VZV IgG & IgM: Εξέταση Αίματος για Ανοσία στην Ανεμευλογιά, Πρόσφατη Λοίμωξη & Ερμηνεία Αποτελεσμάτων

1Εισαγωγή

Η εξέταση VZV IgG και IgM βοηθά κυρίως να απαντήσουμε σε δύο βασικά ερωτήματα: υπάρχει ανοσία απέναντι στον ιό της ανεμευλογιάς-ζωστήρα; και υπάρχει ένδειξη πρόσφατης λοίμωξης ή πρόσφατης ανοσολογικής ενεργοποίησης; Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία σε εγκυμοσύνη, σε άτομα που πρόκειται να λάβουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία, σε υγειονομικούς, σε ασθενείς με ύποπτο εξάνθημα και γενικά σε κάθε περίπτωση όπου η έκθεση στον VZV μπορεί να έχει κλινικές συνέπειες.

Ο Varicella Zoster Virus (VZV) είναι ο ιός που προκαλεί την ανεμευλογιά κατά την πρωτολοίμωξη και τον έρπητα ζωστήρα όταν επανενεργοποιείται αργότερα στη ζωή. Επειδή παραμένει λανθάνων στα αισθητικά γάγγλια μετά την πρώτη λοίμωξη, η σχέση μας μαζί του δεν τελειώνει όταν περάσει το εξάνθημα της παιδικής ηλικίας. Για αυτό και ο ορολογικός έλεγχος έχει αξία όχι μόνο στην οξεία φάση, αλλά και χρόνια αργότερα.

Στην καθημερινή κλινική πράξη, πολλά άτομα ζητούν την εξέταση επειδή «δεν θυμούνται αν πέρασαν ανεμευλογιά», επειδή «εκτέθηκαν σε κρούσμα», επειδή είναι έγκυες ή σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, ή επειδή πρόκειται να ξεκινήσουν θεραπεία που μειώνει την άμυνα του οργανισμού. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, η σωστή χρήση των VZV αντισωμάτων μπορεί να προλάβει περιττό άγχος, να οργανώσει σωστά την πρόληψη και να κατευθύνει πιο ασφαλείς κλινικές αποφάσεις.

Αυτό που πρέπει να κρατήσει ο ασθενής από την αρχή είναι ότι η εξέταση δεν ερμηνεύεται μηχανικά. Δεν αρκεί ένα «θετικό» ή «αρνητικό» αποτέλεσμα χωρίς να ξέρουμε γιατί έγινε η εξέταση, πότε υπήρξε έκθεση, αν υπάρχουν συμπτώματα, αν υπάρχει εμβολιασμός και σε ποια κλινική ομάδα ανήκει ο ασθενής.

Στον παρακάτω οδηγό θα δεις με απλό αλλά κλινικά σωστό τρόπο τι μετρούν τα αντισώματα, πότε ζητούνται, πώς ερμηνεύονται, πότε χρειάζεται PCR για VZV DNA, τι αλλάζει στην εγκυμοσύνη, τι ισχύει σε ανοσοκαταστολή και ποια είναι τα πιο συχνά λάθη που οδηγούν σε παρανοήσεις.

2Τι είναι ο VZV;

Ο VZV είναι ένας DNA ερπητοϊός της οικογένειας Herpesviridae, με βασικό χαρακτηριστικό ότι μετά την πρώτη λοίμωξη δεν απομακρύνεται πλήρως από τον οργανισμό αλλά παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση. Αυτό εξηγεί γιατί ο ίδιος ιός συνδέεται με δύο διαφορετικές κλινικές εικόνες: την ανεμευλογιά και τον έρπητα ζωστήρα.

Η ανεμευλογιά αποτελεί την πρωτολοίμωξη. Συνήθως εμφανίζεται στην παιδική ηλικία με πυρετό, κακουχία και χαρακτηριστικό φυσαλιδώδες εξάνθημα, αλλά σε εφήβους, ενήλικες, εγκύους και ανοσοκατεσταλμένους μπορεί να είναι σαφώς πιο σοβαρή. Μετά την ανάρρωση, ο ιός υποχωρεί από την ενεργό φάση αλλά εγκαθίσταται στα αισθητικά νευρικά γάγγλια.

Αργότερα, χρόνια ή και δεκαετίες μετά, όταν εξασθενήσει η κυτταρική ανοσία λόγω ηλικίας, στρες, κακοήθειας, HIV, ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων ή άλλων παραγόντων, ο VZV μπορεί να επανενεργοποιηθεί. Τότε εμφανίζεται ο έρπητας ζωστήρας, δηλαδή ένα επώδυνο εξάνθημα κατά μήκος συγκεκριμένου δερμοτομίου, συχνά με καύσο, νευροπαθητικό πόνο ή και μεθερπητική νευραλγία.

