Factor V Leiden: Ετεροζυγωτία, Ομοζυγωτία, Κίνδυνος Θρόμβωσης και Εγκυμοσύνη

1Τι είναι το Factor V Leiden

Το Factor V Leiden είναι μια κληρονομική παραλλαγή του γονιδίου F5, το οποίο κωδικοποιεί τον παράγοντα V της πήξης. Ο παράγοντας V είναι απαραίτητος για να παραχθεί θρομβίνη και να δημιουργηθεί σταθερός θρόμβος όταν υπάρχει αιμορραγία. Στο Factor V Leiden ο παράγοντας V δεν λείπει και συνήθως δεν είναι χαμηλός. Το πρόβλημα είναι ότι παραμένει ενεργός περισσότερο από όσο πρέπει.

Η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως κληρονομική θρομβοφιλία, δηλαδή ως αυξημένη προδιάθεση κυρίως για φλεβική θρομβοεμβολή. Οι συχνότερες εκδηλώσεις είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στα κάτω άκρα και η πνευμονική εμβολή. Το θετικό αποτέλεσμα δεν σημαίνει ότι υπάρχει εκείνη τη στιγμή θρόμβος και δεν προβλέπει με βεβαιότητα ότι θα συμβεί θρόμβωση στο μέλλον.

Πολλοί ετεροζυγώτες φορείς παραμένουν ασυμπτωματικοί σε όλη τους τη ζωή. Η κλινική σημασία καθορίζεται από το αν υπάρχει προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης και από πρόσθετους παράγοντες όπως ηλικία, παχυσαρκία, κάπνισμα, οιστρογόνα, εγκυμοσύνη, λοχεία, χειρουργείο, καρκίνος ή παρατεταμένη ακινησία.

2Πώς επηρεάζει την πήξη

Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C αποτελεί φυσικό «φρένο» της πήξης. Με τη βοήθεια της πρωτεΐνης S αδρανοποιεί τους ενεργοποιημένους παράγοντες Va και VIIIa, ώστε η παραγωγή θρομβίνης να σταματά όταν έχει επιτευχθεί η απαραίτητη αιμόσταση.

Στο Factor V Leiden, ένα από τα βασικά σημεία διάσπασης του παράγοντα V έχει τροποποιηθεί. Έτσι, η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C δυσκολεύεται να τον αδρανοποιήσει. Το λειτουργικό αποτέλεσμα ονομάζεται αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C ή APC Resistance.

3Ποια μετάλλαξη ανιχνεύεται

Στις σύγχρονες αναφορές η παραλλαγή περιγράφεται ως F5 c.1601G>A, p.Arg534Gln. Σε παλαιότερη ονοματολογία μπορεί να εμφανίζεται ως G1691A ή R506Q. Πρόκειται για διαφορετικούς τρόπους περιγραφής της ίδιας κλασικής παραλλαγής Factor V Leiden.

Το αποτέλεσμα της μοριακής εξέτασης συνήθως αναφέρεται ως:

Η γενετική παραλλαγή είναι σταθερή σε όλη τη ζωή. Δεν «θετικοποιείται» από εγκυμοσύνη ή θρόμβωση και δεν «αρνητικοποιείται» με αντιπηκτική θεραπεία.

4Τι σημαίνει ετεροζυγωτία

Ετεροζυγωτία σημαίνει ότι το ένα από τα δύο αντίγραφα του γονιδίου F5 φέρει την παραλλαγή Factor V Leiden και το άλλο όχι. Είναι η συχνότερη μορφή. Ο φορέας έχει αυξημένη προδιάθεση για φλεβική θρόμβωση, αλλά το αποτέλεσμα από μόνο του δεν αποτελεί νόσο που απαιτεί αυτόματα θεραπεία.

Σε πληθυσμιακές μελέτες ο σχετικός κίνδυνος πρώτης φλεβικής θρομβοεμβολής στους ετεροζυγώτες υπολογίζεται περίπου 3 έως 8 φορές υψηλότερος από εκείνον των μη φορέων. Επειδή όμως ο αρχικός απόλυτος κίνδυνος σε έναν νέο και υγιή άνθρωπο είναι χαμηλός, η πραγματική ετήσια πιθανότητα παραμένει συνήθως μικρή. Η μέση ετήσια συχνότητα πρώτου επεισοδίου έχει εκτιμηθεί περίπου στο 0,5%, αλλά δεν είναι ίδια για όλους.

