Lp-PLA2: Τι Δείχνει η Εξέταση και Πόσο Χρήσιμη Είναι στον Καρδιαγγειακό Κίνδυνο

1Τι είναι η Lp-PLA2;

Η Lp-PLA2, από τον αγγλικό όρο lipoprotein-associated phospholipase A2, είναι ένα ένζυμο που είναι επίσης γνωστό ως λιποπρωτεϊνική φωσφολιπάση A2 ή platelet-activating factor acetylhydrolase. Κωδικοποιείται από το γονίδιο PLA2G7.

Στην κυκλοφορία μεταφέρεται κυρίως πάνω σε λιποπρωτεΐνες που περιέχουν απολιποπρωτεΐνη Β, ιδιαίτερα στα σωματίδια LDL. Μικρότερο ποσοστό μπορεί να συνδέεται με HDL και άλλες λιποπρωτεΐνες.

Η Lp-PLA2 παράγεται από κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως μονοκύτταρα και μακροφάγα, και έχει ανιχνευθεί μέσα σε αθηρωματικές βλάβες. Για τον λόγο αυτό μελετήθηκε ως πιθανός δείκτης της φλεγμονώδους και λιπιδικής δραστηριότητας που σχετίζεται με την αθηροσκλήρωση.

2Ποιος είναι ο βιολογικός της ρόλος;

Η Lp-PLA2 διασπά ορισμένα οξειδωμένα φωσφολιπίδια που βρίσκονται στις λιποπρωτεΐνες. Από αυτή τη διαδικασία μπορούν να παραχθούν μόρια, όπως λυσοφωσφατιδυλοχολίνη και οξειδωμένα λιπαρά οξέα, τα οποία έχουν συσχετιστεί με φλεγμονώδεις και αθηρογόνες δράσεις.

Ωστόσο, η βιολογία της δεν είναι τόσο απλή ώστε να χαρακτηρίζεται αποκλειστικά ως «καλό» ή «κακό» ένζυμο. Σε διαφορετικά βιολογικά περιβάλλοντα μπορεί να συμμετέχει τόσο στην απομάκρυνση οξειδωμένων φωσφολιπιδίων όσο και στην παραγωγή ουσιών που ευνοούν τη φλεγμονή.

Η παρουσία της μέσα στις αθηρωματικές αλλοιώσεις και η σύνδεσή της κυρίως με τα αθηρογόνα σωματίδια LDL εξηγούν γιατί αυξημένες τιμές συχνά συνυπάρχουν με αυξημένη LDL, υψηλή ApoB και μεγαλύτερο συνολικό αθηρογόνο φορτίο.

Αυτό όμως δυσκολεύει και την ανεξάρτητη ερμηνεία της: ένα μέρος της πληροφορίας που παρέχει μπορεί να επικαλύπτεται με την πληροφορία που ήδη δίνουν η LDL, η non-HDL χοληστερόλη και η ApoB.

3Συγκέντρωση και δραστικότητα: δύο διαφορετικές μετρήσεις

Η Lp-PLA2 μπορεί να μετρηθεί με δύο βασικούς τρόπους:

• Lp-PLA2 mass: μετρά τη συγκέντρωση ή τη μάζα του ενζύμου στο δείγμα.
• Lp-PLA2 activity: μετρά την ενζυμική δραστικότητα, δηλαδή τον ρυθμό με τον οποίο το ένζυμο δρα πάνω σε συγκεκριμένο εργαστηριακό υπόστρωμα.

Οι δύο μετρήσεις σχετίζονται μεταξύ τους, αλλά δεν είναι ταυτόσημες. Μπορεί να χρησιμοποιούν διαφορετικές μονάδες, διαφορετικά αντιδραστήρια και διαφορετικά όρια αναφοράς.

Επομένως, ένα αποτέλεσμα δραστικότητας δεν πρέπει να συγκρίνεται αριθμητικά με αποτέλεσμα συγκέντρωσης. Ακόμη και δύο αποτελέσματα της ίδιας κατηγορίας μπορεί να μην είναι άμεσα συγκρίσιμα όταν έχουν πραγματοποιηθεί με διαφορετική αναλυτική μέθοδο.

