Πρωτεΐνη στα Ούρα στα Παιδιά: Λεύκωμα, Πρωτεϊνουρία και Πότε Χρειάζεται Έλεγχος

1
Τι σημαίνει πρωτεΐνη ή λεύκωμα στα ούρα

Οι πρωτεΐνες, και ιδιαίτερα η αλβουμίνη, βρίσκονται φυσιολογικά κυρίως στο αίμα. Οι νεφροί φιλτράρουν το αίμα, αλλά το φυσιολογικό νεφρικό φίλτρο συγκρατεί σχεδόν όλη την πρωτεΐνη που χρειάζεται ο οργανισμός.

Όταν στα ούρα ανιχνεύεται μεγαλύτερη ποσότητα πρωτεΐνης από την αναμενόμενη, χρησιμοποιούμε τον όρο πρωτεϊνουρία. Όταν η πρωτεΐνη που μετράται ειδικά είναι η αλβουμίνη, μιλάμε για αλβουμινουρία.

Στην καθημερινή γλώσσα οι όροι «λεύκωμα στα ούρα» και «πρωτεΐνη στα ούρα» χρησιμοποιούνται συχνά σαν να σημαίνουν το ίδιο πράγμα. Εργαστηριακά όμως δεν είναι απολύτως ταυτόσημοι.

• Πρωτεϊνουρία: αυξημένη συνολική αποβολή πρωτεϊνών.
• Αλβουμινουρία: αυξημένη αποβολή ειδικά της αλβουμίνης.
• Protein στο dipstick: ημιποσοτική ένδειξη που ανιχνεύει κυρίως αλβουμίνη.

Ένα θετικό αποτέλεσμα αποτελεί εύρημα που χρειάζεται ερμηνεία και όχι διάγνωση από μόνο του.

2
Protein θετικό στη γενική ούρων: τι σημαίνει;

Η Γενική Ούρων είναι συχνά η εξέταση στην οποία εμφανίζεται για πρώτη φορά το εύρημα. Στο αποτέλεσμα μπορεί να αναγράφεται:

• αρνητικό,
• ίχνη ή trace,
• 1+,
• 2+,
• 3+ ή 4+.

Η ένδειξη αυτή είναι ημιποσοτική. Δεν αντικαθιστά τη μέτρηση της πραγματικής ποσότητας πρωτεΐνης και επηρεάζεται από το πόσο συμπυκνωμένα ή αραιά είναι τα ούρα.

Για παράδειγμα, ένα πολύ συμπυκνωμένο δείγμα μπορεί να εμφανίσει εντονότερη αντίδραση, ενώ σε πολύ αραιά ούρα μπορεί να υποεκτιμηθεί η ποσότητα της πρωτεΐνης.

3
Παροδική πρωτεϊνουρία: πυρετός, ίωση, αφυδάτωση και άσκηση

Στα παιδιά είναι πολύ συχνό η πρωτεΐνη στα ούρα να εμφανίζεται προσωρινά και να εξαφανίζεται όταν περάσει ο παράγοντας που την προκάλεσε.

Παροδική πρωτεϊνουρία μπορεί να παρατηρηθεί:

• κατά τη διάρκεια πυρετού,
• σε οξεία λοίμωξη ή ίωση,
• με αφυδάτωση,
• μετά από έντονη σωματική άσκηση,
• με έντονο σωματικό stress.

Έτσι, ένα παιδί που έκανε γενική ούρων ενώ είχε υψηλό πυρετό μπορεί να εμφανίσει protein θετικό χωρίς να έχει μόνιμη νεφρική βλάβη.

Σε αυτές τις περιπτώσεις έχει μεγαλύτερη σημασία η επανάληψη όταν το παιδί έχει αναρρώσει, σε σωστά συλλεγμένο πρώτο πρωινό δείγμα.

4
Ορθοστατική πρωτεϊνουρία στα παιδιά και στους εφήβους

Η ορθοστατική πρωτεϊνουρία είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική σε παιδιά σχολικής ηλικίας και κυρίως σε εφήβους.

Σε αυτή την κατάσταση η αποβολή πρωτεΐνης αυξάνεται όταν το παιδί βρίσκεται όρθιο και δραστηριοποιείται μέσα στην ημέρα, ενώ μειώνεται όταν είναι ξαπλωμένο κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Το τυπικό pattern είναι:

• δείγμα μέσα στην ημέρα: μπορεί να εμφανίζει πρωτεΐνη,
• πρώτο πρωινό δείγμα: είναι φυσιολογικό ή έχει φυσιολογικό PCR.