Ένας νέος, μη καπνιστής, φυσιολογικού βάρους, χωρίς οικογενειακό ιστορικό και χωρίς ορμονική έκθεση μπορεί να έχει πολύ χαμηλό απόλυτο κίνδυνο. Αντίθετα, ο ίδιος γενετικός φορέας μπορεί να αποκτήσει σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο κατά τη λοχεία, μετά από μεγάλο χειρουργείο ή σε συνδυασμό με οιστρογόνα, παχυσαρκία ή δεύτερη θρομβοφιλία.

5Τι σημαίνει ομοζυγωτία

Ομοζυγωτία σημαίνει ότι και τα δύο αντίγραφα του γονιδίου F5 φέρουν την παραλλαγή Factor V Leiden. Είναι πολύ πιο σπάνια από την ετεροζυγωτία και συνδέεται με σαφώς μεγαλύτερο θρομβωτικό κίνδυνο.

Οι ομοζυγώτες τείνουν να εμφανίζουν θρόμβωση σε μικρότερη ηλικία και ο σχετικός κίνδυνος έχει αναφερθεί από περίπου 9 έως 12 φορές υψηλότερος σε μεγάλες αναλύσεις, ενώ σε ορισμένες μελέτες έχουν δοθεί ακόμη μεγαλύτερα εύρη. Η μεγάλη διακύμανση δείχνει ότι η ομοζυγωτία δεν λειτουργεί μόνη της: ηλικία, οικογενειακό ιστορικό, ορμόνες, κύηση, χειρουργείο και άλλοι παράγοντες επηρεάζουν έντονα τον απόλυτο κίνδυνο.

Η ομοζυγωτία θεωρείται υψηλότερου κινδύνου θρομβοφιλία, ιδιαίτερα στην εγκυμοσύνη. Απαιτεί αξιολόγηση από ιατρό με εμπειρία στη θρόμβωση και, όταν υπάρχει κύηση ή σχεδιασμός κύησης, συντονισμό αιματολόγου και μαιευτήρα.

6Πόσο αυξάνεται ο κίνδυνος θρόμβωσης

Ο «σχετικός κίνδυνος» συγκρίνει φορείς και μη φορείς. Ο «απόλυτος κίνδυνος» δείχνει πόσο πιθανό είναι να συμβεί πραγματικά ένα επεισόδιο σε ένα συγκεκριμένο διάστημα. Για τον ασθενή ο δεύτερος είναι συνήθως πιο χρήσιμος.

Το οικογενειακό ιστορικό έχει ανεξάρτητη σημασία. Φορέας με συγγενή πρώτου βαθμού που εμφάνισε φλεβική θρόμβωση σε νεαρή ηλικία, κατά την κύηση ή με οιστρογόνα δεν αξιολογείται το ίδιο με φορέα χωρίς κανένα σχετικό περιστατικό στην οικογένεια.

7Συμπτώματα θρόμβωσης που χρειάζονται άμεση εκτίμηση

Το Factor V Leiden δεν προκαλεί καθημερινά συμπτώματα. Συμπτώματα εμφανίζονται μόνο αν δημιουργηθεί θρόμβος ή άλλη επιπλοκή.

Η πνευμονική εμβολή είναι επείγουσα κατάσταση. Σε έντονη δύσπνοια, θωρακικό πόνο, λιποθυμία ή αιμόπτυση απαιτείται άμεση επικοινωνία με το 112 ή το 166 και όχι αναμονή για εργαστηριακή εξέταση.

Το D-Dimer μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένους ασθενείς για τον αποκλεισμό οξείας θρόμβωσης όταν η κλινική πιθανότητα είναι χαμηλή ή ενδιάμεση. Δεν είναι εξέταση διάγνωσης Factor V Leiden και ένα θετικό γενετικό αποτέλεσμα δεν εξηγεί μόνο του ένα αυξημένο D-Dimer.

