Θετικά Νιτρώδη στα Ούρα: Τι Σημαίνουν και Μπορεί να Υπάρχει Ουρολοίμωξη με Αρνητικά Νιτρώδη;

1
Τι ακριβώς ανιχνεύει το τεστ νιτρωδών;

Η ένδειξη «νιτρώδη: θετικά» στη γενική ούρων σημαίνει ότι η αντιδραστήρια ταινία ανίχνευσε νιτρώδη στο δείγμα. Τα νιτρώδη παράγονται όταν ορισμένα βακτήρια μετατρέπουν τα νιτρικά άλατα που υπάρχουν φυσιολογικά στα ούρα.

Το εύρημα είναι επομένως έμμεσος δείκτης βακτηριακής δραστηριότητας. Δεν μετρά τον αριθμό των βακτηρίων, δεν ταυτοποιεί το μικρόβιο και δεν δείχνει ποιο αντιβιοτικό είναι κατάλληλο. Αυτές οι πληροφορίες, όταν χρειάζονται, προέρχονται από την καλλιέργεια ούρων και το αντιβιόγραμμα.

Η αξία του τεστ είναι μεγαλύτερη όταν το αποτέλεσμα εντάσσεται σε πλήρη γενική ούρων και συνεκτιμάται με την κλινική εικόνα.^[1][2]

2
Πώς παράγονται τα νιτρώδη μέσα στην κύστη;

Τα νιτρικά άλατα προέρχονται κυρίως από τη διατροφή, απορροφώνται και αποβάλλονται στα ούρα. Βακτήρια που διαθέτουν νιτρική αναγωγάση μπορούν να τα μετατρέψουν σε νιτρώδη.

Η μετατροπή χρειάζεται χρόνο. Για να γίνει αξιόπιστα ανιχνεύσιμη, το ούρο πρέπει συνήθως να έχει παραμείνει στην κύστη περίπου τέσσερις ώρες. Για αυτό το πρώτο πρωινό δείγμα ή δείγμα μετά από αρκετές ώρες χωρίς ούρηση μπορεί να αυξήσει την ευαισθησία του τεστ.^[2][5]

3
Ποια μικρόβια μπορεί να δώσουν θετικά νιτρώδη;

Πολλά συχνά ουροπαθογόνα της ομάδας των Enterobacterales μπορούν να ανάγουν τα νιτρικά σε νιτρώδη. Σε αυτά περιλαμβάνονται συχνά:

• Escherichia coli (E. coli), το συχνότερο αίτιο ουρολοίμωξης,
• Klebsiella spp.,
• Proteus spp.,
• και άλλα Gram-αρνητικά εντεροβακτηριακά είδη, ανάλογα με τις βιοχημικές τους ιδιότητες.

Αντίθετα, ουρολοίμωξη από μικρόβιο που δεν παράγει αξιόπιστα νιτρώδη μπορεί να έχει αρνητικό dipstick. Κλασικό παράδειγμα είναι ο Enterococcus spp., ενώ αρνητικά νιτρώδη μπορεί να παρατηρηθούν και σε λοιμώξεις από Staphylococcus saprophyticus.^[5]

Άρα, το τεστ νιτρωδών δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως «ταυτοποίηση μικροβίου». Η καλλιέργεια είναι αυτή που δείχνει το είδος και, όταν χρειάζεται, την ευαισθησία στα αντιβιοτικά.

Τι ρόλο έχει το pH των ούρων;

Το pH δεν χρησιμοποιείται για να διαγνώσει ουρολοίμωξη, αλλά μπορεί να προσθέσει μία ακόμη πληροφορία. Πολύ αλκαλικά ούρα σε ασθενή με λοίμωξη μπορεί να παρατηρηθούν με ουρεασοπαραγωγά βακτήρια, χαρακτηριστικά με Proteus. Η ουρεάση διασπά την ουρία, αυξάνει το pH και, όταν η κατάσταση επιμένει, μπορεί να ευνοήσει τον σχηματισμό λίθων στρουβίτη.^[5]

Το εύρημα δεν είναι ειδικό: το pH επηρεάζεται επίσης από τη διατροφή, τον χρόνο παραμονής του δείγματος και άλλους μεταβολικούς παράγοντες. Άρα «αλκαλικά ούρα» δεν σημαίνει αυτόματα Proteus, αλλά ο συνδυασμός αλκαλικού pH, συμπτωμάτων, νιτρωδών και καλλιέργειας μπορεί να είναι κλινικά χρήσιμος.^[5]

