AST και ALT Υψηλές μετά από Γυμναστική: Ήπαρ ή Μύες;

1 Τι είναι οι AST και ALT;

Η AST, παλαιότερα γνωστή ως SGOT, και η ALT, παλαιότερα SGPT, είναι ένζυμα που βρίσκονται μέσα στα κύτταρα. Όταν κύτταρα υποστούν βλάβη ή αυξημένη διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης, μεγαλύτερη ποσότητα των ενζύμων μπορεί να περάσει στο αίμα.

Οι εξετάσεις χρησιμοποιούνται ευρέως στην αξιολόγηση του ήπατος, αλλά είναι σημαντικό να μη θεωρούνται από μόνες τους εξετάσεις της πραγματικής «λειτουργίας» του ήπατος. Αντανακλούν κυρίως κυτταρική βλάβη ή καταπόνηση.

Για αναλυτικότερη ερμηνεία μπορείτε να δείτε τον οδηγό για τις τρανσαμινάσες AST και ALT.

2 Γιατί δεν είναι αποκλειστικά «ηπατικά ένζυμα»;

Η βασική παγίδα είναι ότι η AST και η ALT συχνά περιγράφονται απλώς ως «ηπατικά ένζυμα».

Η AST βρίσκεται σε σημαντικές ποσότητες και στους σκελετικούς μύες, ενώ υπάρχει επίσης στον καρδιακό μυ και σε άλλους ιστούς. Η ALT έχει μεγαλύτερη σχέση με το ήπαρ, αλλά δεν είναι απολύτως ειδική για αυτό και μπορεί επίσης να αυξηθεί σε σημαντική μυϊκή βλάβη.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του American College of Gastroenterology περιλαμβάνουν τη σκελετική μυϊκή βλάβη, τη ραβδομυόλυση και την έντονη άσκηση μεταξύ των μη ηπατικών αιτιών αυξημένων AST και ALT. [4]

3 Μπορεί η γυμναστική να αυξήσει AST και ALT;

Ναι. Ιδιαίτερα η έντονη μυϊκή άσκηση μπορεί να προκαλέσει αύξηση των τρανσαμινασών χωρίς να υπάρχει πρωτοπαθής βλάβη του ήπατος.

Σε κλασική μελέτη υγιών ανδρών, μία συνεδρία έντονης άρσης βαρών προκάλεσε σημαντική αύξηση των AST, ALT, CK, LDH και μυοσφαιρίνης. Οι μεταβολές των AST και ALT παρέμειναν ανιχνεύσιμες για τουλάχιστον επτά ημέρες μετά την προπόνηση. [1]

Αυτό έχει μεγάλη πρακτική σημασία. Ένας άνθρωπος που κάνει αιματολογικό έλεγχο μία ή δύο ημέρες μετά από πολύ απαιτητική προπόνηση μπορεί να εμφανίσει εικόνα που, αν δεν ληφθεί ιστορικό άσκησης, ερμηνεύεται λανθασμένα ως αποκλειστικά ηπατικό πρόβλημα.

4 Ποια προπόνηση επηρεάζει περισσότερο τις τρανσαμινάσες;

Η πιθανότητα αύξησης είναι μεγαλύτερη όταν η άσκηση προκαλεί σημαντική μυϊκή καταπόνηση ή μικροτραυματισμό.

Συχνά παραδείγματα είναι:

• βαριά προπόνηση με βάρη,
• πολλές επαναλήψεις μέχρι εξάντληση,
• έντονη έκκεντρη άσκηση,
• CrossFit ή υψηλής έντασης κυκλική προπόνηση,
• προπόνηση ποδιών με μεγάλο φορτίο,
• σπριντ ή διαλειμματική άσκηση υψηλής έντασης,
• μαραθώνιος ή πολύ μεγάλες αποστάσεις,
• και κυρίως άσκηση πολύ εντονότερη από αυτή στην οποία είναι συνηθισμένο το άτομο.

Δεν αντιδρούν όλοι το ίδιο. Δύο άτομα μπορεί να κάνουν παρόμοια προπόνηση και να παρουσιάσουν πολύ διαφορετική αύξηση της CK και των τρανσαμινασών.

