Zyloric (Αλλοπουρινόλη): Δοσολογία, Ουρικό Οξύ, Παρενέργειες και Εξετάσεις Παρακολούθησης

1Τι είναι το Zyloric;

Το Zyloric είναι εμπορική ονομασία φαρμάκου που περιέχει τη δραστική ουσία αλλοπουρινόλη. Ανήκει στα φάρμακα που μειώνουν την παραγωγή ουρικού οξέος και αποτελεί μία από τις βασικότερες μακροχρόνιες θεραπείες για ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα όταν υπάρχει ένδειξη για ουρικομειωτική αγωγή.

Το σημαντικότερο σημείο είναι ότι το Zyloric δεν είναι φάρμακο άμεσης ανακούφισης. Δεν λειτουργεί όπως ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες, η κολχικίνη ή η κορτιζόνη. Δεν χορηγείται δηλαδή με σκοπό να εξαφανίσει μέσα σε λίγες ώρες τον πόνο, την ερυθρότητα και το πρήξιμο μιας οξείας κρίσης ουρικής αρθρίτιδας.

Η αλλοπουρινόλη αντιμετωπίζει το πρόβλημα σε διαφορετικό επίπεδο. Μειώνει την παραγωγή ουρικού οξέος, ώστε η συγκέντρωσή του να διατηρείται κάτω από τον θεραπευτικό στόχο. Με παρατεταμένη αποτελεσματική θεραπεία μειώνεται η πιθανότητα σχηματισμού νέων κρυστάλλων και σταδιακά μπορεί να μειωθεί το συνολικό φορτίο κρυστάλλων που έχει ήδη συσσωρευτεί στον οργανισμό.

Στην ιστοσελίδα υπάρχει επίσης ξεχωριστός οδηγός για το Zylapour. Το Zyloric και το Zylapour συνδέονται με την ίδια βασική δραστική ουσία, την αλλοπουρινόλη. Η θεραπευτική απόφαση όμως αφορά πάντα το συγκεκριμένο συνταγογραφούμενο σκεύασμα, τη δόση και τον ασθενή και όχι απλώς το εμπορικό όνομα.

2Πώς δρα η αλλοπουρινόλη;

Το ουρικό οξύ είναι το τελικό προϊόν του μεταβολισμού των πουρινών στον άνθρωπο. Κατά τη διαδικασία αυτή συμμετέχει το ένζυμο ξανθινοξειδάση, το οποίο συμβάλλει στη μετατροπή της υποξανθίνης σε ξανθίνη και στη συνέχεια της ξανθίνης σε ουρικό οξύ.

Η αλλοπουρινόλη και ο ενεργός μεταβολίτης της, η οξυπουρινόλη, αναστέλλουν την ξανθινοξειδάση. Το αποτέλεσμα είναι να παράγεται λιγότερο ουρικό οξύ.

Αυτό εξηγεί και γιατί η αποτελεσματικότητα του Zyloric δεν κρίνεται από το αν ο ασθενής αισθάνεται καλύτερα την επόμενη ημέρα. Η αποτελεσματικότητα ελέγχεται κυρίως με επαναλαμβανόμενη μέτρηση του ουρικού οξέος στο αίμα και με την κλινική πορεία σε βάθος χρόνου.

Όταν το ουρικό παραμένει για αρκετό διάστημα κάτω από τον κατάλληλο θεραπευτικό στόχο, το περιβάλλον γίνεται λιγότερο ευνοϊκό για τη διατήρηση των κρυστάλλων μονονατριούχου ουρικού. Αυτή είναι η βάση της μακροχρόνιας θεραπείας της ουρικής αρθρίτιδας.

3Πότε χρησιμοποιείται το Zyloric;

Η πιο γνωστή χρήση της αλλοπουρινόλης είναι η ουρική αρθρίτιδα. Η επίσημη πληροφορία του φαρμάκου όμως περιλαμβάνει και άλλες καταστάσεις στις οποίες υπάρχει ήδη εναπόθεση ουρικού οξέος ή προβλέπεται σημαντικός κίνδυνος υπερβολικής παραγωγής του.

Ενδεικτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε:

• ουρική αρθρίτιδα με ένδειξη για μακροχρόνια ουρικομειωτική θεραπεία,
• τόφους από εναπόθεση ουρικού,
• λιθίαση ουρικού οξέος σε επιλεγμένες περιπτώσεις,
• ορισμένες περιπτώσεις υπερουρικοζουρίας και υποτροπιαζόντων λίθων,
• καταστάσεις πολύ αυξημένης κυτταρικής καταστροφής στις οποίες μπορεί να αυξηθεί απότομα το ουρικό οξύ,
• ειδικές μεταβολικές ή ενζυμικές διαταραχές.

