Αναβολικά και Αυξημένες Τρανσαμινάσες: AST και ALT Υψηλές – Είναι από το Ήπαρ ή τους Μύες;

1Τι είναι οι AST και ALT;

Οι AST και ALT είναι ένζυμα που μετρώνται πολύ συχνά στον βιοχημικό έλεγχο.

• AST – ασπαρτική αμινοτρανσφεράση: υπάρχει στο ήπαρ αλλά και στους σκελετικούς μύες, στην καρδιά και σε άλλους ιστούς.
• ALT – αμινοτρανσφεράση αλανίνης: συνδέεται περισσότερο με το ήπαρ, χωρίς όμως να είναι απολύτως αποκλειστικά ηπατικής προέλευσης.

Για αυτό είναι πιο σωστό να μιλάμε για τρανσαμινάσες και όχι να θεωρούμε αυτόματα κάθε αύξησή τους απόδειξη ότι «έχει πάθει κάτι το συκώτι».

Η διάκριση γίνεται ιδιαίτερα σημαντική σε αθλητές, σε άτομα που κάνουν προπόνηση με βάρη και σε χρήστες αναβολικών, επειδή μπορεί να συνυπάρχουν δύο διαφορετικές πιθανές πηγές αύξησης: ο μυς και το ήπαρ.

2Γιατί οι τρανσαμινάσες δεν είναι μόνο «ηπατικά ένζυμα»;

Η AST υπάρχει σε μεγάλη ποσότητα στους μυϊκούς ιστούς. Όταν προκαλείται μικροσκοπική μυϊκή βλάβη μετά από έντονη προπόνηση, μέρος των ενδοκυττάριων ενζύμων απελευθερώνεται στο αίμα.

Έτσι μπορεί να παρατηρηθούν ταυτόχρονα:

• αύξηση AST,
• αύξηση ALT,
• πολύ μεγαλύτερη αύξηση CK,
• αύξηση γαλακτικής αφυδρογονάσης,
• αύξηση μυοσφαιρίνης.

Σε αυτή την περίπτωση το εργαστηριακό αποτέλεσμα μπορεί να μοιάζει εκ πρώτης όψεως με «ηπατική διαταραχή», παρότι μεγάλο μέρος της αύξησης προέρχεται από τους μύες.

Επομένως AST 100 ή ALT 80 U/L δεν μπορούν να ερμηνευθούν σωστά χωρίς να γνωρίζουμε αν ο εξεταζόμενος έκανε βαριά προπόνηση τις προηγούμενες ημέρες και χωρίς να εξετάσουμε το υπόλοιπο εργαστηριακό προφίλ.

3Πώς επηρεάζει η έντονη άσκηση τις AST και ALT;

Η επίδραση της προπόνησης με βάρη μπορεί να είναι πολύ μεγαλύτερη από όσο πιστεύουν αρκετοί εξεταζόμενοι.

Σε κλασική μελέτη σε υγιείς άνδρες, μία συνεδρία έντονης άρσης βαρών προκάλεσε σημαντική αύξηση των AST, ALT, CK, γαλακτικής αφυδρογονάσης και μυοσφαιρίνης. Οι AST και ALT παρέμειναν αυξημένες για τουλάχιστον επτά ημέρες σε αρκετούς συμμετέχοντες.

Αντίθετα, στην ίδια μελέτη η χολερυθρίνη, η GGT και η αλκαλική φωσφατάση παρέμειναν ουσιαστικά εντός φυσιολογικών ορίων.

Αυτό δημιουργεί ένα πολύ χρήσιμο εργαστηριακό πρότυπο:

Η εικόνα βέβαια δεν είναι απόλυτη και πρέπει πάντα να ερμηνεύεται στο συγκεκριμένο κλινικό πλαίσιο.