4
Πόσο αξιόπιστα είναι τα θετικά και τα αρνητικά νιτρώδη;

Τα νιτρώδη έχουν γενικά υψηλή ειδικότητα αλλά περιορισμένη ευαισθησία. Με πρακτικούς όρους, ένα σωστά ληφθέν θετικό αποτέλεσμα είναι αρκετά ισχυρό εύρημα υπέρ βακτηριουρίας, ενώ ένα αρνητικό αποτέλεσμα είναι πολύ λιγότερο ικανό να αποκλείσει λοίμωξη.^[2][5]

Στο ενημερωμένο εργαλείο της UKHSA για την πρωτοβάθμια φροντίδα, θετικά νιτρώδη σε συμβατό κλινικό πλαίσιο αυξάνουν ουσιαστικά την πιθανότητα ουρολοίμωξης, ενώ αρνητικά νιτρώδη με θετικά λευκοκύτταρα αφήνουν ανοιχτό τόσο το ενδεχόμενο UTI όσο και άλλες διαγνώσεις.^[2]

5
Γιατί μπορεί τα νιτρώδη να είναι ψευδώς αρνητικά;

Αρνητικά νιτρώδη μπορεί να εμφανιστούν παρά την παρουσία ουρολοίμωξης για περισσότερους από έναν λόγους:

Οι μικρές ηλικίες είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα όπου η συχνή κένωση της κύστης μειώνει την ευαισθησία των νιτρωδών.^[5]

6
Πυοσφαίρια, λευκοκύτταρα και λευκοκυτταρική εστεράση

Τα λευκοκύτταρα / πυοσφαίρια είναι κύτταρα της άμυνας που παρατηρούνται στο ίζημα των ούρων. Η αύξησή τους ονομάζεται πυουρία και δείχνει φλεγμονώδη αντίδραση στο ουροποιητικό, αλλά δεν είναι ειδική μόνο για βακτηριακή ουρολοίμωξη.

Η λευκοκυτταρική εστεράση είναι διαφορετική παράμετρος: ανιχνεύει με τη χημική ταινία ένζυμα των λευκοκυττάρων. Η πυουρία και η θετική εστεράση συχνά συμφωνούν, αλλά όχι πάντοτε.

Πυουρία μπορεί να παρατηρηθεί επίσης σε λιθίαση, ουρηθρίτιδα, σεξουαλικώς μεταδιδόμενη λοίμωξη, φαρμακευτική διάμεση νεφρίτιδα, φυματίωση ουροποιητικού ή επιμόλυνση του δείγματος. Η παρουσία λευκοκυττάρων λοιπόν αυξάνει την υποψία φλεγμονής, όχι κατ’ ανάγκη την απόδειξη βακτηριακής κυστίτιδας.^[2]

7
Πώς ερμηνεύονται οι βασικοί συνδυασμοί στη γενική ούρων;

Ο πίνακας είναι εργαλείο προσανατολισμού και όχι αυτόματος διαγνωστικός κανόνας. Η ηλικία, η εγκυμοσύνη, ο καθετήρας, η πρόσφατη αντιβίωση, η νεφρική λειτουργία και η ποιότητα του δείγματος αλλάζουν την ερμηνεία.

8
Ποια συμπτώματα έχουν μεγαλύτερη σημασία;

Η εργαστηριακή εικόνα αποκτά νόημα μόνο όταν συνδυάζεται με τα συμπτώματα. Για λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού είναι συχνά συμβατά:

• δυσουρία ή κάψιμο στην ούρηση,
• συχνοουρία,
• επιτακτική ανάγκη για ούρηση,
• υπερηβικός πόνος ή βάρος,
• αιματουρία ή θολά ούρα.

Πυρετός, ρίγος, πόνος στη νεφρική χώρα, ναυτία ή έμετοι μετακινούν την υποψία προς συστηματική UTI / πυελονεφρίτιδα και απαιτούν διαφορετική αξιολόγηση. Οι EAU Guidelines συστήνουν γενική ούρων και καλλιέργεια με έλεγχο ευαισθησίας σε ασθενείς με πυελονεφρίτιδα.^[1]

Αντίθετα, κολπικές εκκρίσεις, κνησμός ή εξωτερικός ερεθισμός αυξάνουν την πιθανότητα γυναικολογικής ή ουρηθρικής αιτίας και μειώνουν την ειδικότητα μιας ήπιας πυουρίας για κυστίτιδα.^[2]

9
Πότε χρειάζεται καλλιέργεια ούρων;

Η καλλιέργεια ούρων ανιχνεύει βιώσιμα βακτήρια, ταυτοποιεί το μικρόβιο και, όταν απαιτείται, επιτρέπει αντιβιόγραμμα. Δεν είναι ισοδύναμη με τη γενική ούρων και δεν αντικαθίσταται από το dipstick.

Η ανάγκη για καλλιέργεια αυξάνεται ιδιαίτερα όταν υπάρχει:

• πυρετός, ρίγος, πόνος στη μέση ή υποψία πυελονεφρίτιδας,
• εγκυμοσύνη,
• συμπτωματική UTI σε άνδρα ή παιδί,
• υποτροπιάζουσα ή άτυπη λοίμωξη,
• αποτυχία θεραπείας ή γρήγορη επανεμφάνιση συμπτωμάτων,
• πρόσφατη αντιβίωση ή ιστορικό ανθεκτικού μικροβίου,
• καθετήρας, λίθος, απόφραξη ή πρόσφατη ουρολογική παρέμβαση,
• σοβαρή συννοσηρότητα ή ανοσοκαταστολή.

Όταν είναι κλινικά ασφαλές, το δείγμα για καλλιέργεια συλλέγεται πριν από την πρώτη δόση αντιβιοτικού. Στους συμπτωματικούς ασθενείς, η ερμηνεία του αριθμού αποικιών γίνεται μαζί με το είδος του μικροβίου, την ποιότητα του δείγματος και την κλινική εικόνα· δεν υπάρχει ένας αριθμός που να ερμηνεύεται απομονωμένα σε όλες τις περιπτώσεις.^[1][2]

Τι σημαίνει ο αριθμός αποικιών στην καλλιέργεια;

Ο αριθμός CFU/mL δεν ερμηνεύεται με έναν απόλυτο κανόνα που ισχύει για κάθε ασθενή. Η σημασία του εξαρτάται από το αν υπάρχουν συμπτώματα, το είδος του δείγματος, το αν αναπτύχθηκε ένα ή περισσότερα μικρόβια, την ποιότητα της συλλογής και την προηγούμενη λήψη αντιβιοτικού.^[6]

Σε ασυμπτωματικό screening χρησιμοποιούνται αυστηρότερα κριτήρια σημαντικής βακτηριουρίας. Σε συμπτωματικό ασθενή, μικρότερος αριθμός αποικιών ενός τυπικού ουροπαθογόνου μπορεί να είναι κλινικά σημαντικός. Επομένως, το «δεν έφτασε 10⁵ CFU/mL» δεν αρκεί από μόνο του για να απορριφθεί μια πιθανή UTI.^[4][6]

Τι σημαίνει «μικτή χλωρίδα» ή περισσότερα μικρόβια;

Ανάπτυξη πολλών διαφορετικών μικροοργανισμών συχνά υποδηλώνει επιμόλυνση κατά τη συλλογή ή καθυστέρηση στη μεταφορά, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν πολλά πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα. Δεν είναι όμως κάθε μικτή καλλιέργεια τεχνικό λάθος. Σε ασθενείς με καθετήρα, ανατομικές ανωμαλίες ή σύνθετο ουρολογικό ιστορικό μπορεί να υπάρχει πραγματική πολυμικροβιακή βακτηριουρία.^[2][6]

Όταν η καλλιέργεια δεν ταιριάζει με την κλινική εικόνα, η σωστή επόμενη κίνηση είναι συνήθως νέο, προσεκτικά συλλεγμένο δείγμα και όχι αυτόματη θεραπεία όλων των μικροβίων που αναγράφηκαν.^[2][6]

10
Τι σημαίνουν θετικά νιτρώδη χωρίς συμπτώματα;

Θετικά νιτρώδη σε άτομο χωρίς ουρολογικά ή συστηματικά συμπτώματα μπορεί να αντιστοιχούν σε ασυμπτωματική βακτηριουρία, επιμόλυνση ή προαναλυτικό πρόβλημα. Δεν σημαίνουν αυτόματα ότι χρειάζεται αντιβιοτικό.

Οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν να μην ελέγχεται και να μη θεραπεύεται συστηματικά η ασυμπτωματική βακτηριουρία στους περισσότερους μη εγκύους ενήλικες, επειδή η άσκοπη θεραπεία δεν προσφέρει όφελος και αυξάνει την έκθεση σε ανεπιθύμητες ενέργειες και μικροβιακή αντοχή.^[1][3]

11
Εγκυμοσύνη, παιδιά, άνδρες και ηλικιωμένοι

Εγκυμοσύνη

Στην εγκυμοσύνη, το dipstick δεν αρκεί για screening ασυμπτωματικής βακτηριουρίας. Η ACOG συστήνει καλλιέργεια ούρων νωρίς στην προγεννητική φροντίδα. Θετικά νιτρώδη σε έγκυο αποκτούν μεγαλύτερη σημασία και χρειάζονται συσχέτιση με καλλιέργεια και μαιευτική αξιολόγηση.^[4]

Παιδιά

Στα παιδιά, και ιδιαίτερα στα βρέφη, η συχνή ούρηση μειώνει την ευαισθησία του τεστ νιτρωδών. Αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει UTI όταν υπάρχουν πυρετός χωρίς σαφή εστία ή ουρολογικά συμπτώματα.^[5]

Άνδρες

Η συμπτωματική UTI στους άνδρες χρειάζεται συχνά καλλιέργεια και πιο προσεκτική αξιολόγηση, επειδή μπορεί να συνυπάρχει συμμετοχή του προστάτη, απόφραξη, λίθος ή άλλη ουρολογική αιτία.

Ηλικιωμένοι

Στους ηλικιωμένους η ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι συχνή. Θετικά νιτρώδη ή πυουρία χωρίς εντοπισμένα ουρολογικά ή συστηματικά σημεία λοίμωξης δεν αποδεικνύουν από μόνα τους συμπτωματική UTI και δεν δικαιολογούν αυτόματη αντιβίωση.^[1][3]

Ουροκαθετήρας

Σε ασθενείς με ουροκαθετήρα, βακτηριουρία και πυουρία είναι πολύ συχνές όσο αυξάνεται η διάρκεια καθετηριασμού. Για αυτό ένα θετικό dipstick —νιτρώδη ή λευκοκυτταρική εστεράση— δεν αρκεί για διάγνωση λοίμωξης σχετιζόμενης με καθετήρα.^[2][3]

Η αξιολόγηση βασίζεται σε νέα συμβατά συμπτώματα ή συστηματικά σημεία, στην απουσία καλύτερης εναλλακτικής εστίας και, όταν υπάρχει ένδειξη, σε καλλιέργεια από σωστά ληφθέν δείγμα. Η άσκοπη θεραπεία βακτηριουρίας σε μακροχρόνιο καθετήρα αυξάνει την πίεση για μικροβιακή αντοχή χωρίς να μετατρέπει τον καθετήρα σε «στείρο» περιβάλλον.^[2][3]

12
Σωστή συλλογή και συντήρηση του δείγματος

Η προαναλυτική φάση επηρεάζει άμεσα τα νιτρώδη, τη μικροσκόπηση και την καλλιέργεια. Για γενική και καλλιέργεια ούρων συνήθως προτιμάται δείγμα μέσης ούρησης σε κατάλληλο δοχείο.^[6]

1. Πλύνετε τα χέρια σας.
2. Ακολουθήστε τις οδηγίες καθαρισμού του εργαστηρίου.
3. Αρχίστε την ούρηση στην τουαλέτα.
4. Χωρίς να διακόψετε τη ροή, συλλέξτε τη μέση ποσότητα.
5. Κλείστε αμέσως το δοχείο χωρίς να αγγίξετε το εσωτερικό του.
6. Μεταφέρετε το δείγμα έγκαιρα ή ακολουθήστε τις οδηγίες ψύξης / συντήρησης.

Η EFLM συνιστά να καταγράφεται ο χρόνος συλλογής και να γίνεται κατάλληλη συντήρηση όταν το δείγμα δεν αναλύεται μέσα σε λίγες ώρες. Η καθυστέρηση μπορεί να μεταβάλει κύτταρα, βακτηριακό φορτίο και χημικές παραμέτρους.^[6]

Για περισσότερες λεπτομέρειες: σωστή συλλογή ούρων →

13
Μπορεί το αποτέλεσμα να είναι ψευδώς θετικό;

Τα ψευδώς θετικά νιτρώδη είναι λιγότερο συχνά από τα ψευδώς αρνητικά, αλλά υπάρχουν. Πιθανοί παράγοντες είναι:

• καθυστέρηση στην εξέταση με πολλαπλασιασμό βακτηρίων στο δοχείο,
• επιμόλυνση του δείγματος,
• αντιδραστήριες ταινίες που έχουν εκτεθεί σε αέρα ή υγρασία,
• ορισμένες χρωστικές ή φάρμακα που δυσκολεύουν την οπτική ανάγνωση, ανάλογα με το σύστημα.

Η AAFP αναφέρει ως πιθανούς παράγοντες ψευδώς θετικού nitrite την επιμόλυνση, την έκθεση της ταινίας στον αέρα και τη φαιναζοπυριδίνη, ενώ στα ψευδώς αρνητικά περιλαμβάνονται τα μη νιτροαναγωγικά βακτήρια, ο μικρός χρόνος παραμονής στην κύστη, υψηλό ειδικό βάρος και η βιταμίνη C.^[5]

Όταν το αποτέλεσμα δεν ταιριάζει με το ιστορικό ή τα υπόλοιπα ευρήματα, ένα νέο σωστά συλλεγμένο δείγμα είναι συχνά πιο χρήσιμο από την υπερερμηνεία της αρχικής ταινίας.

Ταινία, ειδικό βάρος και φάρμακα

Η ακρίβεια εξαρτάται και από την ίδια την αντιδραστήρια ταινία. Ταινίες που έχουν μείνει εκτεθειμένες στον αέρα μπορούν να δώσουν ψευδώς θετική αντίδραση για νιτρώδη. Η φαιναζοπυριδίνη μπορεί επίσης να επηρεάσει την οπτική ανάγνωση, ενώ υψηλό ειδικό βάρος, μικρός χρόνος παραμονής στην κύστη και βιταμίνη C έχουν συσχετιστεί με ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε ορισμένα συστήματα.^[5]

Για αυτό μια μεμονωμένη ασυμφωνία —π.χ. έντονα συμπτώματα αλλά τελείως αρνητικό dipstick— δεν πρέπει να οδηγεί ούτε σε αυτόματη θεραπεία ούτε σε αυτόματο αποκλεισμό. Η ποιότητα του δείγματος και η κλινική πιθανότητα πρέπει να επανεκτιμηθούν.^[5]

14
Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση;

Χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση όταν υπάρχουν:

• υψηλός πυρετός ή έντονο ρίγος,
• πόνος στη νεφρική χώρα ή στα πλευρά,
• επίμονοι έμετοι ή αδυναμία λήψης υγρών,
• υπόταση, ταχυκαρδία, σύγχυση ή σημαντική επιδείνωση της γενικής κατάστασης,
• εγκυμοσύνη με συμπτώματα UTI,
• πιθανή απόφραξη, λίθος ή ουρολογική επιπλοκή,
• ανοσοκαταστολή ή σοβαρή συνοσηρότητα με συστηματικά συμπτώματα,
• επιδείνωση παρά την αγωγή.

Πυρετός, ρίγος και οσφυϊκός / νεφρικός πόνος είναι συμβατά με πυελονεφρίτιδα και δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται ως απλή «θετική γενική ούρων».^[1]

15
Συχνές ερωτήσεις

16
Τι να θυμάστε – Βιβλιογραφία

Τα νιτρώδη είναι ένα χρήσιμο αλλά περιορισμένο κομμάτι της γενικής ούρων. Θετικό αποτέλεσμα αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα βακτηριουρίας από νιτροαναγωγικό μικρόβιο. Αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει UTI.

Η πιο χρήσιμη ερμηνεία προκύπτει από τον συνδυασμό συμπτωμάτων + νιτρωδών + λευκοκυτταρικής εστεράσης / πυουρίας + μικροσκόπησης. Η καλλιέργεια προστίθεται όταν χρειάζεται μικροβιολογική τεκμηρίωση, ταυτοποίηση και αντιβιόγραμμα.

Ιατρική σημείωση: Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την κλινική εξέταση ή την εξατομικευμένη ιατρική απόφαση. Η γενική ούρων και η καλλιέργεια ερμηνεύονται μαζί με τα συμπτώματα, το ιστορικό, την εγκυμοσύνη, τη νεφρική λειτουργία, την προηγούμενη αντιβίωση και τους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς.