Έμμεση Coombs: Τι Δείχνει, Θετική ή Αρνητική & Εγκυμοσύνη

1
Τι είναι η Έμμεση Coombs;

Η Έμμεση Coombs είναι ανοσοαιματολογική εξέταση που αναζητά αντισώματα έναντι αντιγόνων των ερυθρών αιμοσφαιρίων τα οποία κυκλοφορούν ελεύθερα στον ορό ή στο πλάσμα.^{[1, 2]}

Τα ερυθρά αιμοσφαίρια διαθέτουν στην επιφάνειά τους πολλά διαφορετικά αντιγόνα. Ο οργανισμός μπορεί να δημιουργήσει αντισώματα εναντίον ξένων αντιγόνων μετά από έκθεση σε ερυθρά διαφορετικής αντιγονικής σύστασης, κυρίως στο πλαίσιο κύησης ή μετάγγισης αίματος.^[1]

2
Τι ανιχνεύει η Έμμεση Coombs;

Η εξέταση αναζητά αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα που μπορούν να αντιδράσουν με συγκεκριμένα αντιγόνα στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων.^{[1, 3]}

Ιδιαίτερη σημασία έχουν τα αντισώματα που μπορούν να προκαλέσουν αιμολυτική αντίδραση σε μετάγγιση ή να περάσουν μέσω του πλακούντα και να επηρεάσουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου.

Στον εργαστηριακό έλεγχο χρησιμοποιούνται ερυθρά αντιδραστηρίων με γνωστή αντιγονική σύνθεση, ώστε το δείγμα να ελεγχθεί απέναντι σε αντιγόνα που αντιπροσωπεύουν σημαντικά συστήματα ομάδων αίματος. Ένα θετικό screening δεν αρκεί για να δηλώσει ποιο αντίσωμα υπάρχει. Η μορφή των αντιδράσεων με διαφορετικά κύτταρα, σε συνδυασμό με ειδικό panel, βοηθά στην ταυτοποίηση της ειδικότητας του αντισώματος.^[8]

Η εξέταση δεν αφορά μόνο το αντίσωμα έναντι του αντιγόνου D του συστήματος Rh. Υπάρχουν πολλά διαφορετικά κλινικά σημαντικά αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα.^[2]

3
Πότε ζητείται η Έμμεση Coombs;

Οι δύο βασικότερες εφαρμογές είναι ο έλεγχος αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων στην εγκυμοσύνη και ο προμεταγγισιακός έλεγχος.^{[1, 2, 3]}

• στον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο της εγκυμοσύνης,
• στην παρακολούθηση εγκύων όταν υπάρχει σχετική ένδειξη,
• πριν από μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων,
• σε άτομα με ιστορικό προηγούμενων μεταγγίσεων,
• σε γυναίκες με προηγούμενες κυήσεις, όταν απαιτείται ανοσοαιματολογική αξιολόγηση,
• σε άτομα με γνωστό ιστορικό αντιερυθροκυτταρικού αντισώματος.

4
Έμμεση Coombs στην εγκυμοσύνη

Ο έλεγχος αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων αποτελεί σημαντικό μέρος του προγεννητικού εργαστηριακού ελέγχου. Σκοπός είναι να αναγνωριστούν μητρικά αντισώματα που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου.^{[2, 4]}

Ο έλεγχος αφορά όλες τις εγκύους και όχι μόνο τις Rh αρνητικές, επειδή μπορούν να υπάρχουν κλινικά σημαντικά αντισώματα έναντι πολλών διαφορετικών αντιγόνων των ερυθρών.^[2]

Σε διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, η ομάδα αίματος και ο έλεγχος αντισωμάτων πραγματοποιούνται στην αρχική προγεννητική αξιολόγηση και επαναλαμβάνονται στις 28 εβδομάδες. Το ακριβές πρόγραμμα παρακολούθησης προσαρμόζεται ανάλογα με το αποτέλεσμα, το αντίσωμα που έχει ανιχνευθεί και τις οδηγίες του γυναικολόγου.^{[2, 4]}

Όταν ο έλεγχος είναι θετικός, το αποτέλεσμα δεν αξιολογείται απλώς ως «θετική Coombs». Χρειάζεται να γνωρίζουμε ποιο αντίσωμα υπάρχει, σε ποιο επίπεδο ανιχνεύεται, αν έχει προηγηθεί κύηση ή μετάγγιση και αν το αντίστοιχο αντιγόνο μπορεί να υπάρχει στο έμβρυο. Ανάλογα με την ειδικότητα του αντισώματος και το μαιευτικό ιστορικό, μπορεί να απαιτείται στενότερη εργαστηριακή και εμβρυομητρική παρακολούθηση.^{[2, 6]}

5
Rh αρνητική έγκυος και αντί-D

Η γνωστότερη εφαρμογή της εξέτασης αφορά την RhD αρνητική έγκυο. Αν το έμβρυο φέρει το αντιγόνο D, έκθεση της μητέρας σε εμβρυϊκά ερυθρά μπορεί να οδηγήσει στην παραγωγή αντί-D αντισωμάτων.^{[2, 5]}

Τα ανοσολογικά αντί-D αντισώματα μπορούν να περάσουν μέσω του πλακούντα και, όταν το έμβρυο είναι RhD θετικό, να προκαλέσουν καταστροφή των ερυθρών του.

Για την πρόληψη της ευαισθητοποίησης χορηγείται, όταν υπάρχει ένδειξη, ανοσοσφαιρίνη αντί-D. Η χορήγηση προφυλακτικής ανοσοσφαιρίνης μπορεί να οδηγήσει σε παροδική ανίχνευση αντί-D στον εργαστηριακό έλεγχο.^{[5, 7]}

6
Έμμεση Coombs πριν από μετάγγιση αίματος

Πριν από μετάγγιση είναι σημαντικό να γνωρίζουμε αν ο λήπτης διαθέτει αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα που μπορεί να αντιδράσουν με ερυθρά αιμοσφαίρια του δότη.^{[1, 3]}

Τα αντισώματα μπορεί να έχουν δημιουργηθεί μετά από προηγούμενη μετάγγιση ή κύηση. Αν ανιχνευθεί κλινικά σημαντικό αντίσωμα, απαιτείται να προσδιοριστεί η ειδικότητά του και να επιλεγούν κατάλληλες μονάδες αίματος.

Η διαδικασία αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν υπάρχουν πολλαπλά αντισώματα ή όταν η ταυτοποίηση είναι σύνθετη. Οι σύγχρονες οδηγίες προμεταγγισιακού ελέγχου δίνουν έμφαση στην ασφαλή ταυτοποίηση κάθε αλλοαντισώματος, στον αποκλεισμό επιπλέον ειδικοτήτων και στην επιλογή ερυθρών που δεν φέρουν το αντίστοιχο αντιγόνο όταν αυτό απαιτείται.^[8]

7
Δείγμα αίματος και προετοιμασία

Η Έμμεση Coombs πραγματοποιείται με δείγμα φλεβικού αίματος. Για την ίδια την εξέταση δεν απαιτείται νηστεία ή ειδική διατροφική προετοιμασία.^[1]

Η πληροφορία που συνοδεύει το δείγμα είναι ιδιαίτερα σημαντική. Ανάλογα με την περίπτωση χρειάζεται να είναι γνωστά:

• η κύηση και η εβδομάδα κύησης,
• η ομάδα αίματος και το Rh,
• προηγούμενες κυήσεις,
• προηγούμενες μεταγγίσεις,
• γνωστό παλαιότερο αντιερυθροκυτταρικό αντίσωμα,
• τυχόν πρόσφατη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης αντί-D.

8
Πώς γίνεται η εξέταση στο εργαστήριο;

Ο ορός ή το πλάσμα του εξεταζόμενου έρχεται σε επαφή με ερυθρά αιμοσφαίρια γνωστής αντιγονικής σύστασης. Αν στο δείγμα υπάρχουν αντίστοιχα αντισώματα, μπορούν να προσδεθούν στα ερυθρά.^[3]

Με την προσθήκη ανθρώπινης αντισφαιρίνης η αντίδραση γίνεται ανιχνεύσιμη εργαστηριακά. Αν ο αρχικός έλεγχος αντισωμάτων είναι θετικός, συνήθως ακολουθεί ειδικότερη διερεύνηση για να προσδιοριστεί ποιο αντίσωμα ευθύνεται.

9
Τι σημαίνει αρνητική Έμμεση Coombs;

Αρνητικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι με τη συγκεκριμένη μέθοδο και τα κύτταρα που χρησιμοποιήθηκαν στον έλεγχο δεν ανιχνεύθηκαν αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα.^[1]

Στην εγκυμοσύνη, αυτό είναι καθησυχαστικό εργαστηριακό εύρημα, αλλά δεν καταργεί τις επαναληπτικές εξετάσεις όταν αυτές προβλέπονται από το πρόγραμμα προγεννητικού ελέγχου.