8Πότε ζητείται η εξέταση

Ο έλεγχος έχει μεγαλύτερη αξία όταν το αποτέλεσμα μπορεί να αλλάξει μια απόφαση. Δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας για όλους. Συζητείται συχνότερα όταν υπάρχει:

• φλεβική θρόμβωση σε νεαρή ηλικία ή χωρίς σαφή ισχυρό εκλυτικό παράγοντα,
• υποτροπιάζουσα φλεβική θρομβοεμβολή,
• θρόμβωση σε ασυνήθιστη θέση, όπως εγκεφαλικοί φλεβώδεις κόλποι ή σπλαγχνικές φλέβες,
• ισχυρό οικογενειακό ιστορικό VTE ή γνωστό Factor V Leiden σε συγγενή,
• θρόμβωση που σχετίστηκε με εγκυμοσύνη, λοχεία ή οιστρογόνα,
• σχεδιασμός κύησης σε γυναίκα με σημαντικό προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό, όταν το αποτέλεσμα θα επηρεάσει την πρόληψη,
• ανάγκη επιλεκτικής συμβουλευτικής πριν από συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη σε οικογένεια με γνωστή θρομβοφιλία.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2023 για τον έλεγχο θρομβοφιλίας δίνουν έμφαση στην αποφυγή άκριτων panels. Το κεντρικό ερώτημα είναι: θα αλλάξει το αποτέλεσμα τη θεραπεία, τη διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής, την πρόληψη στην κύηση ή την επιλογή ορμονών;

9Πότε δεν χρειάζεται συνήθως

Ο έλεγχος Factor V Leiden δεν συστήνεται μηχανικά μετά από κάθε θρόμβωση. Σε επεισόδιο που προκλήθηκε ξεκάθαρα από μείζον χειρουργείο ή σοβαρό τραύμα, το αποτέλεσμα συχνά δεν αλλάζει τη βασική θεραπευτική απόφαση.

Επίσης δεν αποτελεί συνήθως εξέταση πρώτης γραμμής:

• σε τυπικά αρτηριακά επεισόδια, όπως έμφραγμα ή ισχαιμικό εγκεφαλικό, χωρίς ειδική αιματολογική ένδειξη,
• σε κάθε γυναίκα με μία μεμονωμένη πρώιμη αποβολή,
• σε ασυμπτωματικά παιδιά μόνο επειδή ένας γονέας είναι ετεροζυγώτης,
• ως γενικό προληπτικό «check-up» χωρίς προσωπικό ή ουσιαστικό οικογενειακό ιστορικό,
• όταν η γνώση του αποτελέσματος δεν θα αλλάξει καμία απόφαση.

Το αρνητικό Factor V Leiden δεν αποκλείει θρομβοφιλία, επειδή υπάρχουν άλλες κληρονομικές και επίκτητες αιτίες. Αντίστοιχα, το θετικό αποτέλεσμα δεν αποδεικνύει ότι ένα συγκεκριμένο επεισόδιο προκλήθηκε αποκλειστικά από τη μετάλλαξη.

10Αιμοληψία και προετοιμασία

Ο μοριακός έλεγχος Factor V Leiden γίνεται με απλή αιμοληψία και ανάλυση DNA. Συνήθως δεν απαιτείται νηστεία. Είναι χρήσιμο ο ασθενής να έχει μαζί του το παραπεμπτικό, προηγούμενα αποτελέσματα θρομβοφιλίας και πληροφορίες για προσωπικό και οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης.

Σε αντίθεση με λειτουργικές εξετάσεις όπως η πρωτεΐνη C, η πρωτεΐνη S, η αντιθρομβίνη και το lupus anticoagulant, το γενετικό αποτέλεσμα:

• δεν επηρεάζεται από την εγκυμοσύνη,
• δεν αλλάζει κατά την οξεία θρόμβωση,
• δεν επηρεάζεται από τις περισσότερες αντιπηκτικές θεραπείες,
• δεν χρειάζεται επανάληψη για επιβεβαίωση, εφόσον η εξέταση είναι τεχνικά έγκυρη.

Δεν πρέπει να διακόπτεται αντιπηκτικό φάρμακο για να γίνει γενετικός έλεγχος χωρίς σαφή ιατρική οδηγία. Η αυθαίρετη διακοπή μπορεί να είναι επικίνδυνη.