5 Πόσες ημέρες μπορεί να παραμείνουν αυξημένες;

Η αύξηση δεν εξαφανίζεται απαραίτητα την επόμενη ημέρα.

Μετά από σημαντική μυϊκή επιβάρυνση, η CK μπορεί να αυξάνεται για ώρες μετά την άσκηση και να κορυφώνεται αργότερα. Οι AST και ALT επίσης μπορεί να παραμένουν αυξημένες για αρκετές ημέρες.

Στη μελέτη του Pettersson και συνεργατών, οι AST και ALT παρέμειναν αυξημένες για τουλάχιστον επτά ημέρες μετά από μία ώρα βαριάς άρσης βαρών. [1]

Άρα μια επανάληψη έπειτα από μόνο 24 ή 48 ώρες ξεκούρασης μπορεί να είναι πολύ νωρίς για να εξαφανιστεί πλήρως η επίδραση μιας έντονης προπόνησης.

6 Ο ρόλος της CK/CPK

Η CK ή CPK – κρεατινική κινάση είναι από τις σημαντικότερες εξετάσεις όταν πρέπει να διερευνηθεί πιθανή μυϊκή προέλευση των αυξημένων τρανσαμινασών.

Όταν μετά από έντονη προπόνηση βλέπουμε:

• σημαντικά αυξημένη CK,
• αυξημένη AST,
• μικρότερη ή παράλληλη αύξηση της ALT,
• και φυσιολογικούς άλλους ηπατοχολικούς δείκτες,

η μυϊκή συμμετοχή γίνεται πολύ πιο πιθανή.

Η CK όμως δεν αποτελεί από μόνη της απόδειξη ότι το ήπαρ είναι φυσιολογικό. Κάποιος μπορεί να έχει ταυτόχρονα αυξημένη CK από την προπόνηση και πραγματική ηπατική νόσο από διαφορετική αιτία.

Δείτε επίσης: Υψηλή CK/CPK μετά από γυμναστική: πότε ανησυχούμε.

7 AST υψηλότερη από ALT μετά από γυμναστική

Μετά από έντονη μυϊκή καταπόνηση είναι συχνό η AST να αυξάνεται περισσότερο από την ALT, επειδή η AST είναι άφθονη στους σκελετικούς μύες.

Αυτό το μοτίβο μπορεί να ενισχύει την υποψία μυϊκής προέλευσης όταν ταυτόχρονα υπάρχει αυξημένη CK και σαφές ιστορικό πρόσφατης άσκησης.

Δεν πρέπει όμως να χρησιμοποιείται ο λόγος AST/ALT μόνος του ως «τεστ» που ξεχωρίζει μύες και ήπαρ. AST μεγαλύτερη από ALT παρατηρείται και σε άλλες καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων ηπατικών παθήσεων.

Ο λόγος AST/ALT χωρίς CK, γ-GT, χολερυθρίνη, ALP και κλινικό ιστορικό μπορεί να είναι παραπλανητικός.

8 Αυξημένη ALT σημαίνει απαραίτητα ήπαρ;

Όχι. Η ALT είναι περισσότερο συνδεδεμένη με το ήπαρ από την AST, αλλά δεν είναι απόλυτα ηπατοειδική.

Σε μυϊκές παθήσεις και σε σημαντική μυϊκή βλάβη μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση και της ALT. Μελέτες σε ασθενείς με μυϊκή βλάβη έχουν δείξει ότι οι τρανσαμινάσες μπορούν να μεταβάλλονται παράλληλα με τους μυϊκούς δείκτες. [2]

Επομένως, το συμπέρασμα «αν ανέβηκε μόνο λίγο η AST είναι μυς, αν ανέβηκε η ALT είναι ήπαρ» είναι υπεραπλούστευση.

Η ALT χρειάζεται πάντοτε να ερμηνεύεται στο συνολικό εργαστηριακό πλαίσιο.