Για τον συνηθισμένο ασθενή, πάντως, το βασικό ερώτημα είναι αν υπάρχει πραγματική ουρική αρθρίτιδα ή άλλη σαφής ένδειξη για θεραπεία και όχι απλώς αν το ουρικό οξύ βγήκε μία φορά αυξημένο.

Η διάκριση αυτή είναι εξαιρετικά σημαντική επειδή μία εργαστηριακή τιμή δεν αποτελεί από μόνη της διάγνωση. Ο αναλυτικός οδηγός για την εξέταση ουρικού οξέος εξηγεί πώς αξιολογούνται τιμές όπως 7, 8, 9 ή 10 mg/dL.

4Υψηλό ουρικό χωρίς συμπτώματα: χρειάζεται πάντα Zyloric;

Όχι. Η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία δεν αποτελεί από μόνη της αυτόματη ένδειξη για έναρξη αλλοπουρινόλης.

Για παράδειγμα, ένας άνθρωπος μπορεί να έχει ουρικό οξύ 7,5 ή 8 mg/dL και να μην έχει εμφανίσει ποτέ ουρική αρθρίτιδα, τόφους ή λίθους. Η σωστή προσέγγιση δεν είναι να μετατρέπεται κάθε αυξημένη τιμή σε φαρμακευτική θεραπεία.

Χρειάζεται να εξετάζονται παράγοντες όπως:

• αν η υπερουριχαιμία επιμένει σε επαναλαμβανόμενες εξετάσεις,
• η κρεατινίνη και το eGFR,
• η λήψη διουρητικών,
• η κατανάλωση αλκοόλ,
• η ενυδάτωση,
• η παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο,
• προηγούμενες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας,
• ιστορικό νεφρολιθίασης,
• άλλες παθήσεις ή θεραπείες που αυξάνουν την παραγωγή ουρικού.

Συνεπώς, η φράση «έχω υψηλό ουρικό, άρα χρειάζομαι Zyloric» είναι υπεραπλούστευση. Η απόφαση για μακροχρόνια θεραπεία πρέπει να στηρίζεται στον συνολικό κλινικό κίνδυνο και στην πραγματική ένδειξη.

5Δόση Zyloric και σταδιακή αύξηση

Η αλλοπουρινόλη είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα φαρμάκου στο οποίο έχει σημασία η αρχή «ξεκινάμε χαμηλά και προσαρμόζουμε ανάλογα με το αποτέλεσμα».

Στην επίσημη ΠΧΠ του Zyloric αναφέρεται ως παράδειγμα αρχικής δόσης για ενήλικες η δόση των 100 mg ημερησίως, με αύξηση όταν η ανταπόκριση του ουρικού οξέος δεν είναι επαρκής. Σε νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να απαιτείται χαμηλότερη αρχική ή συνολική δόση και διαφορετικό μεσοδιάστημα χορήγησης.

Η σωστή δόση επομένως δεν καθορίζεται μόνο από το πόσα mg γράφει το κουτί. Καθορίζεται από:

• το ουρικό οξύ πριν από την έναρξη,
• τον θεραπευτικό στόχο,
• το eGFR και γενικότερα τη νεφρική λειτουργία,
• την ηλικία,
• την ηπατική λειτουργία,
• τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες,
• άλλα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής.

Σε αρκετούς ασθενείς τα 100 mg αποτελούν αρχικό στάδιο και όχι απαραίτητα την τελική αποτελεσματική δόση. Από την άλλη πλευρά, η αυθαίρετη αύξηση της δόσης επειδή το ουρικό «δεν έπεσε αρκετά γρήγορα» δεν είναι σωστή πρακτική.

6Πώς λαμβάνεται σωστά;

Το Zyloric λαμβάνεται από το στόμα. Σύμφωνα με την επίσημη πληροφορία του φαρμάκου μπορεί να λαμβάνεται μία φορά την ημέρα μετά από γεύμα, πρακτική που μπορεί να βελτιώσει τη γαστρεντερική ανοχή.

Η καθημερινή συνέπεια έχει μεγαλύτερη σημασία από την ακριβή ώρα της ημέρας. Πρόκειται για θεραπεία που επιδιώκει σταθερή μακροχρόνια μείωση του ουρικού οξέος και όχι για χάπι που λαμβάνεται περιστασιακά όταν πονάει μία άρθρωση.