Για αυτό ένα τυχαίο απογευματινό δείγμα δεν είναι πάντα το καταλληλότερο για να αποφασίσουμε αν η πρωτεϊνουρία είναι πραγματικά επίμονη.

Η ορθοστατική πρωτεϊνουρία θεωρείται συνήθως καλοήθης κατάσταση, όταν το πρώτο πρωινό δείγμα είναι φυσιολογικό και δεν υπάρχουν άλλα παθολογικά ευρήματα.

5
Γιατί ζητάμε πρώτο πρωινό δείγμα ούρων

Το πρώτο πρωινό δείγμα είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στην αξιολόγηση της πρωτεϊνουρίας στα παιδιά.

Ιδανικά συλλέγεται αμέσως μετά το ξύπνημα, πριν το παιδί αρχίσει τις καθημερινές του δραστηριότητες. Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται σημαντικά η επίδραση της ορθοστασίας και της άσκησης.

Το πρώτο πρωινό δείγμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για:

• επαναληπτικό dipstick,
• γενική ούρων,
• λόγο πρωτεΐνης/κρεατινίνης ούρων,
• λόγο αλβουμίνης/κρεατινίνης όταν υπάρχει ένδειξη.

Στα μεγαλύτερα παιδιά που μπορούν να συνεργαστούν, προτιμάται καθαρό δείγμα μέσης ούρησης. Στα μικρότερα παιδιά η μέθοδος συλλογής πρέπει να προσαρμόζεται στην ηλικία.

Για πρακτικές οδηγίες δείτε και τον οδηγό Πώς Παίρνουμε Ούρα από Βρέφος και Μικρό Παιδί.

6
Λόγος πρωτεΐνης/κρεατινίνης ούρων – PCR ή uPCR

Όταν θέλουμε να γνωρίζουμε αν η πρωτεΐνη είναι πραγματικά αυξημένη, μία από τις πιο χρήσιμες εξετάσεις είναι ο λόγος πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων, γνωστός ως PCR ή uPCR.

Στο ίδιο δείγμα μετρώνται:

• η συνολική πρωτεΐνη ούρων,
• η κρεατινίνη ούρων.

Η αναλογία βοηθά να διορθωθεί σε σημαντικό βαθμό η επίδραση που έχει η αραίωση ή η συμπύκνωση των ούρων και αποτελεί πρακτικό τρόπο ποσοτικοποίησης χωρίς να χρειάζεται συνήθως συλλογή ούρων 24ώρου.

Σημαντικό: τα όρια αυτά δεν εφαρμόζονται με τον ίδιο τρόπο σε νεογνά και μικρά βρέφη, όπου η φυσιολογική αποβολή πρωτεΐνης είναι υψηλότερη.

7
ACR: λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης ούρων

Το ACR ή uACR μετρά ειδικά την αλβουμίνη σε σχέση με την κρεατινίνη των ούρων.

Δεν είναι ακριβώς το ίδιο με το PCR:

• PCR: μετρά συνολική πρωτεΐνη.
• ACR: μετρά ειδικά αλβουμίνη.

Η διάκριση μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση του είδους της πρωτεϊνουρίας. Σε παιδιά με αυξημένο κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου, οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες χρησιμοποιούν τόσο το PCR όσο και το ACR στην αξιολόγηση.

Ένα αυξημένο ACR δεν ερμηνεύεται από μία μόνο μέτρηση εάν το παιδί έχει πυρετό, λοίμωξη, έντονη άσκηση ή άλλη παροδική κατάσταση. Συνήθως χρειάζεται επιβεβαίωση.

Αναλυτικά για την εξέταση δείτε και Μικροαλβουμίνη Ούρων και ACR.

8
Χρειάζονται ούρα 24ώρου σε ένα παιδί;

Στις περισσότερες αρχικές αξιολογήσεις παιδιατρικής πρωτεϊνουρίας δεν χρειάζεται να ξεκινήσουμε με συλλογή ούρων 24ώρου.

Ο λόγος PCR σε πρώτο πρωινό δείγμα είναι πολύ πιο πρακτικός και αποφεύγει τα σημαντικά προβλήματα συλλογής που υπάρχουν στα παιδιά.

Τα ούρα 24ώρου μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε επιλεγμένες περιπτώσεις όταν ο παιδίατρος ή ο παιδονεφρολόγος χρειάζεται ακριβέστερη ποσοτικοποίηση ή ειδική νεφρολογική διερεύνηση.

Η συλλογή πρέπει να γίνει σχολαστικά, γιατί αν χαθεί ακόμη και μία ούρηση το αποτέλεσμα μπορεί να είναι ανακριβές.

