Ιός Παραγρίπης: Συμπτώματα, Λαρυγγίτιδα (Croup), Παιδιά και PCR

1Τι είναι ο ιός παραγρίπης;

Οι ανθρώπινοι ιοί παραγρίπης, γνωστοί διεθνώς ως Human Parainfluenza Viruses ή HPIV, είναι ομάδα αναπνευστικών ιών που μπορούν να προκαλέσουν από ένα απλό κρυολόγημα μέχρι λαρυγγίτιδα, βρογχιολίτιδα ή πνευμονία. Είναι ιδιαίτερα σημαντικοί στην παιδική ηλικία επειδή αποτελούν από τις κλασικές ιογενείς αιτίες του croup.

Παρά την ονομασία τους, οι ιοί παραγρίπης δεν είναι ιοί γρίπης. Η γρίπη προκαλείται από διαφορετική οικογένεια ιών και έχει διαφορετική βιολογία, εποχικότητα, εργαστηριακή διάγνωση, πρόληψη και θεραπευτικές επιλογές. Επομένως, ένα αρνητικό τεστ για γρίπη Α ή Β δεν αποκλείει παραγρίπη.

Σε πολλούς ανθρώπους η λοίμωξη από HPIV μοιάζει με κοινή ίωση: καταρροή, βήχας, πονόλαιμος και πυρετός. Στα μικρά παιδιά όμως η ανατομία των ανώτερων αεραγωγών είναι διαφορετική. Ακόμη και σχετικά μικρό οίδημα στην περιοχή κάτω από τις φωνητικές χορδές μπορεί να περιορίσει σημαντικά τον αεραγωγό και να προκαλέσει τον χαρακτηριστικό θορυβώδη βήχα και το stridor του croup.

Οι περισσότεροι ασθενείς αναρρώνουν χωρίς ειδική αντιιική θεραπεία. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι κάθε επεισόδιο είναι αμελητέο. Η ηλικία, το έργο αναπνοής, η παρουσία stridor σε ηρεμία, η γενική κατάσταση και η ύπαρξη υποκείμενων νοσημάτων καθορίζουν πόσο επείγουσα είναι η αξιολόγηση.

2HPIV-1, HPIV-2, HPIV-3 και HPIV-4

Δεν υπάρχει ένας μόνο «ιός παραγρίπης». Οι ανθρώπινοι ιοί παραγρίπης διακρίνονται σε τέσσερις κύριους τύπους: HPIV-1, HPIV-2, HPIV-3 και HPIV-4. Ο HPIV-4 περιλαμβάνει επίσης τους υποτύπους 4a και 4b. Οι τύποι αυτοί έχουν αρκετές κοινές εκδηλώσεις, αλλά παρουσιάζουν διαφορές ως προς τη συχνότερη κλινική εικόνα και την εποχική κυκλοφορία.

• HPIV-1: είναι ένας από τους σημαντικότερους ιούς που σχετίζονται με croup στα παιδιά και συχνά παρουσιάζει αυξημένη δραστηριότητα το φθινόπωρο.
• HPIV-2: μπορεί επίσης να προκαλέσει croup και λοιμώξεις ανώτερου ή κατώτερου αναπνευστικού.
• HPIV-3: συνδέεται περισσότερο με βρογχιολίτιδα και πνευμονία, ιδιαίτερα σε βρέφη και μικρά παιδιά.
• HPIV-4: ανιχνεύεται λιγότερο συχνά, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσει από ήπια μέχρι σοβαρότερη λοίμωξη του αναπνευστικού.

Η αναγνώριση του συγκεκριμένου τύπου δεν είναι απαραίτητη σε κάθε ασθενή. Ορισμένα multiplex PCR panels αναφέρουν ξεχωριστά τους τύπους παραγρίπης, ενώ άλλα μπορεί να δίνουν πιο γενικό αποτέλεσμα. Γι’ αυτό πρέπει πάντοτε να ελέγχεται τι ακριβώς περιλαμβάνει και πώς αναφέρει τα αποτελέσματα το συγκεκριμένο εργαστηριακό σύστημα.

Η κλινική εικόνα έχει μεγαλύτερη σημασία από τον αριθμό του τύπου. Ένα παιδί με έντονο stridor και αναπνευστική δυσχέρεια χρειάζεται άμεση κλινική αντιμετώπιση ανεξάρτητα από το αν έχει ήδη ταυτοποιηθεί HPIV-1, HPIV-2 ή άλλος αναπνευστικός ιός.

3Μετάδοση και χρόνος επώασης

Οι ιοί παραγρίπης μεταδίδονται κυρίως μέσω των αναπνευστικών εκκρίσεων. Όταν ένα άτομο βήχει, φτερνίζεται ή βρίσκεται σε στενή επαφή με άλλους, μολυσμένα σταγονίδια και εκκρίσεις μπορούν να μεταφέρουν τον ιό. Μετάδοση μπορεί επίσης να συμβεί μέσω χεριών και μολυσμένων επιφανειών όταν ακολουθεί επαφή με τη μύτη, το στόμα ή τα μάτια.

Ο χρόνος από τη μόλυνση μέχρι την εμφάνιση συμπτωμάτων είναι συνήθως περίπου 2 έως 6 ημέρες. Η μετάδοση είναι ιδιαίτερα σημαντική στα πρώτα στάδια της νόσου, όταν υπάρχουν έντονες αναπνευστικές εκκρίσεις.

Παιδικοί σταθμοί, νηπιαγωγεία, σχολεία και σπίτια με μικρά παιδιά αποτελούν περιβάλλοντα όπου οι αναπνευστικοί ιοί μπορούν εύκολα να μεταδοθούν. Αυτό δεν οφείλεται μόνο στον HPIV. Την ίδια περίοδο μπορεί να κυκλοφορούν ταυτόχρονα RSV, γρίπη, ρινοϊοί, αδενοϊοί, hMPV και άλλοι ιοί.

Η προηγούμενη λοίμωξη δεν δημιουργεί απαραίτητα ισόβια προστασία. Ένας άνθρωπος μπορεί να μολυνθεί από ιούς παραγρίπης περισσότερες από μία φορές στη ζωή του. Οι επαναλοιμώξεις είναι συχνά ηπιότερες, ιδιαίτερα στους ενήλικες, αλλά παραμένουν πιθανές.

Για τον περιορισμό της μετάδοσης βοηθούν το συχνό πλύσιμο των χεριών, ο καλός αερισμός, η κάλυψη βήχα και φτερνίσματος, ο καθαρισμός επιφανειών και η αποφυγή στενής επαφής με ευάλωτα άτομα όταν υπάρχουν ενεργά συμπτώματα αναπνευστικής λοίμωξης.

4Συμπτώματα παραγρίπης

Η παραγρίπη μπορεί αρχικά να είναι σχεδόν αδύνατο να διακριθεί από ένα κοινό κρυολόγημα. Τα συχνότερα συμπτώματα περιλαμβάνουν καταρροή, ρινική συμφόρηση, βήχα, πονόλαιμο, φτέρνισμα και πυρετό. Στα παιδιά μπορεί επίσης να εμφανιστούν μειωμένη όρεξη, ευερεθιστότητα και κακουχία.

Η κλινική εικόνα αλλάζει όταν η φλεγμονή εντοπίζεται περισσότερο στον λάρυγγα και την τραχεία. Τότε μπορεί να εμφανιστούν:

• βραχνή φωνή ή βραχνό κλάμα,
• χαρακτηριστικός βαθύς ή «γαβγίζων» βήχας,
• θορυβώδης εισπνοή ή stridor,
• αυξημένο έργο αναπνοής,
• επιδείνωση των συμπτωμάτων τη νύχτα.

Αν η λοίμωξη αφορά το κατώτερο αναπνευστικό, μπορεί να παρατηρηθούν ταχύπνοια, συριγμός από τους βρόγχους, δυσκολία στη σίτιση στα βρέφη, υποξαιμία ή κλινική εικόνα βρογχιολίτιδας ή πνευμονίας.

Δεν εμφανίζουν όλοι οι ασθενείς πυρετό και η ένταση του πυρετού δεν καθορίζει από μόνη της τη βαρύτητα της λοίμωξης. Στο croup, για παράδειγμα, μεγαλύτερη σημασία έχει η κατάσταση του αεραγωγού και η αναπνοή.

Αυτό εξηγεί γιατί δύο παιδιά με τον ίδιο ιό μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετική εικόνα: το ένα απλή καταρροή και βήχα και το άλλο λαρυγγίτιδα με έντονο νυχτερινό stridor.

5Παραγρίπη στα παιδιά

Η παιδική ηλικία είναι η περίοδος κατά την οποία οι ιοί παραγρίπης αποκτούν τη μεγαλύτερη κλινική σημασία. Πολλά παιδιά θα εκτεθούν σε HPIV σε μικρή ηλικία και οι περισσότερες λοιμώξεις θα παραμείνουν ήπιες. Παρ’ όλα αυτά, τα παιδιά έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα από τους υγιείς ενήλικες να εμφανίσουν croup, βρογχιολίτιδα ή πνευμονία.