Σε υψηλότερες ημερήσιες δόσεις και όταν υπάρχει γαστρεντερική δυσφορία μπορεί, ανάλογα με την ιατρική οδηγία, να χρησιμοποιηθεί κατανομή της ημερήσιας ποσότητας σε περισσότερες λήψεις.

Η επαρκής πρόσληψη υγρών είναι επίσης σημαντική, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ιστορικό λιθίασης ή άλλες καταστάσεις στις οποίες απαιτείται καλή διούρηση, εκτός φυσικά εάν υπάρχει διαφορετική ιατρική οδηγία λόγω καρδιακής, νεφρικής ή άλλης νόσου.

7Ποιος είναι ο στόχος του ουρικού οξέος;

Στην ουρική αρθρίτιδα πρέπει να διακρίνουμε το εργαστηριακό εύρος αναφοράς από τον θεραπευτικό στόχο.

Για τους περισσότερους ασθενείς που λαμβάνουν ουρικομειωτική θεραπεία, ένας ευρέως χρησιμοποιούμενος στόχος είναι:

Ουρικό οξύ < 6 mg/dL

Σε ασθενείς με τόφους, χρόνια ουρική αρθρίτιδα ή συνεχιζόμενες συχνές κρίσεις παρά την επίτευξη του συνηθισμένου στόχου μπορεί να εξετάζεται χαμηλότερος στόχος, συχνά κάτω από 5 mg/dL.

Αυτός είναι και ο λόγος που η θεραπεία με Zyloric δεν πρέπει να αξιολογείται μόνο ως «παίρνω ένα χάπι κάθε ημέρα». Πρόκειται για θεραπεία με συγκεκριμένο βιοχημικό στόχο.

Κατά την τιτλοποίηση της ουρικομειωτικής θεραπείας, η μέτρηση του ουρικού γίνεται επαναλαμβανόμενα ώστε η δόση να προσαρμόζεται μέχρι να επιτευχθεί ο κατάλληλος στόχος. Μετά τη σταθεροποίηση οι έλεγχοι μπορούν να γίνονται αραιότερα, ανάλογα με την κλινική περίπτωση.

8Zyloric και οξεία κρίση ουρικής αρθρίτιδας

Το ζήτημα της αλλοπουρινόλης κατά τη διάρκεια μιας οξείας κρίσης δημιουργεί συχνά σύγχυση.

Αν ο ασθενής λαμβάνει ήδη σταθερά Zyloric και εμφανίσει κρίση, δεν πρέπει να το διακόπτει αυθαίρετα. Η ίδια η κρίση αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη αντιφλεγμονώδη θεραπεία, ενώ η ήδη εγκατεστημένη ουρικομειωτική αγωγή κατά κανόνα συνεχίζεται.

Διαφορετικό ζήτημα είναι το πότε θα αρχίσει για πρώτη φορά ουρικομειωτική θεραπεία σε έναν ασθενή που βρίσκεται εκείνη τη στιγμή σε κρίση. Οι επίσημες πληροφορίες του Zyloric παραδοσιακά συνιστούν να μην ξεκινά η αλλοπουρινόλη μέχρι να έχει υποχωρήσει η οξεία προσβολή. Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες δέχονται επίσης ότι σε ειδικές περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν οι κρίσεις είναι πολύ συχνές, η ουρικομειωτική θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει και κατά τη διάρκεια κρίσης με κατάλληλη παράλληλη αντιμετώπιση.

Επομένως, το πρακτικό μήνυμα για τον ασθενή είναι απλό: δεν ξεκινά, δεν διακόπτει και δεν αλλάζει μόνος του τη δόση του Zyloric επειδή εμφανίστηκε μία κρίση.

Για τον μηχανισμό και τη θεραπεία της κρίσης υπάρχει αναλυτικός οδηγός για την ουρική αρθρίτιδα.

9Γιατί μπορεί να δοθεί κολχικίνη στην αρχή;

Παρά το γεγονός ότι το Zyloric μειώνει μακροχρόνια τις κρίσεις, κατά την αρχική περίοδο της θεραπείας μπορεί προσωρινά να παρατηρηθεί αύξηση των κρίσεων.