Η μετάδοση του ιού γίνεται κυρίως αερογενώς μέσω σταγονιδίων και με άμεση επαφή με τις δερματικές βλάβες. Η ανεμευλογιά είναι ιδιαίτερα μεταδοτική. Σε άτομα χωρίς ανοσία, μια στενή έκθεση μπορεί εύκολα να οδηγήσει σε λοίμωξη. Αυτός είναι και ο λόγος που η τεκμηρίωση ανοσίας έχει πρακτική αξία σε σχολεία, νοσοκομεία, οικογενειακές επαφές και μαιευτικά περιβάλλοντα.

Από επιδημιολογική άποψη, η πλειονότητα των ενηλίκων έχει ήδη εκτεθεί στον ιό ή έχει εμβολιαστεί. Ωστόσο, το γεγονός ότι «οι περισσότεροι έχουν ανοσία» δεν σημαίνει ότι κάθε συγκεκριμένος ασθενής είναι προστατευμένος. Σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου, χρειαζόμαστε τεκμηρίωση και όχι υπόθεση.

Ο VZV είναι επίσης σημαντικός επειδή σε ευπαθείς ομάδες μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές όπως πνευμονία, ηπατίτιδα, εγκεφαλίτιδα, οφθαλμική συμμετοχή ή εκτεταμένη δερματική νόσο. Για αυτό η έγκαιρη διάγνωση δεν είναι μόνο θεωρητική πληροφορία αλλά συχνά πρακτικό εργαλείο πρόληψης και θεραπείας.

3Τι μετρούν τα VZV IgG και IgM;

Τα VZV IgG και VZV IgM είναι αντισώματα που παράγει ο οργανισμός ως απάντηση στον ιό. Το βασικό είναι ότι δεν λένε το ίδιο πράγμα. Το IgG χρησιμοποιείται κυρίως για να τεκμηριώσουμε παλαιότερη επαφή με τον ιό ή ανοσία, ενώ το IgM μπορεί να υποδηλώνει πρόσφατη ή ενεργή ανοσολογική απάντηση, αλλά με αρκετές επιφυλάξεις.

Το IgG είναι ο πιο χρήσιμος δείκτης όταν κάποιος θέλει να ξέρει αν είναι πιθανό να είναι προστατευμένος. Αν είναι θετικό, συνήθως αυτό σημαίνει ότι έχει περάσει στο παρελθόν ανεμευλογιά ή έχει αναπτύξει ανοσία μετά από εμβολιασμό. Δεν σημαίνει ότι «ο ιός έφυγε από το σώμα», αλλά σημαίνει ότι υπάρχει ανοσολογική μνήμη απέναντί του.

Το IgM είναι πιο ευαίσθητο στην παρερμηνεία. Μπορεί να είναι θετικό σε πρώιμη οξεία λοίμωξη, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε επανενεργοποίηση ή να βγει ψευδώς θετικό λόγω τεχνικών ή ανοσολογικών αιτίων. Για αυτό και ένα αποτέλεσμα IgM(+) χωρίς συμπτώματα, χωρίς ιστορικό έκθεσης ή χωρίς μεταβολή των IgG δεν πρέπει να οδηγεί σε βιαστικά συμπεράσματα.

Όταν χρειάζεται πιο ακριβής χρονολόγηση, ειδικά σε εγκύους, μπορεί να προστεθεί IgG avidity. Όταν χρειάζεται άμεση επιβεβαίωση ενεργού λοίμωξης, ειδικά σε εξάνθημα, ανοσοκαταστολή ή σοβαρή κλινική εικόνα, συχνά προτιμάται η PCR για VZV DNA.

4Πότε ζητάμε VZV-IgG/IgM;

Η εξέταση VZV-IgG/IgM ζητείται όταν θέλουμε είτε να επιβεβαιώσουμε ανοσία είτε να διερευνήσουμε πιθανή πρόσφατη λοίμωξη. Δεν αποτελεί τυχαίο «γενικό check-up» τεστ, αλλά έχει συγκεκριμένες κλινικές ενδείξεις.

Η πιο συχνή χρήση του VZV IgG είναι η τεκμηρίωση ανοσίας. Αυτό αφορά γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, εγκύους με αβέβαιο ιστορικό ανεμευλογιάς, επαγγελματίες υγείας, φοιτητές σχολών υγείας, άτομα που πρόκειται να ζήσουν ή να εργαστούν δίπλα σε ευπαθείς ομάδες, καθώς και ασθενείς που πρόκειται να λάβουν ανοσοκατασταλτική αγωγή.

Το VZV IgM ζητείται περισσότερο όταν υπάρχει υποψία πρόσφατης λοίμωξης: πρόσφατη έκθεση σε γνωστό κρούσμα, εξάνθημα συμβατό με ανεμευλογιά, άτυπο εξάνθημα, συστηματικά συμπτώματα ή κλινικό ερώτημα σε έγκυο. Επειδή όμως το IgM έχει περιορισμούς, συχνά δεν αρκεί ως μοναδική εξέταση.