Ιδιαίτερα στα παιδιά προσχολικής ηλικίας, ένα τυπικό επεισόδιο μπορεί να ξεκινήσει με καταρροή και ελαφρύ πυρετό και μέσα σε μία ή δύο ημέρες να εμφανιστούν βραχνάδα και ο χαρακτηριστικός «γαβγίζων» βήχας. Συχνά η εικόνα γίνεται εντονότερη το βράδυ ή κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Ο γονέας πρέπει να αξιολογεί περισσότερο πώς αναπνέει και πώς συμπεριφέρεται το παιδί και λιγότερο τον ήχο του βήχα από μόνο του. Παιδί που παίζει, πίνει υγρά και αναπνέει άνετα έχει διαφορετικό επίπεδο κινδύνου από παιδί που εμφανίζει stridor ενώ κάθεται ήρεμο, έντονες εισολκές, υπνηλία ή δυσκολία στη σίτιση.

Για γενικότερη αξιολόγηση ιώσεων, πυρετού και αναπνευστικών λοιμώξεων στην παιδική ηλικία δείτε τον κεντρικό οδηγό για Πυρετό και Λοιμώξεις στα Παιδιά.

6Παραγρίπη και λαρυγγίτιδα (croup)

Το croup, που συχνά περιγράφεται ως ιογενής λαρυγγίτιδα ή λαρυγγοτραχειίτιδα, είναι φλεγμονή του ανώτερου αεραγωγού που προκαλεί οίδημα γύρω από τον λάρυγγα και την τραχεία. Στην κλασική μορφή εμφανίζεται κυρίως σε μικρά παιδιά.

Οι ιοί παραγρίπης και ιδιαίτερα ο HPIV-1 αποτελούν σημαντικές αιτίες croup, αλλά δεν είναι οι μοναδικές. Και άλλοι αναπνευστικοί ιοί μπορούν να προκαλέσουν παρόμοια κλινική εικόνα. Επομένως, ο όρος croup περιγράφει το κλινικό σύνδρομο και όχι έναν συγκεκριμένο ιό.

Τα τρία χαρακτηριστικότερα στοιχεία είναι:

• γαβγίζων βήχας,
• βραχνάδα,
• stridor, δηλαδή τραχύς ή οξύς αναπνευστικός θόρυβος που ακούγεται κυρίως κατά την εισπνοή.

Το παιδί μπορεί παράλληλα να έχει καταρροή, πυρετό και άλλα συμπτώματα ίωσης. Το croup συχνά επιδεινώνεται τη νύχτα και το κλάμα ή η έντονη αναστάτωση μπορεί να αυξήσει προσωρινά την απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού.

Για αυτό, όταν ένα παιδί έχει croup, είναι σημαντικό να διατηρείται όσο γίνεται ήρεμο. Η βαρύτητα δεν εκτιμάται μόνο από το πόσο εντυπωσιακός είναι ο βήχας, αλλά κυρίως από την παρουσία stridor σε ηρεμία, το έργο αναπνοής, το χρώμα, το επίπεδο συνείδησης και τη συνολική κλινική εικόνα.

7Γαβγίζων βήχας, βραχνάδα και stridor

Ο χαρακτηριστικός «γαβγίζων» βήχας του croup είναι τόσο ιδιαίτερος ώστε πολλές φορές κατευθύνει άμεσα την κλινική διάγνωση. Μπορεί να θυμίζει ήχο γαβγίσματος ή βαθύ, μεταλλικό βήχα και συχνά συνοδεύεται από βραχνή φωνή.

Το stridor είναι διαφορετικό από τον συριγμό που προέρχεται από τους βρόγχους. Ο συριγμός ακούγεται συχνότερα κατά την εκπνοή και σχετίζεται με στένωση των κατώτερων αεραγωγών. Το stridor προέρχεται από τον ανώτερο αεραγωγό και στο croup είναι συνήθως περισσότερο εμφανές κατά την εισπνοή.

Ένα παιδί μπορεί να έχει stridor μόνο όταν κλαίει ή είναι αναστατωμένο. Αυτό έχει διαφορετική σημασία από stridor που ακούγεται ενώ το παιδί είναι ήρεμο και σε ηρεμία. Η δεύτερη κατάσταση υποδηλώνει μεγαλύτερο βαθμό απόφραξης και χρειάζεται ιατρική αξιολόγηση.

Επίσης, ο πολύ δυνατός ήχος δεν σημαίνει πάντα ότι η απόφραξη είναι σοβαρότερη. Σε εξαιρετικά σοβαρή απόφραξη, η ροή αέρα μπορεί να μειωθεί τόσο ώστε ο θόρυβος να γίνει πιο αδύναμος. Επομένως, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο η ένταση του stridor ως δείκτης βαρύτητας.

Η συμπεριφορά του παιδιού, οι εισολκές στο θώρακα ή στον λαιμό, η κόπωση και το χρώμα του δέρματος είναι σημαντικότερα σημεία.

8Πότε το croup χρειάζεται άμεση αξιολόγηση;

Τα περισσότερα επεισόδια croup είναι ήπια, αλλά η απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να εξελιχθεί γρήγορα. Δεν πρέπει να καθυστερεί η ιατρική αξιολόγηση προκειμένου να γίνει πρώτα PCR ή άλλη εργαστηριακή εξέταση όταν υπάρχουν σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας.

Η έντονη σιελόρροια, η τοξική γενική εικόνα, η πολύ υψηλή κακουχία ή μία άτυπη εξέλιξη πρέπει επίσης να οδηγήσουν σε εξέταση για άλλες αιτίες απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού και όχι απλώς σε υπόθεση ότι πρόκειται για croup από παραγρίπη.

Σε σοβαρό croup η θεραπεία πρέπει να γίνεται σε κατάλληλο ιατρικό περιβάλλον, όπου υπάρχει δυνατότητα χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής, παρακολούθησης και υποστήριξης του αεραγωγού εάν χρειαστεί.

9Βρέφη και μικρά παιδιά

Τα βρέφη και τα μικρά παιδιά έχουν μικρότερη διάμετρο αεραγωγών και μπορούν να επηρεαστούν περισσότερο από οίδημα και εκκρίσεις. Για τον λόγο αυτό οι λοιμώξεις από HPIV μπορεί να έχουν διαφορετική εικόνα ανάλογα με την ηλικία.

Το τυπικό croup είναι συχνότερο μετά τους πρώτους μήνες της ζωής και στην προσχολική ηλικία. Όταν ένα πολύ μικρό βρέφος παρουσιάζει stridor ή σημαντική δυσκολία στην αναπνοή, χρειάζεται ιδιαίτερα προσεκτική αξιολόγηση και δεν πρέπει να θεωρείται αυτόματα ότι πρόκειται για συνηθισμένο croup.

Στα βρέφη ο HPIV μπορεί επίσης να προκαλέσει βρογχιολίτιδα. Το κύριο πρόβλημα τότε δεν είναι απαραίτητα ο γαβγίζων βήχας αλλά η ταχύπνοια, ο συριγμός, οι εισολκές και η δυσκολία στη σίτιση.

Σημαντική μείωση της πρόσληψης γάλακτος ή υγρών μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση. Οι γονείς πρέπει να παρακολουθούν τη σίτιση, τις βρεγμένες πάνες, την εγρήγορση και την αναπνοή και όχι μόνο τη θερμοκρασία.

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το σύνδρομο της βρογχιολίτιδας δείτε τον οδηγό Βρογχιολίτιδα στα Βρέφη: RSV, Συριγμός και Πότε Ανησυχούμε. Παρότι ο RSV είναι κλασική αιτία βρογχιολίτιδας, δεν είναι ο μοναδικός ιός που μπορεί να την προκαλέσει.

10Βρογχιολίτιδα και πνευμονία

Παρότι η παραγρίπη είναι γνωστή κυρίως λόγω της σχέσης της με το croup, οι HPIV μπορούν να προσβάλλουν και το κατώτερο αναπνευστικό. Ο HPIV-3 έχει ιδιαίτερη συσχέτιση με βρογχιολίτιδα και πνευμονία.

Στη βρογχιολίτιδα μπορεί να εμφανιστούν ταχύπνοια, συριγμός, βήχας, εισολκές, δυσκολία στη σίτιση και σε σοβαρότερες περιπτώσεις διαταραχές οξυγόνωσης. Η κλινική εικόνα μπορεί να μοιάζει πολύ με λοίμωξη από RSV ή hMPV.

Η πνευμονία μπορεί να εκδηλωθεί με πυρετό, βήχα, αυξημένη αναπνευστική συχνότητα, δύσπνοια, καταβολή και υποξαιμία. Η παρουσία θετικού PCR για παραγρίπη μπορεί να υποστηρίξει ιογενή αιτιολογία, αλλά δεν αντικαθιστά την κλινική αξιολόγηση ούτε αποκλείει απόλυτα ταυτόχρονη βακτηριακή λοίμωξη.

Η διάκριση μεταξύ απλής λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού, croup, βρογχιολίτιδας και πνευμονίας δεν γίνεται από το PCR. Το PCR απαντά κυρίως στο ερώτημα ποιο γενετικό υλικό ανιχνεύθηκε στο δείγμα. Η εντόπιση και η βαρύτητα της νόσου προκύπτουν από την κλινική εικόνα.