Αυτό δεν σημαίνει ότι η αλλοπουρινόλη «ανεβάζει το ουρικό» ή ότι η θεραπεία απέτυχε. Καθώς αλλάζει η συγκέντρωση του ουρικού και αρχίζει να μεταβάλλεται το φορτίο κρυστάλλων στους ιστούς, μπορεί να προκληθεί αποσταθεροποίηση των εναποθέσεων και να εμφανιστούν νέες φλεγμονώδεις κρίσεις.

Γι’ αυτό σε αρκετούς ασθενείς χρησιμοποιείται προφυλακτική αντιφλεγμονώδης θεραπεία κατά την έναρξη ή την αύξηση της ουρικομειωτικής αγωγής. Συχνή επιλογή είναι η κολχικίνη, όταν δεν υπάρχει αντένδειξη.

Η κολχικίνη και το Zyloric έχουν διαφορετικό ρόλο:

• Zyloric: μειώνει μακροχρόνια το ουρικό οξύ.
• Κολχικίνη: περιορίζει τη φλεγμονώδη αντίδραση στους κρυστάλλους.

Γι’ αυτό μπορεί να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα κατά την πρώτη περίοδο θεραπείας, αλλά δεν είναι εναλλάξιμα φάρμακα.

10Zyloric, κρεατινίνη και νεφρική λειτουργία

Η νεφρική λειτουργία είναι από τα σημαντικότερα στοιχεία που πρέπει να γνωρίζει ο ιατρός πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Η αλλοπουρινόλη μετατρέπεται σε οξυπουρινόλη, η οποία αποβάλλεται σε μεγάλο βαθμό μέσω των νεφρών. Όταν η νεφρική λειτουργία είναι μειωμένη, η απομάκρυνση του ενεργού μεταβολίτη επιβραδύνεται και μπορεί να χρειαστεί προσαρμογή της θεραπείας.

Οι βασικές εργαστηριακές παράμετροι είναι:

• κρεατινίνη,
• eGFR,
• ενίοτε ουρία, ανάλογα με τη συνολική αξιολόγηση.

Το eGFR είναι ιδιαίτερα χρήσιμο επειδή αποτυπώνει καλύτερα από μία απομονωμένη τιμή κρεατινίνης το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας.

Σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να απαιτούνται πολύ χαμηλότερες δόσεις ή μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα μεταξύ των δόσεων. Για τον λόγο αυτό, ένας ασθενής με χρόνια νεφρική νόσο δεν πρέπει να αντιγράφει τη δόση που παίρνει κάποιος άλλος ασθενής με ουρική αρθρίτιδα.

Η νεφρική δυσλειτουργία έχει σημασία και για την ασφάλεια, επειδή συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών αντιδράσεων υπερευαισθησίας, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει χρήση ορισμένων διουρητικών.

11Ήπαρ, γενική αίματος και TSH

Το ουρικό οξύ και η κρεατινίνη είναι οι πιο προφανείς εξετάσεις κατά τη θεραπεία με αλλοπουρινόλη, αλλά δεν είναι οι μόνες που μπορεί να έχουν αξία.

Ηπατική λειτουργία

Η αλλοπουρινόλη μπορεί σπάνια να σχετίζεται με διαταραχές των ηπατικών εξετάσεων και ακόμη σπανιότερα με σημαντικότερη ηπατική βλάβη. Σε ασθενείς με ήδη γνωστή ηπατική νόσο απαιτείται μεγαλύτερη προσοχή και μπορεί να χρησιμοποιούνται μειωμένες δόσεις. Η επίσημη πληροφορία του Zyloric συνιστά περιοδικό έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας στα αρχικά στάδια σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία.

Συνήθεις εξετάσεις είναι:

• AST (SGOT),
• ALT (SGPT),
• γ-GT,
• ALP,
• χολερυθρίνη, όταν υπάρχει σχετική ένδειξη.

Γενική αίματος

Πολύ σπάνια έχουν αναφερθεί αιματολογικές διαταραχές όπως θρομβοπενία, ακοκκιοκυτταραιμία και απλαστική αναιμία. Ο κίνδυνος αποκτά ιδιαίτερη σημασία σε συγκεκριμένες αλληλεπιδράσεις, κυρίως με αζαθειοπρίνη και 6-μερκαπτοπουρίνη.

Ανεξήγητες μελανιές, αιμορραγίες, πυρετός ή επίμονος πονόλαιμος χρειάζονται ιατρική αξιολόγηση.