Πριν από μετάγγιση, αρνητικός έλεγχος αντισωμάτων διευκολύνει την επιλογή συμβατού αίματος, αλλά ο συνολικός προμεταγγισιακός έλεγχος περιλαμβάνει και άλλα στάδια.

10
Τι σημαίνει θετική Έμμεση Coombs;

Θετικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι ανιχνεύθηκε ένα ή περισσότερα αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα στον ορό ή στο πλάσμα.^{[1, 3]}

Το επόμενο ερώτημα δεν είναι απλώς ότι «η Coombs είναι θετική», αλλά ποιο αντίσωμα ανιχνεύθηκε και αν είναι κλινικά σημαντικό.

Ένα θετικό αποτέλεσμα μπορεί να αντιστοιχεί σε ένα μόνο αντίσωμα ή σε συνδυασμό αντισωμάτων. Η ένταση της αντίδρασης στον αρχικό έλεγχο δεν μεταφράζεται από μόνη της σε συγκεκριμένη βαρύτητα για τον ασθενή ή την κύηση. Η κλινική σημασία εξαρτάται από την ειδικότητα, τη θερμοκρασία και τις συνθήκες στις οποίες αντιδρά το αντίσωμα, καθώς και από το αν το αντίστοιχο αντιγόνο υπάρχει στα ερυθρά που πρόκειται να μεταγγιστούν ή στα ερυθρά του εμβρύου.

11
Ποια αντισώματα μπορεί να ανιχνευθούν;

Μπορούν να ανιχνευθούν αντισώματα έναντι διαφόρων συστημάτων ομάδων αίματος, όπως Rh, Kell, Kidd και Duffy, καθώς και άλλα αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα.^{[2, 3]}

Στην εγκυμοσύνη ιδιαίτερη κλινική σημασία έχουν, μεταξύ άλλων, τα αντί-D, αντί-c και αντί-K, επειδή μπορούν να σχετίζονται με σημαντικό κίνδυνο αναιμίας του εμβρύου ή του νεογνού.^[2]

Δεν έχουν όλα τα αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα την ίδια σημασία. Για αυτό είναι απαραίτητη η ταυτοποίησή τους.

12
Τι γίνεται μετά από θετική Έμμεση Coombs;

Ένα θετικό αποτέλεσμα αποτελεί συνήθως την αρχή της περαιτέρω ανοσοαιματολογικής διερεύνησης. Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να χρειαστούν:^{[2, 3]}

• ταυτοποίηση του αντισώματος,
• εκτίμηση της κλινικής του σημασίας,
• μέτρηση ή παρακολούθηση του αντισώματος όταν υπάρχει σχετική ένδειξη στην κύηση,
• πρόσθετος ανοσοαιματολογικός έλεγχος,
• επιλογή ερυθρών χωρίς το αντίστοιχο αντιγόνο όταν απαιτείται μετάγγιση,
• ειδικότερη μαιευτική παρακολούθηση όταν υπάρχει κλινικά σημαντικό μητρικό αντίσωμα.

Η περαιτέρω αντιμετώπιση εξαρτάται επομένως από το συγκεκριμένο αντίσωμα και από τον λόγο για τον οποίο πραγματοποιήθηκε η εξέταση.

13
Άμεση ή Έμμεση Coombs: ποια είναι η διαφορά;

Η Άμεση Coombs και η Έμμεση Coombs απαντούν σε διαφορετικά εργαστηριακά ερωτήματα.

14
Πώς δημιουργούνται τα αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα;

Τα περισσότερα κλινικά σημαντικά αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα δημιουργούνται όταν το ανοσοποιητικό σύστημα έρθει σε επαφή με ερυθρά αιμοσφαίρια που φέρουν αντιγόνα τα οποία το ίδιο το άτομο δεν διαθέτει. Η έκθεση αυτή συμβαίνει κυρίως μέσω κύησης ή μετάγγισης. Ο οργανισμός μπορεί τότε να αναγνωρίσει το ξένο αντιγόνο και να αναπτύξει ανοσολογική μνήμη, παράγοντας ειδικό αντίσωμα.