4Τι αλλάζει όταν κάποιος χρησιμοποιεί αναβολικά;

Σε έναν αθλητή που δεν χρησιμοποιεί αναβολικά, η έντονη άσκηση αποτελεί μία συχνή εξήγηση για ταυτόχρονη αύξηση AST, ALT και CK.

Όταν όμως υπάρχει χρήση αναβολικών-ανδρογόνων στεροειδών, η εικόνα γίνεται πιο σύνθετη, επειδή τα αναβολικά μπορούν να προκαλέσουν πραγματική ηπατική βλάβη.

Τα αναβολικά έχουν συσχετιστεί με διάφορα πρότυπα ηπατικής βλάβης, όπως:

• παροδική αύξηση τρανσαμινασών,
• φαρμακευτική χολόσταση,
• πελίωση του ήπατος,
• ηπατικά αδενώματα,
• σπανιότερα σοβαρότερες ηπατικές επιπλοκές μετά από μακροχρόνια έκθεση.

Επομένως η φράση «είναι από τα βάρη» δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως αυτόματη εξήγηση χωρίς να έχουν ελεγχθεί τουλάχιστον οι σημαντικότεροι δείκτες.

5Ο ρόλος της CK: ίσως η σημαντικότερη εξέταση για τη διάκριση

Η CK – κρεατινική κινάση είναι ένζυμο που βρίσκεται κυρίως στους μύες και αυξάνεται όταν υπάρχει μυϊκή βλάβη.

Σε κάποιον που προπονείται έντονα, μία αυξημένη AST αποκτά τελείως διαφορετικό νόημα αν η CK είναι:

• 120 U/L,

σε σχέση με το αν είναι:

• 2.000 U/L,
• 5.000 U/L,
• 10.000 U/L ή ακόμη περισσότερο.

Μία πολύ αυξημένη CK μαζί με AST και ALT μετά από πρόσφατη βαριά άσκηση υποστηρίζει έντονα ότι τουλάχιστον μέρος των τρανσαμινασών προέρχεται από μυϊκή καταπόνηση.

Δεν αποδεικνύει όμως ότι το ήπαρ είναι φυσιολογικό. Μυϊκή και ηπατική βλάβη μπορούν να συνυπάρχουν, ιδιαίτερα όταν υπάρχει χρήση πολλών ουσιών, συμπληρωμάτων ή αναβολικών.

6Ο ρόλος της GGT

Η GGT – γ-γλουταμυλοτρανσφεράση έχει ιδιαίτερη αξία επειδή, σε αντίθεση με την AST, δεν αποτελεί τυπικό ένζυμο μυϊκής βλάβης.

Επομένως:

Υπάρχει όμως μία σημαντική εξαίρεση: η φυσιολογική GGT δεν αποκλείει από μόνη της ηπατική βλάβη από αναβολικά. Η χαρακτηριστική χολόσταση που μπορεί να προκαλέσουν ορισμένα αναβολικά μπορεί να εμφανιστεί με πολύ υψηλή χολερυθρίνη και σχετικά ήπιες μεταβολές άλλων ενζύμων.

Για αυτό κανένας μεμονωμένος δείκτης δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως «τεστ που αποδεικνύει ότι το ήπαρ είναι καλά».

7Χολερυθρίνη και αλκαλική φωσφατάση: γιατί είναι σημαντικές;

Η εξέταση μόνο AST και ALT αφήνει σημαντικά κενά.

Σε άτομο που χρησιμοποιεί αναβολικά είναι ιδιαίτερα χρήσιμο να γνωρίζουμε:

• ολική χολερυθρίνη,
• άμεση χολερυθρίνη,
• αλκαλική φωσφατάση,
• GGT.

Η χολερυθρίνη έχει ιδιαίτερη σημασία όταν υπάρχει υποψία χολόστασης.

Στη χολοστατική ηπατική βλάβη από αναβολικά μπορεί να εμφανιστούν:

• ίκτερος,
• έντονος κνησμός,
• σκουρόχρωμα ούρα,
• ανοιχτόχρωμα κόπρανα,
• σημαντική αύξηση χολερυθρίνης.