9 γ-GT: γιατί βοηθά στη διάκριση;

Η γ-GT έχει πρακτική αξία επειδή δεν αποτελεί τυπικό μυϊκό ένζυμο με τον τρόπο που είναι η AST και η CK.

Στη μελέτη έντονης άρσης βαρών όπου αυξήθηκαν σημαντικά AST, ALT και CK, η γ-GT δεν παρουσίασε την αντίστοιχη μυϊκή αύξηση. [1]

Έτσι, ένα μοτίβο όπως:

• CK πολύ αυξημένη,
• AST αυξημένη,
• ALT αυξημένη,
• γ-GT φυσιολογική,

είναι περισσότερο συμβατό με σημαντική μυϊκή συνεισφορά, εφόσον ταιριάζει και το ιστορικό.

Αντίθετα, σημαντική αύξηση της γ-GT μαζί με άλλες ηπατοχολικές διαταραχές απαιτεί αξιολόγηση πέρα από την απλή επίδραση της άσκησης.

10 Αλκαλική φωσφατάση και άσκηση

Η αλκαλική φωσφατάση – ALP δεν συμπεριφέρεται όπως η CK μετά από μυϊκή καταπόνηση.

Είναι ένζυμο που προέρχεται κυρίως από το ηπατοχολικό σύστημα και τα οστά. Όταν υπάρχει σημαντική αύξηση της ALP, η ερμηνεία στρέφεται σε διαφορετικές αιτίες και δεν είναι σωστό να αποδίδεται αυτόματα στην προπόνηση.

Η ταυτόχρονη αξιολόγηση ALP και γ-GT βοηθά ιδιαίτερα όταν πρέπει να διερευνηθεί πιθανό χολοστατικό ή ηπατοχολικό μοτίβο. [4]

11 Χολερυθρίνη: πότε αλλάζει την εικόνα;

Η χολερυθρίνη είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν ο στόχος είναι να μη χαρακτηριστούν όλες οι αυξήσεις AST και ALT ως μυϊκές.

Σε απλή μυϊκή καταπόνηση μετά από προπόνηση, η σημαντική αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης δεν είναι το αναμενόμενο εύρημα.

Αν συνυπάρχουν:

• αυξημένη άμεση χολερυθρίνη,
• ίκτερος,
• έντονος κνησμός,
• αποχρωματισμός κοπράνων,
• ή αύξηση ALP και γ-GT,

χρειάζεται έλεγχος του ηπατοχολικού συστήματος και δεν αρκεί η εξήγηση «γυμνάστηκα χθες».

12 LDH και μυϊκή καταπόνηση

Η LDH – γαλακτική αφυδρογονάση μπορεί επίσης να αυξηθεί μετά από μυϊκή καταπόνηση.

Δεν είναι ειδική για τον μυ, καθώς υπάρχει σε πολλούς ιστούς. Για αυτό δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνη της για να αποφασίσουμε αν η αύξηση των τρανσαμινασών είναι μυϊκή ή ηπατική.

Έχει μεγαλύτερη αξία ως μέρος του συνολικού μοτίβου:

• CK,
• AST,
• ALT,
• LDH,
• γ-GT,
• ALP,
• χολερυθρίνη.

Η αύξηση CK, AST και LDH μετά από έντονη προπόνηση είναι σαφώς πιο συμβατή με μυϊκή επιβάρυνση από μία απομονωμένη αύξηση τρανσαμινασών χωρίς άλλο πλαίσιο.

13 Ποιο μοτίβο δείχνει περισσότερο μύες;

Δεν υπάρχει ένας μοναδικός εργαστηριακός συνδυασμός που αποδεικνύει τη μυϊκή προέλευση, όμως ορισμένα στοιχεία μαζί την κάνουν περισσότερο πιθανή.

Το πρότυπο αυτό έχει περιγραφεί και σε ελεγχόμενες μελέτες άσκησης. [1]

14 Ποιο μοτίβο αυξάνει την υποψία για ήπαρ;

Η πιθανότητα ότι υπάρχει ηπατική ή ηπατοχολική αιτία αυξάνεται όταν η εργαστηριακή εικόνα δεν εξηγείται καλά μόνο από μυϊκή καταπόνηση.