TSH

Στην επίσημη πληροφορία του Zyloric αναφέρεται ότι σε μελέτη μακροχρόνιας θεραπείας παρατηρήθηκαν αυξημένες τιμές TSH σε ένα ποσοστό ασθενών. Το εύρημα δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής που λαμβάνει Zyloric χρειάζεται συχνό έλεγχο θυρεοειδούς, αλλά έχει μεγαλύτερη σημασία όταν υπάρχει ήδη θυρεοειδοπάθεια ή μεταβολή της TSH που χρειάζεται ερμηνεία.

12Εξάνθημα: η σημαντικότερη προειδοποίηση

Οι δερματικές αντιδράσεις είναι από τις σημαντικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της αλλοπουρινόλης. Οι περισσότερες δεν εξελίσσονται σε σοβαρό σύνδρομο, αλλά επειδή οι σπάνιες σοβαρές αντιδράσεις μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή, η έγκαιρη αναγνώριση είναι κρίσιμη.

Έχουν περιγραφεί σοβαρές αντιδράσεις όπως:

• DRESS – σοβαρή φαρμακευτική αντίδραση με εξάνθημα και συστηματικές εκδηλώσεις,
• σύνδρομο Stevens–Johnson,
• τοξική επιδερμική νεκρόλυση.

Ανησυχητικά συμπτώματα είναι ιδιαίτερα:

• εκτεταμένο ή γρήγορα εξελισσόμενο εξάνθημα,
• φουσκάλες ή αποκόλληση δέρματος,
• πληγές στο στόμα, στα μάτια ή στα γεννητικά όργανα,
• πυρετός,
• πρήξιμο προσώπου,
• διογκωμένοι λεμφαδένες,
• έντονη αδυναμία,
• ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία που εμφανίζεται μαζί με το εξάνθημα.

Η σοβαρή υπερευαισθησία δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως «μία απλή αλλεργία που θα περάσει». Απαιτεί άμεση ιατρική εκτίμηση και, όταν υπάρχει υποψία σοβαρής αντίδρασης, η αλλοπουρινόλη δεν πρέπει να επαναχορηγείται αυθαίρετα.

13HLA-B*58:01: ποιος χρειάζεται γενετικό έλεγχο;

Το αλληλόμορφο HLA-B*58:01 σχετίζεται με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο σοβαρών αντιδράσεων υπερευαισθησίας από αλλοπουρινόλη, συμπεριλαμβανομένων του Stevens–Johnson και της τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης.

Η συχνότητα του συγκεκριμένου γενετικού δείκτη διαφέρει σημαντικά μεταξύ πληθυσμών. Είναι πολύ υψηλότερη σε ορισμένους ασιατικούς πληθυσμούς, όπως Han Chinese, Ταϊλανδούς και Κορεάτες, σε σχέση με πληθυσμούς ευρωπαϊκής καταγωγής.

Γι’ αυτό ο έλεγχος HLA-B*58:01 δεν είναι μία εξέταση που ζητείται αυτοματοποιημένα από κάθε άνθρωπο πριν πάρει Zyloric. Εξετάζεται κυρίως όταν ο ασθενής ανήκει σε ομάδα με υψηλότερο επιπολασμό του αλληλομόρφου ή όταν υπάρχουν άλλοι λόγοι που αυξάνουν την ανησυχία.

Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν μηδενίζει τον κίνδυνο σοβαρής αντίδρασης. Επομένως, ακόμη και μετά από αρνητικό HLA-B*58:01, η εμφάνιση ύποπτου εξανθήματος χρειάζεται άμεση αξιολόγηση.

Αντίστοιχα, σε γνωστό φορέα HLA-B*58:01 η αλλοπουρινόλη γενικά αποφεύγεται εκτός εάν δεν υπάρχει εύλογη εναλλακτική και ο θεράπων κρίνει ότι το αναμενόμενο όφελος υπερτερεί σαφώς του κινδύνου.

14Ποιες είναι οι συχνότερες παρενέργειες;

Πολλοί ασθενείς λαμβάνουν αλλοπουρινόλη για χρόνια χωρίς σημαντικά προβλήματα. Παρ’ όλα αυτά, όπως κάθε φάρμακο, μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες.

Στην επίσημη πληροφορία του Zyloric το εξάνθημα καταγράφεται ως μία από τις συχνότερα αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες και, λόγω της πιθανότητας σπάνιας σοβαρής υπερευαισθησίας, έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία.

Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν περιλαμβάνουν:

• ναυτία,
• έμετο,
• διάρροια,
• μεταβολές στις εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας,
• ζάλη ή υπνηλία σε ορισμένους ασθενείς.