Μάλιστα, ένα χαρακτηριστικό της συγκεκριμένης μορφής ηπατοτοξικότητας είναι ότι η χολερυθρίνη μπορεί να είναι δυσανάλογα αυξημένη σε σχέση με τις AST και ALT.

8AST υψηλότερη από ALT: σημαίνει ότι είναι από τους μύες;

Όχι απαραίτητα.

Μετά από έντονη άσκηση είναι συχνό η AST να αυξάνεται περισσότερο από την ALT. Αυτό είναι συμβατό με μυϊκή προέλευση, ειδικά όταν η CK είναι επίσης πολύ αυξημένη.

Ωστόσο ο λόγος AST/ALT δεν μπορεί μόνος του να προσδιορίσει την προέλευση των ενζύμων.

AST μεγαλύτερη από ALT μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε άλλες καταστάσεις, μεταξύ των οποίων ορισμένες μορφές ηπατικής νόσου.

Άρα το σωστό ερώτημα δεν είναι:

«Ποια από τις δύο είναι μεγαλύτερη;»

αλλά:

«Πώς είναι μαζί AST, ALT, CK, GGT, αλκαλική φωσφατάση και χολερυθρίνη και τι έχει προηγηθεί τις τελευταίες ημέρες;»

9ALT υψηλότερη από AST: σημαίνει ότι υπάρχει ηπατική βλάβη;

Ούτε αυτό αποτελεί ασφαλές συμπέρασμα.

Η ALT είναι περισσότερο συνδεδεμένη με το ήπαρ σε σχέση με την AST, αλλά μπορεί να αυξηθεί και μετά από σημαντική μυϊκή καταπόνηση.

Επιπλέον, η χρονική πορεία των δύο ενζύμων μετά την άσκηση δεν είναι ίδια. Η AST μπορεί να αυξάνεται νωρίτερα και να υποχωρεί ταχύτερα, ενώ η ALT μπορεί να παραμένει αυξημένη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Έτσι, ανάλογα με το πότε έγινε η αιμοληψία σε σχέση με την προπόνηση, μπορεί να αλλάζει ακόμη και η μεταξύ τους αναλογία.

10Πότε το πρότυπο μοιάζει περισσότερο με μυϊκή προέλευση;

Η μυϊκή προέλευση γίνεται περισσότερο πιθανή όταν συνυπάρχουν αρκετά από τα παρακάτω:

• βαριά προπόνηση με βάρη τις προηγούμενες ημέρες,
• προπόνηση μετά από περίοδο αποχής,
• έντονος μυϊκός πόνος,
• AST αυξημένη περισσότερο από ALT, ιδιαίτερα τις πρώτες ημέρες,
• CK σημαντικά ή πολύ αυξημένη,
• πιθανή αύξηση γαλακτικής αφυδρογονάσης,
• GGT φυσιολογική,
• αλκαλική φωσφατάση φυσιολογική,
• χολερυθρίνη φυσιολογική,
• απουσία ικτέρου, κνησμού ή σκουρόχρωμων ούρων,
• πτώση των ενζύμων μετά από κατάλληλο διάστημα χωρίς έντονη μυϊκή άσκηση.

Το πρότυπο αυτό υποστηρίζει μυϊκή προέλευση. Δεν αποτελεί μαθηματική απόδειξη και δεν αποκλείει ταυτόχρονη ηπατική νόσο.

