Εντερόκοκκος στα Ούρα: Καλλιέργεια, Αντιβιόγραμμα, Συμπτώματα και Ερμηνεία

Ο εντερόκοκκος είναι γένος βακτηρίων που αποτελούν μέρος της φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου. Η παρουσία του εκεί δεν αποτελεί νόσο. Υπό συγκεκριμένες συνθήκες, όμως, μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη του ουροποιητικού, του αίματος ή άλλων ιστών. Πρόκειται για Gram-θετικούς κόκκους, που συχνά παρατηρούνται ανά ζεύγη ή σε βραχείες αλυσίδες.

Τα σημαντικότερα κλινικά είδη είναι ο Enterococcus faecalis και ο Enterococcus faecium. Ο πρώτος απομονώνεται συχνότερα από κλινικά δείγματα, ενώ ο δεύτερος συνδέεται συχνότερα με πολυανθεκτικά στελέχη, ιδιαίτερα μετά από νοσηλεία. Η διάκριση έχει σημασία για την ερμηνεία του αντιβιογράμματος.

Οι εντερόκοκκοι μπορούν να προκαλέσουν κυστίτιδα, συστηματική ουρολοίμωξη, βακτηριαιμία, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, ενδοκοιλιακή λοίμωξη ή λοίμωξη τραύματος. Η σημασία τους διαφοροποιείται ανάλογα με την εστία, το υποκείμενο νόσημα και την ύπαρξη ιατρικών συσκευών.

• Ούρα: μπορεί να υποδηλώνουν ουρολοίμωξη ή απλώς ασυμπτωματική βακτηριουρία.
• Αίμα: η απομόνωση από αιμοκαλλιέργεια απαιτεί έγκαιρη ιατρική αξιολόγηση για βακτηριαιμία και πιθανή εστία.
• Τραύμα ή έλκος: εξετάζεται αν ο μικροοργανισμός ευθύνεται για τη λοίμωξη ή αν αποτελεί μέρος μικτής χλωρίδας.
• Στείρο σωματικό υλικό: η απομόνωση συχνά είναι ιδιαίτερα σημαντική και χρειάζεται συσχέτιση με το σημείο και την ποιότητα της λήψης.

Για παράδειγμα, ο ίδιος μικροοργανισμός μπορεί να απαιτεί εντελώς διαφορετική αντιμετώπιση όταν απομονώνεται από ένα τυχαίο δείγμα ούρων ηλικιωμένου χωρίς συμπτώματα και όταν ανιχνεύεται σε επανειλημμένες αιμοκαλλιέργειες ασθενούς με πυρετό.

Δεν υπάρχει ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα που να αποδεικνύει ότι υπεύθυνος είναι ο εντερόκοκκος. Η κλινική εικόνα εξαρτάται από την εστία. Στην κυστίτιδα μπορεί να εμφανιστούν δυσουρία, συχνουρία, επιτακτική ούρηση, υπερηβική δυσφορία ή ορατό αίμα στα ούρα. Η αλλαγή στην οσμή ή στο χρώμα των ούρων, χωρίς άλλα ενοχλήματα, δεν αρκεί από μόνη της για διάγνωση ουρολοίμωξης.

Όταν η λοίμωξη αφορά το ανώτερο ουροποιητικό ή υπάρχει γενικευμένη προσβολή, μπορεί να συνυπάρχουν πυρετός, ρίγος, πόνος στα πλευρά, εμετοί ή σημαντική κακουχία. Σε ενδοκαρδίτιδα μπορεί να παρατηρηθούν επίμονος πυρετός, κόπωση, απώλεια βάρους και καρδιολογικά ευρήματα.

Όταν στην καλλιέργεια ούρων αναγράφεται Enterococcus faecalis ή Enterococcus faecium, πρέπει να εξετάζονται ταυτόχρονα τέσσερα στοιχεία: τα ουρολογικά συμπτώματα, η ποιότητα του δείγματος, η ποσοτική ανάπτυξη και τα ευρήματα της γενικής ούρων. Η απουσία ενός στοιχείου δεν αποκλείει μόνη της λοίμωξη, αλλά ούτε η θετική καλλιέργεια αποτελεί αυτόνομη διάγνωση.

