Προγεννητικός Έλεγχος: Εξετάσεις Αίματος, NIPT, Rh & Έλεγχος Ανά Τρίμηνο

1Τι είναι ο προγεννητικός έλεγχος

Ο προγεννητικός έλεγχος είναι το οργανωμένο σύνολο εξετάσεων και ιατρικών αξιολογήσεων που πραγματοποιούνται πριν και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με στόχο την ασφαλέστερη παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου. Δεν αφορά μόνο τις γενετικές εξετάσεις ή το NIPT. Περιλαμβάνει βασικές εξετάσεις αίματος, έλεγχο ούρων, έλεγχο λοιμώξεων, ομάδα αίματος και Rhesus, θυρεοειδική λειτουργία, γλυκαιμικό έλεγχο, υπερηχογραφήματα και, όταν υπάρχει ένδειξη, πιο εξειδικευμένο γενετικό ή επεμβατικό έλεγχο.

Στην πράξη, ο προγεννητικός έλεγχος απαντά σε τρία βασικά ερωτήματα. Πρώτον, αν η μητέρα έχει κάποια κατάσταση που χρειάζεται παρακολούθηση ή θεραπεία, όπως αναιμία, έλλειψη σιδήρου, θυρεοειδική διαταραχή, αυξημένο σάκχαρο ή λοίμωξη. Δεύτερον, αν υπάρχουν στοιχεία που αυξάνουν τον κίνδυνο για συγκεκριμένες εμβρυϊκές ή πλακουντιακές επιπλοκές. Τρίτον, αν χρειάζονται επιπλέον εξετάσεις, όπως NIPT, εξειδικευμένο υπερηχογράφημα, γενετική συμβουλευτική, λήψη χοριακών λαχνών ή αμνιοπαρακέντηση.

Ένα κρίσιμο σημείο είναι η διάκριση ανάμεσα σε screening και διάγνωση. Το screening υπολογίζει πιθανότητες. Παραδείγματα είναι ο συνδυασμένος έλεγχος πρώτου τριμήνου, το NIPT και ορισμένοι βιοχημικοί δείκτες. Η διάγνωση, αντίθετα, επιβεβαιώνει ή αποκλείει συγκεκριμένη κατάσταση με μεγαλύτερη βεβαιότητα, συνήθως μέσω ανάλυσης εμβρυϊκού ή πλακουντιακού υλικού. Για αυτό ένα αποτέλεσμα «υψηλού κινδύνου» σε screening test δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως τελική διάγνωση.

Ο προγεννητικός έλεγχος είναι επίσης δυναμικός. Άλλες εξετάσεις έχουν αξία στην πρώτη επίσκεψη, άλλες στο τέλος του πρώτου τριμήνου, άλλες στο δεύτερο τρίμηνο και άλλες κοντά στον τοκετό. Η ίδια εργαστηριακή τιμή μπορεί να έχει διαφορετική σημασία ανάλογα με την εβδομάδα κύησης, τα προηγούμενα αποτελέσματα, τα συμπτώματα, το υπερηχογράφημα και το μαιευτικό ιστορικό.

2Πότε ξεκινά και ποιος τον συντονίζει

Ο προγεννητικός έλεγχος ιδανικά ξεκινά πριν από τη σύλληψη, ιδιαίτερα όταν υπάρχει γνωστό ιατρικό ιστορικό, φαρμακευτική αγωγή, προηγούμενη επιπλοκή κύησης, ιστορικό αποβολών, υποβοηθούμενη αναπαραγωγή ή οικογενειακό ιστορικό γενετικού νοσήματος. Στην καθημερινή πράξη, όμως, συχνά ξεκινά αμέσως μετά τη θετική εξέταση κύησης, δηλαδή με τη μέτρηση της β-hCG και την πρώτη μαιευτική εκτίμηση.

Τον έλεγχο τον συντονίζει ο μαιευτήρας-γυναικολόγος. Το μικροβιολογικό εργαστήριο συμβάλλει με την αξιόπιστη εκτέλεση των εξετάσεων, την ορθή προαναλυτική καθοδήγηση και την ιατρική ερμηνεία των αποτελεσμάτων όταν χρειάζεται. Σε ειδικές περιπτώσεις εμπλέκονται γενετιστής, αιματολόγος, ενδοκρινολόγος, λοιμωξιολόγος ή ιατρός εμβρυομητρικής ιατρικής.

Η πρώτη επίσκεψη είναι ιδιαίτερα σημαντική, γιατί θέτει τη βάση. Καταγράφονται ηλικία, εβδομάδα κύησης, τελευταία έμμηνος ρύση, προηγούμενες κυήσεις, ιστορικό αποβολών ή πρόωρου τοκετού, χρόνια νοσήματα, φάρμακα, αλλεργίες, εμβολιαστικό ιστορικό, οικογενειακό ιστορικό και πιθανές εκθέσεις σε λοιμώξεις. Αυτές οι πληροφορίες καθορίζουν ποιες εξετάσεις θα ζητηθούν άμεσα και ποιες αργότερα.

Για παράδειγμα, μια έγκυος χωρίς ιστορικό και με φυσιολογική αρχική εικόνα μπορεί να χρειαστεί το κλασικό βασικό panel. Αντίθετα, μια γυναίκα με θυρεοειδίτιδα, σακχαρώδη διαβήτη, προηγούμενο παιδί με χρωμοσωμική ανωμαλία, Rh αρνητική ομάδα ή θετικό ιστορικό θρομβώσεων μπορεί να χρειαστεί πιο στοχευμένο πρόγραμμα.

Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται έγκαιρα, αλλά όχι αγχωτικά. Η καθυστέρηση σημαντικών εξετάσεων μπορεί να στερήσει χρόνο από προληπτικές παρεμβάσεις, ενώ η υπερβολική, άκριτη διενέργεια εξετάσεων μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση, ψευδώς θετικά ευρήματα και άγχος. Η ισορροπία επιτυγχάνεται με εξατομικευμένο πλάνο.

3Χρονοδιάγραμμα εξετάσεων ανά τρίμηνο

Το χρονοδιάγραμμα του προγεννητικού ελέγχου βοηθά να γίνονται οι εξετάσεις όταν έχουν τη μεγαλύτερη διαγνωστική ή προληπτική αξία. Δεν έχουν όλες οι εξετάσεις το ίδιο «παράθυρο». Η αυχενική διαφάνεια, για παράδειγμα, έχει συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Το NIPT γίνεται συνήθως από τη 10η εβδομάδα και μετά. Η καμπύλη σακχάρου για διαβήτη κύησης γίνεται συχνότερα στις 24–28 εβδομάδες, ενώ ο έλεγχος για GBS γίνεται κοντά στο τέλος της κύησης.

Το χρονοδιάγραμμα δεν αντικαθιστά τις οδηγίες του μαιευτήρα. Αν υπάρχει αιμορραγία, πόνος, πυρετός, υψηλή αρτηριακή πίεση, παθολογικό υπερηχογράφημα, προηγούμενη επιπλοκή κύησης ή ειδικό εύρημα σε εξέταση, ο έλεγχος μπορεί να μεταβληθεί άμεσα.

4Πρώτη επίσκεψη και βασικό panel εξετάσεων

Η πρώτη εργαστηριακή διερεύνηση στην εγκυμοσύνη έχει στόχο να καταγράψει την αρχική κατάσταση της μητέρας. Συνήθως περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και ούρων που μπορούν να αναδείξουν συχνά και αντιμετωπίσιμα προβλήματα, όπως αναιμία, σιδηροπενία, θυρεοειδική δυσλειτουργία, διαταραχές σακχάρου, ασυμπτωματική βακτηριουρία ή σημαντικές λοιμώξεις.

Το βασικό panel δεν είναι ίδιο για όλες τις γυναίκες. Σε γυναίκες με ιστορικό θυρεοειδοπάθειας, σακχαρώδους διαβήτη, αυτοάνοσου νοσήματος, ηπατίτιδας, υπογονιμότητας, επαναλαμβανόμενων αποβολών ή προηγούμενης κύησης με επιπλοκές, ο μαιευτήρας μπορεί να ζητήσει πρόσθετες εξετάσεις από την αρχή.

5Γενική αίματος, σίδηρος, φερριτίνη, Β12 και φυλλικό

Η γενική αίματος είναι από τις σημαντικότερες εξετάσεις στην εγκυμοσύνη. Δείχνει την αιμοσφαιρίνη, τον αιματοκρίτη, τους δείκτες των ερυθρών αιμοσφαιρίων, τα λευκά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια. Η εγκυμοσύνη συνοδεύεται φυσιολογικά από αύξηση του όγκου πλάσματος, με αποτέλεσμα οι τιμές αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη να φαίνονται χαμηλότερες. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι κάθε χαμηλή τιμή είναι αθώα.

Η σιδηροπενία είναι συχνή στην κύηση, επειδή αυξάνονται οι ανάγκες της μητέρας και του εμβρύου. Η φερριτίνη βοηθά να εκτιμηθούν οι αποθήκες σιδήρου. Σε αρκετές περιπτώσεις η φερριτίνη πέφτει πριν εμφανιστεί σημαντική πτώση της αιμοσφαιρίνης. Αυτό δίνει χρόνο για διατροφική παρέμβαση ή συμπλήρωμα σιδήρου, εφόσον το κρίνει ο ιατρός.

Το MCV βοηθά στη διάκριση μικροκυτταρικής, νορμοκυτταρικής ή μακροκυτταρικής εικόνας. Χαμηλό MCV μπορεί να συνδέεται με σιδηροπενία ή με φορεία θαλασσαιμίας. Σε πληθυσμούς όπου η β-θαλασσαιμία είναι συχνή, η μικροκυττάρωση δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα σε έλλειψη σιδήρου χωρίς κατάλληλη διερεύνηση. Αντίστοιχα, υψηλό MCV μπορεί να σχετίζεται με έλλειψη Β12 ή φυλλικού οξέος, αλλά και με άλλες καταστάσεις.

Τα αιμοπετάλια παρακολουθούνται επίσης. Ήπια θρομβοπενία μπορεί να εμφανιστεί στην κύηση, αλλά η σημαντική πτώση ή ο συνδυασμός με υψηλή πίεση, πρωτεϊνουρία ή παθολογικά ηπατικά ένζυμα χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση. Η γενική αίματος δεν πρέπει να διαβάζεται απομονωμένα, αλλά σε σχέση με την εβδομάδα κύησης, τα συμπτώματα και το υπόλοιπο εργαστηριακό προφίλ.

6Ομάδα αίματος, Rhesus, Coombs και Anti-D

Η εξέταση ομάδας αίματος ABO/RhD είναι βασική στην εγκυμοσύνη. Δείχνει αν η μητέρα ανήκει στην ομάδα A, B, AB ή O και αν είναι RhD θετική ή RhD αρνητική. Το Rhesus έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί σε RhD αρνητικές γυναίκες μπορεί να υπάρξει ευαισθητοποίηση αν το έμβρυο είναι RhD θετικό.

Η έμμεση Coombs ή antibody screen ελέγχει αν υπάρχουν αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα στο αίμα της μητέρας. Δεν αφορά μόνο το RhD. Μπορεί να ανιχνεύσει και άλλα κλινικά σημαντικά αντισώματα που σχετίζονται με αιμολυτική νόσο του εμβρύου ή του νεογνού. Αν το αποτέλεσμα είναι θετικό, χρειάζεται περαιτέρω ταυτοποίηση και παρακολούθηση ανάλογα με το είδος και τον τίτλο του αντισώματος.

Σε RhD αρνητικές εγκύους χωρίς αντισώματα, η προφύλαξη με Anti-D ανοσοσφαιρίνη μειώνει τον κίνδυνο ευαισθητοποίησης. Η χορήγηση γίνεται σύμφωνα με το μαιευτικό πρωτόκολλο, συχνά γύρω στις 28 εβδομάδες, μετά τον τοκετό αν το νεογνό είναι RhD θετικό και μετά από συμβάντα όπως αιμορραγία, επεμβατικές εξετάσεις, τραύμα ή αποβολή, όταν υπάρχει ένδειξη.

Ένα συχνό λάθος είναι να θεωρείται ότι «αν είμαι Rh αρνητική, σίγουρα θα έχω πρόβλημα». Αυτό δεν ισχύει. Η Rh αρνητική ομάδα είναι απλώς πληροφορία που χρειάζεται σωστή προληπτική διαχείριση. Με τον κατάλληλο έλεγχο αντισωμάτων και την έγκαιρη Anti-D προφύλαξη όπου ενδείκνυται, ο κίνδυνος ευαισθητοποίησης μειώνεται σημαντικά.

Για αναλυτικότερη κατανόηση της ομάδας αίματος και του Rhesus, μπορείτε να δείτε και τον οδηγό για ομάδα αίματος και παράγοντα Rhesus.

7Λοιμώξεις ρουτίνας στην κύηση

Ο έλεγχος λοιμώξεων στην εγκυμοσύνη έχει μεγάλη προληπτική αξία. Ορισμένες λοιμώξεις μπορεί να μεταδοθούν στο έμβρυο ή στο νεογνό, ενώ άλλες επηρεάζουν τη μητέρα ή τον τοκετό. Η έγκαιρη διάγνωση επιτρέπει παρακολούθηση, θεραπεία, προφυλακτικά μέτρα ή ειδική φροντίδα του νεογνού.

Στο βασικό panel συνήθως περιλαμβάνεται έλεγχος για HBsAg ή αναλυτικότερο έλεγχο ηπατίτιδας Β, anti-HCV για ηπατίτιδα C, HIV Ag/Ab και έλεγχος για σύφιλη. Η εξέταση HBsAg έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί δείχνει ενεργό λοίμωξη από ηπατίτιδα Β και επιτρέπει τη σωστή προετοιμασία για τη μητέρα και το νεογνό.

Το anti-HCV δείχνει πιθανή προηγούμενη ή πρόσφατη επαφή με τον ιό της ηπατίτιδας C. Αν είναι θετικό, χρειάζεται επιβεβαίωση με HCV RNA, γιατί το θετικό αντίσωμα δεν σημαίνει πάντα ενεργή λοίμωξη. Για περισσότερες λεπτομέρειες υπάρχει ο οδηγός για HCV / ηπατίτιδα C.

Ο HIV έλεγχος στην εγκυμοσύνη δεν γίνεται για στιγματισμό, αλλά για πρόληψη. Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη αντιρετροϊκή αγωγή μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο κάθετης μετάδοσης. Αντίστοιχα, ο έλεγχος για σύφιλη έχει μεγάλη σημασία, γιατί η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να προλάβει σοβαρές εμβρυϊκές και νεογνικές επιπλοκές.

8Ερυθρά, τοξόπλασμα, CMV και ανεμευλογιά

Οι ορολογικές εξετάσεις για ερυθρά, τοξόπλασμα, CMV και ανεμευλογιά χρειάζονται προσεκτική ερμηνεία στην εγκυμοσύνη. Το βασικό ερώτημα συνήθως δεν είναι μόνο αν υπάρχει θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα, αλλά αν υπάρχει ανοσία, πρόσφατη λοίμωξη ή αμφίβολο εύρημα που χρειάζεται επανάληψη ή επιβεβαίωση.

Η Rubella IgG χρησιμοποιείται κυρίως για έλεγχο ανοσίας έναντι της ερυθράς. Αν η γυναίκα έχει επαρκή IgG, συνήθως θεωρείται ότι υπάρχει ανοσολογική μνήμη. Αν δεν υπάρχει ανοσία, ο εμβολιασμός δεν γίνεται κατά τη διάρκεια της κύησης με ζώντα εξασθενημένα εμβόλια, αλλά προγραμματίζεται μετά τον τοκετό σύμφωνα με τις οδηγίες του ιατρού.

Το τοξόπλασμα χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή. Η Toxoplasma IgG δείχνει προηγούμενη επαφή, ενώ η Toxoplasma IgM μπορεί να εμφανιστεί σε πρόσφατη λοίμωξη, αλλά δεν αρκεί μόνη της για διάγνωση. Η Toxoplasma IgG avidity βοηθά στη χρονολόγηση της λοίμωξης. Υψηλή avidity συνήθως κάνει λιγότερο πιθανή μια πολύ πρόσφατη λοίμωξη, ενώ χαμηλή avidity χρειάζεται προσεκτικό συσχετισμό με την εβδομάδα κύησης και το ιστορικό.

Ο CMV είναι από τις πιο δύσκολες λοιμώξεις στην ερμηνεία. Η CMV IgG δείχνει προηγούμενη επαφή, ενώ η CMV IgM μπορεί να είναι θετική σε πρωτολοίμωξη, επανενεργοποίηση ή και ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Για αυτό ένα μεμονωμένο CMV IgM δεν πρέπει να οδηγεί σε βιαστικά συμπεράσματα. Σε ειδικές περιπτώσεις χρειάζεται IgG avidity, επανάληψη ή μοριακός έλεγχος. Χρήσιμη είναι και η ανάλυση για το ψευδώς θετικό CMV IgM.

9Θυρεοειδής και TSH στην εγκυμοσύνη

Ο θυρεοειδής έχει σημαντικό ρόλο στην εγκυμοσύνη, ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο, όταν το έμβρυο εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τις μητρικές θυρεοειδικές ορμόνες. Η TSH είναι η βασική εξέταση εκτίμησης της θυρεοειδικής λειτουργίας, ενώ η FT4 ζητείται όταν χρειάζεται καλύτερη εικόνα ή όταν η TSH είναι εκτός στόχου.

Ο υποθυρεοειδισμός στην κύηση μπορεί να σχετίζεται με κόπωση, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα ή αύξηση βάρους, αλλά συχνά δεν έχει ειδικά συμπτώματα. Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλεί ταχυκαρδία, τρόμο, απώλεια βάρους, νευρικότητα ή δυσανεξία στη ζέστη, αλλά και πάλι η κλινική εικόνα δεν αρκεί. Για αυτό η εργαστηριακή εκτίμηση έχει μεγάλη αξία.

Σε γυναίκες που λαμβάνουν λεβοθυροξίνη πριν από την εγκυμοσύνη, οι ανάγκες μπορεί να αλλάξουν. Η δόση δεν πρέπει να τροποποιείται αυθαίρετα. Ο μαιευτήρας ή ο ενδοκρινολόγος καθορίζει πότε θα γίνει επανέλεγχος και ποιος είναι ο κατάλληλος στόχος ανά τρίμηνο ή ανά κλινική κατάσταση.

Τα αντισώματα anti-TPO και anti-TG δεν ζητούνται πάντα σε όλες τις εγκύους, αλλά έχουν αξία όταν υπάρχει γνωστή ή πιθανή αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, ιστορικό υποθυρεοειδισμού, προηγούμενη διαταραχή TSH ή ειδικό κλινικό ερώτημα. Η παρουσία αντισωμάτων δεν σημαίνει αυτόματα ότι υπάρχει σοβαρό πρόβλημα, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε πιο στενή παρακολούθηση.

10Σάκχαρο, HbA1c και καμπύλη σακχάρου

Ο γλυκαιμικός έλεγχος στην εγκυμοσύνη έχει δύο στόχους. Ο πρώτος είναι να αναγνωριστεί αν υπάρχει προϋπάρχουσα διαταραχή σακχάρου που δεν είχε διαγνωστεί πριν από την κύηση. Ο δεύτερος είναι να εντοπιστεί ο διαβήτης κύησης, ο οποίος συνήθως ελέγχεται με καμπύλη σακχάρου / OGTT στις 24–28 εβδομάδες, εκτός αν υπάρχει λόγος να γίνει νωρίτερα.

Η γλυκόζη νηστείας μπορεί να ζητηθεί από την πρώτη επίσκεψη. Αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, όπως παχυσαρκία, προηγούμενος διαβήτης κύησης, προηγούμενο μεγαλόσωμο νεογνό, ισχυρό οικογενειακό ιστορικό διαβήτη ή πολυκυστικές ωοθήκες, ο μαιευτήρας μπορεί να ζητήσει πρώιμο έλεγχο. Η HbA1c μπορεί να βοηθήσει σε ειδικές περιπτώσεις, αλλά δεν αντικαθιστά την OGTT για τη διάγνωση του διαβήτη κύησης.

Η OGTT γίνεται με συγκεκριμένη προετοιμασία. Συνήθως απαιτείται νηστεία, λήψη συγκεκριμένης ποσότητας γλυκόζης και μετρήσεις σε καθορισμένους χρόνους. Η εξέταση πρέπει να γίνεται σωστά, γιατί μικρές αποκλίσεις στην προετοιμασία ή στη διαδικασία μπορούν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα. Η έγκυος πρέπει να παραμείνει στο εργαστήριο κατά τη διάρκεια της εξέτασης, χωρίς έντονη δραστηριότητα, κάπνισμα ή κατανάλωση τροφής.

Η διάγνωση διαβήτη κύησης δεν σημαίνει απαραίτητα ότι θα χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή. Σε πολλές γυναίκες η αντιμετώπιση ξεκινά με διατροφική καθοδήγηση, παρακολούθηση σακχάρου και μαιευτική παρακολούθηση. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω θεραπεία. Το σημαντικό είναι να αναγνωριστεί έγκαιρα, γιατί επηρεάζει την παρακολούθηση της κύησης και τη φροντίδα μετά τον τοκετό.

11Γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων

Η γενική ούρων και η καλλιέργεια ούρων έχουν ιδιαίτερη αξία στην εγκυμοσύνη. Η γενική ούρων μπορεί να δείξει λευκοκύτταρα, νιτρώδη, αίμα, πρωτεΐνη, γλυκόζη, κετόνες ή άλλα ευρήματα. Η καλλιέργεια ούρων δείχνει αν υπάρχει μικροβιακή ανάπτυξη, ποιο μικρόβιο απομονώθηκε και, όταν χρειάζεται, ποια αντιβιοτικά φαίνεται να είναι αποτελεσματικά μέσω αντιβιογράμματος.

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι σημαντική στην κύηση, γιατί μπορεί να υπάρχει μικρόβιο στα ούρα χωρίς έντονα συμπτώματα. Σε μη έγκυες γυναίκες δεν αντιμετωπίζεται πάντα με τον ίδιο τρόπο, αλλά στην εγκυμοσύνη έχει μεγαλύτερη κλινική σημασία, επειδή μπορεί να συνδεθεί με πυελονεφρίτιδα ή μαιευτικές επιπλοκές. Η τελική απόφαση για θεραπεία λαμβάνεται από τον ιατρό.

Η σωστή συλλογή δείγματος είναι καθοριστική. Χρειάζεται καθαρισμός της περιοχής, συλλογή μέσης ούρησης σε αποστειρωμένο ουροσυλλέκτη και γρήγορη μεταφορά στο εργαστήριο. Αν το δείγμα επιμολυνθεί, μπορεί να εμφανιστεί μικτή χλωρίδα ή αμφίβολο αποτέλεσμα, που οδηγεί σε επανάληψη.

Τα συμπτώματα ουρολοίμωξης περιλαμβάνουν τσούξιμο, συχνουρία, επιτακτική ούρηση, πόνο χαμηλά στην κοιλιά, θολά ή δύσοσμα ούρα. Αν υπάρχει πυρετός, ρίγος ή πόνος στη μέση, χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση, γιατί μπορεί να υπάρχει ανιούσα λοίμωξη. Για περισσότερες πληροφορίες υπάρχει και ο οδηγός για ουρολοίμωξη.

12Αυχενική διαφάνεια, PAPP-A και free β-hCG

Ο συνδυασμένος έλεγχος πρώτου τριμήνου πραγματοποιείται συνήθως μεταξύ 11+0 και 13+6 εβδομάδων. Περιλαμβάνει υπερηχογραφική μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας και βιοχημικές εξετάσεις αίματος, κυρίως PAPP-A και free β-hCG. Ο στόχος είναι να εκτιμηθεί ο κίνδυνος για συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως η τρισωμία 21, η τρισωμία 18 και η τρισωμία 13.

Η αυχενική διαφάνεια δεν είναι απλώς αριθμός. Ερμηνεύεται μαζί με την ηλικία της μητέρας, την ακριβή ηλικία κύησης, τα βιοχημικά αποτελέσματα και τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Η PAPP-A και η free β-hCG δεν χρησιμοποιούνται όπως η κλασική β-hCG που ζητείται για επιβεβαίωση ή παρακολούθηση πρώιμης κύησης. Εντάσσονται σε ειδικό αλγόριθμο υπολογισμού κινδύνου.

Ένα αποτέλεσμα χαμηλού κινδύνου μειώνει σημαντικά την πιθανότητα των ελεγχόμενων ανωμαλιών, αλλά δεν μηδενίζει τον κίνδυνο. Ένα αποτέλεσμα υψηλού κινδύνου δεν σημαίνει διάγνωση. Σημαίνει ότι χρειάζεται συζήτηση με τον μαιευτήρα, πιθανώς γενετική συμβουλευτική και επιλογή επόμενου βήματος, όπως NIPT ή διαγνωστική εξέταση, ανάλογα με τα ευρήματα.

Η αξία του πρώτου τριμήνου δεν περιορίζεται στα χρωμοσώματα. Το υπερηχογράφημα μπορεί να επιβεβαιώσει την ηλικία κύησης, τον αριθμό εμβρύων, τη ζωτικότητα, τη χοριονικότητα σε δίδυμες κυήσεις και ορισμένα πρώιμα ανατομικά ευρήματα. Για αυτό δεν πρέπει να αντικαθίσταται πλήρως από εργαστηριακό ή μοριακό screening.

13NIPT / cfDNA: τι δείχνει και τι δεν δείχνει

Το NIPT είναι μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος που γίνεται με αιμοληψία από τη μητέρα. Αναλύει ελεύθερο DNA πλακουντιακής προέλευσης που κυκλοφορεί στο μητρικό αίμα και εκτιμά τον κίνδυνο για συγκεκριμένες χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τις τρισωμίες 21, 18 και 13. Συνήθως μπορεί να γίνει από τη 10η εβδομάδα κύησης και μετά, ανάλογα με το πρωτόκολλο του εργαστηρίου και το εμβρυϊκό κλάσμα.

Το μεγάλο πλεονέκτημα του NIPT είναι ότι έχει πολύ υψηλή απόδοση ως screening test για τις συχνές τρισωμίες, ιδιαίτερα για την τρισωμία 21. Είναι απλή αιμοληψία και δεν αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής, σε αντίθεση με τις επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις. Για αυτό χρησιμοποιείται συχνά όταν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος από τον συνδυασμένο έλεγχο, προχωρημένη μητρική ηλικία, προηγούμενο ιστορικό ή επιθυμία για επιπλέον μη επεμβατική διερεύνηση.

Το σημαντικότερο όριο του NIPT είναι ότι παραμένει screening. Ένα αποτέλεσμα υψηλού κινδύνου δεν πρέπει να οδηγεί απευθείας σε τελικές αποφάσεις χωρίς επιβεβαίωση. Συνήθως ακολουθεί γενετική συμβουλευτική, λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος και σύσταση για διαγνωστική εξέταση, όπως CVS ή αμνιοπαρακέντηση, αν η οικογένεια επιθυμεί οριστική απάντηση.

