Coombs στα Νεογνά: Άμεση Coombs, Rh/ABO Ασυμβατότητα, Ίκτερος και Αιμόλυση
Δημοσίευση: • Τελευταία ενημέρωση:
Η Άμεση Coombs στα νεογνά ελέγχει αν υπάρχουν αντισώματα ή/και συμπλήρωμα προσκολλημένα στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων του μωρού. Μπορεί να είναι θετική σε Rh ή ABO ασυμβατότητα, όμως θετική Άμεση Coombs δεν σημαίνει αυτόματα σοβαρή αιμόλυση. Για τη σωστή ερμηνεία αξιολογούνται μαζί η χολερυθρίνη, η αιμοσφαιρίνη, τα δικτυοερυθροκύτταρα, η ομάδα αίματος μητέρας και νεογνού, τα μητρικά αντισώματα και η κλινική εικόνα.
1
Τι είναι η Άμεση Coombs στα νεογνά
Η εξέταση που συνήθως αναφέρεται ως Άμεση Coombs είναι η άμεση δοκιμασία αντισφαιρίνης, γνωστή διεθνώς ως Direct Antiglobulin Test. Ελέγχει εάν επάνω στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων του νεογνού υπάρχουν ήδη προσκολλημένα αντισώματα, συνήθως IgG, ή στοιχεία του συμπληρώματος.
Η εξέταση δεν αναζητά απλώς αντισώματα στο αίμα. Εξετάζει συγκεκριμένα τα ερυθρά αιμοσφαίρια του μωρού και απαντά στο ερώτημα εάν αυτά έχουν ήδη «επικαλυφθεί» ανοσολογικά.
Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στα νεογνά, επειδή ορισμένα μητρικά αντισώματα τύπου IgG μπορούν να περάσουν τον πλακούντα κατά την εγκυμοσύνη. Εάν αναγνωρίζουν κάποιο αντιγόνο που υπάρχει στα ερυθρά του εμβρύου, μπορούν να συνδεθούν πάνω τους και σε ορισμένες περιπτώσεις να οδηγήσουν σε αυξημένη καταστροφή των ερυθρών.
Η καταστροφή των ερυθρών ονομάζεται αιμόλυση. Όταν υπάρχει σημαντική αιμόλυση, μπορεί να εμφανιστούν δύο βασικές συνέπειες: αναιμία, επειδή μειώνονται τα ερυθρά αιμοσφαίρια, και υπερχολερυθριναιμία, επειδή από τη διάσπαση της αιμοσφαιρίνης παράγεται χολερυθρίνη.
Η Άμεση Coombs όμως δεν μετρά από μόνη της πόσο έντονη είναι η αιμόλυση. Για αυτό η φράση «η Coombs είναι θετική» χρειάζεται πάντα να συμπληρώνεται από την υπόλοιπη κλινική και εργαστηριακή εικόνα.
2
Ομάδα αίματος μητέρας και νεογνού
Η ερμηνεία της Άμεσης Coombs ξεκινά από την ομάδα αίματος της μητέρας και του νεογνού. Οι δύο βασικοί προσδιορισμοί είναι το σύστημα ABO και ο παράγοντας RhD.
Στο σύστημα ABO υπάρχουν τέσσερις βασικές ομάδες αίματος: Α, Β, ΑΒ και Ο. Παράλληλα κάθε άτομο χαρακτηρίζεται ως RhD θετικό ή RhD αρνητικό, ανάλογα με την παρουσία ή όχι του αντιγόνου D στα ερυθρά αιμοσφαίρια.
Στην εγκυμοσύνη όμως δεν αρκεί να γνωρίζουμε μόνο εάν η μητέρα είναι, για παράδειγμα, Ο+ ή Α−. Σημαντικό μέρος του προγεννητικού ελέγχου είναι και η αναζήτηση ερυθροκυτταρικών αντισωμάτων. Η εξέταση αυτή μπορεί να αποκαλύψει αν η μητέρα έχει αναπτύξει αντισώματα ικανά να περάσουν τον πλακούντα και να αντιδράσουν με τα ερυθρά του εμβρύου.
Μετά τον τοκετό, ανάλογα με το ιστορικό της κύησης, την ομάδα της μητέρας, τα μητρικά αντισώματα και την κατάσταση του νεογνού, μπορεί να ελεγχθούν η ομάδα αίματος του μωρού, η Άμεση Coombs, η χολερυθρίνη και άλλες αιματολογικές παράμετροι.