11Πότε αυξάνεται η υποψία ότι υπάρχει ηπατική βλάβη;

Η πιθανότητα ηπατικής συμμετοχής γίνεται μεγαλύτερη όταν υπάρχουν:

• αύξηση χολερυθρίνης, ιδιαίτερα της άμεσης,
• ίκτερος,
• σκουρόχρωμα ούρα,
• κνησμός,
• σημαντική αύξηση GGT ή αλκαλικής φωσφατάσης,
• AST και ALT που παραμένουν αυξημένες παρά την αποχή από έντονη άσκηση,
• τρανσαμινάσες που συνεχίζουν να αυξάνονται σε διαδοχικές μετρήσεις,
• πόνος ή ενόχληση στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς,
• διαταραχή παραγόντων που αντανακλούν ηπατική λειτουργία, όπως ο χρόνος προθρομβίνης/INR σε σοβαρότερη κατάσταση.

Σε χρήστη αναβολικών, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται πολλά προϊόντα ταυτόχρονα, το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει όλα τα φάρμακα, τα αναβολικά, τα συμπληρώματα, τα «λιποδιαλυτικά», τα φυτικά σκευάσματα και την κατανάλωση αλκοόλ.

12Από του στόματος και ενέσιμα αναβολικά: είναι ίδιος ο κίνδυνος για το ήπαρ;

Όχι.

Η ηπατοτοξικότητα έχει συνδεθεί ιδιαίτερα με τα 17α-αλκυλιωμένα από του στόματος αναβολικά. Η συγκεκριμένη χημική τροποποίηση επιτρέπει στο στεροειδές να είναι δραστικό μετά από λήψη από το στόμα, αλλά παράλληλα συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο χολοστατικής ηπατικής βλάβης.

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν διάφορα συνθετικά αναβολικά που έχουν χρησιμοποιηθεί για μυϊκή ανάπτυξη.

Τα ενέσιμα εστεροποιημένα παράγωγα τεστοστερόνης έχουν γενικά διαφορετικό ηπατικό προφίλ και η κλασική χολόσταση είναι πολύ λιγότερο χαρακτηριστική.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι τα ενέσιμα αναβολικά είναι συνολικά ασφαλή. Η χρήση τους συνδέεται με άλλες σημαντικές επιπλοκές, όπως αύξηση αιματοκρίτη, δυσμενείς μεταβολές λιπιδίων, ενδοκρινική καταστολή και καρδιαγγειακούς κινδύνους.

13Χολόσταση από αναβολικά: η περίπτωση όπου οι τρανσαμινάσες μπορεί να παραπλανήσουν

Η πιο χαρακτηριστική μορφή ηπατικής βλάβης από ορισμένα αναβολικά είναι η λεγόμενη «καθαρή» ή ήπια φλεγμονώδης χολόσταση.

Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της είναι ότι ο ασθενής μπορεί να έχει:

• έντονο ίκτερο,
• πολύ αυξημένη χολερυθρίνη,
• σοβαρό κνησμό,

ενώ οι AST και ALT μπορεί να είναι μόνο ήπια έως μέτρια αυξημένες.

Επομένως το σενάριο:

«Οι τρανσαμινάσες μου δεν είναι πολύ υψηλές, άρα δεν έχω ηπατικό πρόβλημα»

είναι λανθασμένο.

Η χολερυθρίνη και η κλινική εικόνα μπορεί να είναι πολύ σημαντικότερες από το απόλυτο ύψος της ALT.

Η χολόσταση από αναβολικά μπορεί επίσης να είναι παρατεταμένη και η αποκατάσταση να χρειαστεί εβδομάδες ή ακόμη και μήνες.

14Ποιες εξετάσεις αίματος έχουν αξία όταν AST και ALT είναι αυξημένες;

Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος εξατομικεύεται, αλλά σε άτομο που γυμνάζεται έντονα και χρησιμοποιεί αναβολικά μπορεί να είναι χρήσιμη η συνολική αξιολόγηση των παρακάτω:

Ανάλογα με την εικόνα μπορεί να απαιτηθεί επιπλέον διερεύνηση για ιογενείς ηπατίτιδες, μεταβολική λιπώδη νόσο του ήπατος, αυτοάνοση νόσο, χοληφόρα ή άλλες αιτίες.