• Πριν ή στην αρχή της εγκυμοσύνης: για να δούμε αν υπάρχει προστατευτική ανοσία.
• Μετά από έκθεση σε κρούσμα ανεμευλογιάς: ειδικά σε έγκυο, ανοσοκατεσταλμένο ή άτομο χωρίς σαφές ιστορικό.
• Πριν από ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή μεταμόσχευση: για εκτίμηση κινδύνου.
• Σε υγειονομικούς και προσωπικό δομών υγείας: όταν χρειάζεται τεκμηρίωση ανοσίας.
• Σε ύποπτο πρόσφατο επεισόδιο: όταν ο γιατρός θέλει να συσχετίσει τα ευρήματα με την κλινική εικόνα.
• Μετά από εμβολιασμό: μόνο επιλεκτικά και όχι ως ρουτίνα για όλους.

Η σωστή ένδειξη της εξέτασης είναι πολύ σημαντική, γιατί διαφορετικό είναι το νόημα ενός αποτελέσματος σε έναν ασθενή με ενεργό εξάνθημα και διαφορετικό σε μια ασυμπτωματική έγκυο που θέλει απλώς να ξέρει αν είναι άνοση. Ακριβώς αυτή η διαφορά καθορίζει και τον τρόπο που θα ερμηνεύσουμε το αποτέλεσμα.

5Δείγμα, προετοιμασία και προ-αναλυτικά σημεία

Η εξέταση γίνεται σε ορό από απλή φλεβική αιμοληψία και συνήθως δεν απαιτεί νηστεία. Παρότι πρόκειται για σχετικά απλό έλεγχο, υπάρχουν ορισμένα προ-αναλυτικά σημεία που επηρεάζουν την ποιότητα του αποτελέσματος και, κυρίως, την ορθή κλινική ερμηνεία του.

Το σημαντικότερο δεν είναι μόνο το τεχνικό μέρος της αιμοληψίας, αλλά το να γνωρίζει το εργαστήριο και ο θεράπων πότε έγινε η έκθεση, αν υπάρχουν συμπτώματα, αν υπάρχει εγκυμοσύνη, αν ο ασθενής είναι ανοσοκατεσταλμένος και αν έχει προηγηθεί εμβολιασμός. Χωρίς αυτά τα στοιχεία, το αποτέλεσμα μπορεί να είναι σωστό εργαστηριακά αλλά περιορισμένο κλινικά.

• Τύπος δείγματος: ορός από φλεβικό αίμα.
• Νηστεία: δεν απαιτείται.
• Ενυδάτωση: βοηθά σε πιο εύκολη αιμοληψία.
• Μεθοδολογία: συνήθως ELISA ή CLIA/ECLIA, ανάλογα με το εργαστήριο.
• Χρονισμός: πολύ πρώιμη λήψη μπορεί να δώσει αρνητικά αντισώματα πριν προλάβουν να αναπτυχθούν.
• Επαναληπτικός έλεγχος: σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται δεύτερο δείγμα σε 7-14 ημέρες.

Αξίζει επίσης να τονιστεί ότι τα όρια αναφοράς και ο τρόπος έκφρασης των αποτελεσμάτων μπορεί να διαφέρουν από κιτ σε κιτ και από εργαστήριο σε εργαστήριο. Κάποια συστήματα δίνουν ποιοτικό αποτέλεσμα (θετικό/αρνητικό/οριακό), ενώ άλλα δίνουν και ημιποσοτικό δείκτη. Για τον ασθενή αυτό σημαίνει ότι δεν συγκρίνουμε απόλυτα αριθμούς διαφορετικών μεθόδων χωρίς το κατάλληλο πλαίσιο.

Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή, το πρόβλημα δεν είναι μόνο η τεχνική αξιοπιστία αλλά και το γεγονός ότι ο οργανισμός μπορεί να μην παράγει τυπική αντισωματική απάντηση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η αρνητική ορολογία δεν αποκλείει με απόλυτη ασφάλεια ενεργή λοίμωξη, και η PCR γίνεται συχνά πιο χρήσιμη.

6Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Η ερμηνεία των VZV IgG και IgM γίνεται πάντα με βάση τον συνδυασμό των δύο δεικτών, τον χρόνο από την έκθεση, το αν υπάρχουν συμπτώματα και το ποιο ήταν το κλινικό ερώτημα. Το πιο συχνό και χρήσιμο σενάριο είναι το IgG θετικό / IgM αρνητικό, που συνήθως σημαίνει παλαιά λοίμωξη ή ανοσία.

Το προφίλ IgM(−)/IgG(−) σημαίνει ότι δεν τεκμηριώνεται ανοσία, αλλά μπορεί επίσης να σημαίνει ότι η λοίμωξη είναι πολύ πρώιμη και δεν έχουν ακόμη εμφανιστεί αντισώματα. Για αυτό το αποτέλεσμα αποκτά τελείως διαφορετικό βάρος αν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός σε έλεγχο ρουτίνας ή αν πρόκειται για έγκυο με πρόσφατη έκθεση.