Η διαφορετική ομάδα αίματος μεταξύ μητέρας και μωρού είναι σχετικά συχνή. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι κάθε τέτοιος συνδυασμός προκαλεί πρόβλημα.
Δείτε επίσης: Ομάδα Αίματος ABO και RhD: Τι Σημαίνει το Αποτέλεσμα.
3
Τι σημαίνει Rh ή ABO ασυμβατότητα
Ο όρος ασυμβατότητα περιγράφει την ύπαρξη διαφορετικών αντιγόνων ομάδας αίματος μεταξύ μητέρας και νεογνού. Δεν σημαίνει αυτομάτως νόσο.
Για να προκύψει ανοσολογική αιμόλυση πρέπει να υπάρχουν μητρικά αντισώματα τα οποία:
- είναι ικανά να περάσουν τον πλακούντα,
- αναγνωρίζουν αντιγόνο που υπάρχει στα ερυθρά του εμβρύου,
- συνδέονται στα ερυθρά του νεογνού,
- και προκαλούν κλινικά σημαντική καταστροφή τους.
Στην πράξη υπάρχουν δύο γνωστά σενάρια: η Rh ασυμβατότητα και η ABO ασυμβατότητα. Οι δύο καταστάσεις όμως έχουν διαφορετική ανοσολογική βάση και διαφορετική συχνότητα και βαρύτητα.
Ένα μωρό μπορεί να έχει ABO ή Rh διαφορά από τη μητέρα χωρίς να εμφανίσει σημαντική αιμόλυση. Για αυτό η ομάδα αίματος είναι μόνο το πρώτο βήμα της ερμηνείας.
4
Rh ασυμβατότητα και anti-D
Η κλασική Rh ασυμβατότητα αφορά συνήθως μία RhD αρνητική μητέρα και ένα RhD θετικό έμβρυο ή νεογνό. Ωστόσο, αυτή η διαφορά από μόνη της δεν σημαίνει ότι υπάρχει αιμολυτική νόσος.
Το κρίσιμο σημείο είναι αν η μητέρα έχει ανοσοποιηθεί έναντι του αντιγόνου D και έχει δημιουργήσει anti-D αντισώματα. Τα αντισώματα αυτά είναι IgG, μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα και να συνδεθούν στα RhD θετικά ερυθρά του εμβρύου.
Εάν η ανοσολογική αντίδραση είναι σημαντική, μπορεί να προκύψει αναιμία ήδη κατά την κύηση ή μετά τη γέννηση. Μετά τον τοκετό η συνεχιζόμενη καταστροφή ερυθρών μπορεί να προκαλέσει αύξηση της χολερυθρίνης.
Η συστηματική προφύλαξη με anti-D ανοσοσφαιρίνη στις κατάλληλες RhD αρνητικές εγκύους έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα της κλασικής RhD αιμολυτικής νόσου.
Υπάρχει όμως μια σημαντική λεπτομέρεια: η προφυλακτική anti-D ανοσοσφαιρίνη που έχει χορηγηθεί στη μητέρα μπορεί σε ορισμένα νεογνά να οδηγήσει σε θετική Άμεση Coombs χωρίς κλινικά σημαντική αιμόλυση. Για αυτό το ιστορικό της εγκυμοσύνης είναι απαραίτητο για τη σωστή ερμηνεία.
Επιπλέον, η αιμολυτική νόσος δεν προκαλείται μόνο από anti-D. Άλλα αντισώματα, όπως anti-c, anti-E και anti-Kell, μπορούν επίσης να είναι κλινικά σημαντικά.
5
ABO ασυμβατότητα στα νεογνά
Η ABO ασυμβατότητα είναι συχνότερη από την κλασική Rh αιμολυτική νόσο και αποτελεί συχνό λόγο για τον οποίο ζητείται Άμεση Coombs σε νεογνό.
Το κλασικό παράδειγμα είναι:
Μητέρα ομάδας Ο → νεογνό ομάδας Α ή Β.
Οι γυναίκες ομάδας Ο μπορεί να διαθέτουν IgG αντισώματα έναντι των αντιγόνων Α ή Β. Τα IgG μπορούν να περάσουν τον πλακούντα και να συνδεθούν στα ερυθρά του νεογνού.
Όταν προκαλείται αυξημένη καταστροφή ερυθρών, η παραγωγή χολερυθρίνης αυξάνεται και ο ίκτερος μπορεί να εμφανιστεί νωρίτερα ή να εξελίσσεται ταχύτερα.