Στην κύηση, μικρές ποσότητες εμβρυϊκών ερυθρών μπορούν να περάσουν στη μητρική κυκλοφορία. Αν τα ερυθρά του εμβρύου φέρουν πατρικής προέλευσης αντιγόνο που απουσιάζει από τη μητέρα, μπορεί να προκληθεί αλλοανοσοποίηση. Αντίστοιχα, μια μετάγγιση μπορεί να εκθέσει τον λήπτη σε αντιγόνα των ερυθρών του δότη και να οδηγήσει στην παραγωγή αλλοαντισώματος.^[6]

Δεν αναπτύσσουν όλοι οι άνθρωποι αντισώματα μετά από έκθεση και δεν έχουν όλα τα αντισώματα την ίδια κλινική συμπεριφορά. Για τον λόγο αυτό, το ιστορικό προηγούμενων κυήσεων και μεταγγίσεων είναι ουσιαστικό μέρος της ερμηνείας. Ένα αντίσωμα μπορεί επίσης να είχε δημιουργηθεί παλαιότερα και να μην ανιχνεύεται πάντα με την ίδια ένταση σε μεταγενέστερα δείγματα.

15
Κλινική σημασία και ταυτοποίηση του αντισώματος

Μετά από θετικό έλεγχο αντισωμάτων, το εργαστηριακό ζητούμενο είναι η ταυτοποίηση της ειδικότητας. Χρησιμοποιείται συνήθως panel ερυθρών γνωστής αντιγονικής σύνθεσης. Το πρότυπο θετικών και αρνητικών αντιδράσεων συγκρίνεται με τα αντιγόνα που φέρει κάθε κύτταρο, ώστε να διαπιστωθεί αν πρόκειται, για παράδειγμα, για αντί-D, αντί-c, αντί-E, αντί-K, αντί-Jk^a ή άλλη ειδικότητα.^[8]

Η ταυτοποίηση είναι σημαντική επειδή δεν είναι όλα τα αντισώματα εξίσου επικίνδυνα. Ορισμένα μπορούν να προκαλέσουν σημαντική αιμόλυση μετά από μετάγγιση, άλλα συνδέονται με αιμολυτική νόσο του εμβρύου και του νεογνού, ενώ κάποια έχουν πολύ μικρότερη κλινική σημασία. Στην εγκυμοσύνη, ιδιαίτερη προσοχή δίνεται μεταξύ άλλων στα αντί-D, αντί-c και αντί-K.^[2]

Σε σύνθετες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν περισσότερα από ένα αλλοαντισώματα. Τότε το εργαστήριο χρειάζεται να αποκλείσει επιπλέον ειδικότητες και, ανάλογα με το ιστορικό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εκτεταμένος φαινότυπος ή γονότυπος ερυθρών. Η διαδικασία αυτή έχει ιδιαίτερη αξία σε πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς, όπου η ορολογική εικόνα μπορεί να είναι περισσότερο πολύπλοκη.^[8]

16
Τίτλος αντισώματος και παρακολούθηση στην κύηση

Όταν στην εγκυμοσύνη ανιχνευθεί κλινικά σημαντικό αντίσωμα, μπορεί να χρειαστεί ποσοτική ή ημιποσοτική παρακολούθηση, ανάλογα με την ειδικότητα και το πρωτόκολλο. Ο «τίτλος» ενός αντισώματος εκφράζει εργαστηριακά μέχρι ποια αραίωση του ορού παραμένει ανιχνεύσιμη η αντίδραση. Δεν αποτελεί από μόνος του μέτρηση της κατάστασης του εμβρύου και δεν ερμηνεύεται ανεξάρτητα από το είδος του αντισώματος και το μαιευτικό ιστορικό.

Η συχνότητα επανάληψης δεν είναι ίδια για όλα τα αντισώματα. Οι κατευθυντήριες οδηγίες διαχωρίζουν την παρακολούθηση ανάλογα με την ειδικότητα, τα επίπεδα ή τον τίτλο και το ιστορικό προηγούμενης επηρεασμένης κύησης. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί επίσης να διερευνηθεί αν το έμβρυο φέρει το αντίστοιχο αντιγόνο, ώστε να εκτιμηθεί αν υπάρχει πραγματικός κίνδυνος αιμόλυσης.^{[2, 6]}

Εφόσον ο κίνδυνος θεωρηθεί σημαντικός, η παρακολούθηση περνά από τον απλό εργαστηριακό έλεγχο σε εξειδικευμένη μαιευτική αξιολόγηση. Η σύγχρονη προσέγγιση μπορεί να περιλαμβάνει υπερηχογραφική εκτίμηση και Doppler της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας για την αναγνώριση πιθανής εμβρυϊκής αναιμίας, σύμφωνα με την κλινική ένδειξη και την καθοδήγηση ειδικού.^[6]