11APC Resistance ή γενετικός έλεγχος;

Υπάρχουν δύο διαφορετικοί τρόποι προσέγγισης:

Σε πολλά εργαστηριακά πρωτόκολλα χρησιμοποιείται λειτουργική δοκιμασία ως αρχικό screening και ακολουθεί μοριακή επιβεβαίωση. Σε άλλες περιπτώσεις, ιδίως όταν υπάρχει γνωστή οικογενειακή παραλλαγή ή πιθανή παρεμβολή από αντιπηκτικό, ζητείται απευθείας γενετική εξέταση.

12Πώς ερμηνεύεται σωστά το αποτέλεσμα

Η ερμηνεία δεν τελειώνει στη λέξη «θετικό». Πρέπει να απαντηθούν τουλάχιστον έξι ερωτήσεις:

1. Υπάρχει ετεροζυγωτία ή ομοζυγωτία;
2. Έχει συμβεί ποτέ επιβεβαιωμένη φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή;
3. Το επεισόδιο ήταν προκλητό από χειρουργείο, ακινησία, κύηση ή οιστρογόνα ή ήταν απρόκλητο;
4. Υπάρχει συγγενής πρώτου βαθμού με VTE, ιδίως πριν τα 50 έτη;
5. Συνυπάρχει δεύτερη θρομβοφιλία ή επίκτητος παράγοντας κινδύνου;
6. Υπάρχει επικείμενη έκθεση υψηλού κινδύνου, όπως χειρουργείο, κύηση ή ορμονική θεραπεία;

Το Factor V Leiden δεν καθορίζει από μόνο του τη διάρκεια αντιπηκτικής θεραπείας. Μεγαλύτερο βάρος έχουν οι συνθήκες του πρώτου επεισοδίου, ο κίνδυνος υποτροπής, οι υποτροπές, η ύπαρξη μόνιμων παραγόντων κινδύνου και ο αιμορραγικός κίνδυνος.

13Συνύπαρξη άλλης θρομβοφιλίας

Η κλινική βαρύτητα αυξάνεται όταν το Factor V Leiden συνυπάρχει με άλλη σημαντική διαταραχή. Ο πιο γνωστός συνδυασμός είναι η διπλή ετεροζυγωτία Factor V Leiden και μετάλλαξης προθρομβίνης G20210A.

Ανάλογα με το ιστορικό, μπορεί να εξετάζονται επίσης:

• Πρωτεΐνη C,
• Πρωτεΐνη S,
• Αντιθρομβίνη,
• προθρομβίνη G20210A,
• lupus anticoagulant, αντικαρδιολιπινικά και anti-β2 glycoprotein I για πιθανό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Οι εξετάσεις δεν πρέπει να ζητούνται ως αδιάκριτο «μεγάλο panel». Οι πρωτεΐνες C και S, η αντιθρομβίνη και το lupus anticoagulant έχουν διαφορετικές προαναλυτικές παγίδες και μπορεί να επηρεαστούν από οξεία θρόμβωση, εγκυμοσύνη ή αντιπηκτικά. Για αυτό ο σωστός χρονισμός είναι μέρος της διάγνωσης.

Η παραλλαγή MTHFR δεν θεωρείται ισοδύναμη με Factor V Leiden και δεν αποτελεί τεκμηριωμένο δείκτη φλεβικής θρομβοφιλίας στις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες.

14Τι αλλάζει μετά από DVT ή πνευμονική εμβολή

Μετά από επιβεβαιωμένη εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, η οξεία θεραπεία ακολουθεί τους γενικούς κανόνες της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου. Το Factor V Leiden δεν αλλάζει συνήθως το αρχικό αντιπηκτικό σχήμα.

Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται κυρίως από το αν το επεισόδιο ήταν:

• προκλητό από μεγάλο παροδικό παράγοντα, όπως μείζον χειρουργείο ή σοβαρό τραύμα,
• σχετιζόμενο με οιστρογόνα ή εγκυμοσύνη,
• απρόκλητο, χωρίς εμφανή παροδικό αίτιο,
• υποτροπιάζον,
• σχετιζόμενο με μόνιμο παράγοντα, όπως ενεργός κακοήθεια ή σοβαρή χρόνια νόσος.

Η απομονωμένη ετεροζυγωτία συνδέεται το πολύ με μέτρια αύξηση του κινδύνου υποτροπής και δεν επιβάλλει αυτόματα ισόβια αγωγή. Αντίθετα, η ομοζυγωτία, η διπλή θρομβοφιλία, οι υποτροπές και το ισχυρό οικογενειακό ιστορικό μπορεί να επηρεάσουν τη συνολική εκτίμηση.

Η διακοπή, αλλαγή ή παράταση αντιπηκτικού πρέπει να γίνεται από τον θεράποντα ιατρό. Το γενετικό αποτέλεσμα δεν αποτελεί λόγο αυτοθεραπείας με ασπιρίνη ή αντιπηκτικό.

15Ασυμπτωματικός φορέας και καθημερινή πρόληψη

Ο ασυμπτωματικός ετεροζυγώτης χωρίς προηγούμενη θρόμβωση συνήθως δεν χρειάζεται καθημερινό αντιπηκτικό. Η καλύτερη στρατηγική είναι η αναγνώριση και η σωστή διαχείριση περιόδων αυξημένου κινδύνου.

Χρήσιμα μέτρα είναι:

• τακτική κίνηση και αποφυγή παρατεταμένης ακινησίας,
• διατήρηση υγιούς σωματικού βάρους,
• διακοπή καπνίσματος,
• ενημέρωση ιατρών πριν από χειρουργείο, νοσηλεία, γύψο ή κύηση,
• ιατρική συζήτηση πριν από οιστρογόνα ή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης,
• άμεση εκτίμηση νέων συμπτωμάτων συμβατών με DVT ή πνευμονική εμβολή.

Η «καλή ενυδάτωση» είναι λογικό γενικό μέτρο, αλλά δεν αποτελεί υποκατάστατο της αντιθρομβωτικής προφύλαξης όταν αυτή ενδείκνυται. Ούτε οι κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης ούτε η ασπιρίνη πρέπει να χρησιμοποιούνται ως γενική λύση χωρίς ιατρική αξιολόγηση.

16Χειρουργείο, ακινησία και πολύωρα ταξίδια

Πριν από χειρουργείο ή νοσηλεία πρέπει να δηλώνεται το Factor V Leiden στην ιατρική ομάδα. Η ανάγκη για φαρμακευτική προφύλαξη καθορίζεται από το είδος της επέμβασης, τη διάρκεια ακινησίας, την ηλικία, το βάρος, το ιστορικό VTE και άλλους παράγοντες.

Σε πολύωρο ταξίδι, ιδιαίτερα πάνω από τέσσερις ώρες, ο γενικός κίνδυνος αυξάνεται περισσότερο όταν συνυπάρχουν πρόσφατο χειρουργείο, προηγούμενη VTE, εγκυμοσύνη, οιστρογόνα, καρκίνος ή σημαντική παχυσαρκία. Συνήθως συστήνονται συχνές κινήσεις των ποδιών, τακτικό περπάτημα όταν είναι εφικτό, άνετα ρούχα και αποφυγή παρατεταμένης ακινησίας.

Η προληπτική ηπαρίνη για ταξίδι δεν είναι αυτοματοποιημένη σύσταση για κάθε ετεροζυγώτη. Αφορά επιλεγμένα άτομα υψηλού κινδύνου μετά από ιατρική αξιολόγηση. Το ίδιο ισχύει για τις κάλτσες συμπίεσης.

17Αντισυλληπτικά, οιστρογόνα και θεραπεία υποκατάστασης

Τα οιστρογόνα αυξάνουν τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης και η επίδρασή τους μπορεί να πολλαπλασιαστεί όταν συνυπάρχει Factor V Leiden. Για αυτό τα συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά, δηλαδή χάπι, διαδερμικό επίθεμα ή κολπικός δακτύλιος που περιέχουν οιστρογόνο, θεωρούνται γενικά ακατάλληλα σε γνωστή θρομβοφιλία.