Η λήψη μετά από γεύμα μπορεί να βοηθήσει όταν υπάρχει γαστρεντερική ενόχληση.

Η εμφάνιση ήπιας ναυτίας έχει διαφορετική βαρύτητα από την εμφάνιση εξανθήματος με πυρετό, βλάβες βλεννογόνων ή πρήξιμο προσώπου. Για τον λόγο αυτό είναι σημαντικό ο ασθενής να γνωρίζει όχι μόνο ότι ένα φάρμακο «έχει παρενέργειες», αλλά και ποια συμπτώματα απαιτούν άμεση αντίδραση.

15Σπάνιες αλλά σοβαρές παρενέργειες

Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες της αλλοπουρινόλης είναι σπάνιες, αλλά πρέπει να αναφέρονται επειδή η έγκαιρη αναγνώριση μπορεί να είναι καθοριστική.

Εκτός από τις σοβαρές δερματικές αντιδράσεις, έχουν αναφερθεί:

• σοβαρές διαταραχές των κυττάρων του αίματος,
• ηπατίτιδα και άλλες σοβαρές ηπατικές αντιδράσεις,
• αναφυλακτική αντίδραση,
• αγγειοοίδημα,
• πολυοργανική αντίδραση υπερευαισθησίας.

Χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση όταν εμφανίζονται συμπτώματα όπως:

• πυρετός μαζί με εξάνθημα,
• δυσκολία στην αναπνοή,
• πρήξιμο προσώπου, γλώσσας ή χειλιών,
• έντονη αδυναμία,
• ίκτερος ή πολύ σκούρα ούρα,
• ασυνήθιστες αιμορραγίες ή μελανιές,
• επίμονος υψηλός πυρετός ή πονόλαιμος,
• βλάβες στο στόμα ή στα μάτια μαζί με δερματικές αλλοιώσεις.

Η παρουσία χρόνιας νεφρικής ή ηπατικής νόσου μπορεί να αυξήσει τη σημασία ορισμένων ανεπιθύμητων ενεργειών και αποτελεί επιπλέον λόγο για εξατομικευμένη παρακολούθηση.

16Σημαντικές αλληλεπιδράσεις του Zyloric

Η αλλοπουρινόλη έχει ορισμένες πολύ σημαντικές αλληλεπιδράσεις. Η πλήρης λίστα φαρμάκων του ασθενούς πρέπει να είναι γνωστή στον ιατρό και στον φαρμακοποιό.

Αζαθειοπρίνη και 6-μερκαπτοπουρίνη

Αυτή είναι μία από τις σημαντικότερες αλληλεπιδράσεις. Η αλλοπουρινόλη αναστέλλει οδό που συμμετέχει στον μεταβολισμό αυτών των φαρμάκων, με αποτέλεσμα οι συγκεντρώσεις τους να μπορούν να αυξηθούν επικίνδυνα και να προκαλέσουν σοβαρή καταστολή του μυελού των οστών.

Η ταυτόχρονη χρήση γενικά αποφεύγεται. Όταν για ειδικούς λόγους κρίνεται απολύτως απαραίτητη, απαιτείται δραστική προσαρμογή της δόσης του ανοσοκατασταλτικού και στενή αιματολογική παρακολούθηση από τον θεράποντα.

Αμοξικιλλίνη και αμπικιλλίνη

Έχει παρατηρηθεί αυξημένη συχνότητα δερματικού εξανθήματος όταν αλλοπουρινόλη και αμοξικιλλίνη ή αμπικιλλίνη χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει μόνος του να αρνείται οποιαδήποτε αντιβίωση, αλλά ότι ο θεράπων πρέπει να γνωρίζει ότι λαμβάνει αλλοπουρινόλη.

Βαρφαρίνη και κουμαρινικά αντιπηκτικά

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αυξημένης αντιπηκτικής δράσης. Σε ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικό αντιπηκτικό μπορεί να απαιτείται πιο προσεκτική παρακολούθηση της πήξης.

Θεοφυλλίνη

Η αλλοπουρινόλη μπορεί να επηρεάσει τον μεταβολισμό της θεοφυλλίνης. Σε ασθενείς που λαμβάνουν θεοφυλλίνη μπορεί να χρειαστεί παρακολούθηση, ιδιαίτερα κατά την έναρξη ή αύξηση της αλλοπουρινόλης.