Σε ασθενή με τυπική δυσουρία και συχνουρία, η απομόνωση ενός εντερόκοκκου μπορεί να έχει μεγαλύτερη κλινική σημασία από την ίδια απάντηση σε άτομο που δεν παρουσιάζει κανένα σύμπτωμα. Σε ασθενή με μόνιμο ουροκαθετήρα, η βακτηριακή ανάπτυξη είναι ιδιαίτερα συχνή χωρίς να αντιστοιχεί υποχρεωτικά σε ενεργή λοίμωξη.

Η γενική ούρων συμπληρώνει την αξιολόγηση, αλλά η ταυτοποίηση του είδους γίνεται με καλλιέργεια ούρων. Αν υπάρχει πραγματική λοίμωξη, το αντιβιόγραμμα βοηθά στην επιλογή κατάλληλου φαρμάκου.

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι παρουσία βακτηρίων στα ούρα χωρίς συμπτώματα που αποδίδονται σε ουρολοίμωξη. Μπορεί να υπάρχει σε ηλικιωμένους, σε ασθενείς με καθετήρα, σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ή σε άλλες ομάδες. Η πυουρία δεν καταργεί τον χαρακτηρισμό «ασυμπτωματική» όταν δεν υπάρχουν αντίστοιχα κλινικά σημεία.

Στις περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις δεν συνιστάται αντιμικροβιακή θεραπεία. Η θεραπεία δεν βελτιώνει κατ’ ανάγκην τα αποτελέσματα, ενώ μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες και να ευνοήσει την αντοχή. Οι σημαντικότερες εξαιρέσεις είναι η εγκυμοσύνη και συγκεκριμένες ενδοουρολογικές επεμβάσεις που τραυματίζουν τον βλεννογόνο.^[1][2]

Η απομόνωση εντερόκοκκου σε ασυμπτωματικό ασθενή με μόνιμο καθετήρα, ακόμη και με λευκοκύτταρα στα ούρα, δεν αποτελεί από μόνη της λόγο θεραπείας. Αντίθετα, νέα συμπτώματα ή σημεία συστηματικής λοίμωξης επιβάλλουν επανεκτίμηση.

Στην κύηση η ασυμπτωματική βακτηριουρία έχει ιδιαίτερη σημασία. Συνιστάται έλεγχος με καλλιέργεια σύμφωνα με την προγεννητική παρακολούθηση και αντιμετώπιση της τεκμηριωμένης βακτηριουρίας από τον θεράποντα, με κατάλληλο αντιβιοτικό για την κύηση και βάση του μικροοργανισμού. Η γενική ούρων ή η παρουσία νιτρωδών δεν υποκαθιστά την καλλιέργεια.^[1][2]

Επίσης, πριν από ενδοουρολογική πράξη με πιθανό τραυματισμό βλεννογόνου, η βακτηριουρία ελέγχεται και, όταν υπάρχει, αντιμετωπίζεται στοχευμένα βάσει καλλιέργειας. Αυτό δεν σημαίνει ότι απαιτείται θεραπεία πριν από κάθε απλή ουρολογική επίσκεψη ή κάθε εξέταση που δεν τραυματίζει βλεννογόνο.

Σε παιδιά, μεταμοσχευμένους, ανοσοκατεσταλμένους ή άτομα με σύνθετα ουρολογικά προβλήματα, η απόφαση για τον έλεγχο και τη θεραπεία χρειάζεται εξατομικευμένη κλινική αξιολόγηση. Δεν εφαρμόζεται αυτόματα ο ίδιος κανόνας για όλες τις ομάδες.

Η παρουσία του εντερόκοκκου ως μέρος της εντερικής χλωρίδας δεν είναι πρόβλημα από μόνη της. Ο κίνδυνος αυξάνεται κυρίως όταν υπάρχει διαταραχή στη φυσιολογική αποβολή ούρων, καθετήρας, πρόσφατη επέμβαση ή σημαντική έκθεση σε αντιβιοτικά.