Οι οδηγίες αντισύλληψης δεν αντιμετωπίζουν όλες τις μεθόδους ως ίδιες. Υπάρχουν επιλογές χωρίς οιστρογόνο, όπως ενδομήτριες μέθοδοι, εμφύτευμα ή ορισμένα προγεσταγονικά σχήματα, αλλά η καταλληλότητά τους εξαρτάται από το συνολικό ιστορικό. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται με την ενέσιμη μεδροξυπρογεστερόνη, η οποία δεν θεωρείται ισοδύναμη με όλες τις άλλες προγεσταγονικές επιλογές ως προς τον θρομβωτικό κίνδυνο.

Σε γυναίκες με προηγούμενη θρόμβωση, ομοζυγωτία ή ισχυρό οικογενειακό ιστορικό, η αποφυγή οιστρογόνων είναι ακόμη πιο σημαντική. Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης στην εμμηνόπαυση πρέπει επίσης να συζητείται εξατομικευμένα. Η διαδερμική οδός φαίνεται να έχει χαμηλότερο θρομβωτικό κίνδυνο από την από του στόματος, αλλά δεν πρέπει να θεωρείται αυτόματα ασφαλής για κάθε φορέα.

18Factor V Leiden και εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη και ιδιαίτερα η λοχεία είναι φυσιολογικές καταστάσεις αυξημένης πηκτικότητας. Στην ετεροζυγωτία Factor V Leiden ο σχετικός κίνδυνος θρόμβωσης στην κύηση είναι περίπου 5 έως 8 φορές υψηλότερος σε σχέση με γυναίκες χωρίς τη μετάλλαξη. Ο απόλυτος κίνδυνος παραμένει σχετικά χαμηλός όταν δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες.

Σε ετεροζυγώτρια χωρίς προηγούμενη VTE, ο συνολικός κίνδυνος θρόμβωσης στην κύηση και τη λοχεία έχει εκτιμηθεί περίπου στο 1%. Με θετικό οικογενειακό ιστορικό μπορεί να προσεγγίσει το 3%. Οι αριθμοί αυτοί είναι μέσες εκτιμήσεις και δεν αντικαθιστούν την ατομική αξιολόγηση.

Στην ομοζυγωτία ο σχετικός κίνδυνος είναι πολύ υψηλότερος, περίπου 17 έως 34 φορές, ενώ ο απόλυτος κίνδυνος έχει εκτιμηθεί περίπου στο 2,2% έως 4,8% των κυήσεων και μπορεί να είναι σημαντικά μεγαλύτερος με θετικό οικογενειακό ιστορικό.

Ο πραγματικός κίνδυνος αυξάνεται με προηγούμενη VTE, ηλικία άνω των 35 ετών, παχυσαρκία, καισαρική τομή, παρατεταμένη ακινησία ή νοσηλεία, υπερέμεση με αφυδάτωση, πολύδυμη κύηση, σοβαρή προεκλαμψία και άλλους μαιευτικούς παράγοντες.

19Χρειάζεται ηπαρίνη στην κύηση και τη λοχεία;

Η απάντηση δεν εξαρτάται μόνο από το αν η εξέταση είναι θετική. Εξαρτάται από την ετεροζυγωτία ή ομοζυγωτία, το προσωπικό ιστορικό VTE, το οικογενειακό ιστορικό και τους πρόσθετους μαιευτικούς παράγοντες.

Οι οδηγίες ASH ακολουθούν συντηρητική προσέγγιση και δεν προτείνουν προφύλαξη για πρόληψη πρώτου επεισοδίου σε απλή ετεροζυγωτία μόνο λόγω της μετάλλαξης. Οι οδηγίες RCOG θεωρούν την ετεροζυγωτία παράγοντα κινδύνου και προσθέτουν τη βαρύτητά της σε αριθμητικό σύστημα μαζί με παχυσαρκία, ηλικία, καισαρική, ακινησία και άλλους παράγοντες. Επομένως, δύο ιατροί μπορεί να χρησιμοποιούν διαφορετικό επίσημο πλαίσιο χωρίς αυτό να σημαίνει ότι ο ένας αγνοεί τον κίνδυνο.