Για συμπτώματα όπως ταχύπνοια, δύσπνοια ή επίμονος πυρετός δείτε επίσης τον οδηγό Πνευμονία στα Παιδιά: Συμπτώματα, CRP και Ακτινογραφία.

11Παραγρίπη στους ενήλικες

Οι ενήλικες μπορούν επίσης να μολυνθούν από HPIV. Επειδή όμως πολλοί έχουν ήδη εκτεθεί σε ιούς παραγρίπης κατά την παιδική ηλικία, οι επαναλοιμώξεις συχνά εμφανίζονται ως σχετικά ήπια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού.

Μπορεί να υπάρχουν καταρροή, βήχας, πονόλαιμος, βραχνάδα, πυρετός και γενική κακουχία. Από τα συμπτώματα και μόνο συνήθως δεν είναι δυνατό να ξεχωρίσει αξιόπιστα η παραγρίπη από ρινοϊό, κορωνοϊό, γρίπη, hMPV ή άλλη ιογενή λοίμωξη.

Μεγαλύτερη προσοχή χρειάζονται ηλικιωμένοι, ανοσοκατεσταλμένοι και ασθενείς με χρόνια καρδιοαναπνευστικά νοσήματα. Σε αυτές τις ομάδες μπορεί να εμφανιστούν βρογχίτιδα, πνευμονία ή επιδείνωση προϋπάρχοντος αναπνευστικού νοσήματος.

Η εργαστηριακή ταυτοποίηση αποκτά περισσότερο νόημα όταν η νόσος είναι σοβαρή, όταν απαιτείται νοσηλεία, όταν υπάρχει ανοσοκαταστολή ή όταν η διάκριση μεταξύ διαφορετικών αναπνευστικών παθογόνων επηρεάζει τις αποφάσεις απομόνωσης, θεραπείας ή περαιτέρω διερεύνησης.

Σε έναν κατά τα άλλα υγιή ενήλικα με ήπια συμπτώματα κρυολογήματος, η ταυτοποίηση του συγκεκριμένου HPIV συχνά δεν αλλάζει την αντιμετώπιση.

12Παραγρίπη ή γρίπη, RSV, hMPV και COVID-19;

Η ομοιότητα των συμπτωμάτων είναι ένας από τους βασικούς λόγους για τους οποίους χρησιμοποιούνται multiplex αναπνευστικά panels. Πυρετός, βήχας, καταρροή, πονόλαιμος και κακουχία μπορούν να εμφανιστούν σε πολλές διαφορετικές λοιμώξεις.

Οι παραπάνω συσχετίσεις είναι χρήσιμες αλλά όχι διαγνωστικές. Ένα παιδί με croup μπορεί να έχει διαφορετικό ιό από HPIV, ενώ ένα παιδί με θετικό HPIV μπορεί να μην εμφανίσει καθόλου croup.

Για τη γρίπη στην παιδική ηλικία δείτε τον οδηγό Γρίπη στα Παιδιά.

13Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση εξαρτάται από το πραγματικό κλινικό ερώτημα. Αν ένα παιδί εμφανίζει την κλασική εικόνα croup, η διάγνωση είναι κατά κανόνα κλινική. Ο γιατρός αξιολογεί τον χαρακτηριστικό βήχα, τη βραχνάδα, το stridor, το έργο αναπνοής και τη γενική κατάσταση.

Σε ένα τυπικό, μη επιπλεγμένο επεισόδιο croup δεν είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε ποιος συγκεκριμένος ιός το προκάλεσε. Η λήψη ρινοφαρυγγικού δείγματος, οι αιματολογικές εξετάσεις και η ακτινογραφία δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας μόνο και μόνο επειδή υπάρχει γαβγίζων βήχας.

Εργαστηριακή ταυτοποίηση μπορεί να αποκτήσει μεγαλύτερη αξία όταν:

• η νόσος είναι σοβαρή ή άτυπη,
• το παιδί χρειάζεται νοσηλεία,
• υπάρχουν ευάλωτα άτομα ή ανοσοκαταστολή,
• η διάκριση μεταξύ διαφορετικών αναπνευστικών ιών επηρεάζει τη διαχείριση,
• υπάρχει κλινική εικόνα λοίμωξης κατώτερου αναπνευστικού,
• χρειάζεται ευρύτερη διερεύνηση με multiplex panel.

Όταν η εικόνα είναι άτυπη, ο γιατρός πρέπει να εξετάσει και άλλες πιθανές αιτίες stridor ή απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού, όπως ξένο σώμα, βακτηριακή τραχειίτιδα, επιγλωττίτιδα, απόστημα ή αλλεργικό οίδημα.

14PCR για ιό παραγρίπης

Η μοριακή διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση γενετικού υλικού του ιού σε κατάλληλο αναπνευστικό δείγμα. Ανάλογα με το σύστημα που χρησιμοποιείται, μπορεί να πραγματοποιείται στοχευμένη μοριακή εξέταση ή να περιλαμβάνεται ο HPIV μέσα σε ένα ευρύτερο multiplex PCR αναπνευστικών ιών.

Το δείγμα είναι συνήθως από το ανώτερο αναπνευστικό, όπως ρινοφαρυγγικό επίχρισμα ή άλλο δείγμα που προβλέπεται από το συγκεκριμένο τεστ. Η σωστή λήψη είναι σημαντική, επειδή ανεπαρκής ποσότητα κυτταρικού και ιικού υλικού μπορεί να μειώσει την πιθανότητα ανίχνευσης.

Η PCR έχει υψηλή αναλυτική ευαισθησία, αλλά πρέπει να απαντά σε συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα. Δεν υπάρχει λόγος να γίνεται σε κάθε παιδί με τυπικό ήπιο croup μόνο για να αποδειχθεί ότι η αιτία είναι HPIV.

Αντίθετα, σε νοσηλευόμενο ασθενή, σε ανοσοκατεσταλμένο άτομο, σε σοβαρή λοίμωξη ή όταν πρέπει να διαφοροποιηθούν αρκετά πιθανά παθογόνα, ο μοριακός έλεγχος μπορεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην ονομασία του τεστ. Ένα απλό combo test για γρίπη Α/Β, RSV και SARS-CoV-2 δεν σημαίνει αυτομάτως ότι ελέγχει και παραγρίπη.

15Multiplex PCR αναπνευστικών ιών

Τα multiplex respiratory panels επιτρέπουν την ταυτόχρονη αναζήτηση πολλών παθογόνων στο ίδιο αναπνευστικό δείγμα. Ανάλογα με το τεστ, μπορεί να περιλαμβάνονται γρίπη Α και Β, RSV, SARS-CoV-2, αδενοϊός, ρινοϊός/εντεροϊός, hMPV και ένας ή περισσότεροι τύποι ιών παραγρίπης.

Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο επειδή η κλινική εικόνα πολλών ιογενών λοιμώξεων αλληλεπικαλύπτεται. Ένα βρέφος με βήχα και ταχύπνοια μπορεί να έχει RSV, hMPV, HPIV ή άλλο ιό. Ένα μεγαλύτερο παιδί με υψηλό πυρετό και βήχα μπορεί να έχει γρίπη, COVID-19, αδενοϊό ή άλλη λοίμωξη.

Το multiplex panel όμως δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως «τεστ για κάθε πιθανό μικρόβιο». Κάθε σύστημα εξετάζει μόνο τους στόχους που έχουν ενσωματωθεί στο συγκεκριμένο panel. Αν ένας μικροοργανισμός δεν περιλαμβάνεται, ένα συνολικά «αρνητικό» panel δεν τον αποκλείει.

Επιπλέον, η ανίχνευση ενός ιού δεν δείχνει από μόνη της πόσο σοβαρή είναι η νόσος. Δύο παιδιά με το ίδιο θετικό αποτέλεσμα HPIV μπορεί να έχουν τελείως διαφορετική κλινική εικόνα.

Δείτε αναλυτικά: PCR Αναπνευστικών Ιών και Multiplex Panel: Γρίπη Α/Β, RSV, COVID-19 και Άλλοι Ιοί.

16Τι σημαίνει θετικό PCR για παραγρίπη;

Ένα θετικό μοριακό αποτέλεσμα σημαίνει ότι στο συγκεκριμένο αναπνευστικό δείγμα ανιχνεύθηκε γενετικό υλικό του HPIV που αναζητά το τεστ. Σε ασθενή με συμβατά οξέα συμπτώματα, το εύρημα υποστηρίζει έντονα ότι υπάρχει πρόσφατη ή ενεργή λοίμωξη από παραγρίπη.

Το αποτέλεσμα όμως δεν πρέπει να διαβάζεται απομονωμένα. Ένα θετικό PCR δεν απαντά αυτομάτως:

• πόσο σοβαρή είναι η νόσος,
• αν το παιδί έχει ήπιο croup ή πνευμονία,
• αν χρειάζεται νοσηλεία,
• αν υπάρχει ταυτόχρονη βακτηριακή επιπλοκή,
• πόσο μεταδοτικός είναι ο ασθενής τη συγκεκριμένη στιγμή.