17
Έμμεση Coombs και αιμολυτική νόσος εμβρύου και νεογνού

Η αιμολυτική νόσος του εμβρύου και του νεογνού μπορεί να εμφανιστεί όταν μητρικά IgG αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα περνούν τον πλακούντα και προσδένονται στα ερυθρά του εμβρύου. Εφόσον το έμβρυο φέρει το αντίστοιχο αντιγόνο, η αντίδραση μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη καταστροφή ερυθρών και, στις σημαντικότερες περιπτώσεις, σε εμβρυϊκή ή νεογνική αναιμία.^{[2, 6]}

Η Έμμεση Coombs στη μητέρα λειτουργεί ως εξέταση ανίχνευσης των κυκλοφορούντων αντισωμάτων και επομένως μπορεί να εντοπίσει τον ανοσοαιματολογικό κίνδυνο πριν υπάρξουν κλινικά σημεία στο έμβρυο. Δεν δείχνει όμως από μόνη της αν το έμβρυο έχει ήδη αναιμία ούτε πόσο σοβαρή είναι. Για αυτό, όταν εντοπιστεί κλινικά σημαντικό αντίσωμα, η παρακολούθηση βασίζεται σε συνδυασμό εργαστηριακών και μαιευτικών δεδομένων.

Μετά τη γέννηση μπορεί να χρειαστεί έλεγχος του νεογνού ανάλογα με το μητρικό αντίσωμα και την κλινική εικόνα. Σε αυτό το στάδιο η Άμεση Coombs απαντά σε διαφορετικό ερώτημα: ελέγχει αν υπάρχουν ήδη αντισώματα ή συμπλήρωμα προσδεμένα πάνω στα ερυθρά αιμοσφαίρια. Έτσι, οι δύο εξετάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε διαφορετικές φάσεις της ίδιας ανοσοαιματολογικής διερεύνησης.

18
Γιατί έχει σημασία ένα παλαιό ιστορικό αντισώματος;

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό ορισμένων αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων είναι ότι η συγκέντρωσή τους μπορεί με τον χρόνο να μειωθεί. Έτσι, ένα αντίσωμα που είχε τεκμηριωθεί σε παλαιότερη κύηση ή μετάγγιση μπορεί σε μεταγενέστερο έλεγχο να βρίσκεται κάτω από το όριο ανίχνευσης. Το αρνητικό σημερινό screening δεν διαγράφει το ιστορικό.

Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στις μεταγγίσεις. Αν ο ασθενής έχει ιστορικό κλινικά σημαντικού αλλοαντισώματος, η πληροφορία πρέπει να είναι διαθέσιμη στην υπηρεσία αιμοδοσίας ακόμη και όταν η τρέχουσα Έμμεση Coombs είναι αρνητική. Η προηγούμενη ειδικότητα μπορεί να επηρεάζει την επιλογή κατάλληλων μονάδων αίματος και τη στρατηγική συμβατότητας.

Για τον ίδιο λόγο, είναι χρήσιμο ο ασθενής να αναφέρει προηγούμενες μεταγγίσεις, εγκυμοσύνες και γνωστά αντισώματα. Σε σύνθετες περιπτώσεις η αξιολόγηση δεν στηρίζεται μόνο σε ένα μεμονωμένο αποτέλεσμα αλλά στη συνέχεια του ανοσοαιματολογικού ιστορικού και στα αρχεία προηγούμενων εξετάσεων.^[8]

19
Περιορισμοί της Έμμεσης Coombs

• Θετικό αποτέλεσμα δεν σημαίνει από μόνο του νόσο ή ενεργή αιμόλυση.
• Η σημασία εξαρτάται από την ειδικότητα του αντισώματος.
• Προηγούμενες μεταγγίσεις και κυήσεις έχουν σημασία για την ερμηνεία.
• Αντίσωμα που είχε ανιχνευθεί παλαιότερα μπορεί με τον χρόνο να μειωθεί σε επίπεδα κάτω από το όριο ανίχνευσης.
• Προηγούμενο ιστορικό αντισωμάτων παραμένει σημαντικό ακόμη και όταν ένας μεταγενέστερος έλεγχος είναι αρνητικός.^[1]
• Η προφυλακτική χορήγηση ανοσοσφαιρίνης αντί-D μπορεί να επηρεάσει την ερμηνεία του αντί-D στην εγκυμοσύνη.

Η τελική αξιολόγηση πρέπει να λαμβάνει υπόψη τον λόγο της εξέτασης, το ιστορικό, την κύηση ή τις προηγούμενες μεταγγίσεις και, όταν η εξέταση είναι θετική, την ταυτοποίηση του αντισώματος.

Συχνές ερωτήσεις για την Έμμεση Coombs