Όταν χρειάζεται αντιπηκτική αγωγή στην κύηση, η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι συνήθως η προτιμώμενη επιλογή. Η δόση και ο χρόνος διακοπής πριν τον τοκετό ή την επισκληρίδιο αναισθησία καθορίζονται αποκλειστικά από τη μαιευτική και αιματολογική ομάδα. Η βαρφαρίνη αποφεύγεται γενικά κατά την κύηση, ενώ η ηπαρίνη και η βαρφαρίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν στον θηλασμό όταν υπάρχει ένδειξη. Τα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά δεν αποτελούν συνήθη επιλογή στην εγκυμοσύνη.

20Αποβολές, πλακούντας και εξωσωματική γονιμοποίηση

Η σχέση της ετεροζυγωτίας Factor V Leiden με επαναλαμβανόμενες αποβολές, προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα και υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου είναι πολύ ασθενέστερη και πιο αβέβαιη από τη σχέση της με τη φλεβική θρόμβωση.

Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει μικρή αύξηση του κινδύνου απώλειας κύησης, ενώ άλλες δεν επιβεβαιώνουν σημαντική αιτιώδη σχέση. Η ετεροζυγωτία από μόνη της δεν αποτελεί επαρκή εξήγηση για επαναλαμβανόμενες αποβολές και δεν πρέπει να αποκλείει τη διερεύνηση χρωμοσωμικών, ανατομικών, ενδοκρινολογικών ή άλλων αιτιών.

Οι σύγχρονες οδηγίες δεν συστήνουν γενικευμένη χορήγηση ηπαρίνης ή ασπιρίνης μόνο επειδή υπάρχει κληρονομική θρομβοφιλία και ανεξήγητες αποβολές, όταν δεν υπάρχει άλλη ένδειξη. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι διαφορετική κατάσταση με σαφέστερη σχέση με συγκεκριμένες μαιευτικές επιπλοκές και διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση.

Στην εξωσωματική γονιμοποίηση, η ίδια η διέγερση των ωοθηκών και ιδιαίτερα το σύνδρομο υπερδιέγερσης μπορούν να αυξήσουν τον θρομβωτικό κίνδυνο. Η απόφαση για προφύλαξη βασίζεται στο συνολικό προφίλ και όχι σε ένα απομονωμένο θετικό Factor V Leiden.

21Κληρονομικότητα και συχνές ερωτήσεις

Το Factor V Leiden μεταβιβάζεται κληρονομικά. Κάθε παιδί ετεροζυγώτη γονέα έχει πιθανότητα 50% να κληρονομήσει την παραλλαγή. Αν και οι δύο γονείς είναι ετεροζυγώτες, σε κάθε κύηση υπάρχει πιθανότητα 25% για ομοζυγωτία, 50% για ετεροζυγωτία και 25% να μην κληρονομηθεί η παραλλαγή.

Ο έλεγχος συγγενών δεν είναι αυτόματος. Έχει μεγαλύτερη αξία όταν το αποτέλεσμα θα επηρεάσει επιλογή αντισύλληψης, σχεδιασμό κύησης, πρόληψη σε χειρουργείο ή αξιολόγηση μιας οικογένειας με πολλαπλά πρώιμα επεισόδια VTE. Ο προληπτικός έλεγχος ασυμπτωματικών μικρών παιδιών συνήθως αναβάλλεται, εκτός αν υπάρχει ειδικό κλινικό ερώτημα.

22Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία

Βασικές πηγές και κατευθυντήριες οδηγίες:

1. Kujovich JL. Factor V Leiden Thrombophilia. GeneReviews®, NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1368/
2. Middeldorp S, et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Advances. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/7/22/7101/495845/
3. Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/2/22/3317/16205/
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium, Green-top Guideline No. 37a, amended 2023. https://www.rcog.org.uk/media/m4mbpjwi/gtg-no37a-2015_amended-2023.pdf
5. Nguyen AT, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. MMWR. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/rr/rr7304a1.htm
6. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, sixth edition, 2025. https://www.who.int/publications/i/item/9789240115583

Ιατρική σημείωση: Το κείμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη εκτίμηση από αιματολόγο, μαιευτήρα ή άλλο θεράποντα ιατρό. Μην ξεκινάτε, μη διακόπτετε και μην αλλάζετε αντιπηκτική ή ορμονική αγωγή χωρίς ιατρική οδηγία.