Η κλινική εικόνα παραμένει καθοριστική. Σε παιδί με γαβγίζοντα βήχα και stridor, το θετικό HPIV ταιριάζει πολύ καλά με ιογενές croup. Σε βρέφος με ταχύπνοια και συριγμό μπορεί να σχετίζεται περισσότερο με βρογχιολίτιδα. Σε ασθενή με δύσπνοια και πνευμονικά ευρήματα μπορεί να αποτελεί αιτία λοίμωξης κατώτερου αναπνευστικού.

Σε multiplex panel μπορεί να ανιχνευθούν ταυτόχρονα δύο ή περισσότεροι μικροοργανισμοί. Η συν-ανίχνευση δεν σημαίνει ότι όλοι έχουν την ίδια κλινική σημασία. Η ηλικία, η χρονική πορεία των συμπτωμάτων και η συνολική εικόνα είναι απαραίτητες για την ερμηνεία.

17Τι σημαίνει αρνητικό PCR;

Αρνητικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι το τεστ δεν ανίχνευσε τον συγκεκριμένο στόχο του ιού παραγρίπης στο δείγμα. Δεν ισοδυναμεί όμως με απόλυτη απόδειξη ότι κανένας HPIV δεν υπήρξε ποτέ στον ασθενή.

Η αξιοπιστία της εξέτασης επηρεάζεται από το είδος και την ποιότητα του δείγματος, τη χρονική στιγμή της λήψης, το σημείο από το οποίο ελήφθη το δείγμα και τα τεχνικά χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου μοριακού συστήματος.

Επιπλέον, πρέπει να ελέγχεται αν το panel περιλαμβάνει πραγματικά όλους τους τύπους HPIV που ενδιαφέρουν. Τα respiratory panels δεν έχουν όλα την ίδια σύνθεση.

Ένα παιδί μπορεί επίσης να έχει κλασικό croup αλλά αρνητικό HPIV επειδή το σύνδρομο μπορεί να προκαλείται και από άλλους ιούς. Άρα:

Αν η κλινική εικόνα επιδεινώνεται παρά το αρνητικό αποτέλεσμα, η επόμενη κίνηση καθορίζεται από τον ασθενή και όχι από το εργαστηριακό αποτέλεσμα. Δύσπνοια, υποξαιμία, stridor σε ηρεμία ή σημαντική καταβολή χρειάζονται κλινική αξιολόγηση ανεξάρτητα από το PCR.

18CRP, γενική αίματος και άλλες εξετάσεις

Στο τυπικό croup οι εξετάσεις αίματος δεν χρειάζονται ως ρουτίνα. Η γενική αίματος και η CRP δεν επιβεβαιώνουν παραγρίπη και δεν προσδιορίζουν ποιος ιός προκάλεσε τα συμπτώματα.

Η CRP είναι δείκτης φλεγμονής και μπορεί να είναι χαμηλή ή αυξημένη σε λοιμώξεις διαφορετικής αιτιολογίας. Αντίστοιχα, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και ο τύπος τους μπορεί να μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια ιογενών και βακτηριακών λοιμώξεων, αλλά δεν υπάρχει ένα συγκεκριμένο αιματολογικό πρότυπο που να διαγιγνώσκει HPIV.

Οι εξετάσεις αίματος αποκτούν μεγαλύτερη σημασία όταν το κλινικό ερώτημα αλλάζει. Για παράδειγμα, σε παιδί με παρατεταμένο υψηλό πυρετό, σημαντική καταβολή, υποψία πνευμονίας, αφυδάτωση ή πιθανή βακτηριακή επιπλοκή, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει γενική αίματος, CRP ή άλλες στοχευμένες εξετάσεις.

Αντίστοιχα, η ακτινογραφία θώρακος δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας για ένα τυπικό επεισόδιο croup. Μπορεί όμως να χρειαστεί όταν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις πνευμονίας ή όταν η εικόνα δεν είναι συμβατή με απλή λαρυγγίτιδα.

Η βασική αρχή είναι ότι η εξέταση πρέπει να απαντά σε συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα. Δεν χρειάζεται πλήρης εργαστηριακός έλεγχος μόνο επειδή ένα παιδί έχει θετικό PCR για παραγρίπη.

19Θεραπεία και αντιμετώπιση

Δεν υπάρχει σήμερα ειδική καθιερωμένη αντιιική θεραπεία που να χρησιμοποιείται ως ρουτίνα για την παραγρίπη. Στις περισσότερες απλές λοιμώξεις η αντιμετώπιση είναι υποστηρικτική: ξεκούραση, επαρκή υγρά και αντιμετώπιση του πυρετού ή της δυσφορίας με κατάλληλη αγωγή για την ηλικία και τις οδηγίες του γιατρού.