Στις περισσότερες περιπτώσεις η ABO αιμολυτική νόσος είναι ηπιότερη από τη σοβαρή Rh νόσο. Ωστόσο, δεν πρέπει να θεωρείται πάντοτε αμελητέα. Ορισμένα νεογνά μπορεί να χρειαστούν στενή παρακολούθηση και φωτοθεραπεία.
Η Άμεση Coombs μπορεί να είναι θετική, ασθενώς θετική ή ακόμη και αρνητική σε περιπτώσεις ABO ασυμβατότητας. Για αυτό το αποτέλεσμα δεν χρησιμοποιείται μόνο του για να αποκλείσει ή να επιβεβαιώσει σημαντική αιμόλυση.
6
Αιμολυτική νόσος εμβρύου και νεογνού
Η αιμολυτική νόσος του εμβρύου και του νεογνού εμφανίζεται όταν μητρικά αντισώματα έναντι ερυθροκυτταρικών αντιγόνων προκαλούν καταστροφή των ερυθρών του εμβρύου ή του νεογνού.
Η βαρύτητα της νόσου ποικίλλει σημαντικά. Μπορεί να υπάρχει:
- μόνο ήπια αύξηση της χολερυθρίνης,
- ήπια αναιμία,
- σημαντική υπερχολερυθριναιμία,
- σημαντική αναιμία,
- ή, πολύ σπανιότερα σήμερα σε καλά παρακολουθούμενες εγκυμοσύνες, σοβαρή εμβρυϊκή νόσος.
Μετά τη γέννηση, η καταστροφή των ερυθρών αυξάνει την παραγωγή χολερυθρίνης. Το νεογνικό ήπαρ έχει μικρότερη ικανότητα επεξεργασίας της χολερυθρίνης σε σχέση με το ήπαρ μεγαλύτερου παιδιού ή ενήλικα. Έτσι η αιμόλυση μπορεί να οδηγήσει σε γρήγορη άνοδο της χολερυθρίνης.
Για αυτό η διάγνωση και η παρακολούθηση βασίζονται σε συνδυασμό εξετάσεων και όχι μόνο στην Άμεση Coombs.
7
Τι ακριβώς δείχνει η Άμεση Coombs
Η Άμεση Coombs δείχνει αν τα ερυθρά αιμοσφαίρια του νεογνού έχουν πάνω τους ανοσοσφαιρίνες ή/και συμπλήρωμα.
Δεν πρέπει να συγχέεται με την Έμμεση Coombs. Η Έμμεση Coombs αναζητά ελεύθερα αντισώματα στον ορό, ενώ η Άμεση Coombs ελέγχει τα ίδια τα ερυθρά αιμοσφαίρια.
| Εξέταση | Τι ελέγχει | Συχνή χρήση |
|---|---|---|
| Άμεση Coombs | Αν υπάρχουν αντισώματα ή συμπλήρωμα ήδη προσκολλημένα στα ερυθρά | Διερεύνηση ανοσολογικής αιμόλυσης στο νεογνό |
| Έμμεση Coombs | Αν υπάρχουν ελεύθερα ερυθροκυτταρικά αντισώματα στον ορό | Προγεννητικός έλεγχος, διερεύνηση αντισωμάτων, προμεταγγισιακός έλεγχος |
Η Άμεση Coombs απαντά επομένως σε ένα ανοσολογικό ερώτημα. Δεν μας λέει από μόνη της πόσο γρήγορα καταστρέφονται τα ερυθρά ούτε εάν η χολερυθρίνη έχει φτάσει σε επίπεδο που απαιτεί θεραπεία.
8
Θετική Άμεση Coombs δεν σημαίνει πάντα σοβαρή αιμόλυση
Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο μήνυμα του άρθρου.
Ένα θετικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι ανιχνεύθηκαν αντισώματα ή συμπλήρωμα πάνω στα ερυθρά του νεογνού. Δεν δείχνει όμως από μόνο του πόσα ερυθρά καταστρέφονται.
Ένα μωρό μπορεί να έχει θετική Άμεση Coombs αλλά:
- φυσιολογική ή ικανοποιητική αιμοσφαιρίνη,
- χολερυθρίνη αρκετά χαμηλότερη από το θεραπευτικό όριο,
- χωρίς γρήγορη αύξηση χολερυθρίνης,
- καλή σίτιση και καλή γενική κατάσταση.
Σε μια τέτοια περίπτωση μπορεί να απαιτείται μόνο κατάλληλη παρακολούθηση.
Αντίθετα, άλλο νεογνό με θετική Άμεση Coombs μπορεί να παρουσιάσει ταχεία αύξηση χολερυθρίνης, πτώση της αιμοσφαιρίνης και αυξημένα δικτυοερυθροκύτταρα. Τότε η πιθανότητα κλινικά σημαντικής αιμόλυσης είναι μεγαλύτερη.
Για αυτό το αποτέλεσμα πρέπει να εντάσσεται στο συνολικό πλαίσιο και όχι να μεταφράζεται σε «θετική = σοβαρή».
9
Μπορεί να υπάρχει αιμόλυση με αρνητική Άμεση Coombs;
Ναι. Η αρνητική Άμεση Coombs μειώνει την πιθανότητα συγκεκριμένων μορφών ανοσολογικής αιμόλυσης, αλλά δεν αποκλείει κάθε αιτία καταστροφής των ερυθρών.
Υπάρχουν δύο βασικές εξηγήσεις.
Πρώτον, σε ορισμένες περιπτώσεις ABO ασυμβατότητας η Άμεση Coombs μπορεί να είναι αρνητική ή πολύ ασθενώς θετική παρά την ύπαρξη αιμολυτικής διαδικασίας.
Δεύτερον, υπάρχουν μη ανοσολογικές αιτίες αιμόλυσης, όπου φυσικά η Άμεση Coombs αναμένεται να είναι αρνητική.
Παραδείγματα είναι:
- ανεπάρκεια G6PD,
- κληρονομική σφαιροκυττάρωση,
- άλλες διαταραχές της μεμβράνης των ερυθρών,
- ορισμένες ενζυμικές διαταραχές.
Επομένως, εάν η χολερυθρίνη αυξάνεται πολύ γρήγορα ή υπάρχει αναιμία, η διερεύνηση συνεχίζεται ακόμη και όταν η Άμεση Coombs είναι αρνητική.
10
Χολερυθρίνη και νεογνικός ίκτερος
Η χολερυθρίνη είναι από τις σημαντικότερες παραμέτρους στην εκτίμηση νεογνού με πιθανή αιμόλυση.
Όταν καταστρέφονται ερυθρά αιμοσφαίρια, η αιμοσφαιρίνη διασπάται και παράγεται χολερυθρίνη. Η πρόσθετη αυτή παραγωγή μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτερη αύξηση της ολικής χολερυθρίνης.
Στα νεογνά δεν υπάρχει ένα ενιαίο «φυσιολογικό όριο» που να ισχύει για όλες τις ηλικίες. Η ίδια τιμή χολερυθρίνης μπορεί να έχει διαφορετική σημασία σε νεογνό 12 ωρών, 36 ωρών ή 4 ημερών.
Η ερμηνεία βασίζεται μεταξύ άλλων:
- στην ηλικία του μωρού σε ώρες,
- στην ηλικία κύησης,
- στο πόσο γρήγορα αυξάνεται η χολερυθρίνη,
- στην παρουσία αιμόλυσης,
- στην κλινική κατάσταση και τη σίτιση.
Για αυτό οι αποφάσεις σχετικά με φωτοθεραπεία ή στενότερη παρακολούθηση βασίζονται σε ειδικά νεογνικά θεραπευτικά όρια και όχι σε έναν απλό αριθμό.
Δείτε επίσης: Ίκτερος Νεογνών: Χολερυθρίνη, Αίτια και Πότε Χρειάζεται Φωτοθεραπεία.
11
Ίκτερος στο πρώτο 24ωρο
Ο ίκτερος που εμφανίζεται μέσα στο πρώτο 24ωρο ζωής χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση.
Ο τόσο πρώιμος ίκτερος δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στον συνηθισμένο φυσιολογικό νεογνικό ίκτερο. Μία από τις σημαντικές αιτίες που πρέπει να αποκλειστούν είναι η αιμόλυση.
Ανάλογα με την κατάσταση μπορεί να ζητηθούν:
- ολική χολερυθρίνη,
- ομάδα αίματος νεογνού,
- Άμεση Coombs,
- γενική αίματος,
- αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτης,
- δικτυοερυθροκύτταρα,
- επίχρισμα περιφερικού αίματος.
Εξίσου σημαντική είναι η ταχύτητα ανόδου της χολερυθρίνης. Μια γρήγορη αύξηση μπορεί να αποτελεί ένδειξη αυξημένης παραγωγής χολερυθρίνης, όπως συμβαίνει στην αιμόλυση.
Ο ρυθμός μεταβολής όμως αποτελεί ιατρικό εργαλείο αξιολόγησης και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από τους γονείς απομονωμένα από το υπόλοιπο κλινικό πλαίσιο.
12
Αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτης
Η αιμοσφαιρίνη και ο αιματοκρίτης βοηθούν να εκτιμηθεί εάν η καταστροφή των ερυθρών έχει οδηγήσει σε αναιμία.
Οι τιμές των νεογνών διαφέρουν σημαντικά από εκείνες των ενηλίκων. Για αυτό η ερμηνεία πρέπει να βασίζεται σε νεογνικά και ηλικιακά όρια αναφοράς.
Σε ανοσολογική αιμόλυση η αιμοσφαιρίνη μπορεί να είναι ήδη χαμηλή κατά τη γέννηση ή να μειώνεται σταδιακά τις επόμενες ημέρες και εβδομάδες.
Ένα σημαντικό σημείο είναι ότι η φυσιολογική αρχική αιμοσφαιρίνη δεν αποκλείει πάντα μεταγενέστερη αναιμία. Για αυτό σε νεογνά με επιβεβαιωμένη αιμολυτική νόσο μπορεί να χρειαστεί επανέλεγχος μετά το εξιτήριο.
Αντίστροφα, χαμηλή αιμοσφαιρίνη δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η αιτία είναι ABO ή Rh ασυμβατότητα. Πρέπει να αξιολογηθούν και άλλα πιθανά αίτια, όπως απώλεια αίματος ή άλλες αιματολογικές καταστάσεις.
13
Δικτυοερυθροκύτταρα και επίχρισμα αίματος
Τα δικτυοερυθροκύτταρα είναι νεαρά ερυθρά αιμοσφαίρια που έχουν πρόσφατα απελευθερωθεί από τον μυελό των οστών.
Όταν τα ώριμα ερυθρά καταστρέφονται αυξημένα, ο μυελός προσπαθεί συνήθως να αντισταθμίσει την απώλεια παράγοντας περισσότερα νέα ερυθρά. Έτσι τα δικτυοερυθροκύτταρα μπορεί να αυξηθούν.
Σε ένα νεογνό με:
- πτώση αιμοσφαιρίνης,
- αυξημένη χολερυθρίνη,
- και αυξημένα δικτυοερυθροκύτταρα,
η εικόνα μπορεί να υποστηρίζει ενεργό αιμόλυση, πάντα σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα δεδομένα.
Το επίχρισμα περιφερικού αίματος μπορεί επίσης να βοηθήσει. Η μορφολογία των ερυθρών μπορεί να κατευθύνει τη διάγνωση προς ανοσολογική αιμόλυση ή άλλες καταστάσεις, όπως κληρονομική σφαιροκυττάρωση.
Δείτε επίσης: Δικτυοερυθροκύτταρα: Τι Δείχνουν, Αναιμία και Αιμόλυση.
14
Πώς συνδυάζονται Άμεση Coombs, χολερυθρίνη, Hb και ΔΕΚ
Η σωστή ερμηνεία βασίζεται στον συνδυασμό των εργαστηριακών ευρημάτων.
| Εξέταση | Τι δείχνει | Τι δεν μπορεί να απαντήσει μόνη της |
|---|---|---|
| Άμεση Coombs | Αν υπάρχουν αντισώματα ή συμπλήρωμα πάνω στα ερυθρά | Πόσο σοβαρή είναι η αιμόλυση |
| Χολερυθρίνη | Την ένταση και πορεία της υπερχολερυθριναιμίας | Ποια είναι η αιτία |
| Hb / Hct | Αν υπάρχει αναιμία | Αν η αιτία είναι οπωσδήποτε ανοσολογική |
| Δικτυοερυθροκύτταρα | Την ανταπόκριση του μυελού | Την αιτία χωρίς τα υπόλοιπα δεδομένα |
| Επίχρισμα | Τη μορφολογία των ερυθρών | Την τελική διάγνωση μόνο του |
Έτσι εξηγείται γιατί δύο νεογνά με θετική Άμεση Coombs μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετική πορεία.
Το πρώτο μπορεί να έχει καλή αιμοσφαιρίνη, χολερυθρίνη χαμηλή και σταθερή και να χρειάζεται μόνο παρακολούθηση.
Το δεύτερο μπορεί να εμφανίζει αυξανόμενη χολερυθρίνη, πτώση αιμοσφαιρίνης και αυξημένα δικτυοερυθροκύτταρα και επομένως να χρειάζεται στενότερη νεογνολογική παρακολούθηση.
15
Τι γίνεται όταν η Άμεση Coombs είναι θετική
Η θετική Άμεση Coombs δεν οδηγεί αυτομάτως σε θεραπεία. Ο παιδίατρος ή ο νεογνολόγος αξιολογεί αν υπάρχουν πραγματικές ενδείξεις αιμόλυσης και πόσο κοντά βρίσκεται η χολερυθρίνη στα θεραπευτικά όρια.
Μπορεί να ζητηθούν:
- ολική χολερυθρίνη,
- άμεση χολερυθρίνη όταν υπάρχει ένδειξη,
- γενική αίματος,
- αιμοσφαιρίνη,
- αιματοκρίτης,
- δικτυοερυθροκύτταρα,
- επίχρισμα αίματος,
- ομάδα αίματος ABO/RhD,
- στοιχεία από τον προγεννητικό έλεγχο της μητέρας,
- άλλος έλεγχος, όπως G6PD, όταν υπάρχει σχετική υποψία.
Συχνά μεγαλύτερη αξία έχει η πορεία στον χρόνο παρά μία μόνο μέτρηση.
Για παράδειγμα, χολερυθρίνη που παραμένει αρκετά χαμηλότερα από το θεραπευτικό όριο και δεν αυξάνεται γρήγορα έχει διαφορετική σημασία από χολερυθρίνη που πλησιάζει γρήγορα το όριο φωτοθεραπείας.
16
Φωτοθεραπεία και θεραπευτικά όρια
Η φωτοθεραπεία χρησιμοποιείται όταν η χολερυθρίνη φτάσει σε επίπεδο που απαιτεί θεραπεία για το συγκεκριμένο νεογνό.
Δεν υπάρχει ένα ενιαίο όριο για όλα τα μωρά. Τα θεραπευτικά όρια εξαρτώνται από:
- την ηλικία κύησης,
- την ηλικία μετά τη γέννηση σε ώρες,
- την παρουσία παραγόντων κινδύνου νευροτοξικότητας,
- την παρουσία ή υποψία αιμολυτικής νόσου.
Η ανοσολογική αιμόλυση αποτελεί σημαντικό παράγοντα, επειδή μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτερη αύξηση της χολερυθρίνης.
Η φωτοθεραπεία επομένως δεν ξεκινά επειδή η Άμεση Coombs είναι θετική. Ξεκινά όταν η χολερυθρίνη και το συνολικό κλινικό πλαίσιο πληρούν τις κατάλληλες ενδείξεις.
17
IVIG και αφαιμαξομετάγγιση
Η πλειονότητα των νεογνών με θετική Άμεση Coombs δεν χρειάζεται τέτοιου είδους θεραπεία.
Σε σοβαρή ισοάνοση αιμολυτική νόσο, με πολύ υψηλή ή ταχέως αυξανόμενη χολερυθρίνη παρά την εντατική φωτοθεραπεία, μπορεί να εξεταστούν ειδικότερες παρεμβάσεις.
Η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη – IVIG δεν χρησιμοποιείται σε κάθε νεογνό με θετική Coombs. Η χρήση της περιορίζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ισοάνοσης αιμολυτικής νόσου και αποφασίζεται από νεογνολόγο.
Η αφαιμαξομετάγγιση αποτελεί πολύ πιο επεμβατική θεραπεία και χρησιμοποιείται σε σοβαρή υπερχολερυθριναιμία όταν πληρούνται συγκεκριμένα κριτήρια ή όταν υπάρχουν σημεία οξείας εγκεφαλοπάθειας από χολερυθρίνη.
Οι καταστάσεις αυτές αντιμετωπίζονται σε οργανωμένη νεογνολογική μονάδα.
18
Παρακολούθηση μετά το εξιτήριο και όψιμη αναιμία
Η παρακολούθηση δεν σταματά απαραίτητα με το εξιτήριο από το μαιευτήριο.
Ο χρόνος επανελέγχου εξαρτάται από:
- την τελευταία τιμή χολερυθρίνης,
- την απόστασή της από το θεραπευτικό όριο,
- την ηλικία κύησης,
- την ύπαρξη αιμόλυσης,
- τη σίτιση,
- την απώλεια βάρους,
- τη γενική κλινική κατάσταση.
Σε νεογνά με πραγματική αιμολυτική νόσο μπορεί να εμφανιστεί όψιμη αναιμία τις επόμενες ημέρες ή εβδομάδες.
Για αυτό ο παιδίατρος ή νεογνολόγος μπορεί να ζητήσει επανέλεγχο αιμοσφαιρίνης και δικτυοερυθροκυττάρων μετά το εξιτήριο.
Δεν χρειάζονται όμως όλα τα νεογνά με θετική Άμεση Coombs το ίδιο πρωτόκολλο παρακολούθησης. Η απόφαση εξατομικεύεται.
19
Θηλασμός, σίτιση και ίκτερος
Η καλή σίτιση αποτελεί σημαντικό μέρος της πρόληψης και παρακολούθησης της υπερχολερυθριναιμίας.
Κατά τις πρώτες ημέρες ζωής, ανεπαρκής πρόσληψη γάλακτος μπορεί να επιδεινώσει τον ίκτερο, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν:
- μεγάλη απώλεια βάρους,
- λίγες βρεγμένες πάνες,
- κακή πρόσληψη γάλακτος,
- υπνηλία που δυσκολεύει τα γεύματα.
Αυτός ο μηχανισμός είναι διαφορετικός από την ανοσολογική αιμόλυση. Ένα μωρό όμως μπορεί να έχει ταυτόχρονα θετική Άμεση Coombs και ανεπαρκή σίτιση, οπότε περισσότεροι από ένας παράγοντες μπορεί να συμβάλλουν στην αύξηση της χολερυθρίνης.
Η θετική Coombs ή ο ίκτερος δεν αποτελούν από μόνα τους λόγο διακοπής του θηλασμού.
Εάν υπάρχει δυσκολία σίτισης, η αντιμετώπιση πρέπει να εξατομικεύεται από τον παιδίατρο και την ομάδα φροντίδας του νεογνού.
20
Πότε χρειάζεται άμεση εκτίμηση
Χρειάζεται άμεση επικοινωνία με παιδίατρο ή νεογνολόγο όταν:
- ο ίκτερος εμφανίζεται στο πρώτο 24ωρο ζωής,
- το μωρό γίνεται γρήγορα περισσότερο κίτρινο,
- είναι πολύ υπνηλικό ή δύσκολο να ξυπνήσει,
- δεν θηλάζει ή δεν τρέφεται ικανοποιητικά,
- έχει λίγες βρεγμένες πάνες,
- παρουσιάζει έντονη ωχρότητα,
- αναπνέει γρήγορα ή παρουσιάζει δυσκολία στην αναπνοή,
- υπάρχει γνωστό σημαντικό μητρικό αντίσωμα,
- έχει ήδη διαγνωστεί αιμολυτική νόσος και αλλάζει η γενική του κατάσταση.
Οι παραπάνω καταστάσεις δεν πρέπει να περιμένουν έναν απλό προγραμματισμένο εργαστηριακό έλεγχο.
Η αξιολόγηση του νεογνικού ίκτερου και της πιθανής αιμόλυσης είναι κλινική διαδικασία και απαιτεί παιδίατρο ή νεογνολόγο.
21
Συχνά παραδείγματα αποτελεσμάτων
Μητέρα Ο+, νεογνό Α+, Άμεση Coombs θετική
Το εύρημα είναι συμβατό με πιθανή ABO ασυμβατότητα. Δεν σημαίνει όμως από μόνο του ότι υπάρχει σοβαρή αιμόλυση. Χρειάζεται αξιολόγηση της χολερυθρίνης, της αιμοσφαιρίνης, της ηλικίας του νεογνού και της πορείας στον χρόνο.
Μητέρα Ο+, νεογνό Α+, Άμεση Coombs αρνητική
Η αρνητική εξέταση είναι καθησυχαστικό στοιχείο αλλά δεν σημαίνει ότι οποιοσδήποτε ίκτερος μπορεί να αγνοηθεί. Η χολερυθρίνη αξιολογείται κανονικά με βάση την ηλικία σε ώρες και τους παράγοντες κινδύνου.
Μητέρα RhD αρνητική, νεογνό RhD θετικό
Η διαφορά RhD δεν αρκεί για να πούμε ότι υπάρχει αιμολυτική νόσος. Σημασία έχει εάν η μητέρα έχει αναπτύξει κλινικά σημαντικά anti-D αντισώματα.
Άμεση Coombs θετική, αλλά Hb φυσιολογική και χολερυθρίνη χαμηλή
Μπορεί να υπάρχει ανοσολογική επικάλυψη των ερυθρών χωρίς σημαντική ενεργό αιμόλυση. Συνήθως η έμφαση δίνεται στην κατάλληλη παρακολούθηση.
Άμεση Coombs θετική και χολερυθρίνη που αυξάνεται γρήγορα
Η πιθανότητα κλινικά σημαντικής αιμόλυσης είναι μεγαλύτερη και χρειάζεται στενή παρακολούθηση, επαναλαμβανόμενη μέτρηση χολερυθρίνης και αξιολόγηση για θεραπεία.
Άμεση Coombs αρνητική αλλά χολερυθρίνη αυξάνεται γρήγορα
Η διερεύνηση δεν σταματά. Ο παιδίατρος μπορεί να εξετάσει άλλες αιτίες αιμόλυσης, όπως ανεπάρκεια G6PD ή κληρονομικές διαταραχές των ερυθρών.
22
Συχνές ερωτήσεις
Τι σημαίνει θετική Άμεση Coombs σε νεογνό;
Η θετική Άμεση Coombs σημαίνει ότι το μωρό θα κάνει ίκτερο;
Άμεση Coombs και Direct Antiglobulin Test είναι το ίδιο;
Ποια είναι η διαφορά Άμεσης και Έμμεσης Coombs;
Μητέρα Ο και μωρό Α σημαίνει ότι υπάρχει αιμόλυση;
Rh αρνητική μητέρα και Rh θετικό μωρό σημαίνει αιμολυτική νόσο;
Μπορεί η anti-D ανοσοσφαιρίνη της μητέρας να κάνει την Άμεση Coombs θετική;
Αρνητική Άμεση Coombs αποκλείει την αιμόλυση;
Γιατί μετράμε δικτυοερυθροκύτταρα;
Πότε είναι επικίνδυνη η χολερυθρίνη;
Κάθε θετική Άμεση Coombs χρειάζεται φωτοθεραπεία;
Μπορεί να εμφανιστεί αναιμία αργότερα;
23
Τι να θυμάστε
- Η Άμεση Coombs ελέγχει αν υπάρχουν αντισώματα ή συμπλήρωμα πάνω στα ερυθρά του νεογνού.
- Θετική Άμεση Coombs δεν σημαίνει αυτόματα σοβαρή αιμόλυση.
- Η διαφορετική ομάδα αίματος μεταξύ μητέρας και μωρού δεν ισοδυναμεί από μόνη της με αιμολυτική νόσο.
- Στην RhD νόσο έχει σημασία εάν η RhD αρνητική μητέρα έχει αναπτύξει anti-D αντισώματα.
- Στην ABO ασυμβατότητα το συχνότερο παράδειγμα είναι μητέρα Ο και νεογνό Α ή Β.
- Η χολερυθρίνη ερμηνεύεται με βάση την ηλικία του νεογνού σε ώρες, την ηλικία κύησης και τους παράγοντες κινδύνου.
- Η αιμοσφαιρίνη βοηθά στην εκτίμηση της αναιμίας.
- Τα δικτυοερυθροκύτταρα βοηθούν να εκτιμηθεί η ανταπόκριση του μυελού.
- Μπορεί να υπάρχει αιμόλυση ακόμη και με αρνητική Άμεση Coombs.
- Ίκτερος στο πρώτο 24ωρο χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση.
Ιατρική σημείωση
Το άρθρο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστά την εξέταση του νεογνού από παιδίατρο ή νεογνολόγο. Σε νεογνό με ίκτερο, θετική Άμεση Coombs, πιθανή αιμόλυση ή αναιμία, η ανάγκη για εξετάσεις, επανέλεγχο, φωτοθεραπεία ή νοσηλεία καθορίζεται από την ηλικία σε ώρες, την ηλικία κύησης, τις τιμές της χολερυθρίνης, την αιματολογική εικόνα και την κλινική κατάσταση.
Χρήσιμοι Οδηγοί & Επικοινωνία
Ενδεικτική βιβλιογραφία
- Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859.
American Academy of Pediatrics. - Slaughter JL, Kemper AR, Newman TB. Technical Report: Diagnosis and Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022.
AAP Technical Report. - Canadian Paediatric Society. Guidelines for detection and management of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborns ≥35 weeks gestational age.
Canadian Paediatric Society. - National Institute for Health and Care Excellence. Jaundice in newborn babies under 28 days – Clinical Guideline CG98.
NICE. - NHS. Haemolytic disease of the fetus and newborn.
NHS. - American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of Rh D Alloimmunization.
ACOG.