4Γιατί μελετήθηκε ως καρδιαγγειακός βιοδείκτης;

Μεγάλες παρατηρητικές μελέτες έχουν δείξει ότι άτομα με υψηλότερη συγκέντρωση ή δραστικότητα Lp-PLA2 μπορεί να εμφανίζουν συχνότερα στεφανιαία συμβάματα, ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια ή αγγειακό θάνατο.

Η συσχέτιση αυτή παρέμεινε σε αρκετές αναλύσεις ακόμη και μετά τη συνεκτίμηση ορισμένων κλασικών παραγόντων κινδύνου. Αυτό οδήγησε στην πρόταση ότι η Lp-PLA2 θα μπορούσε να προσθέτει πληροφορίες στην εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η ύπαρξη στατιστικής συσχέτισης όμως δεν αποδεικνύει ότι μια εξέταση βελτιώνει ουσιαστικά τις θεραπευτικές αποφάσεις. Για να καθιερωθεί ένας νέος βιοδείκτης χρειάζεται να αποδειχθεί ότι:

• βελτιώνει ουσιαστικά την πρόβλεψη πέρα από τους υπάρχοντες παράγοντες κινδύνου,
• αναταξινομεί σωστά έναν σημαντικό αριθμό ασθενών,
• οδηγεί σε διαφορετική και αποτελεσματικότερη θεραπευτική απόφαση,
• και τελικά συμβάλλει στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Για την Lp-PLA2 η πρόσθετη κλινική χρησιμότητα πέρα από τις καθιερωμένες εξετάσεις παραμένει περιορισμένη και όχι σταθερά αποδεδειγμένη.

5Τι μπορεί και τι δεν μπορεί να δείξει;

Τι μπορεί να υποδηλώνει

Μια αυξημένη τιμή μπορεί να λειτουργήσει ως ένδειξη ότι συνυπάρχει μεγαλύτερο αθηρογόνο ή αγγειακό φλεγμονώδες φορτίο. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να προσφέρει συμπληρωματική πληροφορία όταν ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος παραμένει αβέβαιος.

Τι δεν αποδεικνύει

• Δεν επιβεβαιώνει ότι υπάρχει στεφανιαία νόσος.
• Δεν εντοπίζει σε ποια αρτηρία υπάρχει αθηρωματική πλάκα.
• Δεν προσδιορίζει το ποσοστό στένωσης ενός αγγείου.
• Δεν προβλέπει με βεβαιότητα έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο.
• Δεν μετρά άμεσα τη σταθερότητα ή την επικείμενη ρήξη συγκεκριμένης πλάκας.
• Δεν αποκλείει καρδιαγγειακή νόσο όταν είναι φυσιολογική.
• Δεν αποτελεί εξέταση για τη διερεύνηση οξέος πόνου στο στήθος.

Το αποτέλεσμα είναι ένας αριθμός που πρέπει να εντάσσεται στο συνολικό κλινικό πλαίσιο και όχι μια ανεξάρτητη διάγνωση.

6Πότε μπορεί να ζητηθεί;

Η Lp-PLA2 μπορεί να ζητηθεί από καρδιολόγο, παθολόγο ή ιατρό με ιδιαίτερη ενασχόληση με τις δυσλιπιδαιμίες ως συμπληρωματική εξέταση σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Παραδείγματα στα οποία ενδέχεται να συζητηθεί είναι:

• οριακή ή αβέβαιη εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου μετά τον βασικό έλεγχο,
• ισχυρό οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου,
• πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου που δεν αποτυπώνονται πλήρως σε έναν απλό εργαστηριακό δείκτη,
• γνωστή αθηροσκληρωτική νόσος στο πλαίσιο εξειδικευμένης αξιολόγησης,
• ερευνητικά ή ειδικά πρωτόκολλα καρδιαγγειακής διαστρωμάτωσης.

Ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι συνήθως προτιμότερο να έχει προηγηθεί πλήρης αξιολόγηση των καθιερωμένων παραγόντων: LDL, non-HDL, ApoB, Lp(a), πίεση, διαβήτης, κάπνισμα, νεφρική λειτουργία, οικογενειακό ιστορικό και συνολικός υπολογισμός κινδύνου.