Το προφίλ IgM(+)/IgG(−) είναι από τα πιο δύσκολα. Μπορεί να υποδηλώνει πρώιμη οξεία λοίμωξη, αλλά μπορεί επίσης να είναι ψευδώς θετικό. Δεν είναι σπάνιο ο γιατρός να ζητήσει επανάληψη σε λίγες ημέρες, αναζήτηση ορομετατροπής IgG ή μοριακό έλεγχο.

Το προφίλ IgM(+)/IgG(+) ταιριάζει με πρόσφατη λοίμωξη ή πρόσφατη ανοσολογική απάντηση, όμως και εδώ δεν επιτρέπεται αυτόματη διάγνωση χωρίς κλινική συσχέτιση. Σε εγκύους ή αμφίβολες περιπτώσεις, η IgG avidity μπορεί να βοηθήσει να φανεί αν η λοίμωξη είναι πρόσφατη ή παλαιότερη.

Το προφίλ IgM(−)/IgG(+) είναι συνήθως το πιο ξεκάθαρο και το πιο χρήσιμο στην καθημερινή πράξη. Υποδηλώνει ότι υπάρχει προϋπάρχουσα ανοσία, κάτι ιδιαίτερα σημαντικό όταν το ερώτημα είναι αν μια γυναίκα πριν ή κατά την εγκυμοσύνη είναι προστατευμένη.

7IgG Avidity: πότε βοηθά;

Η IgG avidity βοηθά όταν θέλουμε να εκτιμήσουμε αν μια λοίμωξη είναι πρόσφατη ή παλαιότερη, ιδιαίτερα όταν τα βασικά αντισώματα δεν αρκούν για ασφαλές συμπέρασμα. Με απλά λόγια, μετρά πόσο «ώριμα» είναι τα IgG αντισώματα απέναντι στον VZV.

Στα αρχικά στάδια μιας πρωτολοίμωξης, τα IgG έχουν συνήθως χαμηλή avidity, δηλαδή δεν δεσμεύουν ακόμα τόσο ισχυρά το αντιγόνο. Με το πέρασμα του χρόνου, καθώς ωριμάζει η ανοσολογική απάντηση, η avidity αυξάνεται. Έτσι, ένα αποτέλεσμα υψηλής avidity υποστηρίζει ότι η λοίμωξη δεν είναι πρόσφατη.

Αυτή η εξέταση έχει ιδιαίτερη αξία σε εγκυμοσύνη, όπου η χρονολόγηση της λοίμωξης μπορεί να αλλάξει την κλινική προσέγγιση. Αν μια έγκυος έχει IgM(+) και IgG(+), η avidity μπορεί να βοηθήσει να ξεχωρίσουμε αν πρόκειται πιθανότερα για πρόσφατη πρωτολοίμωξη ή για παλαιότερη λοίμωξη με λιγότερο ανησυχητικό νόημα.

• Χαμηλή avidity: υποστηρίζει πιο πρόσφατη πρωτολοίμωξη.
• Υψηλή avidity: υποστηρίζει παλαιότερη λοίμωξη και καθιστά λιγότερο πιθανή μια πολύ πρόσφατη μόλυνση.
• Ενδιάμεση avidity: δεν δίνει πάντα ξεκάθαρη απάντηση και χρειάζεται ευρύτερη αξιολόγηση.

Η εξέταση δεν είναι χρήσιμη σε όλες τις περιπτώσεις. Δεν αντικαθιστά την PCR όταν υπάρχει ανάγκη για άμεση επιβεβαίωση ενεργού λοίμωξης και δεν είναι πάντα το ίδιο αξιόπιστη σε βαριά ανοσοκαταστολή. Επίσης, η ακριβής ερμηνεία εξαρτάται από το κιτ και τα cut-offs του συγκεκριμένου εργαστηρίου.

Με άλλα λόγια, η IgG avidity δεν είναι η πρώτη εξέταση που κάνουμε σε όλους, αλλά μια εξειδικευμένη συμπληρωματική εξέταση που γίνεται εξαιρετικά χρήσιμη όταν η χρονολόγηση της λοίμωξης έχει κλινικό βάρος.

8Εγκυμοσύνη και νεογνό

Στην εγκυμοσύνη, το βασικό κλινικό ερώτημα είναι αν η γυναίκα έχει τεκμηριωμένη ανοσία απέναντι στον VZV. Για αυτό, στην πράξη, ο πιο χρήσιμος δείκτης είναι συνήθως το VZV IgG. Αν είναι θετικό, το εύρημα θεωρείται κατά κανόνα καθησυχαστικό ως προς την προϋπάρχουσα ανοσία. Αν είναι αρνητικό, η έγκυος θεωρείται δυνητικά επιρρεπής σε πρωτολοίμωξη και η τυχόν έκθεση αποκτά σαφώς μεγαλύτερη βαρύτητα.