• Μόνιμος ή πρόσφατος ουροκαθετήρας και άλλες ουρολογικές συσκευές.
• Υπολειπόμενα ούρα, απόφραξη, λιθίαση ή ανατομικές ανωμαλίες ουροποιητικού.
• Πρόσφατη νοσηλεία, χειρουργείο ή επανειλημμένη θεραπεία με αντιβιοτικά.
• Προχωρημένη ηλικία, σοβαρές χρόνιες παθήσεις και καταστάσεις ανοσοκαταστολής.
• Σύνθετες λοιμώξεις ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια με προηγούμενα ανθεκτικά στελέχη.

Η παρουσία παράγοντα κινδύνου αυξάνει την ανάγκη προσεκτικής εκτίμησης, όχι την υποχρέωση θεραπείας μιας ασυμπτωματικής καλλιέργειας. Ειδικά σε ασθενείς με καθετήρα, η πρόληψη περιττών καλλιεργειών και περιττής αντιβίωσης είναι σημαντική.

Για αξιόπιστη καλλιέργεια χρειάζεται κατάλληλο δείγμα σε αποστειρωμένο δοχείο, συνήθως από το μέσο ρεύμα ούρησης. Προηγείται η κατάλληλη καθαριότητα της περιοχής, χωρίς να αγγίζεται το εσωτερικό του δοχείου ή του καπακιού. Η καλλιέργεια γίνεται, όταν είναι εφικτό, πριν από την έναρξη αντιβίωσης.

• Απορρίπτεται το πρώτο μέρος της ούρησης και συλλέγεται το μέσο ρεύμα, εφόσον έχει δοθεί αυτή η οδηγία.
• Το δείγμα παραδίδεται γρήγορα στο εργαστήριο, ιδανικά μέσα σε 1–2 ώρες. Για μεγαλύτερη καθυστέρηση εφαρμόζονται οι οδηγίες φύλαξης του εργαστηρίου.
• Δείγμα από ουροκαθετήρα λαμβάνεται από το κατάλληλο σημείο δειγματοληψίας με άσηπτη τεχνική, όχι από τον σάκο συλλογής.
• Σε βρέφη και μικρά παιδιά εφαρμόζεται μέθοδος κατάλληλη για την ηλικία· θετική καλλιέργεια από σακουλάκι μπορεί να χρειάζεται επιβεβαίωση λόγω επιμόλυνσης.

Η καθυστέρηση μεταφοράς, η λανθασμένη φύλαξη και η επιμόλυνση από περιγεννητική χλωρίδα μπορούν να οδηγήσουν σε παραπλανητική ανάπτυξη. Αναλυτικότερα, δείτε τη σωστή συλλογή ούρων.

Το αποτέλεσμα καλλιέργειας μπορεί να αναφέρει αριθμό CFU/mL, δηλαδή μονάδες σχηματισμού αποικιών ανά χιλιοστόλιτρο. Ο αριθμός αυτός εκφράζει την ποσότητα βακτηριακής ανάπτυξης στο δείγμα, όχι από μόνος του τη βαρύτητα της λοίμωξης. Η ερμηνεία διαφέρει μεταξύ συμπτωματικού ασθενούς, ασυμπτωματικού ελέγχου και δείγματος από καθετήρα.

Η τιμή των 100.000 CFU/mL χρησιμοποιείται συχνά στον ορισμό της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε δείγματα μέσου ρεύματος. Ωστόσο, σε συμπτωματικούς ασθενείς ή σε δείγματα καθετήρα μπορεί να έχουν σημασία και χαμηλότερες συγκεντρώσεις. Δεν πρέπει λοιπόν να απορρίπτεται ή να υπερερμηνεύεται μηχανικά μια ανάπτυξη μόνο επειδή είναι μεγαλύτερη ή μικρότερη από συγκεκριμένο αριθμό.^[1][2]

Σημασία έχει επίσης αν αναπτύχθηκε ένα μόνο είδος, αν υπήρξε μικτή χλωρίδα, αν προηγήθηκε αντιβίωση, πόσα λευκά υπάρχουν στο ίζημα και ποιος είναι ο τρόπος λήψης. Γι’ αυτό ο χαρακτηρισμός «σημαντική ανάπτυξη» προκύπτει από συνδυασμό δεδομένων.