Ένα αποτέλεσμα χαμηλού κινδύνου είναι καθησυχαστικό για τις ανωμαλίες που ελέγχθηκαν, αλλά δεν αποκλείει όλες τις γενετικές, ανατομικές ή αναπτυξιακές παθήσεις. Το NIPT δεν αντικαθιστά την αυχενική διαφάνεια, το υπερηχογράφημα Β΄ επιπέδου ή την κλινική παρακολούθηση. Επίσης, τα expanded panels για μικροελλείμματα ή σπάνιες ανωμαλίες έχουν διαφορετική προγνωστική αξία και χρειάζονται προσεκτική συζήτηση πριν την επιλογή.

Μερικές φορές το NIPT δεν δίνει αποτέλεσμα, συνήθως λόγω χαμηλού εμβρυϊκού κλάσματος, τεχνικών παραγόντων ή άλλων βιολογικών αιτιών. Το «no result» δεν πρέπει να αγνοείται. Ο μαιευτήρας αποφασίζει αν θα επαναληφθεί η εξέταση, αν θα γίνει διαφορετικό test ή αν χρειάζεται διαγνωστική προσέγγιση.

14CVS και αμνιοπαρακέντηση

Η λήψη χοριακών λαχνών, γνωστή ως CVS, και η αμνιοπαρακέντηση είναι επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις. Σε αντίθεση με το screening, μπορούν να δώσουν πιο οριστική απάντηση για συγκεκριμένα γενετικά ή χρωμοσωμικά ερωτήματα, επειδή αναλύεται πλακουντιακό ή εμβρυϊκό υλικό.

Η CVS γίνεται συνήθως στο πρώτο τρίμηνο, περίπου στις 11–13 εβδομάδες, και αναλύει κύτταρα από τις χοριακές λάχνες. Η αμνιοπαρακέντηση γίνεται συνήθως από τη 15η εβδομάδα και μετά και αναλύει κύτταρα από το αμνιακό υγρό. Η επιλογή ανάμεσα στις δύο εξετάσεις εξαρτάται από την εβδομάδα κύησης, το είδος του ευρήματος, το ιστορικό και τη σύσταση του ειδικού.

Οι εξετάσεις αυτές μπορεί να ζητηθούν όταν υπάρχει υψηλός κίνδυνος από screening, παθολογικό NIPT, σημαντικό υπερηχογραφικό εύρημα, οικογενειακό ιστορικό μονογονιδιακού νοσήματος ή προηγούμενη κύηση με χρωμοσωμική ανωμαλία. Μπορεί να συνδυαστούν με καρυότυπο, QF-PCR, chromosomal microarray ή στοχευμένο μοριακό έλεγχο, ανάλογα με το ερώτημα.

Επειδή είναι επεμβατικές, συνοδεύονται από μικρό αλλά υπαρκτό κίνδυνο επιπλοκών. Για αυτό δεν γίνονται χωρίς λόγο. Η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται μετά από ενημέρωση για τα οφέλη, τους περιορισμούς, τους χρόνους απάντησης και τις πιθανές συνέπειες των αποτελεσμάτων.

15Β΄ τρίμηνο και υπερηχογράφημα Β΄ επιπέδου

Το δεύτερο τρίμηνο είναι περίοδος σημαντικής ανατομικής και εργαστηριακής αξιολόγησης. Το υπερηχογράφημα Β΄ επιπέδου, συνήθως στις 20–24 εβδομάδες, εξετάζει αναλυτικά την ανατομία του εμβρύου, τον πλακούντα, το αμνιακό υγρό και άλλες παραμέτρους. Δεν είναι αιματολογική εξέταση, αλλά αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του προγεννητικού ελέγχου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει τριπλό ή τετραπλό test στο δεύτερο τρίμηνο, ιδιαίτερα αν δεν έχει προηγηθεί πλήρης έλεγχος πρώτου τριμήνου ή αν υπάρχει ειδικό κλινικό πλαίσιο. Τα τεστ αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν AFP, hCG, uE3 και inhibin-A. Η AFP μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για εκτίμηση κινδύνου ανοιχτών νευροσωματικών ελλειμμάτων σε συγκεκριμένα πρωτόκολλα.

Αν στο υπερηχογράφημα Β΄ επιπέδου εντοπιστεί εύρημα, η ερμηνεία δεν γίνεται μόνο με βάση το εύρημα αυτό. Συνυπολογίζονται η ηλικία κύησης, τα αποτελέσματα πρώτου τριμήνου, το NIPT αν έχει γίνει, το οικογενειακό ιστορικό και το είδος του ευρήματος. Μερικά ευρήματα είναι ήπιοι δείκτες, άλλα έχουν μεγαλύτερη σημασία και άλλα απαιτούν άμεση περαιτέρω διερεύνηση.

Το δεύτερο τρίμηνο είναι επίσης περίοδος όπου μπορεί να επανελεγχθεί η γενική αίματος, η φερριτίνη, η TSH ή άλλες εξετάσεις, αν υπήρχαν αρχικά ευρήματα. Δεν υπάρχει ένα ενιαίο πρωτόκολλο για όλες τις εγκύους. Η εξατομίκευση παραμένει κεντρική.

16Έλεγχος φορέων και κληρονομικά νοσήματα

Ο έλεγχος φορέων αφορά κυρίως κληρονομικά νοσήματα στα οποία ένα υγιές άτομο μπορεί να είναι φορέας χωρίς συμπτώματα. Αν και οι δύο γονείς είναι φορείς του ίδιου υπολειπόμενου νοσήματος, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος να γεννηθεί παιδί που πάσχει. Για αυτό ο έλεγχος φορέων έχει μεγαλύτερη αξία όταν γίνεται πριν από τη σύλληψη ή νωρίς στην εγκυμοσύνη.

Στην Ελλάδα, ιδιαίτερη σημασία έχει ο έλεγχος για β-θαλασσαιμία και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες. Η γενική αίματος, το MCV, ο σίδηρος, η φερριτίνη και η ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης βοηθούν στη διάκριση σιδηροπενίας από πιθανή φορεία. Αν υπάρχει υποψία, ελέγχεται και ο σύντροφος, ώστε να εκτιμηθεί ο πραγματικός κίνδυνος για το έμβρυο.

Άλλα νοσήματα που μπορεί να συζητηθούν είναι η κυστική ίνωση και η νωτιαία μυϊκή ατροφία. Σε ορισμένα ζευγάρια, ειδικά με οικογενειακό ιστορικό, συγγένεια εξ αίματος, συγκεκριμένη εθνοτική προέλευση ή ιστορικό πάσχοντος παιδιού, μπορεί να ζητηθεί πιο εκτεταμένος γενετικός έλεγχος φορέων.

Ο εκτεταμένος φορέων έλεγχος δεν πρέπει να γίνεται χωρίς προεξήγηση. Μπορεί να εντοπίσει ευρήματα που χρειάζονται γενετική συμβουλευτική, έλεγχο του συντρόφου ή περαιτέρω αποφάσεις. Το ζητούμενο δεν είναι να παραχθεί ένας μεγάλος κατάλογος αποτελεσμάτων, αλλά να δοθεί χρήσιμη και κατανοητή πληροφορία στο ζευγάρι.

17Ειδικές καταστάσεις: ηλικία, IVF, δίδυμα, ιστορικό

Ο προγεννητικός έλεγχος αλλάζει όταν υπάρχουν ειδικές συνθήκες. Η μητρική ηλικία, η εξωσωματική γονιμοποίηση, οι δίδυμες κυήσεις, το ιστορικό αποβολών, η προηγούμενη κύηση με χρωμοσωμική ανωμαλία, το οικογενειακό ιστορικό γενετικού νοσήματος και τα χρόνια νοσήματα της μητέρας επηρεάζουν τις επιλογές screening και διάγνωσης.

Σε μεγαλύτερη μητρική ηλικία αυξάνεται ο βασικός κίνδυνος για ορισμένες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε κύηση είναι παθολογική, αλλά ότι η ενημέρωση για τις διαθέσιμες επιλογές πρέπει να είναι πλήρης. Το NIPT μπορεί να είναι χρήσιμο, όμως δεν αντικαθιστά το υπερηχογράφημα και δεν δίνει απάντηση για όλα τα πιθανά προβλήματα.

Σε κυήσεις μετά από IVF μπορεί να υπάρχει ειδική ανάγκη παρακολούθησης ανάλογα με την ηλικία της μητέρας, τον τύπο κύησης, το αν έχει γίνει προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος και το ιστορικό υπογονιμότητας. Ο προεμφυτευτικός έλεγχος, όταν έχει γίνει, δεν αντικαθιστά απαραίτητα όλες τις προγεννητικές εξετάσεις. Χρειάζεται συζήτηση με τον μαιευτήρα και τον γενετιστή.

Στις δίδυμες κυήσεις, η ερμηνεία screening tests μπορεί να είναι διαφορετική. Έχει μεγάλη σημασία η χοριονικότητα, δηλαδή αν τα έμβρυα μοιράζονται τον ίδιο πλακούντα ή όχι. Ορισμένα tests έχουν περιορισμούς σε δίδυμες ή πολλαπλές κυήσεις, ενώ σε τρίδυμες ή περισσότερες η αξιοπιστία συγκεκριμένων μεθόδων μπορεί να είναι χαμηλότερη.

Σε γυναίκες με αυτοάνοσα νοσήματα, θρομβοφιλία, νεφρική νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση ή καρδιολογικό ιστορικό, ο προγεννητικός έλεγχος επεκτείνεται πέρα από το κλασικό panel. Μπορεί να χρειαστεί νεφρικός, ηπατικός, καρδιομεταβολικός ή ανοσολογικός έλεγχος, ανάλογα με το νόσημα και τη φαρμακευτική αγωγή.

18Τρίτο τρίμηνο, επανέλεγχοι και GBS

Αν και πολλοί συνδέουν τον προγεννητικό έλεγχο με το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο, η παρακολούθηση συνεχίζεται μέχρι τον τοκετό. Στο τρίτο τρίμηνο μπορεί να επαναληφθεί γενική αίματος, φερριτίνη, έλεγχος αντισωμάτων, γενική ούρων, καλλιέργεια ούρων ή άλλες εξετάσεις, ανάλογα με την πορεία της κύησης.

Η γενική αίματος βοηθά να αξιολογηθεί αν υπάρχει αναιμία πριν τον τοκετό. Η φερριτίνη μπορεί να επανελεγχθεί όταν υπήρχε σιδηροπενία ή θεραπεία με σίδηρο. Η TSH παρακολουθείται σε γυναίκες με γνωστή θυρεοειδοπάθεια ή παθολογικές προηγούμενες τιμές. Η γενική ούρων μπορεί να αναδείξει πρωτεϊνουρία, γλυκοζουρία ή ευρήματα ουρολοίμωξης.

Στις RhD αρνητικές εγκύους, ο επανέλεγχος αντισωμάτων και η προφύλαξη Anti-D γίνονται σύμφωνα με το πρωτόκολλο. Αν υπάρξει αιμορραγία, επέμβαση, τραύμα ή άλλο συμβάν, η ανάγκη για Anti-D αξιολογείται ανεξάρτητα από τον προγραμματισμένο χρόνο.