7Γιατί δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας;

Η εξέταση δεν περιλαμβάνεται στον βασικό προληπτικό εργαστηριακό έλεγχο των περισσότερων ενηλίκων. Οι κυριότεροι λόγοι είναι οι εξής:

• Περιορισμένη πρόσθετη πληροφορία: μεγάλο μέρος της συσχέτισής της με τον κίνδυνο σχετίζεται με τις λιποπρωτεΐνες πάνω στις οποίες μεταφέρεται.
• Διαφορετικές αναλυτικές μέθοδοι: η συγκέντρωση και η δραστικότητα δεν έχουν κοινές μονάδες ή ενιαία όρια.
• Απουσία καθιερωμένου θεραπευτικού στόχου: δεν υπάρχει γενικά αποδεκτός στόχος Lp-PLA2 που να καθορίζει την ένταση της αγωγής.
• Αβέβαιη επίδραση στη λήψη αποφάσεων: δεν έχει αποδειχθεί ότι η συστηματική μέτρησή της βελτιώνει τα κλινικά αποτελέσματα.
• Ισχυρότερες καθιερωμένες επιλογές: η LDL, η ApoB, η non-HDL, η Lp(a), η hs-CRP σε επιλεγμένες περιπτώσεις και το coronary calcium score έχουν σαφέστερη θέση στις σύγχρονες στρατηγικές.

Επομένως, η Lp-PLA2 πρέπει να παρουσιάζεται ως εξειδικευμένος και συμπληρωματικός δείκτης, όχι ως απαραίτητη εξέταση για όλους.

8Προετοιμασία και αιμοληψία

Η εξέταση πραγματοποιείται με απλή αιμοληψία. Η νηστεία δεν είναι απαραίτητα υποχρεωτική για τη μέτρηση της Lp-PLA2 από μόνη της, εκτός αν αυτό προβλέπεται από τη μέθοδο του εργαστηρίου ή από τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού.

Στην πράξη, η Lp-PLA2 συχνά εξετάζεται μαζί με πλήρες λιπιδαιμικό προφίλ. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να ζητηθεί πρωινή αιμοληψία και νηστεία σύμφωνα με τον υπόλοιπο έλεγχο, ιδιαίτερα όταν χρειάζεται ακριβής αξιολόγηση των τριγλυκεριδίων.

Πριν από την εξέταση:

• ακολουθήστε τις οδηγίες του εργαστηρίου και του ιατρού,
• ενημερώστε για στατίνες, εζετιμίμπη, αναστολείς PCSK9 και άλλη υπολιπιδαιμική αγωγή,
• μη διακόψετε κανένα φάρμακο χωρίς ιατρική οδηγία,
• ενημερώστε αν υπήρξε πρόσφατο οξύ καρδιαγγειακό επεισόδιο, σοβαρή νόσος ή νοσηλεία,
• για επαναληπτικές μετρήσεις προτιμήστε, όταν είναι δυνατόν, το ίδιο εργαστήριο και την ίδια μέθοδο.

9Τιμές αναφοράς και διαφορετικές μέθοδοι

Δεν υπάρχει ένα ενιαίο αριθμητικό όριο που να μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις μεθόδους μέτρησης της Lp-PLA2. Η ερμηνεία εξαρτάται από:

• το αν μετρήθηκε συγκέντρωση ή δραστικότητα,
• τον κατασκευαστή και το αντιδραστήριο,
• τις μονάδες μέτρησης,
• τον πληθυσμό στον οποίο βασίστηκαν τα όρια,
• την αναλυτική επίδοση και τα όρια του συγκεκριμένου εργαστηρίου.

Ορισμένες παλαιότερες μέθοδοι ή εμπορικές δοκιμασίες χρησιμοποίησαν συγκεκριμένα όρια για την κατάταξη σε χαμηλότερο ή υψηλότερο κίνδυνο. Αυτά τα όρια δεν πρέπει να μεταφέρονται αυτόματα σε διαφορετικό αναλυτή.