Στη γενική ούρων η λευκοκυτταρική εστεράση και η πυουρία μπορούν να υποστηρίξουν φλεγμονή στο ουροποιητικό. Παρόλα αυτά, λευκοκύτταρα μπορεί να υπάρχουν χωρίς βακτηριακή λοίμωξη ή σε ασυμπτωματική βακτηριουρία, ιδίως σε άτομα με ουροκαθετήρα. Η πυουρία, από μόνη της, δεν αποτελεί ένδειξη για αντιβίωση.

Ιδιαίτερα χρήσιμο για τον εντερόκοκκο: τα νιτρώδη στη δοκιμαστική ταινία είναι συχνά αρνητικά, επειδή τα είδη Enterococcus γενικά δεν ανάγουν τα νιτρικά σε νιτρώδη. Επομένως αρνητικά νιτρώδη δεν αποκλείουν ουρολοίμωξη από εντερόκοκκο. Το αντίστροφο, δηλαδή θετικά νιτρώδη, δεν αποτελεί ειδική ένδειξη για αυτό το βακτήριο.^[6]

Η αιματουρία, το ειδικό βάρος, τα επιθηλιακά κύτταρα και η μικροσκοπική εικόνα προσθέτουν πληροφορίες για το δείγμα, αλλά δεν ταυτοποιούν το υπεύθυνο μικρόβιο. Για τον σκοπό αυτό χρειάζεται καλλιέργεια.

Τα δύο είδη έχουν κοινά μικροβιολογικά χαρακτηριστικά, αλλά διαφορετική συχνότητα και συχνά διαφορετικό προφίλ αντοχής. Ο Enterococcus faecalis είναι γενικά το συχνότερο από τα δύο στην κλινική πράξη και μπορεί, ανάλογα με το στέλεχος, να διατηρεί ευαισθησία σε ορισμένες πενικιλίνες. Ο Enterococcus faecium συσχετίζεται συχνότερα με αντοχή στην αμπικιλλίνη και σε άλλες θεραπευτικές κατηγορίες.

Αυτές είναι τάσεις, όχι απόλυτοι κανόνες. Δεν είναι σωστό να θεωρούμε ότι κάθε E. faecalis είναι ευαίσθητος ή κάθε E. faecium ανθεκτικός. Το ακριβές είδος, η εστία και τα αποτελέσματα της ευαισθησίας παραμένουν απαραίτητα.

Το αντιβιόγραμμα εκτιμά την ευαισθησία του συγκεκριμένου απομονωμένου στελέχους σε κατάλληλα επιλεγμένα αντιβιοτικά. Η ευρωπαϊκή επιτροπή EUCAST χρησιμοποιεί τις κατηγορίες S (ευαίσθητο με συνήθη έκθεση), I (ευαίσθητο με αυξημένη έκθεση) και R (ανθεκτικό). Το I δεν σημαίνει απλώς «ενδιάμεσο» ή «αμφίβολο».^[3]

Η αναφερόμενη ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση, όταν υπάρχει, συγκρίνεται με το αντίστοιχο όριο για τον συγκεκριμένο συνδυασμό μικροβίου και φαρμάκου. Δεν συγκρίνονται άμεσα οι αριθμητικές τιμές διαφορετικών αντιβιοτικών. Επιπλέον, κάποια αντιβιοτικά αξιολογούνται μόνο για λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού και όχι για λοιμώξεις των νεφρών ή του αίματος.

Σοβαρή λοίμωξη, μειωμένη νεφρική λειτουργία, κύηση, αλλεργίες, προηγούμενη θεραπεία και παρουσία καθετήρα μπορούν να επηρεάσουν την τελική επιλογή, ακόμη κι όταν ένα αντιβιοτικό εμφανίζεται ως ευαίσθητο. Έτσι το αντιβιόγραμμα είναι ουσιαστικό εργαλείο, αλλά δεν είναι αυτόνομη συνταγή.

Οι εντερόκοκκοι εμφανίζουν φυσική έλλειψη κλινικής ευαισθησίας στις κεφαλοσπορίνες, σε αντίθεση με πολλά άλλα βακτήρια του ουροποιητικού. Επομένως δεν πρέπει να θεωρείται ότι ένα συνηθισμένο σχήμα κεφαλοσπορίνης για ουρολοίμωξη καλύπτει αξιόπιστα εντερόκοκκο. Υπάρχουν επίσης ειδικοί περιορισμοί στην ερμηνεία αμινογλυκοσιδών και άλλων φαρμάκων.^[3][7]

Με τον όρο VRE περιγράφονται εντερόκοκκοι ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη. Η αντοχή αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία σε νοσοκομειακά περιστατικά, σε ασθενείς με συσκευές, μετά από παρατεταμένη έκθεση σε αντιβιοτικά και σε ανοσοκατασταλμένους. Το VRE δεν σημαίνει πάντοτε λοίμωξη: ένα άτομο μπορεί να είναι φορέας χωρίς να χρειάζεται θεραπεία.^[4]

Για τον έλεγχο της διασποράς έχουν σημασία η υγιεινή των χεριών, οι κατάλληλες προφυλάξεις επαφής σε χώρους υγείας και η αποφυγή περιττής χρήσης αντιβιοτικών. Η εμφάνιση στελέχους ανθεκτικού στη βανκομυκίνη δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει καμία θεραπευτική δυνατότητα, αλλά ότι η αντιμετώπιση απαιτεί ειδική επιλογή βάσει ευαισθησίας και εστίας.

Η θεραπεία αποφασίζεται όταν τεκμηριώνεται ή πιθανολογείται κλινικά ουσιαστική λοίμωξη. Για την επιλογή συνεκτιμώνται το είδος του εντερόκοκκου, το αντιβιόγραμμα, η εντόπιση, η σοβαρότητα, η νεφρική λειτουργία και τα φάρμακα που ήδη λαμβάνει ο ασθενής. Δεν ενδείκνυται η αυτόματη χορήγηση αντιβίωσης για κάθε θετική καλλιέργεια.

Σε απλή κυστίτιδα, όταν η θεραπεία είναι απαραίτητη, ο ιατρός μπορεί να εξετάσει ουρολογικά κατάλληλες επιλογές σύμφωνα με την ευαισθησία. Ορισμένα φάρμακα που επιτυγχάνουν υψηλές συγκεντρώσεις στα ούρα προορίζονται μόνο για το κατώτερο ουροποιητικό και δεν επαρκούν για πυελονεφρίτιδα, βακτηριαιμία ή ενδοκαρδίτιδα.

Σε πυρετική, συστηματική ή εν τω βάθει λοίμωξη μπορεί να απαιτείται νοσηλεία, ενδοφλέβια αγωγή, επαναληπτικές αιμοκαλλιέργειες, απεικόνιση ή αντιμετώπιση της εστίας. Για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ισχύουν ειδικά πολυήμερης διάρκειας θεραπευτικά πρωτόκολλα και απαιτείται συνεργασία κατάλληλων ειδικοτήτων.^[5]

Η ανίχνευση εντερόκοκκου σε αιμοκαλλιέργεια έχει διαφορετική βαρύτητα από την απομόνωση σε ούρα. Απαιτεί αξιολόγηση για βακτηριαιμία, αναζήτηση εστίας και, ανάλογα με τα συμπτώματα και τους παράγοντες κινδύνου, διερεύνηση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

Η ενδοκαρδίτιδα σχετίζεται με προσβολή του ενδοκαρδίου και των καρδιακών βαλβίδων. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν υπάρχει επίμονος ή υποτροπιάζων πυρετός, καρδιακή βαλβιδοπάθεια, προσθετική βαλβίδα, συσκευή ή επανειλημμένα θετικές αιμοκαλλιέργειες. Ο διαγνωστικός έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει περισσότερες αιμοκαλλιέργειες και ηχοκαρδιογράφημα.^[5]

Όταν η κλινική κατάσταση είναι σοβαρή, η λήψη κατάλληλων δειγμάτων πρέπει να γίνεται χωρίς επικίνδυνη καθυστέρηση της θεραπείας. Τα αποτελέσματα χρησιμεύουν στη στοχευμένη αντιμετώπιση, αλλά η άμεση ιατρική εκτίμηση προηγείται της αναμονής τελικού αντιβιογράμματος.