15Πότε έχει νόημα επανάληψη μετά από αποχή από άσκηση;

Όταν οι αυξήσεις είναι ήπιες ή μέτριες, ο εξεταζόμενος είναι ασυμπτωματικός, η CK είναι αυξημένη και το συνολικό προφίλ δείχνει πιθανή μυϊκή προέλευση, ο θεράπων ιατρός μπορεί να κρίνει χρήσιμη μία επαναληπτική μέτρηση μετά από περίοδο χωρίς έντονη μυϊκή άσκηση.

Η μελέτη της άρσης βαρών έδειξε ότι AST, ALT και CK μπορούν να παραμείνουν επηρεασμένες για τουλάχιστον επτά ημέρες. Για αυτό μία αιμοληψία μόλις 24 ή 48 ώρες μετά από βαριά προπόνηση μπορεί να εξακολουθεί να είναι δύσκολο να ερμηνευθεί.

16Πολύ υψηλή CK: δεν είναι απλώς μία εξήγηση για τις τρανσαμινάσες

Η CK είναι χρήσιμη για να αναγνωριστεί η μυϊκή προέλευση των AST και ALT, αλλά όταν είναι πολύ αυξημένη το ενδιαφέρον δεν περιορίζεται πλέον στο «αν οι τρανσαμινάσες είναι από τους μύες».

Πολύ μεγάλη αύξηση της CK μπορεί να υποδηλώνει σημαντική μυϊκή βλάβη ή ραβδομυόλυση.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν συνυπάρχουν:

• έντονος μυϊκός πόνος ή οίδημα,
• σοβαρή αδυναμία,
• πολύ σκουρόχρωμα ούρα,
• μειωμένη παραγωγή ούρων,
• αύξηση κρεατινίνης,
• διαταραχές ηλεκτρολυτών.

Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται ιατρική αξιολόγηση επειδή η σοβαρή μυϊκή βλάβη μπορεί να επιβαρύνει και τους νεφρούς.

17Δεν είναι πάντα τα αναβολικά: άλλες αιτίες αυξημένων AST και ALT

Το γεγονός ότι κάποιος χρησιμοποιεί αναβολικά δεν σημαίνει ότι κάθε παθολογικό αποτέλεσμα οφείλεται σε αυτά.

Στη διαφορική διάγνωση μπορεί να περιλαμβάνονται:

• έντονη άσκηση,
• μεταβολική λιπώδης νόσος του ήπατος,
• αλκοόλ,
• ιογενείς ηπατίτιδες,
• άλλα φάρμακα,
• συμπληρώματα διατροφής ή μη δηλωμένες ουσίες σε προϊόντα γυμναστηρίου,
• αυτοάνοσες ηπατοπάθειες,
• παθήσεις χοληφόρων,
• ορισμένες λοιμώξεις,
• σπανιότερα μεταβολικά ή γενετικά νοσήματα.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε προϊόντα που αγοράζονται από μη ελεγχόμενες πηγές. Η αναγραφόμενη σύνθεση ενός «συμπληρώματος» δεν είναι πάντοτε εγγύηση ότι το προϊόν δεν περιέχει άλλες φαρμακολογικά δραστικές ουσίες.

18Πότε χρειάζεται υπέρηχος ή περαιτέρω έλεγχος;

Η ανάγκη για απεικονιστικό ή περαιτέρω εργαστηριακό έλεγχο εξαρτάται από την κλινική εικόνα και την πορεία των αποτελεσμάτων.

Μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω διερεύνηση όταν:

• οι τρανσαμινάσες παραμένουν παθολογικές σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις,
• δεν υπάρχει σαφής μυϊκή εξήγηση,
• η χολερυθρίνη ή η αλκαλική φωσφατάση είναι αυξημένες,
• υπάρχει ίκτερος ή πόνος στο δεξιό υποχόνδριο,
• υπάρχει υποψία λιπώδους ήπατος,
• υπάρχει μακροχρόνια χρήση αναβολικών,
• χρειάζεται αποκλεισμός απόφραξης των χοληφόρων ή άλλης οργανικής ηπατικής νόσου.