Κυκλοσπορίνη

Έχει αναφερθεί πιθανή αύξηση των επιπέδων κυκλοσπορίνης και επομένως πιθανότητα μεγαλύτερης τοξικότητας.

Θειαζιδικά διουρητικά

Ο συνδυασμός αλλοπουρινόλης με θειαζιδικά διουρητικά χρειάζεται προσοχή, ιδιαίτερα όταν υπάρχει νεφρική δυσλειτουργία, επειδή μπορεί να αυξηθεί ο κίνδυνος αντιδράσεων υπερευαισθησίας.

Αναστολείς ΜΕΑ

Έχει επίσης αναφερθεί αυξημένος κίνδυνος υπερευαισθησίας κατά τη συγχορήγηση με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, ιδιαίτερα σε νεφρική δυσλειτουργία.

Αντιόξινα με υδροξείδιο αργιλίου

Το υδροξείδιο του αργιλίου μπορεί να μειώσει τη δράση της αλλοπουρινόλης. Η επίσημη πληροφορία συνιστά χρονική απόσταση τουλάχιστον τριών ωρών μεταξύ των δύο.

Πρακτικό μήνυμα: πριν από νέο φάρμακο, αντιβίωση ή αλλαγή χρόνιας αγωγής, ο ασθενής πρέπει να αναφέρει ότι λαμβάνει Zyloric.

17Zyloric, διατροφή, αλκοόλ και ενυδάτωση

Η λήψη αλλοπουρινόλης δεν σημαίνει ότι η διατροφή και οι υπόλοιποι παράγοντες που επηρεάζουν το ουρικό οξύ παύουν να έχουν σημασία.

Παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν την υπερουριχαιμία ή τον κίνδυνο κρίσεων είναι, ανάλογα με τον ασθενή:

• μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ, ιδιαίτερα μπύρας και αποσταγμένων ποτών,
• ποτά με μεγάλη ποσότητα ζάχαρης ή φρουκτόζης,
• υπερβολική πρόσληψη ορισμένων τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες,
• αφυδάτωση,
• παχυσαρκία,
• απότομες και ακραίες δίαιτες ή παρατεταμένη νηστεία σε ορισμένες περιπτώσεις.

Η δίαιτα από μόνη της συχνά δεν επαρκεί όταν υπάρχει εγκατεστημένη ουρική αρθρίτιδα που χρειάζεται ουρικομειωτική θεραπεία. Αντίστροφα, η λήψη Zyloric δεν αποτελεί «άδεια» για απεριόριστη κατανάλωση αλκοόλ ή τροφίμων που επιβαρύνουν σταθερά το ουρικό.

Ιδιαίτερη αξία έχει επίσης η καλή ενυδάτωση, όταν δεν υπάρχει ιατρικός περιορισμός υγρών. Σε ασθενείς με καρδιακή ή προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια, η ποσότητα υγρών πρέπει να εξατομικεύεται και δεν είναι σωστό να εφαρμόζονται γενικές συμβουλές.

18Zyloric στην εγκυμοσύνη και στον θηλασμό

Η χρήση φαρμάκων κατά την εγκυμοσύνη απαιτεί εξατομικευμένη αξιολόγηση της σχέσης οφέλους και κινδύνου.

Για την αλλοπουρινόλη δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ώστε να θεωρείται φάρμακο που χρησιμοποιείται χωρίς ειδική εκτίμηση στην εγκυμοσύνη. Η επίσημη πληροφορία του Zyloric αναφέρει χρήση στην εγκυμοσύνη μόνο όταν δεν υπάρχει ασφαλέστερη εναλλακτική και όταν η ίδια η νόσος δημιουργεί ουσιαστικό κίνδυνο για τη μητέρα ή το έμβρυο.

Επομένως, γυναίκα που λαμβάνει Zyloric και σχεδιάζει εγκυμοσύνη πρέπει να συζητήσει εγκαίρως τη θεραπεία με τον θεράποντα. Δεν πρέπει όμως να διακόψει αυθαίρετα φάρμακο που έχει χορηγηθεί για σημαντική ιατρική ένδειξη.

Η αλλοπουρινόλη και η οξυπουρινόλη περνούν στο μητρικό γάλα. Η συγκεκριμένη ΠΧΠ του Zyloric δεν συνιστά τη χρήση κατά τον θηλασμό λόγω έλλειψης επαρκών δεδομένων για την επίδραση στο βρέφος.

Σε εγκυμοσύνη ή θηλασμό η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται από τον θεράποντα με βάση τον λόγο για τον οποίο απαιτείται ουρικομειωτική θεραπεία και τις διαθέσιμες εναλλακτικές.

19Ηλικιωμένοι, παιδιά και ειδικές ομάδες

Ηλικιωμένοι

Στους ηλικιωμένους επιδιώκεται η χαμηλότερη δόση που επιτυγχάνει επαρκή μείωση του ουρικού. Η ηλικία από μόνη της δεν είναι το βασικό πρόβλημα· μεγαλύτερη σημασία έχει η συχνότερη παρουσία μειωμένης νεφρικής λειτουργίας και πολυφαρμακίας.

Ένας ηλικιωμένος ασθενής μπορεί να λαμβάνει ταυτόχρονα διουρητικά, αντιυπερτασικά, αντιπηκτικά και άλλα φάρμακα, γεγονός που αυξάνει την ανάγκη ελέγχου αλληλεπιδράσεων.

Παιδιά

Η χρήση αλλοπουρινόλης σε παιδιά είναι πολύ πιο περιορισμένη από ό,τι στους ενήλικες. Συνδέεται κυρίως με ειδικές καταστάσεις όπως ορισμένα αιματολογικά/ογκολογικά νοσήματα με αυξημένο κυτταρικό καταβολισμό ή συγκεκριμένες ενζυμικές διαταραχές.

Δεν πρόκειται επομένως για συνηθισμένο φάρμακο παιδιατρικής υπερουριχαιμίας χωρίς σαφή υποκείμενη αιτία.

Ηπατική δυσλειτουργία

Σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία μπορεί να χρειαστεί χαμηλότερη δόση και εργαστηριακή παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας.

Νεφρική δυσλειτουργία

Η μειωμένη νεφρική λειτουργία απαιτεί ιδιαίτερα προσεκτική επιλογή αρχικής δόσης και τιτλοποίηση. Η στενή παρακολούθηση είναι σημαντική τόσο για την αποτελεσματικότητα όσο και για την ασφάλεια.

20Ξεχασμένη δόση, διακοπή και πρακτικές οδηγίες

Η αλλοπουρινόλη είναι συνήθως μακροχρόνια θεραπεία. Η αποτελεσματικότητά της εξαρτάται από τη συστηματική λήψη και την επίτευξη σταθερά χαμηλότερου ουρικού οξέος.

Αν ξεχαστεί μία δόση, δεν πρέπει να γίνεται αυθαίρετος διπλασιασμός της επόμενης δόσης. Ο ασθενής ακολουθεί τις οδηγίες που έχει λάβει για το συγκεκριμένο σκεύασμα και, όταν υπάρχει αμφιβολία, συμβουλεύεται ιατρό ή φαρμακοποιό.

Επίσης, δεν πρέπει να σταματά το Zyloric απλώς επειδή:

• το ουρικό οξύ έγινε φυσιολογικό,
• δεν έχει εμφανιστεί κρίση για αρκετούς μήνες,
• εμφανίστηκε μία νέα κρίση στην αρχή της θεραπείας,
• θεωρεί ότι «θεραπεύτηκε» επειδή δεν πονά.

Η επίτευξη χαμηλού ουρικού συχνά είναι αποτέλεσμα της ίδιας της θεραπείας. Με τη διακοπή μπορεί το ουρικό να αυξηθεί ξανά.

Υπάρχει όμως μία σημαντική εξαίρεση στη γενική αρχή «μη διακόπτεις μόνος σου»: νέο ύποπτο εξάνθημα ή συμπτώματα σοβαρής υπερευαισθησίας απαιτούν άμεση ιατρική αξιολόγηση και σύμφωνα με την επίσημη πληροφορία του φαρμάκου άμεση διακοπή της αλλοπουρινόλης.

Πρακτικός εργαστηριακός έλεγχος

21Συχνές Ερωτήσεις για το Zyloric

22Βιβλιογραφία

1. Zyloric Tablets 100 mg / Zyloric 300 mg – Summary of Product Characteristics (SmPC), electronic Medicines Compendium.
2. Zyloric Tablets 100 mg – Patient Information Leaflet, electronic Medicines Compendium.
3. NICE Guideline NG219 – Gout: diagnosis and management. Recommendations.
4. NICE – Long-term management of gout with urate-lowering therapies: visual summary.
5. U.S. FDA – Allopurinol Tablets Prescribing Information: hypersensitivity, HLA-B*58:01 and safety information.