση χωρίς διάγνωση. Το κατάλληλο φάρμακο, η δόση και η διάρκεια διαφέρουν σημαντικά ανά παράσιτο. Επίσης, η καλλιέργεια κοπράνων αφορά κυρίως βακτηριακά παθογόνα και δεν είναι το ίδιο με την παρασιτολογική εξέταση.

10Φάρμακα, συμπληρώματα και σύνδρομο DRESS

Οι φαρμακευτικές αντιδράσεις είναι σημαντική αιτία ηωσινοφιλίας και μπορεί να κυμαίνονται από μία ασυμπτωματική εργαστηριακή αύξηση έως σοβαρή πολυσυστηματική νόσο. Κατά την αξιολόγηση πρέπει να καταγράφονται όλα τα συνταγογραφούμενα και μη συνταγογραφούμενα φάρμακα, φυτικά προϊόντα, βιταμίνες και συμπληρώματα που ξεκίνησαν, διακόπηκαν ή άλλαξαν τους τελευταίους μήνες.

Αντιβιοτικά, αντιεπιληπτικά, αλλοπουρινόλη και αρκετές άλλες κατηγορίες έχουν συσχετιστεί με ηωσινοφιλικές αντιδράσεις, αλλά σχεδόν οποιοδήποτε φάρμακο μπορεί να εμπλακεί. Η χρονική σχέση είναι κρίσιμη. Μία αύξηση μετά την έναρξη νέας αγωγής δεν αποδεικνύει αιτιότητα, αλλά χρειάζεται να αξιολογηθεί μαζί με εξάνθημα, πυρετό, οίδημα προσώπου, λεμφαδενοπάθεια και μεταβολές στο ήπαρ, στα νεφρά ή σε άλλα όργανα.

Το DRESS προέρχεται από τον όρο Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms και είναι σπάνια αλλά δυνητικά απειλητική για τη ζωή αντίδραση. Συνήθως εμφανίζεται με καθυστέρηση, συχνά περίπου δύο έως έξι εβδομάδες μετά την έναρξη του υπεύθυνου φαρμάκου. Χαρακτηριστικά μπορεί να είναι εκτεταμένο εξάνθημα, υψηλός πυρετός, οίδημα προσώπου, διογκωμένοι λεμφαδένες, ηωσινοφιλία και βλάβη εσωτερικού οργάνου, συχνά του ήπατος ή των νεφρών.

Δεν είναι ασφαλές να διακόπτονται αυθαίρετα όλα τα φάρμακα μόνο λόγω μιας ήπιας αύξησης. Ο ιατρός πρέπει να σταθμίσει ποια αγωγή είναι ύποπτη, ποια είναι απαραίτητη και αν απαιτείται άμεση διακοπή ή αντικατάσταση. Στην εξέταση βοηθά μία γραπτή λίστα με ονομασία, δόση και ημερομηνία έναρξης κάθε προϊόντος.

11EGPA και άλλα φλεγμονώδη ή αυτοάνοσα νοσήματα

Η ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα ή EGPA είναι σπάνια συστηματική αγγειίτιδα, παλαιότερα γνωστή ως σύνδρομο Churg–Strauss. Συχνά συνδέεται με άσθμα ενηλίκων, χρόνια ρινοκολπίτιδα ή ρινικούς πολύποδες και σημαντική ηωσινοφιλία, αλλά η εικόνα δεν περιορίζεται στο αναπνευστικό.

Σημεία που αυξάνουν την υποψία είναι η επιδείνωση άσθματος μαζί με ανεξήγητο πυρετό, απώλεια βάρους, δερματικό εξάνθημα ή πορφύρα, μούδιασμα ή αδυναμία άκρου, κοιλιακό πόνο, αιματουρία, θωρακικό άλγος, παλμούς ή νέα καρδιακή δυσλειτουργία. Δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής με άσθμα και ηωσινόφιλα έχει EGPA· η νόσος είναι πολύ πιο σπάνια από το κοινό αλλεργικό άσθμα.

Τα ANCA μπορεί να είναι χρήσιμα όταν η κλινική εικόνα υποδεικνύει αγγειίτιδα, αλλά είναι θετικά μόνο σε μέρος των ασθενών με EGPA. Ένα αρνητικό ANCA δεν αποκλείει τη νόσο και ένα θετικό αποτέλεσμα χωρίς συμβατό ιστορικό δεν αποτελεί διάγνωση. Για αυτό δεν έχει νόημα να παραγγέλλεται ANCA ως γενικό screening σε κάθε ήπια ηωσινοφιλία.

Άλλες φλεγμονώδεις ή ανοσολογικές καταστάσεις που μπορεί να συνδέονται με ηωσινοφιλία περιλαμβάνουν ηωσινοφιλικές πνευμονίες, αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση σε συγκεκριμένους ασθενείς με άσθμα ή κυστική ίνωση, ορισμένες δερματοπάθειες, ηωσινοφιλικές γαστρεντερικές νόσους και σπανιότερα άλλες συστηματικές παθήσεις. Η επιλογή εξετάσεων πρέπει να καθοδηγείται από το όργανο που δίνει συμπτώματα και όχι από έναν αδιαφοροποίητο «ανοσολογικό έλεγχο».

12Αιματολογικά αίτια και υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο

Τα αιματολογικά ή κλωνικά αίτια είναι πολύ λιγότερο συχνά από τις αντιδραστικές αιτίες, αλλά πρέπει να διερευνηθούν όταν η ηωσινοφιλία είναι έντονη ή επίμονη, όταν δεν βρίσκεται δευτεροπαθής εξήγηση ή όταν συνυπάρχουν άλλα ύποπτα ευρήματα. Σε αυτές τις καταστάσεις, ένας πληθυσμός αιμοποιητικών κυττάρων μπορεί να πολλαπλασιάζεται λόγω επίκτητης μοριακής διαταραχής.

Ενδείξεις που αυξάνουν την πιθανότητα αιματολογικής νόσου είναι αναιμία ή θρομβοπενία, πολύ αυξημένα συνολικά λευκά, άωρα ή μορφολογικά παθολογικά κύτταρα στο επίχρισμα, σπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, ανεξήγητος πυρετός, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους και αυξημένοι δείκτες όπως LDH, βιταμίνη B12 ή τρυπτάση στο κατάλληλο πλαίσιο. Κανένα από αυτά δεν είναι μόνο του διαγνωστικό.

Η αιματολογική διερεύνηση μπορεί, ανάλογα με την εικόνα, να περιλαμβάνει προσεκτικό επίχρισμα περιφερικού αίματος, ανοσοφαινότυπο, μελέτη κλωνικότητας Τ-λεμφοκυττάρων, μυελόγραμμα ή βιοψία μυελού, κυτταρογενετικό και μοριακό έλεγχο. Αναζητούνται, μεταξύ άλλων, αναδιατάξεις που αφορούν PDGFRA, PDGFRB ή FGFR1 και άλλες μεταβολές. Αυτές οι εξετάσεις δεν είναι πρώτης γραμμής για κάθε ασθενή με 600 ηωσινόφιλα· επιλέγονται από αιματολόγο όταν υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις.

Το υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο (HES) δεν είναι συνώνυμο μιας τιμής ≥1.500/μL. Χρειάζεται υπερηωσινοφιλία και βλάβη οργάνου που μπορεί να αποδοθεί στα ηωσινόφιλα, αφού αξιολογηθούν αντιδραστικές, κλωνικές και άλλες ειδικές αιτίες. Μπορεί να επηρεάσει δέρμα, πνεύμονες, καρδιά, νευρικό σύστημα, αγγεία ή πεπτικό. Η παλιά απαίτηση αναμονής έξι μηνών δεν πρέπει να καθυστερεί τη διάγνωση ή θεραπεία όταν υπάρχει κίνδυνος οργανικής βλάβης.

13Άλλες αιτίες και τι ισχύει στα παιδιά

Η διαφορική διάγνωση της ηωσινοφιλίας είναι μεγάλη. Εκτός από αλλεργία, άσθμα, παράσιτα, φάρμακα και αιματολογικές διαταραχές, μπορεί να περιλαμβάνει συγκεκριμένες πνευμονικές και γαστρεντερικές ηωσινοφιλικές νόσους, ορισμένες ανοσοανεπάρκειες, δερματολογικές παθήσεις, λεμφώματα ή άλλες νεοπλασίες που παράγουν κυτταροκίνες και, σπανιότερα, ενδοκρινικές καταστάσεις όπως επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

Η παρουσία ηωσινοφίλων σε βιοψία ιστού δεν ταυτίζεται απαραίτητα με υψηλά ηωσινόφιλα στο αίμα. Ένας ασθενής μπορεί να έχει ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, δερματοπάθεια ή πνευμονική διήθηση με φυσιολογικό AEC. Αντίστροφα, υψηλός AEC δεν αποδεικνύει ότι υπάρχει βλάβη σε συγκεκριμένο όργανο. Για τον λόγο αυτό, συμπτώματα και απεικονιστικά ή ιστολογικά ευρήματα αξιολογούνται ξεχωριστά.

Στα παιδιά, αλλεργικές παθήσεις, άσθμα, έκζεμα και λοιμώξεις από παράσιτα ανάλογα με την έκθεση είναι συχνές εξηγήσεις. Ωστόσο, η ηλικία επηρεάζει τα όρια αναφοράς και το φάσμα των αιτιών. Σε βρέφος με σοβαρό έκζεμα, συχνές λοιμώξεις, κακή ανάπτυξη ή πολύ υψηλά ηωσινόφιλα πρέπει να εξεταστούν και ανοσολογικά ή γενετικά σύνδρομα. Σε μεγαλύτερο παιδί, επίμονη δυσφαγία, εμετοί ή άρνηση τροφής μπορεί να οδηγήσουν σε αξιολόγηση για ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα.

Η παιδιατρική αξιολόγηση δεν πρέπει να βασίζεται σε όρια ενηλίκων χωρίς το εύρος του εργαστηρίου. Επίμονη μέτρια ή σοβαρή ηωσινοφιλία, διαταραχές ανάπτυξης, πυρετός, απώλεια βάρους, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, αναπνευστικά ή νευρολογικά συμπτώματα χρειάζονται παιδίατρο και, ανάλογα με την εικόνα, παιδοαλλεργιολόγο, παιδοπνευμονολόγο ή παιδοαιματολόγο.

14Ποια συμπτώματα μπορεί να συνυπάρχουν;

Τα υψηλά ηωσινόφιλα συχνά δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα και ανακαλύπτονται τυχαία στη γενική αίματος. Όταν υπάρχουν ενοχλήματα, συνήθως προέρχονται από την υποκείμενη αιτία ή από το όργανο στο οποίο εξελίσσεται η ηωσινοφιλική φλεγμονή. Για αυτό η καταγραφή του τύπου, της έναρξης και της πορείας των συμπτωμάτων είναι τόσο σημαντική όσο και η ίδια η τιμή.

Η απουσία συμπτωμάτων είναι καθησυχαστική μόνο εν μέρει. Αν ο AEC είναι έντονα αυξημένος ή παραμένει ≥1.500/μL, μπορεί να χρειάζεται έλεγχος για σιωπηλή καρδιακή, πνευμονική ή άλλη οργανική συμμετοχή. Από την άλλη πλευρά, συμπτώματα όπως δύσπνοια ή εξάνθημα είναι συχνά και δεν αποδίδονται αυτόματα στα ηωσινόφιλα χωρίς ιατρική εξέταση.

15Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση;

Το επείγον δεν καθορίζεται μόνο από τον αριθμό. Η μεγαλύτερη ανησυχία υπάρχει όταν η ηωσινοφιλία συνοδεύεται από ενδείξεις ότι επηρεάζεται ζωτικό όργανο ή από σοβαρή φαρμακευτική αντίδραση. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν περιμένουμε τον επόμενο προγραμματισμένο εργαστηριακό έλεγχο.

Ακόμη και χωρίς επείγοντα συμπτώματα, AEC πάνω από 5.000/μL, επίμονη τιμή ≥1.500/μL χωρίς σαφή εξήγηση ή συνύπαρξη αναιμίας, χαμηλών αιμοπεταλίων, παθολογικού επιχρίσματος, λεμφαδενοπάθειας ή σπληνομεγαλίας χρειάζονται έγκαιρη οργανωμένη αξιολόγηση. Το ίδιο ισχύει όταν η τιμή αυξάνεται προοδευτικά σε διαδοχικές εξετάσεις.

Αν ο ασθενής είναι κατά τα άλλα καλά και έχει ήπια, μεμονωμένη αύξηση, μπορεί να μην υπάρχει λόγος για Τμήμα Επειγόντων. Χρειάζεται όμως επικοινωνία με τον θεράποντα, ανασκόπηση φαρμάκων και εκθέσεων και απόφαση για επανέλεγχο ή στοχευμένες εξετάσεις.

16Ποιος είναι ο πρώτος εργαστηριακός έλεγχος;

Ο αρχικός έλεγχος δεν είναι ίδιος για όλους. Ξεκινά με επιβεβαίωση του αποτελέσματος και με ιστορικό που κατευθύνει τις επόμενες εξετάσεις. Ένα μεγάλο «πακέτο» χωρίς κλινική στόχευση μπορεί να δημιουργήσει τυχαία θετικά ευρήματα χωρίς να απαντήσει στο βασικό ερώτημα.

Το ιστορικό πρέπει να καλύπτει αλλεργία, άσθμα, έκζεμα, ρινίτιδα, νέο ή τροποποιημένο φάρμακο, συμπληρώματα, ταξίδια και προηγούμενη διαμονή, γαστρεντερικά και αναπνευστικά συμπτώματα, πυρετό, απώλεια βάρους, εξανθήματα, νευρολογικά ενοχλήματα και προηγούμενες τιμές. Η κλινική εξέταση αναζητά, μεταξύ άλλων, εξάνθημα, λεμφαδένες, ηπατοσπληνομεγαλία, πνευμονικά ευρήματα και σημεία καρδιακής ή νευρολογικής προσβολής.

Σε σημαντική ή ανεξήγητη ηωσινοφιλία μπορεί να προστεθούν LDH, βιταμίνη B12, τρυπτάση, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών, ανοσοσφαιρίνες, τροπονίνη, ΗΚΓ, υπερηχογράφημα καρδιάς ή απεικόνιση θώρακος. Η επιλογή εξαρτάται από το μέγεθος του AEC και τα συμπτώματα. Ο μοριακός έλεγχος και η βιοψία μυελού ανήκουν σε δεύτερο επίπεδο όταν υπάρχει υποψία κλωνικής νόσου.

17Ποιες εξετάσεις γίνονται για αλλεργία και άσθμα;

Όταν το ιστορικό δείχνει αλλεργική ή αναπνευστική αιτία, ο έλεγχος επιλέγεται με βάση τα συμπτώματα και τις ύποπτες εκθέσεις. Τα ηωσινόφιλα είναι ένα κομμάτι της εικόνας, όχι ολοκληρωμένο τεστ αλλεργίας. Μπορεί να χρειαστούν διαφορετικές εξετάσεις για να απαντηθούν διαφορετικά ερωτήματα.

Οι ειδικές IgE πρέπει να επιλέγονται από το ιστορικό. Για παράδειγμα, εποχικά συμπτώματα μπορεί να κατευθύνουν σε γύρεις, ενώ ολοετή ρινίτιδα ή άσθμα σε ακάρεα, μύκητες ή επιθήλια ζώων. Ο μοριακός έλεγχος ή ένα ευρύτερο panel όπως το ALEX μπορεί να είναι χρήσιμο σε σύνθετη πολυευαισθητοποίηση, διασταυρούμενες αντιδράσεις ή ασαφή αποτελέσματα, αλλά δεν είναι υποχρεωτικό πρώτο βήμα για όλους.