Ο υπέρηχος δεν μπορεί να απαντήσει μόνος του αν μία αυξημένη AST προέρχεται από τους μύες, αλλά μπορεί να αποτελεί μέρος του συνολικού ελέγχου όταν υπάρχουν ενδείξεις ηπατικής ή χοληφόρου νόσου.

19Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση;

Δεν πρέπει να αποδίδεται μία παθολογική εξέταση απλώς στην προπόνηση όταν υπάρχουν προειδοποιητικά σημεία.

Άμεση ιατρική αξιολόγηση χρειάζεται ιδιαίτερα όταν εμφανίζονται:

• κίτρινο χρώμα στο δέρμα ή στα μάτια,
• πολύ σκουρόχρωμα ούρα,
• έντονος γενικευμένος κνησμός,
• επίμονοι έμετοι,
• έντονος πόνος στην κοιλιά,
• σύγχυση ή ασυνήθιστη υπνηλία,
• αιμορραγική διάθεση,
• σημαντική αύξηση χολερυθρίνης,
• πολύ υψηλή CK με έντονο μυϊκό πόνο ή μειωμένη διούρηση,
• επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Σε ύποπτη φαρμακευτική ή σχετιζόμενη με αναβολικά ηπατική βλάβη απαιτείται ιατρική αξιολόγηση της χρήσης των πιθανών υπεύθυνων ουσιών. Η επανέκθεση σε ουσία που έχει προκαλέσει ηπατική βλάβη μπορεί να είναι επικίνδυνη.

20Πρακτικός εργαστηριακός αλγόριθμος: AST και ALT υψηλές σε άτομο που γυμνάζεται και χρησιμοποιεί αναβολικά

Ο αλγόριθμος είναι πλαίσιο ερμηνείας και όχι μέθοδος αυτοδιάγνωσης. Η πραγματική αξιολόγηση εξαρτάται από το ύψος των τιμών, τα συμπτώματα, το ιστορικό και το σύνολο των εργαστηριακών εξετάσεων.

21Τι πρέπει να κρατήσουμε;

Η AST και η ALT δεν απαντούν μόνες τους στο ερώτημα «ήπαρ ή μύες;».

Σε άτομο που κάνει έντονη προπόνηση και χρησιμοποιεί αναβολικά, η σωστή ερμηνεία απαιτεί να συνδυαστούν:

• AST,
• ALT,
• CK,
• GGT,
• αλκαλική φωσφατάση,
• ολική και άμεση χολερυθρίνη,
• νεφρική λειτουργία,
• συμπτώματα,
• χρόνος από την τελευταία προπόνηση,
• είδος και διάρκεια χρήσης αναβολικών ή άλλων προϊόντων.

Και στις δύο περιπτώσεις, η ερμηνεία γίνεται από το σύνολο της εικόνας και όχι από έναν μεμονωμένο αριθμό.

Συχνές Ερωτήσεις

Βιβλιογραφία

1. Pettersson J, Hindorf U, Persson P, et al. Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men. British Journal of Clinical Pharmacology. 2008.
   Δείτε τη δημοσίευση.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. LiverTox: Androgenic Steroids.
   NCBI Bookshelf.
3. Kim JV, Wu GY. Body Building and Aminotransferase Elevations: A Review.
   Δείτε τη δημοσίευση.
4. Petrovic A, et al. Anabolic androgenic steroid-induced liver injury: An update.
   PubMed.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. LiverTox: Clinical Course and Diagnosis of Drug Induced Liver Disease.
   NCBI Bookshelf.
6. Solimini R, Rotolo MC, Mastrobattista L, et al. Hepatotoxicity associated with illicit use of anabolic androgenic steroids in doping.
   PubMed.