Προσοχή χρειάζεται ιδιαίτερα όταν:

• η CK είναι φυσιολογική ή δεν συμβαδίζει με την αύξηση των τρανσαμινασών,
• η γ-GT είναι αυξημένη,
• η ALP είναι σημαντικά αυξημένη,
• αυξάνεται η άμεση χολερυθρίνη,
• οι τιμές δεν μειώνονται μετά από κατάλληλο διάστημα χωρίς έντονη άσκηση,
• υπάρχει γνωστό λιπώδες ήπαρ ή σημαντικός μεταβολικός κίνδυνος,
• υπάρχει αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ,
• έχει αρχίσει πρόσφατα νέο φάρμακο ή πιθανώς ηπατοτοξικό προϊόν,
• ή υπάρχουν συμπτώματα συμβατά με ηπατική νόσο.

Επίμονες αυξήσεις AST και ALT χρειάζονται συστηματική αξιολόγηση και δεν πρέπει να αποδίδονται επ’ αόριστον στην άσκηση. [4]

15 Μπορούν να συνυπάρχουν μυϊκή και ηπατική αιτία;

Ναι, και αυτό είναι από τα σημαντικότερα σημεία.

Ένας άνθρωπος μπορεί να έχει αυξημένη CK και AST επειδή έκανε βαριά προπόνηση και ταυτόχρονα να έχει:

• λιπώδες ήπαρ,
• αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ,
• ιογενή ηπατίτιδα,
• φαρμακευτική ηπατική βλάβη,
• χολόσταση,
• ή άλλη ηπατική νόσο.

Επομένως, το εύρημα μιας υψηλής CK δεν «καθαρίζει» αυτόματα το ήπαρ. Δείχνει ότι υπάρχει μυϊκή συμμετοχή, όχι ότι αποκλείεται κάθε άλλη αιτία.

16 Πότε επαναλαμβάνουμε AST και ALT μετά την άσκηση;

Σε ασυμπτωματικό άτομο με σχετικά ήπια εργαστηριακή διαταραχή, σαφές ιστορικό πρόσφατης έντονης άσκησης και χωρίς άλλα ανησυχητικά ευρήματα, η επανάληψη υπό πιο τυποποιημένες συνθήκες μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη.

Μια πρακτική προσέγγιση είναι:

• αποχή από έντονη προπόνηση για περίπου 7 ημέρες,
• κανονική ενυδάτωση,
• αποφυγή ασυνήθιστα μεγάλης μυϊκής επιβάρυνσης,
• και επανέλεγχος AST, ALT και CK μαζί.

Το διάστημα δεν είναι απόλυτος κανόνας. Μετά από πολύ έντονη μυϊκή βλάβη οι δείκτες μπορεί να χρειαστούν περισσότερο χρόνο για να ομαλοποιηθούν. Η ελεγχόμενη μελέτη άρσης βαρών έδειξε ότι AST και ALT μπορούν να παραμένουν αυξημένες τουλάχιστον μία εβδομάδα. [1]

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για παθολογικές ηπατικές δοκιμασίες επίσης συστήνουν επιβεβαίωση μιας μη φυσιολογικής μέτρησης με επανάληψη ή κατάλληλες συμπληρωματικές εξετάσεις. [4]

Αν όμως υπάρχουν πολύ παθολογικές τιμές, σημαντικά συμπτώματα ή υποψία σοβαρής μυϊκής ή ηπατικής βλάβης, δεν περιμένουμε μία εβδομάδα απλώς για να επαναλάβουμε την εξέταση.

17 Ποιες εξετάσεις έχουν αξία μαζί;

Όταν το ερώτημα είναι «ήπαρ ή μύες;», η μέτρηση μόνο AST και ALT αφήνει σημαντικά κενά.

Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να αξιολογούνται:

• AST (SGOT),
• ALT (SGPT),
• CK/CPK,
• γ-GT,
• αλκαλική φωσφατάση – ALP,
• ολική και άμεση χολερυθρίνη,
• LDH,
• κρεατινίνη και eGFR,
• ουρία και ηλεκτρολύτες όταν υπάρχει σημαντική μυϊκή βλάβη,
• γενική ούρων όταν υπάρχει υποψία ραβδομυόλυσης.