Για τον λόγο αυτό, η ασφαλέστερη διατύπωση δεν είναι ότι μια γενική τιμή «πάνω από Χ» σημαίνει ευάλωτη πλάκα, αλλά ότι το αποτέλεσμα πρέπει να αξιολογηθεί σε σχέση με τη μέθοδο, το εύρος αναφοράς και το συνολικό προφίλ του ασθενούς.

10Τι μπορεί να σημαίνει αυξημένη Lp-PLA2;

Μια αυξημένη τιμή μπορεί να συσχετίζεται με μεγαλύτερο αθηρογόνο φορτίο και υψηλότερο στατιστικό κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Δεν προσδιορίζει όμως από μόνη της το μέγεθος του ατομικού κινδύνου.

Η αύξηση μπορεί να παρατηρηθεί συχνότερα μαζί με:

• υψηλή LDL χοληστερόλη,
• αυξημένη ApoB ή non-HDL χοληστερόλη,
• κάπνισμα,
• σακχαρώδη διαβήτη και μεταβολικό σύνδρομο,
• παχυσαρκία και αυξημένο σπλαχνικό λίπος,
• αρτηριακή υπέρταση,
• γνωστή αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο,
• ορισμένες χρόνιες φλεγμονώδεις ή νεφρικές παθήσεις.

Η συσχέτιση με την LDL και τα σωματίδια που περιέχουν ApoB είναι ιδιαίτερα σημαντική. Μια αυξημένη Lp-PLA2 μπορεί να αντανακλά εν μέρει το αυξημένο πλήθος ή τη μεταβολική συμπεριφορά των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών.

11Τι σημαίνει φυσιολογική ή χαμηλή τιμή;

Μια τιμή μέσα στα όρια της συγκεκριμένης μεθόδου είναι γενικά καθησυχαστικότερο εύρημα από μια αυξημένη τιμή. Δεν σημαίνει όμως ότι οι αρτηρίες είναι απαλλαγμένες από αθηροσκλήρωση.

Ένα άτομο μπορεί να έχει φυσιολογική Lp-PLA2 και ταυτόχρονα:

• υψηλή LDL ή ApoB,
• αυξημένη Lp(a),
• αρτηριακή υπέρταση,
• σακχαρώδη διαβήτη,
• θετικό coronary calcium score,
• οικογενή υπερχοληστερολαιμία,
• ή ήδη εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο.

Επομένως, μια φυσιολογική Lp-PLA2 δεν ακυρώνει τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου και δεν αποτελεί λόγο διακοπής ή χαλάρωσης της θεραπείας.

12Σύγκριση με LDL, non-HDL και ApoB

Η LDL, η non-HDL και η ApoB έχουν σαφέστερη θέση στις κατευθυντήριες οδηγίες και συνδέονται άμεσα με καθορισμένους θεραπευτικούς στόχους.

Η Lp-PLA2 δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως «ποιοτικό αντίστοιχο» της LDL ούτε ως εξέταση που αποκαλύπτει τι συμβαίνει πραγματικά μέσα σε κάθε πλάκα. Παρέχει διαφορετική, αλλά περισσότερο περιορισμένη και λιγότερο καθιερωμένη πληροφορία.

13Σύγκριση με Lp(a) και hs-CRP

Lp-PLA2 και Lp(a)

Η Lp(a) είναι διαφορετική εξέταση. Πρόκειται για κληρονομικά καθοριζόμενη λιποπρωτεΐνη που έχει ισχυρότερη τεκμηρίωση ως ανεξάρτητος και αιτιολογικά σχετιζόμενος παράγοντας αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου.

Η αυξημένη Lp(a) δεν χρειάζεται αυξημένη Lp-PLA2 για να θεωρηθεί σημαντική. Ούτε ο συνδυασμός των δύο αποτελεί τυποποιημένο «διπλό συναγερμό» με προκαθορισμένη θεραπευτική συνέπεια.

Lp-PLA2 και hs-CRP

Η hs-CRP μετρά τη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας και χρησιμοποιείται ως δείκτης χαμηλού βαθμού συστηματικής φλεγμονής σε επιλεγμένες περιπτώσεις καρδιαγγειακής εκτίμησης.

