Πίεση / Καρδιά / Νεφρά: Φάρμακα, Εξετάσεις και Εργαστηριακή Παρακολούθηση

1Τι σημαίνει η κατηγορία Πίεση / Καρδιά / Νεφρά

Η κατηγορία Πίεση / Καρδιά / Νεφρά περιλαμβάνει φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αρτηριακή υπέρταση, την καρδιακή ανεπάρκεια, την κατακράτηση υγρών, την προστασία των νεφρών και τη συνολική μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Δεν είναι μία απλή «λίστα χαπιών για την πίεση». Είναι μια κλινική ομάδα φαρμάκων όπου η καρδιά, τα αγγεία, οι νεφροί, οι ηλεκτρολύτες και η ισορροπία υγρών συνδέονται μεταξύ τους.

Για τον ασθενή, η πιο πρακτική ερώτηση είναι συχνά: «Αφού παίρνω φάρμακο για την πίεση ή την καρδιά, ποιες εξετάσεις πρέπει να παρακολουθώ;». Η απάντηση δεν είναι ίδια για όλους. Άλλες εξετάσεις χρειάζεται ένας ασθενής που παίρνει λοσαρτάνη ή περινδοπρίλη, άλλες ένας ασθενής που παίρνει φουροσεμίδη ή τορασεμίδη, άλλες ένας ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια που παίρνει Entresto και άλλες ένας ασθενής με χρόνια νεφρική νόσο ή διαβήτη.

Στην πράξη, τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας επηρεάζουν ή εξαρτώνται από τη νεφρική λειτουργία. Οι νεφροί συμμετέχουν στη ρύθμιση της πίεσης, στην αποβολή νερού και αλατιού, στη διαχείριση του καλίου και του νατρίου και στην απομάκρυνση πολλών φαρμάκων από τον οργανισμό. Όταν η νεφρική λειτουργία αλλάζει, μπορεί να αλλάξει και η ασφάλεια της αγωγής.

Για αυτό το hub συνδέεται άμεσα με τους υπάρχοντες οδηγούς για υπέρταση και εξετάσεις αίματος/ούρων, νεφρική λειτουργία, διουρητικά φάρμακα, κάλιο, νάτριο και NT-proBNP. Στόχος δεν είναι να αντικαταστήσει τον θεράποντα ιατρό, αλλά να βοηθήσει τον ασθενή να καταλάβει γιατί ζητούνται συγκεκριμένες εξετάσεις και πώς συνδέονται με την αγωγή του.

2Γιατί τα φάρμακα αυτά χρειάζονται εξετάσεις

Τα φάρμακα για πίεση, καρδιά και νεφρά χρειάζονται εξετάσεις επειδή επηρεάζουν μηχανισμούς που δεν φαίνονται πάντα από τα συμπτώματα. Ένας ασθενής μπορεί να νιώθει καλά, αλλά να έχει αυξημένο κάλιο. Μπορεί να έχει φυσιολογική πίεση, αλλά επιδείνωση κρεατινίνης. Μπορεί να μην έχει έντονη δίψα, αλλά να έχει αφυδάτωση από υπερβολική διούρηση. Μπορεί επίσης να έχει πρήξιμο στα πόδια, αλλά η αιτία να μην είναι μόνο η καρδιά ή μόνο τα νεφρά.

Η εργαστηριακή παρακολούθηση βοηθά να απαντηθούν πρακτικά ερωτήματα. Αν η πίεση ρυθμίστηκε, αν το κάλιο παραμένει ασφαλές, αν η νεφρική λειτουργία αντέχει την αγωγή, αν το νάτριο έχει πέσει, αν υπάρχει λεύκωμα στα ούρα, αν η καρδιακή ανεπάρκεια επιδεινώνεται ή σταθεροποιείται και αν χρειάζεται αλλαγή στη συχνότητα παρακολούθησης.

Η παρακολούθηση δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής πρέπει να κάνει όλες τις εξετάσεις συνέχεια. Σημαίνει ότι ο έλεγχος πρέπει να είναι στοχευμένος. Άλλο πράγμα είναι ένας νέος ασθενής με ήπια υπέρταση χωρίς συνοδά νοσήματα και άλλο ένας ηλικιωμένος με καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο και αγωγή με διουρητικό, ARB και ανταγωνιστή αλδοστερόνης.

Σημαντικό επίσης είναι ότι πολλές ανεπιθύμητες μεταβολές είναι αναστρέψιμες όταν εντοπιστούν έγκαιρα. Αν ένα φάρμακο προκαλέσει πτώση νατρίου ή αύξηση καλίου, η έγκαιρη μέτρηση μπορεί να επιτρέψει ασφαλή ιατρική παρέμβαση πριν εμφανιστούν σοβαρά συμπτώματα. Αν η κρεατινίνη αυξηθεί μετά από αφυδάτωση, λοίμωξη, αντιφλεγμονώδες ή αλλαγή διουρητικού, η σύγκριση με προηγούμενες τιμές είναι καθοριστική.

3Ποια φάρμακα ανήκουν στην κατηγορία

Στην κατηγορία Πίεση / Καρδιά / Νεφρά ανήκουν αρκετές ομάδες φαρμάκων. Οι πιο συχνές είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης, οι αναστολείς υποδοχέα αγγειοτενσίνης-νεπριλυσίνης, τα διουρητικά, οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης, οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου και, σε ειδικές περιπτώσεις, οι SGLT2 αναστολείς που πλέον χρησιμοποιούνται όχι μόνο στον διαβήτη αλλά και σε καρδιονεφρικές ενδείξεις.

Στην πράξη, ο ασθενής μπορεί να γνωρίζει το φάρμακο από το εμπορικό όνομα και όχι από τη δραστική ουσία. Για παράδειγμα, το Cozaar περιέχει λοσαρτάνη, το Coversyl περιέχει περινδοπρίλη, το Aprovel περιέχει ιρβεσαρτάνη, το Entresto περιέχει sacubitril/valsartan, το Lasix περιέχει φουροσεμίδη, το Tormis περιέχει τορασεμίδη και το Aldactone περιέχει σπιρονολακτόνη.

4Υπέρταση και βασικός εργαστηριακός έλεγχος

Η υπέρταση δεν είναι μόνο ένας αριθμός στο πιεσόμετρο. Είναι παράγοντας κινδύνου για καρδιά, εγκέφαλο, νεφρά και αγγεία. Για αυτό ο βασικός έλεγχος δεν περιορίζεται στη μέτρηση της πίεσης. Περιλαμβάνει εξετάσεις που βοηθούν να εκτιμηθεί αν υπάρχει ήδη επιβάρυνση οργάνων-στόχων, αν συνυπάρχει διαβήτης ή δυσλιπιδαιμία και αν η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να δοθεί με ασφάλεια.

Ο χρήσιμος εργαστηριακός έλεγχος στην υπέρταση περιλαμβάνει συχνά γενική αίματος, γλυκόζη ή HbA1c, λιπιδαιμικό προφίλ, ουρία, κρεατινίνη/eGFR, κάλιο, νάτριο, γενική ούρων και, όταν υπάρχει ένδειξη, μικροαλβουμίνη ή ACR. Ο πλήρης οδηγός για το θέμα υπάρχει στο άρθρο Υπέρταση: Εξετάσεις Αίματος και Ούρων για Βασικό Έλεγχο.

Η γενική ούρων είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, γιατί μπορεί να αναδείξει λεύκωμα, αίμα, γλυκόζη, κύλινδρους ή άλλα ευρήματα που κατευθύνουν την αξιολόγηση. Όταν υπάρχει αλβουμινουρία, ο κίνδυνος δεν αφορά μόνο τους νεφρούς αλλά και το καρδιαγγειακό σύστημα. Για αυτό η εξέταση ούρων δεν πρέπει να θεωρείται δευτερεύουσα στον υπερτασικό ασθενή.

Σημαντικό είναι επίσης να υπάρχει βάση σύγκρισης πριν από την έναρξη ή την αλλαγή αγωγής. Αν ένας ασθενής ξεκινήσει ACE inhibitor, ARB, διουρητικό ή σπιρονολακτόνη, η αρχική τιμή καλίου και κρεατινίνης βοηθά τον ιατρό να καταλάβει αν μια μεταγενέστερη αλλαγή οφείλεται στο φάρμακο, στην αφυδάτωση, σε άλλη νόσο ή σε προϋπάρχουσα νεφρική επιβάρυνση.

5Καρδιακή ανεπάρκεια και παρακολούθηση

Στην καρδιακή ανεπάρκεια η εργαστηριακή παρακολούθηση έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή η θεραπεία συχνά περιλαμβάνει συνδυασμούς φαρμάκων. Ένας ασθενής μπορεί να λαμβάνει διουρητικό για κατακράτηση υγρών, φάρμακο που επηρεάζει το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, Entresto, ανταγωνιστή αλδοστερόνης, SGLT2 αναστολέα ή άλλα καρδιολογικά φάρμακα. Κάθε κατηγορία έχει διαφορετική δράση, αλλά πολλές συγκλίνουν στα ίδια κρίσιμα σημεία: πίεση, νεφρική λειτουργία, κάλιο, νάτριο και ισορροπία υγρών.

Το Entresto είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα φαρμάκου που δεν αξιολογείται μόνο από το αν μειώνει την πίεση. Χρησιμοποιείται στην καρδιακή ανεπάρκεια και χρειάζεται παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας, καλίου και αρτηριακής πίεσης, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με διουρητικά ή σπιρονολακτόνη. Το NT-proBNP μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση της καρδιακής επιβάρυνσης, αλλά δεν ερμηνεύεται απομονωμένα.

Τα διουρητικά όπως το Lasix και το Tormis χρησιμοποιούνται συχνά όταν υπάρχει οίδημα, δύσπνοια ή κατακράτηση υγρών. Η σωστή δόση δεν φαίνεται μόνο από το αν ο ασθενής ουρεί περισσότερο. Φαίνεται από το βάρος, την πίεση, τα συμπτώματα, το νάτριο, το κάλιο, την ουρία και την κρεατινίνη.

Σε καρδιακή ανεπάρκεια, η υπερβολική διούρηση μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση, υπόταση και αύξηση ουρίας ή κρεατινίνης. Από την άλλη, ανεπαρκής διούρηση μπορεί να αφήσει κατακράτηση υγρών, πρήξιμο και δύσπνοια. Για αυτό ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να συνδυάζεται με την κλινική εικόνα και όχι να ερμηνεύεται μηχανικά.

6Νεφρική λειτουργία, eGFR και ACR

Η νεφρική λειτουργία είναι κεντρικό σημείο σε κάθε συζήτηση για φάρμακα πίεσης, καρδιάς και νεφρών. Η κρεατινίνη και ο eGFR δείχνουν πόσο καλά φιλτράρουν οι νεφροί, ενώ η γενική ούρων και η αλβουμίνη/κρεατινίνη ούρων δείχνουν αν υπάρχει απώλεια πρωτεΐνης ή πρώιμη νεφρική βλάβη. Ο αναλυτικός οδηγός Νεφρική Λειτουργία – Εξετάσεις, Παθήσεις & Θεραπεία εξηγεί γιατί δεν αρκεί μία μόνο τιμή.

Ο eGFR βοηθά στην εκτίμηση του σταδίου νεφρικής λειτουργίας, αλλά δεν πρέπει να ερμηνεύεται χωρίς ηλικία, φύλο, μυϊκή μάζα, ενυδάτωση, φάρμακα και προηγούμενες μετρήσεις. Μια ελαφρά αύξηση κρεατινίνης σε έναν ηλικιωμένο με διουρητικό έχει διαφορετική σημασία από την ίδια αλλαγή σε έναν νέο ασθενή χωρίς φάρμακα. Επίσης, μια παροδική μεταβολή μετά από γαστρεντερίτιδα, πυρετό ή αφυδάτωση δεν σημαίνει απαραίτητα χρόνια νεφρική νόσο.

Το ACR, δηλαδή η αναλογία αλβουμίνης προς κρεατινίνη στα ούρα, έχει ιδιαίτερη αξία σε υπέρταση, διαβήτη και νεφρικό κίνδυνο. Η μικροαλβουμίνη ούρων και η μικρολευκωματινουρία μπορούν να δείξουν πρώιμη βλάβη πριν εμφανιστούν πιο εμφανείς διαταραχές στη γενική ούρων ή στην κρεατινίνη.

Για τον ασθενή που παίρνει φάρμακα πίεσης ή καρδιάς, η νεφρική λειτουργία δεν είναι απλώς μια «νεφρολογική» πληροφορία. Επηρεάζει την επιλογή φαρμάκου, την ασφάλεια των συνδυασμών, την ανάγκη προσαρμογής, την ερμηνεία του καλίου και την παρακολούθηση της καρδιακής ανεπάρκειας.

7ACE inhibitors και ARB: Cozaar, Coversyl, Aprovel

Οι ACE inhibitors και οι ARB είναι από τις πιο σημαντικές κατηγορίες φαρμάκων για την υπέρταση και την καρδιονεφρική προστασία. Στους ACE inhibitors ανήκει η περινδοπρίλη, γνωστή από το Coversyl. Στους ARB ανήκουν η λοσαρτάνη, γνωστή από το Cozaar, και η ιρβεσαρτάνη, γνωστή από το Aprovel.

Τα φάρμακα αυτά δρουν σε μηχανισμούς που σχετίζονται με την αγγειοτενσίνη, την αγγειοσύσπαση, την πίεση και τη νεφρική αιμάτωση. Μπορούν να είναι ιδιαίτερα χρήσιμα σε υπέρταση, διαβήτη με νεφρικό κίνδυνο, λευκωματουρία ή καρδιαγγειακό κίνδυνο, ανάλογα με την ιατρική ένδειξη. Όμως επειδή επηρεάζουν και την ισορροπία καλίου και τη νεφρική αιμοδυναμική, χρειάζονται σωστή παρακολούθηση.

Οι δύο βασικές εξετάσεις που ενδιαφέρουν συχνά είναι η κρεατινίνη/eGFR και το κάλιο. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση καλίου ή μεταβολή κρεατινίνης μετά την έναρξη ή την αύξηση δόσης. Αυτό δεν σημαίνει πάντα ότι το φάρμακο είναι «κακό» ή ότι πρέπει να διακοπεί. Σημαίνει ότι χρειάζεται ιατρική ερμηνεία με βάση το μέγεθος της μεταβολής, την αρχική νεφρική λειτουργία, την πίεση, την ενυδάτωση και τα άλλα φάρμακα.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν ο ασθενής λαμβάνει ταυτόχρονα διουρητικά, σπιρονολακτόνη, συμπληρώματα καλίου, υποκατάστατα άλατος με κάλιο ή αντιφλεγμονώδη. Οι συνδυασμοί αυτοί μπορούν να αλλάξουν το ισοζύγιο καλίου ή να αυξήσουν τον κίνδυνο νεφρικής επιβάρυνσης, ειδικά σε ηλικιωμένους ή σε χρόνια νεφρική νόσο.

8Entresto και καρδιονεφρική παρακολούθηση

Το Entresto είναι φάρμακο καρδιακής ανεπάρκειας που περιέχει sacubitril και valsartan. Δεν είναι απλώς ένα φάρμακο για την πίεση, αν και μπορεί να τη μειώσει. Ανήκει στους ARNI και χρησιμοποιείται σε συγκεκριμένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, σύμφωνα με την κρίση του καρδιολόγου.

Η εργαστηριακή παρακολούθηση στο Entresto αφορά κυρίως το κάλιο, την κρεατινίνη/eGFR, την ουρία, το νάτριο και, όπου έχει ένδειξη, το NT-proBNP. Η πίεση και τα συμπτώματα είναι επίσης σημαντικά. Ζάλη, έντονη αδυναμία, υπόταση, επιδείνωση δύσπνοιας ή απότομη αλλαγή βάρους πρέπει να αξιολογούνται σε συνδυασμό με τις εξετάσεις.

Το Entresto συχνά συνυπάρχει σε θεραπευτικά σχήματα με διουρητικά, β-αναστολείς, SGLT2 αναστολείς ή ανταγωνιστές αλδοστερόνης. Αυτό κάνει την παρακολούθηση πιο σημαντική, γιατί η κλινική εικόνα δεν εξαρτάται μόνο από ένα φάρμακο. Η αύξηση καλίου μπορεί να σχετίζεται με τον συνδυασμό ARNI και σπιρονολακτόνης. Η αύξηση ουρίας μπορεί να σχετίζεται με υπερβολική διούρηση. Η πτώση πίεσης μπορεί να σχετίζεται με συνολικό φορτίο αγωγής.

Για τον ασθενή, το πρακτικό μήνυμα είναι ότι η καρδιακή ανεπάρκεια χρειάζεται τακτική, οργανωμένη παρακολούθηση. Δεν αρκεί να μετρά κανείς μόνο την πίεση. Το βάρος, τα οιδήματα, η δύσπνοια, η ανοχή στην κόπωση, το κάλιο, η νεφρική λειτουργία και το NT-proBNP όταν ζητηθεί από τον ιατρό δίνουν πιο ολοκληρωμένη εικόνα.

9Διουρητικά: Lasix, Tormis και θειαζιδικά

Τα διουρητικά φάρμακα αυξάνουν την αποβολή νερού και νατρίου από τους νεφρούς. Χρησιμοποιούνται σε υπέρταση, οιδήματα, καρδιακή ανεπάρκεια και κατακράτηση υγρών. Μπορεί να είναι πολύ χρήσιμα, αλλά η δράση τους συνδέεται άμεσα με ηλεκτρολύτες και νεφρική λειτουργία.

Το Lasix περιέχει φουροσεμίδη και το Tormis περιέχει τορασεμίδη. Και τα δύο ανήκουν στα διουρητικά της αγκύλης. Χρησιμοποιούνται συχνά όταν υπάρχει κατακράτηση υγρών, πρήξιμο στα πόδια ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η επιλογή μεταξύ τους δεν γίνεται από τον ασθενή με βάση το «ποιο είναι πιο δυνατό», αλλά από τον ιατρό με βάση την ανταπόκριση, την πίεση, τη νεφρική λειτουργία και τη συνολική κατάσταση.

Τα θειαζιδικά ή θειαζιδόμορφα διουρητικά χρησιμοποιούνται συχνά στην υπέρταση. Μπορούν να επηρεάσουν το νάτριο, το κάλιο, το ουρικό οξύ, τη γλυκόζη και τη νεφρική λειτουργία σε ορισμένους ασθενείς. Για αυτό, ειδικά μετά την έναρξη ή την αύξηση δόσης, ο ιατρός μπορεί να ζητήσει ηλεκτρολύτες και βιοχημικό έλεγχο.

Η παρακολούθηση στα διουρητικά δεν αφορά μόνο το αν ο ασθενής ουρεί περισσότερο. Αφορά το αν χάνει υπερβολικά υγρά, αν πέφτει πολύ η πίεση, αν εμφανίζει κράμπες, αδυναμία, ζάλη, διαταραχές ρυθμού ή μεταβολές στις εξετάσεις. Η καθημερινή ζύγιση σε επιλεγμένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη, επειδή η απότομη αύξηση ή μείωση βάρους δίνει πληροφορία για υγρά.

10Aldactone, σπιρονολακτόνη και κάλιο

Το Aldactone περιέχει σπιρονολακτόνη, ένα φάρμακο που ανήκει στους ανταγωνιστές αλδοστερόνης. Χρησιμοποιείται σε συγκεκριμένες καρδιολογικές, νεφρολογικές, ενδοκρινολογικές ή άλλες ενδείξεις, ανάλογα με την περίπτωση. Στο πλαίσιο πίεσης, καρδιάς και νεφρών, το βασικό σημείο παρακολούθησης είναι το κάλιο.

Η σπιρονολακτόνη μπορεί να αυξήσει το κάλιο. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία όταν συνυπάρχει νεφρική δυσλειτουργία ή όταν ο ασθενής λαμβάνει ACE inhibitor, ARB ή Entresto. Το υψηλό κάλιο μπορεί να είναι επικίνδυνο για τον καρδιακό ρυθμό, ακόμη και αν ο ασθενής δεν έχει έντονα συμπτώματα. Για αυτό η μέτρηση καλίου και κρεατινίνης/eGFR είναι κεντρική στην παρακολούθηση.

Η σπιρονολακτόνη μπορεί επίσης να συνδυάζεται με διουρητικά όπως φουροσεμίδη ή τορασεμίδη. Αυτός ο συνδυασμός μπορεί να έχει λογική σε ορισμένους ασθενείς, αλλά πρέπει να παρακολουθείται. Το ένα φάρμακο μπορεί να τείνει να μειώσει το κάλιο, ενώ το άλλο να το αυξήσει. Το τελικό αποτέλεσμα όμως δεν προβλέπεται πάντα θεωρητικά. Μετριέται στο αίμα.

Ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει αυθαίρετη χρήση συμπληρωμάτων καλίου ή υποκατάστατων άλατος χωρίς ιατρική οδηγία, ειδικά όταν παίρνει σπιρονολακτόνη ή φάρμακα που επηρεάζουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Η διατροφή, τα συμπληρώματα και τα φάρμακα πρέπει να αξιολογούνται μαζί.

11Αναστολείς ασβεστίου: Adalat, αμλοδιπίνη, Norvasc

Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου, όπως η νιφεδιπίνη και η αμλοδιπίνη, χρησιμοποιούνται συχνά στην υπέρταση και σε ορισμένες καρδιολογικές ενδείξεις. Εμπορικά ονόματα που αναγνωρίζουν πολλοί ασθενείς είναι το Adalat και το Norvasc. Η εργαστηριακή παρακολούθηση σε αυτή την κατηγορία δεν είναι συνήθως τόσο άμεσα συνδεδεμένη με το κάλιο ή την κρεατινίνη όσο στα διουρητικά, στους ACE inhibitors, στους ARB ή στη σπιρονολακτόνη.

Αυτό δεν σημαίνει ότι ο ασθενής με αναστολέα ασβεστίου δεν χρειάζεται βασικό έλεγχο. Η υπέρταση ως νόσος χρειάζεται εκτίμηση νεφρών, σακχάρου, λιπιδίων και ούρων. Επίσης, επειδή οι αναστολείς ασβεστίου συχνά συνδυάζονται με άλλα αντιυπερτασικά, η συνολική παρακολούθηση εξαρτάται από το πλήρες σχήμα και όχι μόνο από ένα φάρμακο.

Ένα συχνό πρακτικό θέμα με την αμλοδιπίνη ή τη νιφεδιπίνη είναι το οίδημα στα πόδια. Το οίδημα αυτό δεν σημαίνει πάντα καρδιακή ανεπάρκεια ή νεφρική νόσο, αλλά πρέπει να αξιολογείται σωστά, ιδιαίτερα αν είναι νέο, μονόπλευρο, επώδυνο, συνοδεύεται από δύσπνοια ή εμφανίζεται σε ασθενή με καρδιονεφρικό ιστορικό.

Η διαφοροποίηση ανάμεσα σε οίδημα από φάρμακο, κατακράτηση υγρών από καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική επιβάρυνση ή φλεβικό πρόβλημα δεν γίνεται μόνο από την εικόνα. Συχνά χρειάζεται κλινική εκτίμηση και βασικός εργαστηριακός έλεγχος, ειδικά όταν το σύμπτωμα επιμένει ή επιδεινώνεται.

12SGLT2 αναστολείς: καρδιά, διαβήτης και νεφρά

Οι SGLT2 αναστολείς είναι φάρμακα που ξεκίνησαν κυρίως από τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αλλά σήμερα έχουν σημαντική θέση και σε καρδιονεφρικά πλαίσια, ανάλογα με την ένδειξη. Παραδείγματα είναι η δαπαγλιφλοζίνη και η εμπαγλιφλοζίνη, με οδηγούς όπως Forxiga / δαπαγλιφλοζίνη και Jardiance / εμπαγλιφλοζίνη.

Η εργαστηριακή παρακολούθηση στους SGLT2 αναστολείς περιλαμβάνει συχνά γλυκόζη ή HbA1c όταν υπάρχει διαβήτης, κρεατινίνη/eGFR, ηλεκτρολύτες όπου χρειάζεται και γενική ούρων με προσοχή στην ερμηνεία της γλυκόζης στα ούρα. Επειδή τα φάρμακα αυτά αυξάνουν την αποβολή γλυκόζης στα ούρα, η γλυκοζουρία μπορεί να είναι αναμενόμενο εύρημα και δεν ερμηνεύεται όπως σε ασθενή που δεν λαμβάνει τέτοιο φάρμακο.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε αφυδάτωση, πυρετό, εμετούς, διάρροιες, μειωμένη πρόσληψη τροφής ή καταστάσεις όπου ο ασθενής κινδυνεύει από μεταβολική απορρύθμιση. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο ασθενής πρέπει να επικοινωνεί με τον θεράποντα ιατρό για οδηγίες και να μην κάνει αυθαίρετες αλλαγές.

Στο hub Πίεση / Καρδιά / Νεφρά οι SGLT2 αναστολείς έχουν θέση επειδή συνδέουν μεταβολισμό, καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνια νεφρική νόσο. Δεν είναι όμως «φάρμακα για όλους». Η χρήση τους απαιτεί σωστή ένδειξη, αξιολόγηση eGFR, ιστορικού λοιμώξεων, συνοδών φαρμάκων και συνολικού κινδύνου.

13Κάλιο, νάτριο και μαγνήσιο

Το κάλιο είναι ένας από τους πιο σημαντικούς ηλεκτρολύτες για την καρδιακή και μυϊκή λειτουργία. Χαμηλό κάλιο μπορεί να σχετίζεται με αδυναμία, κράμπες, κόπωση ή αρρυθμική αίσθηση. Υψηλό κάλιο μπορεί να είναι επικίνδυνο, ιδιαίτερα όταν υπάρχει νεφρική δυσλειτουργία ή φάρμακα που αυξάνουν το κάλιο.

Το νάτριο είναι βασικός δείκτης ισορροπίας υγρών. Χαμηλό νάτριο μπορεί να εμφανιστεί σε καρδιακή ανεπάρκεια, διουρητικά, νεφρικές ή ορμονικές καταστάσεις και μπορεί να προκαλέσει αδυναμία, σύγχυση, ζάλη ή άλλα συμπτώματα, ανάλογα με τη βαρύτητα και την ταχύτητα μεταβολής. Υψηλό νάτριο μπορεί να σχετίζεται με αφυδάτωση ή διαταραχές πρόσληψης και απώλειας νερού.