Τα αντιβιοτικά δεν θεραπεύουν τον HPIV, επειδή πρόκειται για ιό. Αντιβιοτικό μπορεί να χρειαστεί μόνο όταν υπάρχει ανεξάρτητη ένδειξη βακτηριακής λοίμωξης ή επιπλοκής.

Στο croup η αντιμετώπιση εξαρτάται από τη βαρύτητα. Σημαντικό είναι να αποφεύγεται η άσκοπη αναστάτωση του παιδιού, επειδή το έντονο κλάμα μπορεί να αυξήσει το έργο αναπνοής.

Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν βασικό μέρος της ιατρικής θεραπείας σε πολλές περιπτώσεις croup και μειώνουν το οίδημα του ανώτερου αεραγωγού. Σε μέτριο ή σοβαρό croup μπορεί να χρησιμοποιηθεί νεφελοποιημένη αδρεναλίνη σε κατάλληλο ιατρικό περιβάλλον, με παρακολούθηση μετά τη χορήγηση.

Η ανάγκη και η δοσολογία των φαρμάκων αποφασίζονται από τον παιδίατρο ή τον γιατρό που αξιολογεί το παιδί. Δεν πρέπει να χορηγούνται αυθαίρετα κορτικοστεροειδή ή εισπνεόμενα φάρμακα επειδή απλώς ο βήχας ακούγεται σαν croup.

Ο υγραντήρας ή ο υγρός αέρας δεν έχει αποδειχθεί ότι αλλάζει ουσιαστικά τη βαρύτητα του croup. Ιδιαίτερα ο πολύ ζεστός ατμός πρέπει να αποφεύγεται λόγω κινδύνου εγκαύματος.

20Πρόληψη, διάρκεια και επιστροφή στις δραστηριότητες

Δεν υπάρχει προς το παρόν καθιερωμένο εμβόλιο για την πρόληψη της λοίμωξης από HPIV. Η πρόληψη βασίζεται στα γενικά μέτρα που περιορίζουν τη μετάδοση των αναπνευστικών ιών.

• Συχνό και σωστό πλύσιμο των χεριών.
• Κάλυψη του βήχα και του φτερνίσματος.
• Αποφυγή κοινής χρήσης αντικειμένων που έρχονται σε επαφή με αναπνευστικές εκκρίσεις.
• Καθαρισμός επιφανειών που αγγίζονται συχνά.
• Καλός αερισμός κλειστών χώρων.
• Περιορισμός στενής επαφής με βρέφη, ηλικιωμένους ή ανοσοκατεσταλμένους όταν υπάρχει ενεργή ίωση.

Η διάρκεια των συμπτωμάτων διαφέρει ανάλογα με την ηλικία και τη μορφή της νόσου. Τα συμπτώματα ενός ήπιου κρυολογήματος μπορεί να βελτιώνονται σταδιακά μέσα σε λίγες ημέρες, ενώ ο βήχας μπορεί να επιμείνει περισσότερο. Στο croup η ένταση μπορεί να μεταβάλλεται σημαντικά μέσα στην ίδια ημέρα και συχνά είναι μεγαλύτερη τη νύχτα.

Η επιστροφή στον παιδικό σταθμό, στο σχολείο ή στις συνηθισμένες δραστηριότητες δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά σε ένα θετικό PCR. Έχει μεγαλύτερη σημασία η γενική κατάσταση του παιδιού, η παρουσία πυρετού, η δυνατότητα να συμμετέχει στις δραστηριότητες και οι οδηγίες του παιδιάτρου και της δομής που παρακολουθεί το παιδί.

Εάν εξακολουθεί να υπάρχει πυρετός, σημαντικός βήχας με δυσφορία, αναπνευστική δυσκολία ή γενικά το παιδί δεν είναι καλά, πρέπει να παραμένει στο σπίτι και να επανεκτιμάται εφόσον χρειάζεται.

21Συχνές Ερωτήσεις για την Παραγρίπη

22Βιβλιογραφία

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). About Human Parainfluenza Viruses (HPIVs).
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Overview of Human Parainfluenza Viruses.
3. Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Croup (Laryngotracheobronchitis).
4. Canadian Paediatric Society. Acute Management of Croup in the Emergency Department.
5. U.S. Food and Drug Administration. Respiratory Viral Panel Multiplex Nucleic Acid Assay.
6. Merck Manual Professional Edition. Parainfluenza Virus Infections.

Ιατρική σημείωση: Το άρθρο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστά την κλινική εξέταση. Σε παιδί με stridor σε ηρεμία, έντονη δυσκολία στην αναπνοή, κυάνωση, υπνηλία ή γρήγορη επιδείνωση απαιτείται άμεση ιατρική αξιολόγηση.