Η γενική αίματος, η ολική IgE και οι ειδικές IgE αίματος συνήθως δεν απαιτούν διακοπή αντιισταμινικών. Τα αντιισταμινικά όμως μπορούν να καταστείλουν τα δερματικά prick tests. Η διακοπή πρέπει να γίνεται μόνο σύμφωνα με οδηγία του ιατρού ή του κέντρου που θα εκτελέσει το τεστ. Δείτε τον αναλυτικό οδηγό Αντιισταμινικά και εξετάσεις αλλεργίας: πότε τα σταματάμε.

Η ολική IgE και ο AEC μπορεί να αυξάνονται μαζί, αλλά δεν μεταβάλλονται υποχρεωτικά παράλληλα. Για τη σωστή ερμηνεία της IgE πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ηλικία, ατοπικό ιστορικό, κλινικά συμπτώματα και πιθανές μη αλλεργικές αιτίες.

18Ποιες εξετάσεις γίνονται για παράσιτα;

Δεν υπάρχει μία ενιαία «εξέταση για όλα τα παράσιτα». Η κατάλληλη μέθοδος εξαρτάται από τη γεωγραφική έκθεση, τον τρόπο μετάδοσης, τα συμπτώματα και το αν το παράσιτο ζει ή μεταναστεύει στο έντερο, στους ιστούς, στο αίμα ή σε άλλα όργανα. Για αυτό το ιστορικό ταξιδιών και διαμονής είναι απαραίτητο πριν επιλεγεί εξέταση.

Η παρασιτολογική εξέταση κοπράνων με μικροσκόπηση μπορεί να αναζητήσει ωάρια, κύστεις ή προνύμφες. Η αποβολή τους όμως μπορεί να είναι διαλείπουσα, οπότε διαδοχικά δείγματα σε διαφορετικές ημέρες αυξάνουν συχνά την πιθανότητα ανίχνευσης. Ο αριθμός δειγμάτων και η τεχνική πρέπει να καθορίζονται από το ύποπτο παράσιτο και το πρωτόκολλο του εργαστηρίου. Σε ορισμένες λοιμώξεις χρησιμοποιούνται ειδικές συγκεντρωτικές τεχνικές, καλλιέργεια προνυμφών, ανίχνευση αντιγόνου ή PCR.

Για παράσιτα που κυρίως βρίσκονται στους ιστούς ή αποβάλλονται δύσκολα στα κόπρανα, η ορολογία μπορεί να είναι πιο χρήσιμη. Ενδεικτικά, ορολογικός έλεγχος για Strongyloides, Toxocara ή Schistosoma επιλέγεται όταν υπάρχει συμβατή έκθεση. Ένα θετικό αντίσωμα δεν ξεχωρίζει πάντοτε ενεργή από παλαιότερη λοίμωξη και μπορεί να παρουσιάζει διασταυρούμενες αντιδράσεις, επομένως ερμηνεύεται μαζί με το ιστορικό και άλλες εξετάσεις.

Για Strongyloides, η ορολογία IgG έχει ιδιαίτερη θέση όταν υπάρχει επιδημιολογικός κίνδυνος και σχεδιάζεται συστηματική κορτιζόνη ή άλλη ανοσοκαταστολή. Μία απλή αρνητική μικροσκόπηση κοπράνων μπορεί να μην αρκεί. Σε σοβαρή υπερλοίμωξη, μάλιστα, η περιφερική ηωσινοφιλία μπορεί να απουσιάζει, άρα δεν χρησιμοποιείται ως τεστ αποκλεισμού.