Ο επανέλεγχος δεν χρειάζεται σε κάθε ασθενή μετά από θεραπεία. Αποφασίζεται με βάση την κλινική πορεία, το ιστορικό, την κύηση, την παρουσία συσκευών και το είδος της λοίμωξης. Επανεξέταση είναι σημαντική όταν τα συμπτώματα επιμένουν, επανέρχονται μετά τη θεραπεία ή υπάρχουν ενδείξεις νέας επιπλοκής.

• Πυρετός, ρίγος και πόνος στην οσφυϊκή χώρα, ιδιαίτερα με εμέτους ή αδυναμία λήψης υγρών.
• Απότομη επιδείνωση, σύγχυση, λιποθυμική τάση, δύσπνοια ή χαμηλή αρτηριακή πίεση.
• Επίμονος πυρετός με γνωστό βαλβιδικό νόσημα ή θετική αιμοκαλλιέργεια.
• Επιδείνωση παρά την αγωγή ή υποψία απόφραξης του ουροποιητικού.
• Συμπτώματα σε εγκύους, βρέφη ή ιδιαίτερα ευάλωτους ασθενείς, που χρειάζονται κατάλληλη εκτίμηση.

Σε συνήθη κυστίτιδα με πλήρη ύφεση συμπτωμάτων δεν απαιτείται πάντα επαναληπτική καλλιέργεια. Σε ειδικές καταστάσεις ο θεράπων μπορεί να συστήσει διαφορετική παρακολούθηση.

Για την πρόληψη εντεροκοκκικών λοιμώξεων έχει σημασία η σωστή φροντίδα ουροκαθετήρων και η αποφυγή άσκοπων παρεμβάσεων. Σε άτομα με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αξιολογούνται παράγοντες όπως υπολειπόμενα ούρα, αποφρακτικά προβλήματα και προηγούμενες θεραπείες. Η υγιεινή των χεριών είναι βασικό μέτρο τόσο στο σπίτι όσο και σε δομές υγείας.

Η επαρκής πρόσληψη υγρών μπορεί να βοηθά στο πλαίσιο γενικών οδηγιών για το ουροποιητικό, όταν δεν υπάρχει ιατρικός περιορισμός, αλλά δεν αποτελεί θεραπεία αποδεδειγμένης βακτηριακής λοίμωξης. Δεν συστήνονται αντιβιοτικά «για καλό και για κακό» ούτε επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες χωρίς κλινική ένδειξη.

• Ακολουθήστε τις οδηγίες για σωστή λήψη καλλιέργειας.
• Μην χρησιμοποιείτε παλιά ή μη συνταγογραφημένη αντιβίωση.
• Αναφέρετε προηγούμενες καλλιέργειες με ανθεκτικά μικρόβια στον ιατρό σας.
• Σε καθετήρα, αποφύγετε άσκοπους χειρισμούς και διατηρείτε κλειστό το σύστημα παροχέτευσης.

• Ο εντερόκοκκος αποτελεί φυσιολογική εντερική χλωρίδα αλλά μπορεί να γίνει παθογόνος.
• Η καλλιέργεια ούρων πρέπει να ερμηνεύεται με βάση συμπτώματα, δείγμα και ποσότητα ανάπτυξης.
• Αρνητικά νιτρώδη δεν αποκλείουν ουρολοίμωξη από εντερόκοκκο.
• Η ασυμπτωματική βακτηριουρία συνήθως δεν χρειάζεται αντιβίωση, με σημαντικές εξαιρέσεις την κύηση και ορισμένες ουρολογικές επεμβάσεις.
• Το αντιβιόγραμμα, η εστία και η ευαισθησία έχουν μεγαλύτερη σημασία από μια εμπειρική επιλογή αντιβιοτικού.
• Πυρετός με ρίγος, πόνος στα πλευρά ή θετικές αιμοκαλλιέργειες απαιτούν προσεκτική ιατρική αξιολόγηση.