Wellbutrin (Βουπροπιόνη): Χρήσεις, Παρενέργειες, Δόση και Εξετάσεις Αίματος

1Τι είναι το Wellbutrin

Το Wellbutrin είναι εμπορικό όνομα φαρμάκου με δραστική ουσία τη βουπροπιόνη. Πρόκειται για αντικαταθλιπτικό φάρμακο που διαφέρει από τα πιο γνωστά SSRI, όπως η σερτραλίνη, η εσιταλοπράμη, η φλουοξετίνη ή η παροξετίνη. Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι δεν πρέπει να μπαίνει αυτόματα στην ίδια κατηγορία με όλα τα «χάπια για σεροτονίνη». Η βουπροπιόνη έχει διαφορετικό φαρμακολογικό προφίλ, διαφορετικές παρενέργειες και διαφορετικά σημεία προσοχής.

Η βασική χρήση του Wellbutrin αφορά την αντιμετώπιση μειζόνων καταθλιπτικών επεισοδίων σε ενήλικες, όταν ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι η συγκεκριμένη επιλογή ταιριάζει στο ιστορικό, στα συμπτώματα, στις προηγούμενες θεραπείες και στους παράγοντες κινδύνου. Η βουπροπιόνη έχει επίσης συνδεθεί διεθνώς με προγράμματα διακοπής καπνίσματος, συνήθως με σκευάσματα που έχουν σχετική ένδειξη και χρησιμοποιούνται μαζί με υποστήριξη συμπεριφοράς.

Για τον ασθενή, το πιο σημαντικό είναι να μη θεωρεί το Wellbutrin «ελαφρύ» απλώς επειδή συχνά προκαλεί λιγότερη σεξουαλική δυσλειτουργία από ορισμένα SSRI. Δεν είναι επίσης «διεγερτικό» για να χρησιμοποιείται χωρίς ένδειξη σε κούραση ή μειωμένη ενέργεια. Μπορεί να βοηθήσει σε συγκεκριμένα καταθλιπτικά προφίλ, αλλά χρειάζεται προσοχή σε άτομα με ιστορικό σπασμών, διατροφικές διαταραχές, απότομη διακοπή αλκοόλ ή βενζοδιαζεπινών, αρρύθμιστη υπέρταση ή πολλαπλή φαρμακευτική αγωγή.

Στο εργαστήριο, το ενδιαφέρον δεν είναι να μετρηθεί η βουπροπιόνη στο αίμα. Η μέτρηση επιπέδων του φαρμάκου δεν αποτελεί συνήθη εξέταση παρακολούθησης. Το πρακτικό ενδιαφέρον είναι να ελεγχθούν οργανικά αίτια που μιμούνται ή επιδεινώνουν την κατάθλιψη, να αξιολογηθούν παράγοντες κινδύνου και να υπάρχει ασφαλής βάση πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

2Δραστική ουσία και κατηγορία

Η δραστική ουσία του Wellbutrin είναι η υδροχλωρική βουπροπιόνη. Φαρμακολογικά ταξινομείται στα «άλλα αντικαταθλιπτικά» και συχνά περιγράφεται ως NDRI, δηλαδή φάρμακο που επηρεάζει κυρίως τη νευρωνική επαναπρόσληψη νοραδρεναλίνης και ντοπαμίνης. Η δράση της στη σεροτονίνη είναι πολύ μικρότερη σε σχέση με τα κλασικά SSRI.

Αυτό το διαφορετικό προφίλ εξηγεί γιατί η βουπροπιόνη μπορεί να έχει διαφορετικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Για παράδειγμα, σε ορισμένους ασθενείς προκαλεί λιγότερη υπνηλία ή λιγότερες σεξουαλικές ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με ορισμένα σεροτονινεργικά αντικαταθλιπτικά. Από την άλλη πλευρά, μπορεί να προκαλέσει αϋπνία, νευρικότητα, τρόμο, ξηροστομία, πονοκέφαλο ή αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Το βασικότερο σημείο ασφάλειας είναι ο δοσοεξαρτώμενος κίνδυνος σπασμών, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες.

Η βουπροπιόνη δεν αναστέλλει τη μονοαμινοξειδάση. Παρ’ όλα αυτά, ο συνδυασμός με αναστολείς ΜΑΟ είναι αντένδειξη ή απαιτεί αυστηρά καθορισμένο χρονικό διάστημα μεταξύ των θεραπειών, επειδή αυξάνεται ο κίνδυνος υπερτασικών αντιδράσεων και σοβαρών αλληλεπιδράσεων. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνει τον γιατρό για όλα τα φάρμακα, ακόμη και αν δεν φαίνονται «ψυχιατρικά».

Ιδιαίτερη σημασία έχει επίσης το CYP2D6, ένα ένζυμο μεταβολισμού φαρμάκων. Η βουπροπιόνη μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα ορισμένων φαρμάκων που μεταβολίζονται μέσω CYP2D6, όπως κάποια αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά, β-αποκλειστές και αντιαρρυθμικά. Αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι οι συνδυασμοί απαγορεύονται, αλλά σημαίνει ότι η συνταγογράφηση πρέπει να γίνεται με πλήρη εικόνα της αγωγής.

3Πότε χρησιμοποιείται το Wellbutrin

Το Wellbutrin χρησιμοποιείται κυρίως για μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια σε ενήλικες. Η επιλογή του δεν γίνεται απλώς επειδή κάποιος αισθάνεται κουρασμένος ή έχει χαμηλή διάθεση για λίγες ημέρες. Η κατάθλιψη που χρειάζεται φαρμακευτική θεραπεία αξιολογείται από γιατρό με βάση τη διάρκεια, την ένταση των συμπτωμάτων, τη λειτουργικότητα, τον ύπνο, την όρεξη, την απώλεια ενδιαφέροντος, την ενοχή, την επιβράδυνση ή ανησυχία, τη συγκέντρωση και τον κίνδυνο αυτοκτονικού ιδεασμού.

Η βουπροπιόνη μπορεί να συζητηθεί σε ασθενείς στους οποίους ο γιατρός θέλει να αποφύγει ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες άλλων αντικαταθλιπτικών, όπως υπνηλία, αύξηση βάρους ή σεξουαλική δυσλειτουργία. Αυτό όμως δεν αποτελεί απόλυτο κανόνα. Κάθε ασθενής ανταποκρίνεται διαφορετικά. Ένας άνθρωπος μπορεί να νιώσει καλύτερα με SSRI, άλλος με SNRI, άλλος με μιρταζαπίνη, άλλος με βορτιοξετίνη και άλλος με βουπροπιόνη. Η σύγκριση δεν γίνεται με όρους «δυνατό» ή «αδύναμο», αλλά με βάση το ιστορικό και τον θεραπευτικό στόχο.

Η ίδια δραστική ουσία έχει θέση και στη διακοπή καπνίσματος, όταν χρησιμοποιείται σκεύασμα και δοσολογία με αυτή την ένδειξη, μαζί με συμβουλευτική και πρόγραμμα υποστήριξης. Αυτό είναι σημαντικό επειδή αρκετοί ασθενείς μπορεί να γνωρίζουν τη βουπροπιόνη από το πλαίσιο του καπνίσματος και να μπερδεύουν τις ενδείξεις. Το Wellbutrin XR αφορά κυρίως την αντικαταθλιπτική χρήση, ενώ άλλα σκευάσματα βουπροπιόνης μπορεί να έχουν ένδειξη για διακοπή καπνίσματος.

Σε κάθε περίπτωση, πριν αποδοθούν συμπτώματα αποκλειστικά στην κατάθλιψη, χρειάζεται να εξετάζονται οργανικά αίτια. Για αυτό έχει πρακτική αξία ο εργαστηριακός έλεγχος. Θυρεοειδική δυσλειτουργία, αναιμία, χαμηλή Β12, έλλειψη σιδήρου, αρρύθμιστο σάκχαρο, χρόνια φλεγμονή, ηπατική ή νεφρική διαταραχή μπορούν να επηρεάζουν διάθεση, ενέργεια, ύπνο και συγκέντρωση.

4Κυκλοφορεί στην Ελλάδα και γράφεται;

Στην ελληνική φαρμακευτική βάση Γαληνός, το Wellbutrin καταγράφεται ως φάρμακο με δραστική ουσία τη βουπροπιόνη. Αναφέρεται σε μορφή δισκίων ελεγχόμενης αποδέσμευσης 150 mg και 300 mg. Η καταχώρηση το ταξινομεί στα αντικαταθλιπτικά, στην κατηγορία «άλλα αντικαταθλιπτικά», με κωδικό ATC N06AX12.

Η ένδειξη που αναφέρεται για το Wellbutrin XR είναι η θεραπεία μειζόνων καταθλιπτικών επεισοδίων. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε άνθρωπος με θλίψη χρειάζεται βουπροπιόνη. Σημαίνει ότι υπάρχει αναγνωρισμένη θεραπευτική χρήση όταν πληρούνται τα κλινικά κριτήρια και όταν ο γιατρός κρίνει ότι το φάρμακο είναι κατάλληλο. Η συνταγογράφηση, η αποζημίωση και η τελική επιλογή θεραπείας εξαρτώνται από τους ισχύοντες κανόνες, την ειδικότητα, τη διάγνωση και το ατομικό ιστορικό.

Ο ασθενής δεν πρέπει να αλλάζει εμπορικό σκεύασμα, μορφή ή δόση χωρίς οδηγία. Τα δισκία ελεγχόμενης αποδέσμευσης δεν πρέπει να θρυμματίζονται, να μασώνται ή να κόβονται αυθαίρετα, επειδή μπορεί να αλλάξει ο τρόπος αποδέσμευσης του φαρμάκου και να αυξηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τη βουπροπιόνη, επειδή η γρήγορη αποδέσμευση ή η υπερδοσολογία αυξάνει τον κίνδυνο σπασμών.

Σε πρακτικό επίπεδο, όταν ο ασθενής έρχεται για εξετάσεις αίματος και λαμβάνει Wellbutrin, είναι χρήσιμο να αναφέρει το ακριβές όνομα του φαρμάκου, τη δόση, την ώρα λήψης, την ημερομηνία έναρξης και όλα τα υπόλοιπα φάρμακα. Αυτό βοηθά ιδιαίτερα όταν γίνεται έλεγχος για αϋπνία, νευρικότητα, απώλεια βάρους, αύξηση πίεσης, ζάλη, τρόμο, ηπατικά ένζυμα ή νεφρική λειτουργία.

5Πώς δρα η βουπροπιόνη

Η βουπροπιόνη δρα κυρίως επηρεάζοντας τη νοραδρεναλίνη και τη ντοπαμίνη, δύο νευροδιαβιβαστές που σχετίζονται με ενέργεια, κίνητρο, συγκέντρωση, ανταμοιβή και ψυχοκινητική λειτουργία. Δεν λειτουργεί όπως τα SSRI, τα οποία στοχεύουν κυρίως στη σεροτονίνη. Αυτό εξηγεί γιατί η κλινική αίσθηση του φαρμάκου μπορεί να είναι διαφορετική.

Ορισμένοι ασθενείς περιγράφουν ότι με τη βουπροπιόνη δεν αισθάνονται τόσο «βαρείς» ή υπνηλικοί όσο με άλλα φάρμακα. Άλλοι όμως μπορεί να εμφανίσουν αϋπνία, ευερεθιστότητα ή νευρικότητα, ιδίως στην αρχή ή μετά από αύξηση δόσης. Για αυτό η ώρα λήψης και η σταδιακή προσαρμογή έχουν σημασία. Δεν είναι φάρμακο που πρέπει να λαμβάνεται κοντά στην ώρα του ύπνου αν προκαλεί διέγερση ή δυσκολία στον ύπνο.

Η δράση του δεν φαίνεται πλήρως από την πρώτη ημέρα. Όπως και άλλα αντικαταθλιπτικά, χρειάζεται χρόνος για να αξιολογηθεί σωστά. Η πρώιμη αλλαγή σε ενέργεια ή ύπνο δεν ταυτίζεται πάντα με πλήρη αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα. Η τελική εκτίμηση γίνεται σε βάθος εβδομάδων, με βάση την καθημερινή λειτουργικότητα, την όρεξη, τη συγκέντρωση, την ικανότητα απόλαυσης, την εργασία, την κοινωνικότητα και την ασφάλεια.

Εργαστηριακά, δεν υπάρχει απλή εξέταση που να δείχνει αν «δουλεύει» η βουπροπιόνη. Δεν κάνουμε γενική αίματος ή TSH για να μετρήσουμε την αντικαταθλιπτική δράση. Τις κάνουμε για να βεβαιωθούμε ότι δεν υπάρχει άλλο πρόβλημα που επιβαρύνει την εικόνα, και για να υπάρχει ασφαλής παρακολούθηση όταν ο ασθενής έχει ηλικία, συνοδά νοσήματα ή πολυφαρμακία.

6Πότε αρχίζει να δρα

Η βουπροπιόνη συνήθως χρειάζεται μερικές εβδομάδες για να αξιολογηθεί ως αντικαταθλιπτική αγωγή. Κάποια συμπτώματα μπορεί να αλλάξουν νωρίτερα, όπως η ενέργεια, ο ύπνος ή η όρεξη, αλλά αυτό δεν σημαίνει πάντα ότι έχει ολοκληρωθεί η θεραπευτική ανταπόκριση. Η διάθεση, η λειτουργικότητα και η επαναφορά ενδιαφέροντος χρειάζονται συχνά περισσότερο χρόνο.

Στην πράξη, ο γιατρός αξιολογεί την ανταπόκριση με βάση την πορεία. Έχει μειωθεί η αδράνεια; Έχει βελτιωθεί η συγκέντρωση; Υπάρχει καλύτερη συμμετοχή στην εργασία ή στην οικογένεια; Έχει σταθεροποιηθεί ο ύπνος; Έχουν μειωθεί οι αρνητικές σκέψεις; Υπάρχουν παρενέργειες που δυσκολεύουν τη συνέχιση; Αυτά είναι πιο χρήσιμα από το να κρίνεται το φάρμακο μόνο από μία καλή ή κακή ημέρα.

Αν υπάρχει έντονη αϋπνία, ανησυχία, τρόμος, παλμοί, αύξηση πίεσης ή επιδείνωση ψυχικών συμπτωμάτων, ο ασθενής πρέπει να ενημερώσει τον γιατρό νωρίς. Η αναμονή δεν είναι πάντα σωστή όταν τα συμπτώματα είναι έντονα. Αντίθετα, ήπιες παροδικές ενοχλήσεις στην αρχή μπορεί να παρακολουθηθούν, εφόσον ο γιατρός έχει ενημερωθεί και δεν υπάρχουν σημεία κινδύνου.

Πριν θεωρηθεί ότι η θεραπεία «δεν πιάνει», χρειάζεται να ελεγχθούν και άλλα θέματα: συμμόρφωση στη λήψη, αλκοόλ, υπερβολική καφεΐνη, χρήση διεγερτικών, διαταραχές ύπνου, θυρεοειδής, αναιμία, Β12, φερριτίνη, γλυκόζη και άλλα φάρμακα. Η αποτυχία ανταπόκρισης δεν σημαίνει πάντα ότι το φάρμακο είναι λάθος· μπορεί να υπάρχει παράλληλος παράγοντας που δεν έχει εντοπιστεί.

7Δόση και τρόπος λήψης

Η συχνή αρχική δόση για Wellbutrin XR σε ενήλικες είναι 150 mg μία φορά την ημέρα. Αν δεν υπάρχει επαρκής ανταπόκριση μετά από κατάλληλο διάστημα και αν η ανοχή είναι καλή, ο γιατρός μπορεί να εξετάσει αύξηση στα 300 mg μία φορά την ημέρα. Η δόση δεν πρέπει να αυξάνεται αυθαίρετα, επειδή ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών, κυρίως σπασμών, σχετίζεται με τη δόση και με τον τρόπο λήψης.

Τα δισκία ελεγχόμενης αποδέσμευσης λαμβάνονται ολόκληρα. Δεν πρέπει να κόβονται, να θρυμματίζονται ή να μασώνται χωρίς ιατρική οδηγία. Αν το δισκίο καταστραφεί, μπορεί να απελευθερωθεί μεγαλύτερη ποσότητα φαρμάκου πιο γρήγορα από το προβλεπόμενο. Αυτό μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα αϋπνίας, ταχυκαρδίας, τρόμου, πίεσης ή σπασμών.

Η βουπροπιόνη μπορεί να λαμβάνεται με ή χωρίς φαγητό, ανάλογα με την ανοχή. Αν προκαλεί αϋπνία, συνήθως αποφεύγεται η λήψη κοντά στη νύχτα. Αν ο ασθενής ξεχάσει δόση, δεν πρέπει να πάρει διπλή δόση για αναπλήρωση. Η υπερδοσολογία είναι ιδιαίτερα σημαντικό ζήτημα με τη βουπροπιόνη και χρειάζεται άμεση ιατρική αντιμετώπιση.

Σε ηλικιωμένους, σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική επιβάρυνση, σε χαμηλό σωματικό βάρος ή σε πολυφαρμακία, η δόση και η παρακολούθηση εξατομικεύονται. Σε αυτούς τους ασθενείς είναι πιο χρήσιμο να υπάρχει πρόσφατος έλεγχος κρεατινίνης/eGFR, ηπατικών ενζύμων και ηλεκτρολυτών, καθώς και καταγραφή όλων των φαρμάκων.

8Ποιοι χρειάζονται περισσότερη προσοχή

Η βουπροπιόνη δεν είναι κατάλληλη για όλους. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε άτομα με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων ή σπασμών, επειδή το φάρμακο μπορεί να μειώσει το κατώφλι σπασμών. Επίσης, αποφεύγεται σε άτομα με τρέχουσα ή παλαιότερη βουλιμία ή νευρική ανορεξία, λόγω αυξημένου κινδύνου σπασμών. Αυτό πρέπει να αναφέρεται καθαρά στον γιατρό, ακόμη και αν η διατροφική διαταραχή είναι παλιά.

Μεγάλη προσοχή χρειάζεται και όταν υπάρχει απότομη διακοπή αλκοόλ, βενζοδιαζεπινών, βαρβιτουρικών ή αντιεπιληπτικών. Η στέρηση αυτών των ουσιών μπορεί από μόνη της να αυξήσει τον κίνδυνο σπασμών. Ο συνδυασμός με βουπροπιόνη μπορεί να γίνει επικίνδυνος. Για τον λόγο αυτό ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει όχι μόνο τι παίρνει ο ασθενής, αλλά και τι σταμάτησε πρόσφατα.

Προσοχή χρειάζεται σε υπέρταση, καρδιαγγειακή νόσο, ιστορικό αρρυθμιών, σοβαρή αϋπνία, διπολική διαταραχή ή υποψία μανίας/υπομανίας. Όπως και με άλλα αντικαταθλιπτικά, πριν από τη θεραπεία πρέπει να αξιολογείται αν υπάρχει διπολικό φάσμα, γιατί η αντικαταθλιπτική αγωγή μπορεί να απορρυθμίσει ορισμένους ασθενείς.

Σε άτομα με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία χρειάζεται εξατομίκευση. Η βουπροπιόνη και οι μεταβολίτες της αποβάλλονται μέσω μεταβολικών και νεφρικών οδών, επομένως η συσσώρευση ή η αυξημένη έκθεση μπορεί να αυξήσει παρενέργειες. Σε αυτούς τους ασθενείς, οι εξετάσεις νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας δεν είναι τυπική λεπτομέρεια· είναι ουσιαστικό μέρος της ασφαλούς κλινικής εικόνας.

9Συχνές παρενέργειες

Οι συχνές ενοχλήσεις με τη βουπροπιόνη μπορεί να περιλαμβάνουν αϋπνία, νευρικότητα, άγχος, ξηροστομία, ναυτία, δυσκοιλιότητα, πονοκέφαλο, ζάλη, τρόμο, εφίδρωση ή μείωση της όρεξης. Σε αρκετές περιπτώσεις είναι πιο έντονες στην αρχή ή μετά από αύξηση δόσης. Αν είναι ήπιες, μπορεί να υποχωρήσουν. Αν όμως είναι έντονες ή επηρεάζουν την καθημερινότητα, πρέπει να συζητηθούν με τον γιατρό.

Η αϋπνία είναι ιδιαίτερα σημαντική. Μερικοί ασθενείς αισθάνονται περισσότερη ενεργοποίηση, κάτι που μπορεί να είναι χρήσιμο όταν υπάρχει έντονη αδράνεια, αλλά ενοχλητικό όταν υπάρχει ήδη άγχος, πανικός ή δυσκολία ύπνου. Αν η αϋπνία επιμένει, μπορεί να επιδεινώσει διάθεση, συγκέντρωση, πίεση και μεταβολισμό. Η λύση δεν είναι πάντα η προσθήκη υπνωτικού· μπορεί να χρειάζεται αλλαγή ώρας λήψης, προσαρμογή δόσης ή επανεκτίμηση θεραπείας.

Η ξηροστομία και η δυσκοιλιότητα είναι συχνά πρακτικά προβλήματα. Η ενυδάτωση, η διατροφή και η κινητικότητα βοηθούν, αλλά επίμονη δυσκοιλιότητα, ζάλη ή ταχυκαρδία πρέπει να αναφέρονται. Η ναυτία μπορεί να μειωθεί όταν το φάρμακο λαμβάνεται με φαγητό, εφόσον αυτό είναι συμβατό με τις οδηγίες του γιατρού.

Σοβαρή αλλεργική αντίδραση, εξάνθημα με πυρετό, πρήξιμο, δύσπνοια, πληγές στο στόμα, πόνος στο στήθος, σύγχυση, σπασμός, έντονη διέγερση, αυτοκτονικές σκέψεις ή συμπεριφορά που θυμίζει μανία χρειάζονται άμεση ιατρική επικοινωνία. Δεν περιμένουμε να «περάσει» όταν υπάρχουν τέτοια σημεία.

10Σπασμοί και νευρολογικός κίνδυνος

Ο σημαντικότερος ειδικός κίνδυνος της βουπροπιόνης είναι οι σπασμοί. Ο κίνδυνος είναι δοσοεξαρτώμενος και αυξάνεται όταν γίνεται υπέρβαση δόσης, όταν το δισκίο θρυμματίζεται ή όταν υπάρχουν παράγοντες που μειώνουν το κατώφλι σπασμών. Για αυτό η οδηγία «μην παίρνετε παραπάνω» είναι ιδιαίτερα σοβαρή με τη βουπροπιόνη.

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι ιστορικό επιληψίας, κρανιοεγκεφαλική κάκωση, όγκοι ΚΝΣ, σοβαρή διατροφική διαταραχή, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, απότομη διακοπή αλκοόλ ή βενζοδιαζεπινών, χρήση άλλων φαρμάκων που μειώνουν το κατώφλι σπασμών, όπως ορισμένα αντιψυχωσικά, αντικαταθλιπτικά, θεοφυλλίνη ή συστηματικά κορτικοστεροειδή. Η πολυφαρμακία αυξάνει τη σημασία της προσεκτικής λήψης ιστορικού.

Από εργαστηριακή πλευρά, δεν υπάρχει εξέταση αίματος που προβλέπει με βεβαιότητα αν ένας ασθενής θα κάνει σπασμό με βουπροπιόνη. Όμως η αξιολόγηση ηλεκτρολυτών, γλυκόζης, νεφρικής λειτουργίας και ηπατικής λειτουργίας μπορεί να βοηθήσει όταν υπάρχουν κλινικοί παράγοντες κινδύνου. Υπονατριαιμία, υπογλυκαιμία, σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή μεταβολική απορρύθμιση μπορεί να επηρεάσουν τη νευρολογική ασφάλεια συνολικά.

Αν συμβεί σπασμός κατά τη διάρκεια θεραπείας με βουπροπιόνη, χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση. Ο ασθενής δεν πρέπει να ξαναπάρει το φάρμακο μόνος του μετά από τέτοιο επεισόδιο. Η απόφαση γίνεται από γιατρό με βάση το συμβάν, τη δόση, τα υπόλοιπα φάρμακα, τις εξετάσεις και το νευρολογικό ιστορικό.

11Πίεση, καρδιά και κάπνισμα

Η βουπροπιόνη μπορεί να αυξήσει την αρτηριακή πίεση σε ορισμένους ασθενείς. Για αυτό η πίεση πρέπει να είναι γνωστή πριν την έναρξη και να παρακολουθείται, ιδιαίτερα όταν υπάρχει υπέρταση, καρδιαγγειακό ιστορικό ή ταυτόχρονη χρήση νικοτινικών υποκατάστατων. Η μέτρηση πίεσης δεν είναι εξέταση αίματος, αλλά είναι βασικό μέρος της παρακολούθησης.

Όταν η βουπροπιόνη χρησιμοποιείται σε πλαίσιο διακοπής καπνίσματος, η χρήση μαζί με αυτοκόλλητα νικοτίνης ή άλλα υποκατάστατα μπορεί να αυξήσει περισσότερο την πίεση σε ορισμένους ασθενείς. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο συνδυασμός απαγορεύεται πάντα, αλλά πρέπει να γίνεται με ιατρική επίβλεψη. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνει τον γιατρό αν χρησιμοποιεί νικοτίνη σε οποιαδήποτε μορφή.

Σε ασθενείς με ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, ζάλη ή πόνο στο στήθος, η αξιολόγηση δεν περιορίζεται στο φάρμακο. Μπορεί να χρειαστεί έλεγχος TSH/FT4 για θυρεοειδή, γενική αίματος για αναιμία, ηλεκτρολύτες, γλυκόζη και, όταν υπάρχει ένδειξη, καρδιολογική εκτίμηση. Ορισμένα συμπτώματα που αποδίδονται σε «άγχος» μπορεί να έχουν οργανικό υπόβαθρο.

Η διακοπή καπνίσματος είναι θετική για την υγεία, αλλά η φάση της διακοπής μπορεί να συνοδεύεται από ανησυχία, ευερεθιστότητα, αϋπνία και μεταβολές όρεξης. Όταν αυτά συνυπάρχουν με αντικαταθλιπτική αγωγή, χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση για να μη συγχέονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες με τα συμπτώματα στέρησης νικοτίνης ή με την ίδια την κατάθλιψη.

12Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα και ουσίες

Η βουπροπιόνη έχει σημαντικές αλληλεπιδράσεις. Δεν πρέπει να συνδυάζεται με αναστολείς ΜΑΟ και χρειάζεται χρονική απόσταση μεταξύ τέτοιων θεραπειών. Επίσης, δεν πρέπει να λαμβάνονται ταυτόχρονα περισσότερα από ένα σκευάσματα που περιέχουν βουπροπιόνη, γιατί αυξάνεται ο συνολικός κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών και σπασμών.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται με φάρμακα που μειώνουν το κατώφλι σπασμών: ορισμένα αντιψυχωσικά, άλλα αντικαταθλιπτικά, θεοφυλλίνη, συστηματικά κορτικοστεροειδή, ορισμένα αντιβιοτικά ή φάρμακα που επηρεάζουν το ΚΝΣ. Ο ασθενής πρέπει να δίνει πλήρη λίστα αγωγής, όχι μόνο τα «βασικά» φάρμακα. Συμπληρώματα, φυτικά σκευάσματα και φάρμακα χωρίς συνταγή έχουν επίσης σημασία.

Η βουπροπιόνη μπορεί να επηρεάσει τα επίπεδα φαρμάκων που μεταβολίζονται από CYP2D6. Σε αυτή την ομάδα μπορεί να ανήκουν ορισμένα αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά, β-αποκλειστές όπως η μετοπρολόλη, αντιαρρυθμικά και άλλα φάρμακα. Η πρακτική συνέπεια μπορεί να είναι περισσότερες παρενέργειες από το άλλο φάρμακο, όπως βραδυκαρδία, υπόταση, υπνηλία, τρόμος ή νευρολογικά συμπτώματα, ανάλογα με τον συνδυασμό.