Αυτός είναι και ο λόγος που ορισμένοι γυναικολόγοι ζητούν το VZV IgG στον προγεννητικό έλεγχο, ιδιαίτερα όταν η γυναίκα δεν θυμάται με βεβαιότητα αν έχει περάσει ανεμευλογιά, όταν δεν υπάρχει σαφές ιστορικό εμβολιασμού ή όταν κρίνεται χρήσιμο να υπάρχει τεκμηρίωση ανοσίας ήδη από την αρχή της κύησης. Δεν αποτελεί υποχρεωτικά εξέταση ρουτίνας σε κάθε έγκυο, αλλά σε αρκετές περιπτώσεις εντάσσεται πρακτικά στον ευρύτερο προγεννητικό σχεδιασμό, επειδή δίνει χρήσιμη πληροφορία για την αντιμετώπιση πιθανής μελλοντικής έκθεσης.

Η πρωτολοίμωξη από VZV κατά την κύηση δεν αντιμετωπίζεται αδιάφορα, γιατί μπορεί να σχετίζεται με κινδύνους τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο, ανάλογα με το στάδιο της κύησης. Η βαρύτητα δεν είναι ίδια σε όλες τις φάσεις της εγκυμοσύνης, αλλά σε κάθε περίπτωση χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση και όχι αυθαίρετη ερμηνεία ενός μεμονωμένου αποτελέσματος.

Αν μια έγκυος εκτεθεί σε ανεμευλογιά και δεν γνωρίζει αν έχει ανοσία, η σωστή προσέγγιση είναι να αξιοποιηθεί, αν υπάρχει, παλαιότερο τεκμηριωμένο αποτέλεσμα IgG ή να γίνει άμεσα έλεγχος ανοσίας. Αν η γυναίκα είναι IgG θετική, αυτό συνήθως υποστηρίζει ότι είναι ήδη προστατευμένη. Αν είναι IgG αρνητική, ο θεράπων ιατρός θα αξιολογήσει το ενδεχόμενο παθητικής ανοσοπροφύλαξης, τη στενή παρακολούθηση και τα επόμενα βήματα, ανάλογα με τον χρόνο της έκθεσης και το μαιευτικό ιστορικό.

Το IgM στην εγκυμοσύνη χρειάζεται ακόμη μεγαλύτερη προσοχή στην ερμηνεία, γιατί ένα μεμονωμένο θετικό αποτέλεσμα μπορεί να δημιουργήσει έντονο και συχνά δυσανάλογο άγχος. Το IgM(+) δεν αρκεί μόνο του για να τεθεί με βεβαιότητα πρόσφατη πρωτολοίμωξη. Σε αυτό το πλαίσιο μπορεί να βοηθήσουν η επανάληψη του ελέγχου, η IgG avidity για καλύτερη χρονολόγηση και, κατά περίπτωση, η PCR για VZV DNA, πάντα σε συνεννόηση με μαιευτήρα και όπου χρειάζεται με λοιμωξιολόγο.

Η IgG avidity έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην κύηση επειδή μπορεί να βοηθήσει να ξεχωρίσουμε αν ένα προφίλ IgM(+)/IgG(+) ταιριάζει περισσότερο με πιο πρόσφατη λοίμωξη ή με παλαιότερη ανοσολογική απάντηση. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο όταν η έγκυος δεν έχει σαφές ιστορικό ή όταν η λοίμωξη χρονικά πρέπει να τοποθετηθεί όσο γίνεται πιο σωστά.

Ιδιαίτερο βάρος έχει και η λοίμωξη της μητέρας κοντά στον τοκετό, επειδή τότε αυξάνει ο κίνδυνος νεογνικής ανεμευλογιάς. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται εξειδικευμένη μαιευτική και νεογνολογική διαχείριση, με χαμηλό κατώφλι για στενή παρακολούθηση και στοχευμένες παρεμβάσεις.

Από την άλλη πλευρά, όταν μια γυναίκα σχεδιάζει εγκυμοσύνη, η πιο ασφαλής στρατηγική είναι να γνωρίζει εκ των προτέρων την ανοσιακή της κατάσταση. Αν δεν υπάρχει ανοσία, ο εμβολιασμός μπορεί να γίνει πριν από τη σύλληψη, ώστε να αποφευχθεί το πρόβλημα της πρωτολοίμωξης μέσα στην κύηση. Αυτή είναι και η λογική πίσω από την προγεννητική αξία της εξέτασης: όχι να δημιουργεί άγχος, αλλά να επιτρέπει καλύτερο προγραμματισμό.

Συνολικά, στην εγκυμοσύνη η εξέταση έχει αξία κυρίως ως εργαλείο τεκμηρίωσης ανοσίας και λιγότερο ως απλή «γενική ορολογία». Η μεγαλύτερη κλινική της χρησιμότητα είναι ότι βοηθά τον γυναικολόγο να γνωρίζει από πριν αν μια γυναίκα είναι προστατευμένη και να αποφασίζει πιο γρήγορα και με μεγαλύτερη ασφάλεια αν υπάρξει έκθεση ή αμφίβολη κλινική εικόνα.