Το μαγνήσιο συχνά παραβλέπεται, αλλά μπορεί να έχει σημασία σε ασθενείς με διουρητικά, κράμπες, αρρυθμίες ή μυϊκή αδυναμία. Δεν χρειάζεται πάντα σε κάθε βασικό έλεγχο, αλλά μπορεί να ζητηθεί όταν υπάρχουν συμπτώματα, καρδιολογικό ιστορικό ή φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο διαταραχών.

Η ερμηνεία των ηλεκτρολυτών πρέπει να γίνεται μαζί με τα φάρμακα. Ένας ασθενής με Lasix ή Tormis μπορεί να εμφανίσει χαμηλό κάλιο. Ένας ασθενής με Aldactone, Cozaar, Coversyl ή Entresto μπορεί να εμφανίσει αυξημένο κάλιο, ειδικά αν υπάρχει μειωμένο eGFR. Το ίδιο αποτέλεσμα εξετάσεων, λοιπόν, δεν έχει πάντα την ίδια σημασία σε όλους.

14Ουρία, κρεατινίνη και eGFR

Η ουρία και η κρεατινίνη είναι από τις πιο συχνές εξετάσεις που ζητούνται σε ασθενείς με πίεση, καρδιακή ανεπάρκεια, διουρητικά ή χρόνια νεφρική νόσο. Η κρεατινίνη χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό του eGFR, ενώ η ουρία επηρεάζεται περισσότερο από την ενυδάτωση, τη διατροφή, τον καταβολισμό και την αιμοδυναμική κατάσταση.

Σε έναν ασθενή με διουρητικό, η αύξηση ουρίας μπορεί να δείχνει αφυδάτωση ή υπερβολική διούρηση, αλλά δεν αρκεί μόνη της για συμπέρασμα. Χρειάζεται σύγκριση με κρεατινίνη, eGFR, νάτριο, κάλιο, πίεση, βάρος και συμπτώματα. Σε έναν ασθενή με χρόνια νεφρική νόσο, ακόμη και μικρές αλλαγές μπορεί να έχουν μεγαλύτερη πρακτική σημασία.

Το eGFR είναι ιδιαίτερα χρήσιμο γιατί δίνει πιο λειτουργική εικόνα από την κρεατινίνη μόνη της. Μια «φυσιολογική» κρεατινίνη μπορεί να μην είναι πραγματικά φυσιολογική σε ηλικιωμένο ή σε άτομο με χαμηλή μυϊκή μάζα. Αντίστοιχα, μια ελαφρά αυξημένη κρεατινίνη σε μυώδες άτομο μπορεί να χρειάζεται διαφορετική ερμηνεία.

Η πρακτική αξία της κρεατινίνης/eGFR είναι μεγάλη σε φάρμακα όπως ACE inhibitors, ARB, Entresto, διουρητικά, σπιρονολακτόνη, SGLT2 αναστολείς και αντιφλεγμονώδη. Όταν ο ασθενής λαμβάνει πολλά από αυτά μαζί, η παρακολούθηση γίνεται ακόμη πιο σημαντική.

15Γενική ούρων, μικροαλβουμίνη και ACR

Η γενική ούρων είναι βασική εξέταση σε ασθενείς με υπέρταση, διαβήτη, νεφρικό ιστορικό ή φάρμακα που επηρεάζουν νεφρά και υγρά. Μπορεί να δείξει λεύκωμα, αίμα, λευκά αιμοσφαίρια, νιτρώδη, γλυκόζη, κετόνες, ειδικό βάρος και άλλα ευρήματα. Δεν αντικαθιστά την κρεατινίνη/eGFR, αλλά προσθέτει διαφορετική πληροφορία.

Η μικροαλβουμίνη ή το ACR είναι πιο ευαίσθητος δείκτης πρώιμης νεφρικής βλάβης, ειδικά σε υπέρταση και διαβήτη. Η απλή γενική ούρων μπορεί να είναι φυσιολογική ή να μην δείχνει καθαρά μικρές ποσότητες αλβουμίνης. Για αυτό σε συγκεκριμένους ασθενείς ο ιατρός μπορεί να ζητήσει μικροαλβουμίνη ούρων ή ACR.

Το λεύκωμα ούρων 24ώρου έχει επίσης θέση σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όταν χρειάζεται πιο αναλυτική εκτίμηση πρωτεϊνουρίας. Ωστόσο, για screening και παρακολούθηση σε πολλούς ασθενείς χρησιμοποιείται συχνά η αναλογία αλβουμίνης προς κρεατινίνη σε δείγμα ούρων, ανάλογα με τις οδηγίες του ιατρού.

Η σωστή συλλογή ούρων είναι κρίσιμη. Επιμόλυνση, έντονη άσκηση, πυρετός, ουρολοίμωξη, εμμηνορρυσία ή λάθος δείγμα μπορούν να επηρεάσουν την ερμηνεία. Για αυτό το αποτέλεσμα ούρων πρέπει να αξιολογείται μαζί με το ιστορικό, τα συμπτώματα και, όταν χρειάζεται, επανάληψη.

16NT-proBNP και καρδιακή επιβάρυνση

Το NT-proBNP είναι εξέταση αίματος που βοηθά στην εκτίμηση καρδιακής επιβάρυνσης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει δύσπνοια, κόπωση, πρήξιμο στα πόδια ή υποψία καρδιακής ανεπάρκειας. Δεν είναι εξέταση ρουτίνας για κάθε ασθενή με υπέρταση, αλλά έχει σημαντική θέση όταν το κλινικό ερώτημα αφορά καρδιακή συμφόρηση ή παρακολούθηση καρδιακής ανεπάρκειας.

Η ερμηνεία του NT-proBNP θέλει προσοχή. Μπορεί να αυξηθεί σε καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά επηρεάζεται και από την ηλικία, τη νεφρική λειτουργία, τον καρδιακό ρυθμό, το σωματικό βάρος και άλλους παράγοντες. Σε χαμηλότερο eGFR, οι τιμές μπορεί να είναι υψηλότερες και να χρειάζονται πιο προσεκτική αξιολόγηση.

Το NT-proBNP δεν αντικαθιστά την κλινική εξέταση, το ιστορικό, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, το υπερηχογράφημα καρδιάς ή την καρδιολογική εκτίμηση. Είναι όμως χρήσιμο εργαστηριακό εργαλείο όταν χρησιμοποιείται σωστά. Η τάση στον χρόνο μπορεί να έχει μεγαλύτερη αξία από μία μεμονωμένη τιμή, ειδικά σε παρακολούθηση γνωστής καρδιακής ανεπάρκειας.

Στο πλαίσιο Πίεση / Καρδιά / Νεφρά, το NT-proBNP συνδέει τα συμπτώματα με τις εξετάσεις. Ένας ασθενής με δύσπνοια και οίδημα δεν αξιολογείται μόνο με κάλιο και κρεατινίνη. Μπορεί να χρειάζεται NT-proBNP, γενική αίματος, θυρεοειδή, νεφρική λειτουργία και ηλεκτρολύτες, ανάλογα με το ιστορικό.

17Συμπτώματα που χρειάζονται προσοχή

Τα συμπτώματα δεν πρέπει να ερμηνεύονται μόνα τους, αλλά μπορούν να δείξουν πότε χρειάζεται επικοινωνία με ιατρό ή εργαστηριακός έλεγχος. Ζάλη, λιποθυμική τάση, έντονη αδυναμία, σύγχυση, κράμπες, μυϊκή αδυναμία, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, πρήξιμο στα πόδια, απότομη αύξηση βάρους ή μεγάλη μείωση βάρους σε λίγες ημέρες μπορεί να σχετίζονται με πίεση, υγρά, ηλεκτρολύτες, καρδιά ή νεφρά.

Σε ασθενή με διουρητικό, ζάλη και αδυναμία μπορεί να σχετίζονται με υπόταση, αφυδάτωση ή ηλεκτρολυτική διαταραχή. Σε ασθενή με σπιρονολακτόνη, Cozaar, Coversyl ή Entresto, μυϊκή αδυναμία ή αρρυθμική αίσθηση μπορεί να κάνει τον ιατρό να ελέγξει κάλιο και νεφρική λειτουργία. Σε ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια, αύξηση βάρους και δύσπνοια μπορεί να υποδηλώνουν κατακράτηση υγρών.

Ο ασθενής δεν πρέπει να διακόπτει ή να αυξομειώνει μόνος του τα φάρμακα επειδή εμφάνισε ένα σύμπτωμα. Η σωστή κίνηση είναι επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό, καταγραφή της πίεσης, του σφυγμού, του βάρους όπου έχει νόημα, και εργαστηριακός έλεγχος όταν ζητηθεί.

Πιο επείγουσα αξιολόγηση χρειάζεται όταν υπάρχει έντονη δύσπνοια, πόνος στο στήθος, λιποθυμία, σύγχυση, αδυναμία στη μία πλευρά του σώματος, πολύ χαμηλή πίεση με συμπτώματα, έντονη αφυδάτωση, αδυναμία λήψης υγρών ή σοβαρή διαταραχή σε γνωστές εξετάσεις όπως πολύ υψηλό κάλιο.

18Πότε γίνονται οι εξετάσεις πριν και μετά την αγωγή

Ο χρόνος των εξετάσεων εξαρτάται από το φάρμακο, την ένδειξη, τη νεφρική λειτουργία, την ηλικία και τον κίνδυνο του ασθενούς. Πριν την έναρξη αγωγής με φάρμακα που επηρεάζουν νεφρά ή ηλεκτρολύτες, είναι χρήσιμο να υπάρχει αρχικός έλεγχος με κρεατινίνη/eGFR, ουρία, κάλιο, νάτριο και, όπου χρειάζεται, γενική ούρων ή ACR.

Μετά την έναρξη ή την αύξηση δόσης, ο ιατρός μπορεί να ζητήσει επανέλεγχο σε σύντομο διάστημα, ειδικά σε ACE inhibitors, ARB, Entresto, διουρητικά, σπιρονολακτόνη ή συνδυασμούς αυτών. Σε σταθερούς ασθενείς, η συχνότητα μπορεί να αραιώνει, αλλά δεν είναι ίδια για όλους. Ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, ηλικιωμένοι, καρδιακή ανεπάρκεια ή πολλαπλά φάρμακα χρειάζονται συνήθως πιο στενή παρακολούθηση.

Επανέλεγχος μπορεί να χρειαστεί και μετά από οξεία κατάσταση. Πυρετός, γαστρεντερίτιδα, εμετοί, διάρροιες, μειωμένη πρόσληψη υγρών, χρήση αντιφλεγμονωδών ή απότομη αλλαγή βάρους μπορούν να επηρεάσουν νεφρική λειτουργία και ηλεκτρολύτες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μια παλιά «καλή» εξέταση δεν αρκεί πάντα.

Η αξία της παρακολούθησης βρίσκεται στη σύγκριση. Μια τιμή καλίου ή κρεατινίνης έχει μεγαλύτερη σημασία όταν συγκρίνεται με προηγούμενες τιμές, με πρόσφατες αλλαγές αγωγής και με την κλινική εικόνα. Για αυτό είναι χρήσιμο ο ασθενής να κρατά αρχείο εξετάσεων και φαρμάκων.

19Ειδικές ομάδες ασθενών

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή, επειδή έχουν συχνότερα μειωμένο eGFR, πολλαπλά φάρμακα, μεγαλύτερο κίνδυνο αφυδάτωσης και μεγαλύτερη πιθανότητα ορθοστατικής υπότασης. Μια μικρή αλλαγή σε διουρητικό ή αντιυπερτασικό μπορεί να έχει μεγαλύτερο αποτέλεσμα από ό,τι σε νεότερο ασθενή.

Οι ασθενείς με διαβήτη χρειάζονται έλεγχο όχι μόνο σακχάρου ή HbA1c αλλά και νεφρικής λειτουργίας και αλβουμίνης ούρων. Η υπέρταση και ο διαβήτης μαζί αυξάνουν τον κίνδυνο νεφρικής βλάβης και καρδιαγγειακών επιπλοκών. Για αυτό το ACR, η κρεατινίνη/eGFR, τα λιπίδια και η γενική ούρων έχουν σημαντική θέση.

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο χρειάζονται εξατομικευμένη παρακολούθηση. Το κάλιο, το νάτριο, η ουρία, η κρεατινίνη/eGFR και η αλβουμινουρία καθοδηγούν την ασφάλεια της αγωγής και την ανάγκη προσαρμογών. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε σπιρονολακτόνη, ACE inhibitors, ARB, Entresto, διουρητικά, SGLT2 αναστολείς και αντιφλεγμονώδη.

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χρειάζονται συνδυασμό κλινικής και εργαστηριακής παρακολούθησης. Το βάρος, η δύσπνοια, τα οιδήματα, η πίεση, ο σφυγμός, το NT-proBNP, το κάλιο, το νάτριο και η νεφρική λειτουργία σχηματίζουν ενιαία εικόνα. Καμία τιμή δεν πρέπει να ερμηνεύεται απομονωμένα.

20Συχνές ερωτήσεις

21Τι να θυμάστε

Τα φάρμακα για πίεση, καρδιά και νεφρά έχουν μεγάλη θεραπευτική αξία όταν χρησιμοποιούνται με σωστή ιατρική καθοδήγηση και παρακολούθηση. Η εργαστηριακή παρακολούθηση δεν είναι τυπική διαδικασία. Είναι τρόπος να διαπιστωθεί αν η αγωγή είναι ασφαλής, αν οι νεφροί ανταποκρίνονται καλά και αν οι ηλεκτρολύτες παραμένουν σε ασφαλή επίπεδα.

Το κάλιο είναι κρίσιμο σε σπιρονολακτόνη, ACE inhibitors, ARB, Entresto, διουρητικά και χρόνια νεφρική νόσο. Το νάτριο βοηθά στην εκτίμηση ισορροπίας υγρών και μπορεί να επηρεαστεί από διουρητικά ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η ουρία, η κρεατινίνη και ο eGFR δείχνουν νεφρική λειτουργία, αλλά πρέπει να συγκρίνονται με παλαιότερες τιμές και με την κλινική κατάσταση.

Η γενική ούρων και η μικροαλβουμίνη/ACR έχουν ιδιαίτερη αξία σε υπέρταση, διαβήτη και νεφρικό κίνδυνο. Μπορούν να δείξουν πρόβλημα που δεν φαίνεται πάντα από την κρεατινίνη μόνη της. Το NT-proBNP είναι χρήσιμο όταν υπάρχει ερώτημα καρδιακής επιβάρυνσης ή καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά δεν ερμηνεύεται μόνο του.

Το σημαντικότερο μήνυμα είναι ότι ο ασθενής δεν πρέπει να αλλάζει μόνος του αγωγή επειδή είδε μια τιμή λίγο αυξημένη ή λίγο χαμηλή. Οι εξετάσεις έχουν νόημα όταν αξιολογούνται από ιατρό, με βάση το ιστορικό, τα συμπτώματα, τα φάρμακα και την πορεία στον χρόνο.

22Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας.
Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.

Ενημέρωση για εξετάσεις, φάρμακα και οδηγούς υγείας

Λάβετε σύντομες, ιατρικά επιμελημένες ενημερώσεις για εργαστηριακές εξετάσεις, σωστή προετοιμασία, φάρμακα, συχνές παρενέργειες και νέα άρθρα του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Λαμίας.

Email για λήψη ενημέρωσης*

Η ενημέρωση είναι εκπαιδευτική και δεν υποκαθιστά την ιατρική αξιολόγηση, την οδηγία του θεράποντος ιατρού ή του φαρμακοποιού.

Βιβλιογραφία