Το αλκοόλ χρειάζεται προσοχή. Η υπερβολική χρήση αλκοόλ μπορεί να επιδεινώσει κατάθλιψη, ύπνο και νευρολογική ασφάλεια. Η απότομη διακοπή σε άτομα με συστηματική χρήση μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο σπασμών. Για αυτό ο ασθενής δεν πρέπει να κρύβει την κατανάλωση αλκοόλ από τον γιατρό· η πληροφορία είναι θέμα ασφάλειας, όχι κριτικής.

13Εξετάσεις αίματος πριν και κατά τη θεραπεία

Η βουπροπιόνη δεν απαιτεί συστηματική μέτρηση επιπέδων φαρμάκου στο αίμα. Δεν υπάρχει καθιερωμένη ρουτίνα όπου ο ασθενής κάνει «επίπεδα Wellbutrin» για να φανεί αν η δόση είναι σωστή. Η δόση ρυθμίζεται κυρίως κλινικά, με βάση αποτελεσματικότητα, παρενέργειες, ηλικία, νεφρική/ηπατική λειτουργία και φάρμακα που λαμβάνονται ταυτόχρονα.

Παρόλα αυτά, πριν από την έναρξη ή κατά τη διάρκεια θεραπείας, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει στοχευμένες εξετάσεις αίματος. Ο στόχος είναι τριπλός: πρώτον, να αποκλειστούν οργανικά αίτια που μοιάζουν με κατάθλιψη ή κόπωση· δεύτερον, να καταγραφεί η γενική κατάσταση πριν από θεραπεία· τρίτον, να παρακολουθηθούν παράγοντες κινδύνου σε άτομα με συνοδά νοσήματα.

Συχνά χρήσιμες εξετάσεις είναι η γενική αίματος, η φερριτίνη, η Β12, το φυλλικό οξύ, η TSH και η FT4, η γλυκόζη, η HbA1c, η ουρία, η κρεατινίνη, το eGFR, οι ηλεκτρολύτες, τα ηπατικά ένζυμα και το λιπιδαιμικό προφίλ. Δεν χρειάζονται όλες σε κάθε ασθενή. Η επιλογή γίνεται με βάση συμπτώματα, ηλικία, ιστορικό, βάρος, φάρμακα και κλινική υποψία.

Αν ο ασθενής έχει αϋπνία, τρόμο και παλμούς, ο έλεγχος θυρεοειδούς και ηλεκτρολυτών μπορεί να είναι πιο σημαντικός. Αν έχει κόπωση, υπνηλία, δύσπνοια στην κόπωση ή ζάλη, η γενική αίματος, η φερριτίνη και η Β12 έχουν πρακτική αξία. Αν υπάρχει διαβήτης, παχυσαρκία ή μεταβολικός κίνδυνος, η HbA1c και τα λιπίδια βοηθούν στην ολοκληρωμένη εικόνα. Αν υπάρχει ηλικία ή πολυφαρμακία, η νεφρική και ηπατική λειτουργία είναι βασικές.

14Πίνακας εργαστηριακής παρακολούθησης

Ο παρακάτω πίνακας δείχνει ποιες εξετάσεις μπορεί να συζητηθούν σε ασθενή που λαμβάνει Wellbutrin ή βουπροπιόνη. Δεν αποτελεί «πακέτο» που πρέπει να γίνει σε όλους. Είναι πρακτικός οδηγός συζήτησης με τον θεράποντα ιατρό, ώστε η φαρμακευτική αγωγή να αξιολογείται μέσα στο συνολικό ιατρικό πλαίσιο.

15Κατάθλιψη, κόπωση ή οργανικό πρόβλημα;

Η κατάθλιψη είναι πραγματική ιατρική κατάσταση και δεν πρέπει να υποτιμάται. Όμως πολλά οργανικά προβλήματα μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα που μοιάζουν με κατάθλιψη ή την επιδεινώνουν. Για αυτό ο εργαστηριακός έλεγχος έχει μεγάλη αξία, ειδικά όταν η εικόνα δεν είναι καθαρή ή όταν υπάρχουν σωματικά συμπτώματα.

Υποθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει κόπωση, υπνηλία, αύξηση βάρους, βραδύτητα, δυσκολία συγκέντρωσης και χαμηλή διάθεση. Υπερθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει άγχος, αϋπνία, τρόμο, ταχυκαρδία και απώλεια βάρους. Και οι δύο καταστάσεις μπορεί να μπερδευτούν με ψυχιατρικά συμπτώματα ή με παρενέργειες αντικαταθλιπτικού.

Η αναιμία, η χαμηλή φερριτίνη και η έλλειψη Β12 μπορούν να προκαλέσουν αδυναμία, ζάλη, δυσκολία στην άσκηση, νευρολογικά συμπτώματα, μουδιάσματα, διαταραχή συγκέντρωσης και αίσθημα εξάντλησης. Αν αυτά δεν ελεγχθούν, ο ασθενής μπορεί να πιστεύει ότι «δεν πιάνει» το αντικαταθλιπτικό, ενώ υπάρχει παράλληλο διορθώσιμο πρόβλημα.

Ο διαβήτης, η υπογλυκαιμία, η υπεργλυκαιμία, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, η χρόνια φλεγμονή, η νεφρική δυσλειτουργία και η ηπατική επιβάρυνση μπορούν επίσης να επηρεάσουν ενέργεια, ύπνο και διάθεση. Για αυτό είναι χρήσιμο να συνδέεται η ψυχιατρική παρακολούθηση με βασικό εργαστηριακό έλεγχο όταν το ιστορικό το δικαιολογεί. Δείτε επίσης τον οδηγό Άγχος και Εξετάσεις Αίματος.

16Ήπαρ, νεφρά και ηλεκτρολύτες

Το ήπαρ και οι νεφροί έχουν κεντρικό ρόλο στη φαρμακευτική ασφάλεια. Η βουπροπιόνη μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ και οι μεταβολίτες της σχετίζονται και με νεφρική αποβολή. Σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική επιβάρυνση, η κλινική παρακολούθηση πρέπει να είναι πιο προσεκτική, επειδή μπορεί να αυξηθεί η ευαισθησία σε ανεπιθύμητες ενέργειες.

Οι εξετάσεις AST, ALT, γGT, ALP και χολερυθρίνη βοηθούν στην αξιολόγηση ηπατικής εικόνας. Δεν σημαίνει ότι κάθε μικρή αύξηση οφείλεται στο Wellbutrin. Μπορεί να σχετίζεται με λιπώδες ήπαρ, αλκοόλ, άλλα φάρμακα, ιογενείς λοιμώξεις, μυϊκή βλάβη ή χολόσταση. Η σωστή ερμηνεία γίνεται με το ιστορικό και, αν χρειάζεται, με επαναληπτικό έλεγχο.

Η κρεατινίνη και το eGFR δείχνουν τη νεφρική λειτουργία. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμες σε ηλικιωμένους, σε άτομα με υπέρταση, διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο ή πολλαπλά φάρμακα. Αν το eGFR είναι μειωμένο, ο γιατρός μπορεί να προσαρμόσει δόσεις φαρμάκων ή να αποφύγει επικίνδυνους συνδυασμούς. Η βουπροπιόνη δεν αξιολογείται μόνη της, αλλά μέσα σε όλο το φαρμακευτικό σχήμα.

Οι ηλεκτρολύτες, όπως νάτριο, κάλιο και μαγνήσιο, έχουν αξία όταν υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα, διουρητικά, αφυδάτωση, έμετοι, διάρροια, καρδιακά φάρμακα ή επεισόδια σύγχυσης. Δεν γίνονται επειδή η βουπροπιόνη προκαλεί συχνά ηλεκτρολυτικές διαταραχές, αλλά επειδή οι ηλεκτρολύτες επηρεάζουν νευρολογική και καρδιακή ασφάλεια.

17Βάρος, σάκχαρο και λιπίδια

Η βουπροπιόνη συχνά θεωρείται πιο ουδέτερη ή λιγότερο επιβαρυντική για το βάρος σε σχέση με ορισμένα άλλα αντικαταθλιπτικά. Σε κάποιους ασθενείς μπορεί να μειώσει την όρεξη ή να σχετιστεί με απώλεια βάρους. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι είναι φάρμακο αδυνατίσματος ούτε ότι πρέπει να χρησιμοποιείται με στόχο το βάρος χωρίς ψυχιατρική ένδειξη.

Το βάρος σε ασθενή με κατάθλιψη επηρεάζεται από πολλά: διάθεση, ύπνο, σωματική δραστηριότητα, όρεξη, άγχος, φάρμακα, θυρεοειδή, διαβήτη, διατροφή, αλκοόλ και κοινωνικούς παράγοντες. Αν ο ασθενής χάνει βάρος γρήγορα, έχει ανορεξία, τρόμο, διάρροια, ταχυκαρδία ή έντονη αϋπνία, δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στο «καλό αποτέλεσμα» του φαρμάκου. Χρειάζεται αξιολόγηση.

Η γλυκόζη και η HbA1c έχουν αξία σε άτομα με διαβήτη, προδιαβήτη, παχυσαρκία, οικογενειακό ιστορικό ή συμπτώματα όπως δίψα, πολυουρία, κόπωση και θολή όραση. Η κακή ρύθμιση σακχάρου μπορεί να επηρεάσει διάθεση, ενέργεια και ύπνο. Ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν και άλλα φάρμακα, η μεταβολική εικόνα βοηθά στη συνολική θεραπευτική απόφαση.

Το λιπιδαιμικό προφίλ δεν είναι ειδική εξέταση για το Wellbutrin, αλλά είναι σημαντικό σε άτομα με κάπνισμα, υπέρταση, διαβήτη, παχυσαρκία ή οικογενειακό καρδιαγγειακό ιστορικό. Επειδή η βουπροπιόνη συζητείται συχνά σε ασθενείς που καπνίζουν ή προσπαθούν να διακόψουν το κάπνισμα, η καρδιομεταβολική αξιολόγηση έχει πρακτική αξία. Δείτε επίσης τον Κατάλογο Εξετάσεων.

18Σύγκριση με άλλα αντικαταθλιπτικά

Το Wellbutrin δεν είναι «καλύτερο» ή «χειρότερο» από τα άλλα αντικαταθλιπτικά γενικά. Είναι διαφορετικό. Οι SSRI όπως το Zoloft / σερτραλίνη, το Cipralex / εσιταλοπράμη, το Ladose / φλουοξετίνη, το Seropram / σιταλοπράμη και το Seroxat / παροξετίνη στοχεύουν κυρίως στη σεροτονίνη και έχουν μεγάλη κλινική εμπειρία σε κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές.

Οι SNRI όπως το Cymbalta / ντουλοξετίνη και το Efexor / βενλαφαξίνη επηρεάζουν σεροτονίνη και νοραδρεναλίνη και έχουν διαφορετικό προφίλ, με ιδιαίτερη σημασία στην πίεση, στον πόνο ή στη διακοπή ανάλογα με το φάρμακο. Το Brintellix / βορτιοξετίνη έχει πολυτροπικό προφίλ, ενώ το Remeron / μιρταζαπίνη συχνά σχετίζεται με υπνηλία και αυξημένη όρεξη.

Το Dumyrox / φλουβοξαμίνη έχει ιδιαίτερη θέση στην ιδεοψυχαναγκαστική συμπτωματολογία, το Trittico / τραζοδόνη συχνά συζητείται όταν η κατάθλιψη συνοδεύεται από δυσκολία ύπνου, ενώ το Anafranil / κλομιπραμίνη είναι τρικυκλικό με διαφορετικό καρδιολογικό και αντιχολινεργικό προφίλ. Το βαλσαμόχορτο δεν πρέπει να θεωρείται ακίνδυνο φυτικό υποκατάστατο, επειδή έχει σημαντικές αλληλεπιδράσεις.

Η επιλογή γίνεται με βάση διάγνωση, προηγούμενη ανταπόκριση, παρενέργειες, σεξουαλική λειτουργία, βάρος, ύπνο, καρδιαγγειακό κίνδυνο, επιληπτικό ιστορικό, νεφρική και ηπατική λειτουργία, κύηση, θηλασμό, κόστος και συγχορηγούμενα φάρμακα. Για τον ασθενή, η σωστή ερώτηση δεν είναι «ποιο είναι το καλύτερο», αλλά «ποιο είναι ασφαλέστερο και πιο κατάλληλο για τη δική μου περίπτωση».

19Κύηση, θηλασμός και ηλικιωμένοι

Σε κύηση και θηλασμό, η απόφαση για βουπροπιόνη πρέπει να γίνεται μόνο από τον θεράποντα ιατρό, με αξιολόγηση οφέλους και κινδύνου. Δεν είναι σωστό να διακόπτεται απότομα αντικαταθλιπτική αγωγή επειδή προέκυψε εγκυμοσύνη, ούτε να συνεχίζεται χωρίς ενημέρωση. Η μη θεραπευμένη ή σοβαρή κατάθλιψη έχει και αυτή κινδύνους, επομένως η απόφαση πρέπει να είναι εξατομικευμένη.

Στον θηλασμό, χρειάζεται συζήτηση για το αν η βουπροπιόνη είναι κατάλληλη, αν υπάρχουν εναλλακτικές και ποια παρακολούθηση χρειάζεται για μητέρα και βρέφος. Η απόφαση εξαρτάται από τη βαρύτητα της κατάθλιψης, το ιστορικό ανταπόκρισης, τα άλλα φάρμακα, την ηλικία του βρέφους και την κλινική κρίση.

Στους ηλικιωμένους, η βουπροπιόνη χρειάζεται προσοχή λόγω πιθανής νεφρικής επιβάρυνσης, πολυφαρμακίας, υπέρτασης, διαταραχών ύπνου, αυξημένου κινδύνου πτώσεων και μεγαλύτερης πιθανότητας αλληλεπιδράσεων. Πριν θεωρηθεί ότι ένας ηλικιωμένος έχει «κατάθλιψη μόνο», χρειάζεται συχνά έλεγχος για αναιμία, Β12, φερριτίνη, θυρεοειδή, νεφρική λειτουργία, ηλεκτρολύτες και φάρμακα που προκαλούν κόπωση ή σύγχυση.

Ειδικά σε ηλικιωμένο με απώλεια βάρους, ανορεξία, αστάθεια, πτώσεις, σύγχυση ή νέα αϋπνία, δεν αρκεί η απλή ανανέωση συνταγής. Χρειάζεται συνολική επανεκτίμηση. Η φαρμακευτική ασφάλεια στην τρίτη ηλικία βασίζεται στην απλότητα του σχήματος, στην αποφυγή επικίνδυνων συνδυασμών και στον στοχευμένο εργαστηριακό έλεγχο.

20Συχνές ερωτήσεις

21Τι να θυμάστε

Το Wellbutrin περιέχει βουπροπιόνη, ένα αντικαταθλιπτικό διαφορετικό από τα κλασικά SSRI. Χρησιμοποιείται σε ενήλικες για μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια, όταν ο γιατρός κρίνει ότι είναι κατάλληλη επιλογή. Δεν είναι απλό ηρεμιστικό, δεν είναι υπνωτικό και δεν πρέπει να λαμβάνεται περιστασιακά για κόπωση ή άγχος χωρίς διάγνωση.

Η βουπροπιόνη μπορεί να είναι χρήσιμη σε ορισμένους ασθενείς, αλλά έχει συγκεκριμένα σημεία προσοχής: σπασμοί, ιστορικό βουλιμίας ή ανορεξίας, απότομη διακοπή αλκοόλ ή βενζοδιαζεπινών, υπέρταση, αϋπνία, πολυφαρμακία και αλληλεπιδράσεις μέσω CYP2D6. Η σωστή λήψη είναι σημαντική: τα δισκία ελεγχόμενης αποδέσμευσης δεν κόβονται και δεν θρυμματίζονται.

Δεν χρειάζεται μέτρηση επιπέδων Wellbutrin στο αίμα στη ρουτίνα. Οι εξετάσεις αίματος έχουν νόημα για να αξιολογηθεί η συνολική κατάσταση: γενική αίματος, θυρεοειδής, Β12, φερριτίνη, ήπαρ, νεφρά, ηλεκτρολύτες, σάκχαρο και λιπίδια, όταν το ιστορικό ή τα συμπτώματα το υποδεικνύουν. Ο στόχος δεν είναι να φοβηθεί ο ασθενής, αλλά να μη χαθεί ένα οργανικό πρόβλημα που μπορεί να επηρεάζει διάθεση και ενέργεια.

Ενημερώστε τον γιατρό και το εργαστήριο για όλα τα φάρμακα, συμπληρώματα, φυτικά σκευάσματα, αλκοόλ, νικοτίνη και πρόσφατες διακοπές αγωγής. Η βουπροπιόνη μπορεί να είναι ασφαλής και αποτελεσματική όταν χρησιμοποιείται σωστά, αλλά η ασφάλεια βασίζεται στην πλήρη εικόνα του ασθενούς, όχι μόνο στο όνομα του φαρμάκου.

22Κλείστε ραντεβού και βιβλιογραφία

Βιβλιογραφία