9Ανοσοκαταστολή και ειδικοί πληθυσμοί

Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή, η ερώτηση για ανοσία απέναντι στον VZV αποκτά ιδιαίτερη κλινική σημασία, γιατί η λοίμωξη ή η επανενεργοποίηση μπορεί να είναι πιο σοβαρή, πιο εκτεταμένη και λιγότερο τυπική. Για αυτό ο έλεγχος VZV IgG πριν από ορισμένες θεραπείες ή επεμβάσεις είναι συχνά ιδιαίτερα χρήσιμος.

Αυτό αφορά ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες, συμπαγείς όγκους, μεταμόσχευση, HIV λοίμωξη, χρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών, βιολογικούς παράγοντες, JAK inhibitors, anti-CD20 θεραπεία ή άλλη ισχυρή ανοσοκαταστολή. Σε αυτές τις ομάδες, το να ξέρουμε αν υπάρχει προηγούμενη ανοσία βοηθά στον προληπτικό σχεδιασμό.

Πρέπει όμως να θυμόμαστε ότι η ορολογία σε ανοσοκαταστολή μπορεί να είναι λιγότερο προβλέψιμη. Ένας ασθενής μπορεί να έχει ασθενή ή καθυστερημένη παραγωγή αντισωμάτων, άρα ένα αρνητικό IgM ή ακόμη και IgG δεν αποκλείει πάντα απόλυτα αυτό που φοβόμαστε, ειδικά αν υπάρχει ύποπτη κλινική εικόνα.

• Πριν από μεταμόσχευση: ο έλεγχος ανοσίας βοηθά στον σχεδιασμό πρόληψης.
• Πριν από βιολογικούς/ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες: η τεκμηρίωση ανοσίας είναι κλινικά χρήσιμη.
• Σε HIV: η κλινική βαρύτητα και η άτυπη εικόνα απαιτούν χαμηλό κατώφλι για μοριακό έλεγχο.
• Σε ογκολογικούς/αιματολογικούς ασθενείς: η επανενεργοποίηση μπορεί να είναι πιο σοβαρή.

Σε ειδικούς πληθυσμούς όπως οι υγειονομικοί, το ζητούμενο είναι κυρίως η τεκμηρίωση ανοσίας για λόγους επαγγελματικής ασφάλειας. Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, σοβαρά χρόνια νοσήματα ή προχωρημένη ηλικία, η πληροφορία παραμένει χρήσιμη αλλά εντάσσεται πάντα στο συνολικό ιατρικό πλαίσιο.

10Εμβολιασμός και αντισώματα

Ο εμβολιασμός έναντι του VZV μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ανεμευλογιάς ή, στην περίπτωση του εμβολίου ζωστήρα, τον κίνδυνο επανενεργοποίησης και επιπλοκών. Τα VZV IgG μπορούν να βοηθήσουν στην εκτίμηση της ανοσιακής κατάστασης, αλλά ο έλεγχος μετά από εμβολιασμό δεν γίνεται ρουτίνα σε όλους.

Στην παιδική ηλικία, ο εμβολιασμός για ανεμευλογιά ενισχύει την προστασία απέναντι στην πρωτολοίμωξη. Σε ενηλίκους χωρίς σαφές ιστορικό νόσησης ή ανοσίας, η τεκμηρίωση με IgG μπορεί να βοηθήσει πριν ληφθεί απόφαση για εμβολιασμό, ιδίως σε ειδικές ομάδες. Σε μεγαλύτερες ηλικίες, το εμβόλιο έναντι του έρπητα ζωστήρα στοχεύει περισσότερο στην πρόληψη της επανενεργοποίησης και της μεθερπητικής νευραλγίας.

Η σχέση μεταξύ εμβολίου και αντισωμάτων δεν είναι πάντα τόσο απλή όσο «έχω πολλά αντισώματα = είμαι πλήρως καλυμμένος» ή «δεν φαίνεται υψηλός τίτλος = δεν είμαι προστατευμένος». Η ανοσία είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει και την κυτταρική απάντηση. Για αυτό ο μετα-εμβολιαστικός έλεγχος αντισωμάτων γίνεται κυρίως σε ειδικές περιπτώσεις, όχι ως καθολική πρακτική.

• Πριν από εγκυμοσύνη: αν το IgG είναι αρνητικό, εξετάζεται εμβολιασμός πριν τη σύλληψη.
• Σε υγειονομικούς: μπορεί να ζητηθεί τεκμηρίωση ανοσίας.
• Σε ανοσοκατεσταλμένους ή υποψήφιους για ανοσοκαταστολή: ο σχεδιασμός εξατομικεύεται.
• Σε ηλικιωμένους: ο εμβολιασμός ζωστήρα σχετίζεται κυρίως με μείωση επανενεργοποίησης και νευραλγίας.

Στις γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, αυτό το θέμα είναι ιδιαίτερα σημαντικό. Αν δεν υπάρχει ανοσία, είναι προτιμότερο να ληφθεί η απόφαση για εμβολιασμό πριν από τη σύλληψη. Κατά τη διάρκεια της κύησης, το ζων εξασθενημένο εμβόλιο ανεμευλογιάς δεν χορηγείται.

11Συχνά λάθη, ψευδώς θετικά/αρνητικά και PCR

Τα πιο συχνά λάθη στην ερμηνεία των εξετάσεων VZV IgG και IgM προκύπτουν όταν διαβάζουμε τα αποτελέσματα έξω από το κλινικό πλαίσιο. Το πιο κλασικό λάθος είναι να θεωρηθεί ότι κάθε IgM θετικό σημαίνει υποχρεωτικά οξεία πρωτολοίμωξη. Αυτό δεν είναι σωστό.

Το IgM μπορεί να είναι ψευδώς θετικό λόγω μη ειδικών αντιδράσεων ή τεχνικών περιορισμών, μπορεί να εμφανιστεί και σε επανενεργοποίηση, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να παραμείνει θετικό για περισσότερο διάστημα από όσο περιμένουμε. Αντίστροφα, μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικό όταν το δείγμα ληφθεί πολύ νωρίς ή όταν ο ασθενής δεν παράγει επαρκή αντισώματα.

Ακόμη και το IgG, παρότι είναι συνήθως πιο αξιόπιστο για τεκμηρίωση ανοσίας, δεν λύνει όλα τα προβλήματα. Μπορεί να είναι αρνητικό σε πολύ πρώιμη λοίμωξη, οριακό σε ορισμένες περιπτώσεις ή να χρειάζεται επιβεβαίωση ανάλογα με το κλινικό ερώτημα.

• Ψευδώς θετικό IgM: διασταυρούμενες αντιδράσεις, μη ειδική δέσμευση, τεχνικοί λόγοι.
• Ψευδώς αρνητικό IgM: πολύ πρώιμο δείγμα ή εξασθενημένη ανοσιακή απάντηση.
• Ψευδώς αρνητικό IgG: πρώιμη φάση πριν από ορομετατροπή ή ανοσοκαταστολή.
• Οριακά αποτελέσματα: χρειάζονται επανάληψη και όχι αυθαίρετα συμπεράσματα.

Εδώ ακριβώς μπαίνει ο ρόλος της PCR για VZV DNA. Η PCR δεν μετρά αντισώματα αλλά ανιχνεύει γενετικό υλικό του ιού. Για αυτό είναι πολύ χρήσιμη όταν θέλουμε άμεση διάγνωση, όταν υπάρχει άτυπο εξάνθημα, όταν ο ασθενής είναι ανοσοκατεσταλμένος, όταν υπάρχει αμφίβολη ορολογία ή όταν η απόφαση πρέπει να ληφθεί γρήγορα.

Σε δερματικές βλάβες, το υλικό από τη βλάβη είναι συχνά πολύ χρήσιμο για PCR. Σε άλλες περιπτώσεις, το κατάλληλο δείγμα εξαρτάται από την κλινική εικόνα και το σχετικό πρωτόκολλο. Η μοριακή διάγνωση δεν αντικαθιστά πάντα την ορολογία, αλλά σε αρκετά σενάρια την ξεπερνά ως προς την ταχύτητα και την ειδικότητα.

12Τι κάνω μετά από έκθεση σε ανεμευλογιά ή ζωστήρα;

Μετά από έκθεση σε ανεμευλογιά ή σε ενεργό έρπητα ζωστήρα, η πρώτη πρακτική ερώτηση είναι αν το άτομο έχει ήδη ανοσία. Αυτό είναι το σημείο όπου η πληροφορία από ένα παλαιό VZV IgG ή από τεκμηριωμένο ιστορικό νόσησης/εμβολιασμού μπορεί να αποδειχθεί πολύτιμη.

Αν το άτομο είναι IgG θετικό, το εύρημα είναι συνήθως καθησυχαστικό και μειώνει σημαντικά την ανησυχία για νέα πρωτολοίμωξη. Αν είναι IgG αρνητικό ή δεν υπάρχει διαθέσιμη τεκμηρίωση, τότε η αντιμετώπιση εξαρτάται από το ποιος είναι ο ασθενής: έγκυος, ανοσοκατεσταλμένος, υγιής ενήλικος, παιδί ή νεογνό.

• Αν είσαι έγκυος: ενημερώνεις άμεσα τον μαιευτήρα σου.
• Αν είσαι ανοσοκατεσταλμένος: επικοινωνείς άμεσα με τον θεράποντα ιατρό.
• Αν εμφανιστεί εξάνθημα: δεν βασίζεσαι μόνο στην ορολογία, γιατί μπορεί να χρειαστεί PCR.
• Αν υπάρχει παλαιό IgG(+): κράτησέ το ως αποδεικτικό ανοσίας.