Δείτε επίσης: Λεύκωμα Ούρων 24ώρου – Συλλογή και Ερμηνεία.

9
Αίμα και πρωτεΐνη μαζί στα ούρα

Η παρουσία αιματουρίας μαζί με πρωτεϊνουρία έχει μεγαλύτερη σημασία από ένα απομονωμένο ίχνος πρωτεΐνης.

Στη γενική ούρων αξιολογούνται μαζί:

• protein,
• ερυθρά αιμοσφαίρια,
• αιμοσφαιρίνη στο dipstick,
• λευκοκύτταρα,
• νιτρώδη,
• ειδικό βάρος,
• μικροσκοπικό ίζημα και, όταν υπάρχουν, κύλινδροι.

Επίμονη αιματουρία μαζί με πρωτεϊνουρία μπορεί να στρέψει τη διερεύνηση προς σπειραματική νεφρική νόσο, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει υψηλή αρτηριακή πίεση, οίδημα ή μεταβολή της νεφρικής λειτουργίας.

Η παρουσία κόκκινων ή καφέ ούρων, ορατού αίματος ή μειωμένης παραγωγής ούρων χρειάζεται ιατρική αξιολόγηση και δεν πρέπει να αποδίδεται απλώς σε «λίγο λεύκωμα».

10
Μπορεί η ουρολοίμωξη να προκαλέσει πρωτεΐνη στα ούρα;

Ναι. Σε ένα παιδί με ουρολοίμωξη, πυρετό ή έντονη φλεγμονή του ουροποιητικού μπορεί να εμφανιστεί παροδικά πρωτεΐνη στη γενική ούρων.

Η ερμηνεία πρέπει τότε να γίνεται μαζί με:

• λευκοκύτταρα ή πυοσφαίρια,
• νιτρώδη,
• βακτήρια,
• συμπτώματα του παιδιού,
• καλλιέργεια ούρων όταν υπάρχει ένδειξη.

Το ότι υπάρχει πρωτεΐνη δεν σημαίνει ότι το παιδί έχει απαραίτητα πρωτοπαθή νεφρική νόσο. Αν όμως η πρωτεϊνουρία παραμένει και μετά την υποχώρηση της ουρολοίμωξης, χρειάζεται ξεχωριστή αξιολόγηση.

Δείτε τον αναλυτικό οδηγό Ουρολοίμωξη στα Παιδιά.

11
Πρωτεΐνη στα ούρα μαζί με οίδημα ή αυξημένη πίεση

Η πρωτεΐνη στα ούρα χρειάζεται μεγαλύτερη προσοχή όταν συνοδεύεται από άλλα ευρήματα.

Ιδιαίτερα σημαντικά είναι:

• πρήξιμο γύρω από τα μάτια, ιδιαίτερα το πρωί,
• πρήξιμο στα πόδια ή στους αστραγάλους,
• απότομη αύξηση σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών,
• μειωμένη ποσότητα ούρων,
• αυξημένη αρτηριακή πίεση,
• δύσπνοια ή γενικευμένο οίδημα.

Η αρτηριακή πίεση πρέπει να αξιολογείται με παιδιατρικά όρια ανά ηλικία, φύλο και ύψος. Δεν χρησιμοποιούμε απλώς τα όρια ενός ενήλικα.

Πρωτεϊνουρία μαζί με οίδημα αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα που μπορεί να εμφανιστεί σε νεφρωσικό σύνδρομο και χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση.

12
Νεφρωσικό και νεφριτικό pattern: ποια είναι η διαφορά;

Οι όροι νεφρωσικό και νεφριτικό περιγράφουν διαφορετικά κλινικοεργαστηριακά πρότυπα και δεν αποτελούν διάγνωση από μία μόνο εξέταση.

Στο νεφρωσικό σύνδρομο η σύγχρονη παιδιατρική ταξινόμηση χρησιμοποιεί ως ένα από τα βασικά κριτήρια uPCR ≥2 g/g, μαζί με υποαλβουμιναιμία ή οίδημα.

13
Ποιες εξετάσεις αίματος μπορεί να χρειαστούν;

Δεν χρειάζεται κάθε παιδί με ένα ίχνος πρωτεΐνης να κάνει μεγάλο «νεφρολογικό panel». Ο εργαστηριακός έλεγχος καθορίζεται από το αν η πρωτεϊνουρία επιμένει και από τα συνοδά ευρήματα.

Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να ζητηθούν:

• κρεατινίνη αίματος και παιδιατρική εκτίμηση eGFR,
• ουρία,
• νάτριο, κάλιο και άλλοι ηλεκτρολύτες,
• αλβουμίνη αίματος,
• ολικές πρωτεΐνες,
• γενική αίματος,
• συμπλήρωμα C3/C4 ή άλλοι ανοσολογικοί δείκτες μόνο όταν υπάρχει συγκεκριμένη κλινική ένδειξη.

Η κρεατινίνη στα παιδιά πρέπει να ερμηνεύεται σε σχέση με την ηλικία, το ύψος και τη μυϊκή μάζα. Μια τιμή που θεωρείται χαμηλή για έναν ενήλικα μπορεί να είναι απολύτως αναμενόμενη για ένα μικρό παιδί.

Δείτε επίσης τον οδηγό Κρεατινίνη Αίματος και Ούρων και τον κεντρικό οδηγό Νεφρική Λειτουργία.

14
Πότε επαναλαμβάνεται η γενική ούρων;

Η επανάληψη εξαρτάται από το πότε και υπό ποιες συνθήκες βρέθηκε η πρωτεΐνη.

Ένα συνηθισμένο πρακτικό σενάριο είναι:

1. Η γενική ούρων γίνεται ενώ το παιδί έχει πυρετό ή λοίμωξη.
2. Εμφανίζεται protein θετικό.
3. Το παιδί αναρρώνει πλήρως.
4. Γίνεται νέα εξέταση σε πρώτο πρωινό δείγμα.
5. Αν το αποτέλεσμα είναι φυσιολογικό, το αρχικό εύρημα ήταν πιθανότατα παροδικό.
6. Αν η πρωτεΐνη επιμένει, γίνεται ποσοτικοποίηση με PCR και περαιτέρω αξιολόγηση.

Δεν είναι σωστό να θεωρούμε χρόνια νεφρική νόσο από μία μεμονωμένη θετική ταινία ούρων. Αντίστοιχα, δεν πρέπει να αγνοούμε ένα εύρημα που επιβεβαιώνεται επανειλημμένα όταν το παιδί είναι καλά.

15
Βρέφη και παιδιά κάτω των 2 ετών: γιατί αλλάζουν τα όρια;

Η ερμηνεία του PCR είναι ηλικιακά εξαρτώμενη.

Τα νεογνά έχουν φυσιολογικά μεγαλύτερη απώλεια σπειραματικών και σωληναριακών πρωτεϊνών. Καθώς ωριμάζουν οι νεφροί και αυξάνεται η μυϊκή μάζα, ο λόγος πρωτεΐνης/κρεατινίνης μειώνεται.

Στις κατευθυντήριες οδηγίες KDIGO επισημαίνεται ότι:

• στα νεογνά ο PCR μπορεί φυσιολογικά να είναι πολύ υψηλότερος,
• μέχρι περίπου τους 6 μήνες μειώνεται σημαντικά,
• μέχρι την ηλικία των 2 ετών προσεγγίζει τα όρια που χρησιμοποιούνται στα μεγαλύτερα παιδιά.

Για αυτό το όριο των 200 mg/g δεν πρέπει να εφαρμόζεται μηχανικά σε ένα νεογνό ή μικρό βρέφος.

Η ηλικία του παιδιού πρέπει πάντα να αναγράφεται και να λαμβάνεται υπόψη στην εργαστηριακή και κλινική αξιολόγηση.

16
Πότε χρειάζεται παιδονεφρολόγος ή άμεση αξιολόγηση;

Πιο εξειδικευμένη παιδονεφρολογική εκτίμηση χρειάζεται όταν υπάρχει επίμονη πρωτεϊνουρία ή συνοδά στοιχεία νεφρικής νόσου.

Ιδιαίτερα σημαντικές ενδείξεις είναι:

• επίμονος PCR ≥200 mg/g σε πρώτο πρωινό δείγμα σε παιδί άνω των 2 ετών ενώ είναι καλά,
• επίμονο ACR ≥30 mg/g,
• πρωτεΐνη μαζί με επίμονη αιματουρία,
• αυξημένη αρτηριακή πίεση,
• μείωση της νεφρικής λειτουργίας,
• οίδημα προσώπου ή κάτω άκρων,
• σημαντικά μειωμένη παραγωγή ούρων,
• γνωστή ή ύποπτη χρόνια νεφρική νόσος,
• συγγενείς ανωμαλίες νεφρών ή ουροποιητικού.

17
Βγήκε πρωτεΐνη στα ούρα του παιδιού: πρακτικός αλγόριθμος

18
Συχνές Ερωτήσεις για την Πρωτεΐνη στα Ούρα στα Παιδιά