Αν οι τρανσαμινάσες παραμένουν αυξημένες αφού αποκλειστεί η επίδραση της άσκησης, ο περαιτέρω έλεγχος καθορίζεται από το ύψος και το μοτίβο της αύξησης, το ιστορικό και τους παράγοντες κινδύνου.

18 Αλκοόλ, φάρμακα και συμπληρώματα

Η πρόσφατη άσκηση δεν είναι ο μοναδικός παράγοντας που πρέπει να καταγράφεται.

Η ερμηνεία χρειάζεται πληροφορίες για:

• κατανάλωση αλκοόλ,
• παρακεταμόλη και άλλα αναλγητικά,
• αντιβιοτικά και άλλα πρόσφατα φάρμακα,
• στατίνες και τυχόν μυϊκά συμπτώματα,
• φυτικά προϊόντα,
• συμπληρώματα αθλητικής διατροφής,
• προϊόντα άγνωστης ή μη αξιόπιστης σύστασης.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για αυξημένες ηπατικές δοκιμασίες τονίζουν ότι πρέπει να λαμβάνεται ιστορικό όχι μόνο συνταγογραφούμενων φαρμάκων αλλά και μη συνταγογραφούμενων προϊόντων, βοτάνων και συμπληρωμάτων. [4]

Δεν διακόπτουμε συνταγογραφημένη φαρμακευτική αγωγή μόνοι μας επειδή βρέθηκε αυξημένη AST, ALT ή CK.

19 Αναβολικά και αυξημένες τρανσαμινάσες

Σε άτομο που γυμνάζεται έντονα και ταυτόχρονα χρησιμοποιεί αναβολικά ανδρογόνα στεροειδή, η ερμηνεία γίνεται πιο σύνθετη.

Η προπόνηση μπορεί να προκαλεί:

• αύξηση CK,
• αύξηση AST,
• και αύξηση ALT.

Παράλληλα όμως ορισμένα αναβολικά, ιδιαίτερα συγκεκριμένες από του στόματος ουσίες, μπορούν να προκαλέσουν πραγματική ηπατική βλάβη ή χολόσταση.

Έτσι δεν πρέπει να αποδίδεται κάθε αύξηση των τρανσαμινασών ούτε αποκλειστικά στα αναβολικά ούτε αποκλειστικά στην προπόνηση.

Για αυτό το ειδικό σενάριο δείτε τον ξεχωριστό οδηγό: Αναβολικά και Αυξημένες Τρανσαμινάσες: AST, ALT και Ήπαρ.

20 Πότε σκεφτόμαστε ραβδομυόλυση;

Η αύξηση της CK μετά από άσκηση μπορεί να είναι μεγάλη χωρίς να σημαίνει πάντοτε ραβδομυόλυση. Ωστόσο, όταν η μυϊκή βλάβη είναι σημαντική, χρειάζεται να αξιολογηθεί το ενδεχόμενο ραβδομυόλυσης.

Στη βιβλιογραφία χρησιμοποιείται συχνά CK μεγαλύτερη από περίπου 5 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο ως εργαστηριακό κριτήριο συμβατό με ραβδομυόλυση, αλλά η κλινική εκτίμηση δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά σε έναν αριθμό. [5]

Άμεση ιατρική αξιολόγηση χρειάζεται ιδιαίτερα όταν μετά από έντονη άσκηση υπάρχουν:

• έντονος ή δυσανάλογος μυϊκός πόνος,
• σημαντικό μυϊκό πρήξιμο,
• έντονη αδυναμία,
• πολύ σκουρόχρωμα ούρα,
• σημαντικά μειωμένη ποσότητα ούρων,
• αφυδάτωση ή έντονη θερμική καταπόνηση,
• ή πολύ σημαντική εργαστηριακή διαταραχή.