Αν η έκθεση αφορά έγκυο ή νεογνό, η διαχείριση είναι πιο επείγουσα. Αν αφορά ασθενή πριν από χημειοθεραπεία, μεταμόσχευση ή βιολογική θεραπεία, η έγκαιρη εκτίμηση μπορεί να επηρεάσει ουσιαστικά τον προληπτικό σχεδιασμό.

13Ποιος είναι ο ρόλος του εργαστηρίου και πότε χρειάζεται επανάληψη;

Το εργαστήριο δεν περιορίζεται μόνο στο να δώσει ένα αποτέλεσμα «θετικό» ή «αρνητικό». Ο σωστός εργαστηριακός ρόλος περιλαμβάνει κατάλληλη μέθοδο, σωστή προ-αναλυτική διαχείριση, σαφή αναφορά του εύρους τιμών του κιτ και, όπου χρειάζεται, επισήμανση ότι απαιτείται κλινική συσχέτιση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν το αποτέλεσμα είναι οριακό, όταν η αιμοληψία έγινε πολύ νωρίς μετά την έκθεση ή όταν υπάρχει σημαντική κλινική αμφιβολία, μπορεί να χρειαστεί επανάληψη του ελέγχου. Αυτό ισχύει περισσότερο για το IgM και για περιπτώσεις όπου αναζητούμε πιθανή ορομετατροπή του IgG.

• Οριακό αποτέλεσμα: συχνά χρειάζεται επανάληψη.
• Πολύ πρώιμη έκθεση: το πρώτο αποτέλεσμα μπορεί να είναι παραπλανητικά αρνητικό.
• Ασυμφωνία ιστορικού και αποτελέσματος: απαιτείται επανεκτίμηση.
• Ανοσοκαταστολή: χαμηλό κατώφλι για PCR ή συνδυαστικό έλεγχο.

Για τον ασθενή, αυτό σημαίνει ότι αξίζει να μεταφέρει καθαρά στο εργαστήριο και στον γιατρό του πότε υπήρξε έκθεση, αν υπάρχει εξάνθημα και ποιος είναι ο λόγος του ελέγχου. Όσο πιο σαφές είναι το κλινικό ερώτημα, τόσο πιο χρήσιμο γίνεται και το τελικό αποτέλεσμα.

14Πρακτικές συμβουλές για ασθενείς

Αν πρόκειται να κάνεις την εξέταση VZV IgG/IgM, το πιο σημαντικό είναι να ξέρεις γιατί την κάνεις. Άλλο πράγμα είναι ο προγεννητικός έλεγχος ανοσίας, άλλο η διερεύνηση ύποπτου πρόσφατου εξανθήματος και άλλο η προετοιμασία πριν από ανοσοκατασταλτική θεραπεία.

Πριν από την αιμοληψία, δεν απαιτείται συνήθως νηστεία. Καλό είναι όμως να έχεις μαζί σου ή να αναφέρεις:

• αν θυμάσαι ότι έχεις περάσει ανεμευλογιά,
• αν έχεις εμβολιαστεί,
• αν υπήρξε πρόσφατη έκθεση σε κρούσμα,
• αν έχεις εξάνθημα ή άλλα συμπτώματα,
• αν είσαι έγκυος ή σχεδιάζεις εγκυμοσύνη,
• αν παίρνεις ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.

Μετά το αποτέλεσμα, απόφυγε να σταθείς μόνο στο «θετικό» ή «αρνητικό». Ένα IgG θετικό είναι συνήθως καθησυχαστικό για ανοσία. Ένα IgM θετικό δεν σημαίνει αυτομάτως ότι έχεις πρόσφατη ανεμευλογιά, ειδικά αν δεν υπάρχουν συμπτώματα ή αν δεν έχεις σαφές ιστορικό έκθεσης.

Αν το αποτέλεσμα είναι αμφίβολο ή οριακό, μην βιαστείς να βγάλεις μόνος σου συμπέρασμα. Συχνά η σωστή κίνηση είναι επανάληψη του ελέγχου ή αξιολόγηση από γιατρό που θα αποφασίσει αν χρειάζεται επιπλέον εξέταση όπως PCR ή IgG avidity.

Αν είσαι IgG αρνητικός και ανήκεις σε ομάδα αυξημένου κινδύνου, καλό είναι να συζητήσεις προληπτικά με τον γιατρό σου τι σημαίνει αυτό για εμβολιασμό, έκθεση σε ασθενείς ή μελλοντικά πλάνα όπως εγκυμοσύνη ή ανοσοκατασταλτική αγωγή.

15Συχνές ερωτήσεις

Οι πιο συχνές απορίες γύρω από τα VZV IgG και IgM αφορούν κυρίως το αν υπάρχει ανοσία, αν ένα θετικό αποτέλεσμα σημαίνει ενεργή λοίμωξη και πότε χρειάζεται πιο εξειδικευμένος έλεγχος.

16Τι να θυμάστε

17Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.