19Πότε χρειάζεται αλλεργιολόγος, πνευμονολόγος ή αιματολόγος;

Ο πρώτος συντονισμός μπορεί να γίνει από τον θεράποντα ιατρό, παθολόγο ή παιδίατρο, ο οποίος αξιολογεί τη γενική εικόνα και κατευθύνει την παραπομπή. Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς τον ίδιο ειδικό και, σε σύνθετες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτείται συνεργασία περισσότερων ειδικοτήτων.

Η παραπομπή δεν βασίζεται μόνο στον αριθμό. Ασθενής με AEC 1.200/μL και θωρακικό πόνο ή νευροπάθεια μπορεί να χρειάζεται ταχύτερη πολυεπιστημονική αξιολόγηση από ασθενή με 1.600/μL χωρίς συμπτώματα και ήδη τεκμηριωμένη, ελεγχόμενη αντιδραστική αιτία. Αν υπάρχει οργανική δυσλειτουργία, η διερεύνηση και η αντιμετώπιση προχωρούν παράλληλα.

20Συχνές ερωτήσεις για τα υψηλά ηωσινόφιλα

21Τι να θυμάστε

• Για την ερμηνεία κοιτάμε πρώτα τον απόλυτο αριθμό EOS# ή AEC, όχι μόνο το ποσοστό.
• Ηωσινοφιλία θεωρείται συνήθως AEC πάνω από περίπου 500/μL, αλλά ισχύει το εύρος αναφοράς του εργαστηρίου.
• Η αλλεργία και το άσθμα είναι συχνές αιτίες ήπιας αύξησης, όμως υψηλά ηωσινόφιλα δεν αποδεικνύουν αλλεργία και φυσιολογικά ηωσινόφιλα δεν την αποκλείουν.
• Τα παράσιτα διερευνώνται με βάση την έκθεση. Δεν προκαλούν όλα τα παράσιτα ηωσινοφιλία και μία αρνητική εξέταση κοπράνων δεν αποκλείει κάθε λοίμωξη.
• Πριν από συστηματική κορτιζόνη πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πιθανή λοίμωξη από Strongyloides όταν υπάρχει σχετικός κίνδυνος.
• Νέο φάρμακο μαζί με πυρετό, εκτεταμένο εξάνθημα, οίδημα προσώπου ή οργανική δυσλειτουργία μπορεί να είναι σοβαρή αντίδραση όπως DRESS.
• Επίμονη AEC ≥1.500/μL, τιμή >5.000/μL, ανοδική τάση ή άλλες διαταραχές στη γενική αίματος χρειάζονται οργανωμένη διερεύνηση.
• Δύσπνοια, θωρακικός πόνος, νευρολογικό έλλειμμα, σοβαρό εξάνθημα ή ενδείξεις βλάβης ήπατος/νεφρών απαιτούν άμεση αξιολόγηση ανεξάρτητα από τον ακριβή αριθμό.
• Το HES απαιτεί υπερηωσινοφιλία και βλάβη οργάνου που αποδίδεται στα ηωσινόφιλα· δεν είναι απλώς ένα εργαστηριακό όριο.
• Η θεραπεία είναι αιτιολογική και εξατομικευμένη. Δεν αλλάζουμε αγωγή και δεν παίρνουμε κορτιζόνη ή αντιπαρασιτικό χωρίς ιατρική καθοδήγηση.

Σημαντικό: Το άρθρο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστά ιατρική εξέταση, διάγνωση ή εξατομικευμένη θεραπευτική οδηγία.

22Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Βιβλιογραφία & Πηγές

Επιστημονική επιμέλεια άρθρου

Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος

Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος Απόφοιτος Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Υπεύθυνος ιατρικής επιμέλειας περιεχομένου

Μικροβιολογικό Εργαστήριο Λαμίας Έσλιν 19, Λαμία 35100

Επικοινωνία με το εργαστήριο

Σταθερό: +30 22310 66841

Κινητό: +30 6972 860905

Κλήση WhatsApp Viber Messenger

Δευτέρα–Παρασκευή 07:00–13:30