Στη ραβδομυόλυση ενδιαφέρουν ιδιαίτερα και η κρεατινίνη, το κάλιο, τα ούρα και η συνολική νεφρική λειτουργία. [5]

21 Συχνά λάθη στην ερμηνεία

«Οι AST και ALT είναι αυξημένες, άρα έχω πρόβλημα στο συκώτι.»
Όχι απαραίτητα. Η έντονη μυϊκή άσκηση είναι αναγνωρισμένη εξωηπατική αιτία αύξησης των τρανσαμινασών.

«Αφού η CK είναι υψηλή, αποκλείεται το ήπαρ.»
Όχι. Η υψηλή CK αποδεικνύει μυϊκή συμμετοχή, αλλά δεν αποκλείει δεύτερη ταυτόχρονη αιτία.

«Η ALT είναι ειδική για το ήπαρ, άρα αν ανέβηκε δεν φταίνε οι μύες.»
Η ALT είναι περισσότερο ηπατοειδική από την AST, αλλά μπορεί επίσης να αυξηθεί σε σημαντική μυϊκή βλάβη.

«Θα ξανακάνω εξετάσεις αύριο μετά από μία ημέρα ξεκούρασης.»
Μετά από έντονη άρση βαρών οι μεταβολές μπορεί να επιμένουν για αρκετές ημέρες. Μία ημέρα συχνά δεν αρκεί για καθαρή σύγκριση.

«Η AST είναι μεγαλύτερη από την ALT, άρα είναι σίγουρα μύες.»
Ο λόγος AST/ALT μόνος του δεν μπορεί να καθορίσει την προέλευση.

«Θα σταματήσω το φάρμακό μου μέχρι να πέσουν οι εξετάσεις.»
Αλλαγές στη συνταγογραφημένη αγωγή πρέπει να γίνονται μετά από συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.

22 Τι πρέπει να κρατήσουμε;

Οι υψηλές AST και ALT μετά από γυμναστική δεν σημαίνουν αυτόματα ηπατική βλάβη.

Η έντονη μυϊκή καταπόνηση, ιδιαίτερα μετά από βάρη ή ασυνήθιστα απαιτητική προπόνηση, μπορεί να αυξήσει σημαντικά την CK και παράλληλα τις AST και ALT. Η επίδραση μπορεί να παραμείνει για αρκετές ημέρες. [1]

Για να διαχωριστεί καλύτερα η πιθανή μυϊκή από την ηπατική προέλευση χρειάζεται να εξεταστούν μαζί:

• CK/CPK,
• AST και ALT,
• γ-GT,
• αλκαλική φωσφατάση,
• χολερυθρίνη,
• ο χρόνος από την τελευταία προπόνηση,
• τα συμπτώματα,
• τα φάρμακα, το αλκοόλ και τα συμπληρώματα.

Υψηλή CK μαζί με αυξημένες AST/ALT και φυσιολογικούς γ-GT, ALP και χολερυθρίνη μετά από βαριά προπόνηση κατευθύνει περισσότερο προς μυϊκή προέλευση. Δεν αποτελεί όμως απόλυτη απόδειξη.

Όταν η εικόνα είναι ήπια και δεν υπάρχουν ανησυχητικά συμπτώματα, ένας επανέλεγχος μετά από επαρκή αποχή από έντονη προπόνηση μπορεί να ξεκαθαρίσει σημαντικά την κατάσταση. Αν οι τιμές παραμένουν αυξημένες ή υπάρχουν άλλα παθολογικά ευρήματα, χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση.

Συχνές Ερωτήσεις

Βιβλιογραφία και Πηγές

1. Pettersson J, et al. Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men. British Journal of Clinical Pharmacology. 2008.
2. Nathwani RA, et al. Serum alanine aminotransferase in skeletal muscle diseases. PubMed.
3. Tiller NB, et al. Exercise-induced increases in “liver function tests” in a healthy adult male: Is there a knowledge gap in primary care?
4. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology. 2017.
5. Kodadek L, et al. Rhabdomyolysis: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee Clinical Consensus Document. Trauma Surgery & Acute Care Open. 2022.