Κοντά στις 36–37 εβδομάδες, σε πολλά πρωτόκολλα γίνεται έλεγχος για στρεπτόκοκκο ομάδας Β με καλλιέργεια από κόλπο και ορθό. Αν υπάρχει φορεία, η έγκυος δεν θεωρείται «άρρωστη», αλλά μπορεί να χρειαστεί ενδοτοκειακή αντιβιοτική προφύλαξη για να μειωθεί ο κίνδυνος νεογνικής λοίμωξης.

19Προετοιμασία για τις εξετάσεις

Η σωστή προετοιμασία μειώνει τα λάθη και τις άσκοπες επαναλήψεις. Δεν χρειάζονται όλες οι εξετάσεις νηστεία. Για παράδειγμα, πολλές ορολογικές εξετάσεις, ομάδα αίματος, Rh, γενική αίματος ή TSH μπορούν να γίνουν χωρίς νηστεία, εκτός αν ο ιατρός έχει ζητήσει παράλληλα εξετάσεις που απαιτούν συγκεκριμένες συνθήκες. Η γλυκόζη νηστείας και η OGTT χρειάζονται σαφείς οδηγίες.

Πριν από την αιμοληψία, η έγκυος πρέπει να ενημερώνει για την εβδομάδα κύησης, τα φάρμακα, τα συμπληρώματα, τη λήψη σιδήρου, θυροξίνης, βιοτίνης, αντιπηκτικών, κορτικοστεροειδών ή πρόσφατης αντιβίωσης. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να επηρεάσουν την ερμηνεία ή τη διαδικασία.

Για καλλιέργεια ούρων, η συλλογή πρέπει να γίνει σε αποστειρωμένο ουροσυλλέκτη, ιδανικά με μέση ούρηση, μετά από καθαρισμό. Αν έχει προηγηθεί αντιβίωση, το αποτέλεσμα μπορεί να επηρεαστεί. Αν υπάρχει έντονη συμπτωματολογία, δεν πρέπει να καθυστερεί η επικοινωνία με τον ιατρό μόνο για να «βγει πρώτα η καλλιέργεια».

Για εξετάσεις όπως το NIPT, χρειάζεται να είναι γνωστή η ηλικία κύησης και, σε δίδυμη κύηση, η χοριονικότητα όπου είναι δυνατό. Για εξετάσεις όπως PAPP-A και free β-hCG, η σωστή εβδομάδα κύησης και τα υπερηχογραφικά στοιχεία είναι κρίσιμα για τον υπολογισμό κινδύνου.

20Πώς διαβάζονται τα αποτελέσματα και συχνά λάθη

Το συχνότερο λάθος στον προγεννητικό έλεγχο είναι η απομονωμένη ερμηνεία ενός αποτελέσματος. Μια τιμή μπορεί να φαίνεται «παθολογική» με βάση γενικά όρια, αλλά να έχει διαφορετική σημασία στην εγκυμοσύνη. Αντίστροφα, μια τιμή που βρίσκεται κοντά στα όρια μπορεί να είναι σημαντική όταν υπάρχει ιστορικό, συμπτώματα ή προηγούμενη μεταβολή.

Δεύτερο λάθος είναι η σύγχυση IgG και IgM. Το IgG συνήθως δείχνει προηγούμενη επαφή ή ανοσία, ενώ το IgM μπορεί να σχετίζεται με πρόσφατη λοίμωξη, αλλά δεν είναι απόλυτο. Σε τοξόπλασμα και CMV, ειδικά στην εγκυμοσύνη, το IgM χρειάζεται ιδιαίτερα προσεκτική αξιολόγηση. Το avidity και η επανάληψη μπορεί να αλλάξουν πλήρως την ερμηνεία.

Τρίτο λάθος είναι να θεωρείται το NIPT διαγνωστική εξέταση. Το NIPT είναι πολύ ισχυρό screening για συγκεκριμένες ανωμαλίες, αλλά θετικό αποτέλεσμα χρειάζεται επιβεβαίωση. Αντίστοιχα, χαμηλού κινδύνου αποτέλεσμα δεν αντικαθιστά τον ανατομικό υπερηχογραφικό έλεγχο.

Τέταρτο λάθος είναι η λανθασμένη συλλογή ούρων. Ένα κακό δείγμα μπορεί να οδηγήσει σε μικτή χλωρίδα, ψευδώς θετικά ευρήματα ή άσκοπη ανησυχία. Η σωστή συλλογή και η γρήγορη μεταφορά στο εργαστήριο έχουν μεγάλη σημασία.

Πέμπτο λάθος είναι η άκριτη επανάληψη πολλών εξετάσεων χωρίς σαφές ερώτημα. Η εγκυμοσύνη είναι περίοδος όπου τα αποτελέσματα πρέπει να αξιοποιούνται στοχευμένα. Η υπερβολική διερεύνηση μπορεί να δημιουργήσει περισσότερα ερωτήματα από όσα απαντά.

21Συχνές ερωτήσεις

22Τι να θυμάστε, ραντεβού και βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.

Ενημέρωση για εξετάσεις, φάρμακα και οδηγούς υγείας

Λάβετε σύντομες, ιατρικά επιμελημένες ενημερώσεις για εργαστηριακές εξετάσεις, σωστή προετοιμασία, φάρμακα, συχνές παρενέργειες και νέα άρθρα του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Λαμίας.

Email για λήψη ενημέρωσης*

Η ενημέρωση είναι εκπαιδευτική και δεν υποκαθιστά την ιατρική αξιολόγηση, την οδηγία του θεράποντος ιατρού ή του φαρμακοποιού.

Βιβλιογραφία