Η Lp-PLA2 συνδέεται περισσότερο με τις λιποπρωτεΐνες και την αγγειακή βιολογία, αλλά δεν είναι απόλυτα ειδική για την αθηρωματική πλάκα. Μπορεί επίσης να επηρεάζεται από το λιπιδαιμικό προφίλ, φαρμακευτικές παρεμβάσεις και συνοδά νοσήματα.

Η hs-CRP μπορεί να αυξηθεί έντονα σε λοίμωξη ή άλλη οξεία φλεγμονή. Αυτό δεν σημαίνει ότι η Lp-PLA2 είναι «καλύτερη CRP». Οι δύο εξετάσεις μετρούν διαφορετικά βιολογικά φαινόμενα και έχουν διαφορετική κλινική τεκμηρίωση.

14Μπορεί να προβλέψει ρήξη αθηρωματικής πλάκας;

Όχι με άμεσο ή αξιόπιστο τρόπο για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Η αυξημένη Lp-PLA2 έχει συσχετιστεί σε πληθυσμιακές μελέτες με χαρακτηριστικά αθηροσκλήρωσης και μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα. Αυτό όμως δεν ισοδυναμεί με μέτρηση του «πραγματικού κινδύνου ρήξης» μιας συγκεκριμένης πλάκας.

Η ευπάθεια μιας αθηρωματικής πλάκας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες:

• το μέγεθος και τη σύστασή της,
• το πάχος της ινώδους κάψας,
• την παρουσία λιπώδους ή νεκρωτικού πυρήνα,
• τη φλεγμονώδη κυτταρική δραστηριότητα,
• την αιμορραγία μέσα στην πλάκα,
• τις μηχανικές δυνάμεις και τη μορφολογία του αγγείου.

Ένας δείκτης αίματος δεν μπορεί να αποδώσει με ακρίβεια όλα αυτά τα χαρακτηριστικά ούτε να υποδείξει ποια πλάκα θα προκαλέσει το επόμενο συμβάν.

Όταν χρειάζεται να διερευνηθεί η παρουσία ή η έκταση αθηροσκλήρωσης, ο ιατρός επιλέγει την κατάλληλη απεικόνιση ανάλογα με το κλινικό ερώτημα. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν coronary calcium score, αξονική στεφανιογραφία, υπερηχογράφημα καρωτίδων ή άλλες εξετάσεις. Η επιλογή δεν καθορίζεται από την Lp-PLA2 μόνη της.

15Αλλάζει τη θεραπεία ή την παρακολούθηση;

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπευτική απόφαση μπορεί να ληφθεί χωρίς μέτρηση Lp-PLA2. Η ένταση της πρόληψης βασίζεται κυρίως:

• στο αν υπάρχει ήδη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος,
• στη συνολική εκτίμηση κινδύνου,
• στην LDL και στους θεραπευτικούς στόχους,
• στη non-HDL και στην ApoB όπου χρειάζεται,
• στην Lp(a),
• στην ηλικία, στην πίεση, στο κάπνισμα και στον διαβήτη,
• στη νεφρική λειτουργία και στα συνοδά νοσήματα,
• και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, στην απεικόνιση υποκλινικής αθηροσκλήρωσης.

Οι στατίνες και άλλες θεραπείες που μειώνουν την LDL μπορούν παράλληλα να μειώσουν τη συγκέντρωση ή τη δραστικότητα της Lp-PLA2. Η πτώση αυτή δεν έχει καθιερωθεί ως ανεξάρτητος θεραπευτικός στόχος.

Δεν υπάρχει εγκεκριμένη συνήθης θεραπεία που να χορηγείται αποκλειστικά για τη μείωση της Lp-PLA2. Η darapladib, ένας ειδικός αναστολέας του ενζύμου, μείωσε σημαντικά τη δραστικότητα της Lp-PLA2 αλλά δεν πέτυχε σημαντική μείωση των κύριων καρδιαγγειακών καταληκτικών σημείων στις μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες.

Αυτό αποτελεί σημαντική υπενθύμιση ότι ένας δείκτης μπορεί να σχετίζεται με τον κίνδυνο χωρίς να αποτελεί αναγκαστικά χρήσιμο ή αιτιολογικό στόχο θεραπείας.

16Συχνές ερωτήσεις

17Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία