Aricept + Ebixa Μαζί: Donepezil και Memantine στη Νόσο Alzheimer

Δημοσίευση: 17 Αυγούστου 2026 • Τελευταία ενημέρωση: 17 Αυγούστου 2026

Σύντομη απάντηση

Το Aricept (donepezil / δονεπεζίλη) και το Ebixa (memantine / μεμαντίνη) μπορούν σε ορισμένους ασθενείς με νόσο Alzheimer να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα, επειδή δρουν με διαφορετικούς μηχανισμούς. Η donepezil είναι αναστολέας της ακετυλοχολινεστεράσης και ενισχύει τη διαθέσιμη ακετυλοχολίνη στον εγκέφαλο, ενώ η memantine επηρεάζει το γλουταμινεργικό σύστημα μέσω των υποδοχέων NMDA.

Ο συνδυασμός δεν χρησιμοποιείται επειδή το ένα φάρμακο «δεν έπιασε» και χρειάζεται απλώς ένα δεύτερο. Συνήθως εξετάζεται όταν ένας ασθενής με τεκμηριωμένη Alzheimer λαμβάνει ήδη αναστολέα χολινεστεράσης και η νόσος έχει φτάσει σε στάδιο στο οποίο η memantine έχει θεραπευτική θέση. Οι διεθνείς οδηγίες, μεταξύ των οποίων το NICE, αναφέρουν ότι σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν αναστολέα ακετυλοχολινεστεράσης μπορεί να εξεταστεί η προσθήκη memantine στη μέτρια νόσο και να προσφέρεται στη σοβαρή νόσο.

Αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι οι ασθενείς πρέπει να παίρνουν και τα δύο φάρμακα. Το πιθανό όφελος είναι συνήθως μέτριο και αφορά συμπτώματα, γνωστική λειτουργία, καθημερινές δραστηριότητες ή συνολική λειτουργικότητα. Τα φάρμακα αυτά δεν θεραπεύουν τη νόσο Alzheimer και δεν απομακρύνουν το αμυλοειδές ή την παθολογική tau.

Κατά τη συγχορήγηση ο γιατρός παρακολουθεί ιδιαίτερα τη γνωστική και λειτουργική εικόνα, την όρεξη και το βάρος, τις σφύξεις, επεισόδια ζάλης ή λιποθυμίας, πτώσεις, αρτηριακή πίεση, γαστρεντερικές ενοχλήσεις και τη νεφρική λειτουργία. Σε ασθενείς με καρδιακό ιστορικό, βραδυκαρδία ή φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να χρειάζεται και ηλεκτροκαρδιογραφικός ή εργαστηριακός έλεγχος.

Όταν ένας ασθενής με Alzheimer λαμβάνει Aricept και Ebixa μαζί, πρόκειται για συνδυασμό δύο διαφορετικών κατηγοριών συμπτωματικής θεραπείας της άνοιας. Το Aricept περιέχει donepezil και το Ebixa memantine. Δεν είναι δύο διαφορετικές εμπορικές ονομασίες του ίδιου φαρμάκου και δεν έχουν τον ίδιο μηχανισμό δράσης.

Η λογική της συγχορήγησης είναι ότι διαφορετικά νευροδιαβιβαστικά συστήματα συμμετέχουν στη γνωστική και λειτουργική έκπτωση της νόσου Alzheimer. Η donepezil στοχεύει κυρίως το χολινεργικό σύστημα. Η memantine στοχεύει τη δυσρυθμισμένη γλουταμινεργική σηματοδότηση μέσω των υποδοχέων NMDA.

Ο γιατρός επομένως δεν «διπλασιάζει» την ίδια θεραπεία. Προσθέτει, όταν υπάρχει κατάλληλη ένδειξη, ένα φάρμακο διαφορετικού μηχανισμού σε μια ήδη υπάρχουσα θεραπευτική στρατηγική.

Σημαντικό είναι επίσης ότι η ταυτόχρονη χρήση δεν αποτελεί γενικό κανόνα για κάθε άνθρωπο με Alzheimer. Ένας ασθενής μπορεί να παραμείνει μόνο με donepezil, άλλος να χρειάζεται memantine, ενώ σε άλλον μπορεί να επιλεγεί ο συνδυασμός. Η απόφαση επηρεάζεται από το στάδιο της νόσου, την ανοχή, τις συνοδές παθήσεις, τη λειτουργικότητα, τα υπόλοιπα φάρμακα και τον πραγματικό θεραπευτικό στόχο.

Ο όρος «μαζί» επίσης δεν σημαίνει απαραίτητα ότι τα δύο χάπια πρέπει να λαμβάνονται ακριβώς την ίδια στιγμή. Η ώρα και το σχήμα λήψης ακολουθούν την ιατρική συνταγή και την ανοχή του συγκεκριμένου ασθενούς.

Η νόσος Alzheimer δεν προκαλείται από μία απλή «έλλειψη μνήμης» ούτε από μία και μοναδική διαταραχή νευροδιαβιβαστή. Είναι σύνθετη νευροεκφυλιστική νόσος, στην οποία συμμετέχουν παθολογικές μεταβολές του αμυλοειδούς και της tau, απώλεια συνάψεων και νευρώνων και διαταραχές πολλών συστημάτων νευροδιαβίβασης.

Οι παλαιότερες συμπτωματικές θεραπείες δεν διορθώνουν την υποκείμενη παθολογική διαδικασία. Προσπαθούν να βελτιστοποιήσουν τη λειτουργία των νευρωνικών κυκλωμάτων που εξακολουθούν να λειτουργούν.

Η donepezil αυξάνει τη διαθεσιμότητα της ακετυλοχολίνης αναστέλλοντας το ένζυμο που τη διασπά. Η memantine τροποποιεί τη λειτουργία των NMDA υποδοχέων και περιορίζει την παθολογική υπερδιέγερσή τους χωρίς να καταργεί τη φυσιολογική γλουταμινεργική μετάδοση.

Ακριβώς επειδή οι μηχανισμοί είναι διαφορετικοί, υπάρχει βιολογική λογική στη δυνατότητα συνδυασμού τους. Η ύπαρξη όμως λογικού μηχανισμού δεν σημαίνει ότι το κλινικό όφελος είναι πάντα μεγάλο. Η αποτελεσματικότητα πρέπει να αποδεικνύεται στην πραγματική λειτουργία του ασθενούς και να σταθμίζεται απέναντι στις ανεπιθύμητες ενέργειες και στην πολυφαρμακία.

Το Aricept περιέχει δονεπεζίλη ή donepezil και ανήκει στους αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης. Η ακετυλοχολίνη είναι ένας σημαντικός νευροδιαβιβαστής για τη μνήμη, τη μάθηση, την προσοχή και άλλες γνωστικές λειτουργίες.

Στη νόσο Alzheimer υπάρχει σημαντική δυσλειτουργία των χολινεργικών νευρωνικών κυκλωμάτων. Αναστέλλοντας την ακετυλοχολινεστεράση, η donepezil επιτρέπει στην υπάρχουσα ακετυλοχολίνη να παραμένει περισσότερο χρόνο διαθέσιμη στις συνάψεις.

Το αποτέλεσμα μπορεί σε ορισμένους ασθενείς να εκφραστεί ως καλύτερη προσοχή, μεγαλύτερη σταθερότητα στη μνήμη, πιο οργανωμένη καθημερινότητα ή μικρότερη λειτουργική επιδείνωση για κάποιο χρονικό διάστημα.

Η donepezil όμως δεν αναγεννά νευρώνες που έχουν καταστραφεί και δεν αποτελεί anti-amyloid θεραπεία. Δεν πρέπει επομένως να κρίνεται με το ερώτημα «επανήλθε η μνήμη όπως πριν;». Συχνά ο ρεαλιστικός θεραπευτικός στόχος είναι η διατήρηση λειτουργιών ή η βραδύτερη απώλειά τους.

Για αναλυτικές πληροφορίες σχετικά με τις χρήσεις, τη δοσολογία, την καρδιακή ασφάλεια και τις ανεπιθύμητες ενέργειες δείτε τον πλήρη οδηγό Aricept και donepezil.

Το Ebixa περιέχει μεμαντίνη ή memantine. Ανήκει σε διαφορετική κατηγορία από τη donepezil και η ευρωπαϊκή ένδειξή του αφορά τη θεραπεία ενηλίκων με μέτρια έως σοβαρή νόσο Alzheimer.

Η memantine δρα ως μη συναγωνιστικός ανταγωνιστής των υποδοχέων NMDA. Οι υποδοχείς αυτοί ενεργοποιούνται από το γλουταμινικό, έναν φυσιολογικό και απαραίτητο νευροδιαβιβαστή του εγκεφάλου.

Στη νόσο Alzheimer μπορεί να υπάρχει παθολογική παρατεταμένη ενεργοποίηση του γλουταμινεργικού συστήματος. Η memantine προσπαθεί να περιορίσει αυτή την υπερδιέγερση, διατηρώντας παράλληλα σε σημαντικό βαθμό τη φυσιολογική σηματοδότηση που απαιτείται για μάθηση και μνήμη.

Όπως και η donepezil, η memantine αποτελεί κυρίως συμπτωματική θεραπεία. Δεν απομακρύνει το αμυλοειδές από τον εγκέφαλο και δεν πρέπει να συγχέεται με τις νεότερες anti-amyloid μονοκλωνικές θεραπείες.

Η νεφρική λειτουργία έχει ιδιαίτερη σημασία για τη memantine, επειδή το φάρμακο αποβάλλεται σε σημαντικό βαθμό μέσω των νεφρών και σε συγκεκριμένους βαθμούς νεφρικής δυσλειτουργίας μπορεί να απαιτείται προσαρμογή της θεραπείας από τον γιατρό.

Το στάδιο της νόσου έχει κεντρική σημασία. Η donepezil χρησιμοποιείται ήδη από πιο πρώιμα συμπτωματικά στάδια της νόσου Alzheimer, ενώ η εγκεκριμένη ευρωπαϊκή ένδειξη της memantine αρχίζει από τη μέτρια νόσο.

Στην πράξη, επομένως, ένα συνηθισμένο κλινικό σενάριο είναι ένας ασθενής που έχει αρχίσει θεραπεία με donepezil σε προηγούμενο στάδιο και, καθώς η Alzheimer εξελίσσεται, ο θεράπων ιατρός επανεκτιμά εάν υπάρχει πλέον θέση για προσθήκη memantine.

Η εξέλιξη της νόσου δεν καθορίζεται μόνο από έναν αριθμό σε MMSE ή MoCA. Εξετάζονται επίσης η αυτονομία, η ικανότητα ντυσίματος και προσωπικής φροντίδας, η διαχείριση φαρμάκων, η επικοινωνία, ο προσανατολισμός, η συμπεριφορά και το πόση βοήθεια χρειάζεται πλέον το άτομο από το περιβάλλον του.

Δεν πρέπει επίσης κάθε ξαφνική επιδείνωση να αποδίδεται στην «πρόοδο της Alzheimer». Απότομη σύγχυση μέσα σε ώρες ή λίγες ημέρες μπορεί να οφείλεται σε λοίμωξη, αφυδάτωση, υπονατριαιμία, υπογλυκαιμία, φάρμακα, πόνο, κατακράτηση ούρων, δυσκοιλιότητα ή άλλο οξύ πρόβλημα.

Σε τέτοια περίπτωση η άμεση προσθήκη ή αλλαγή αντι-ανοϊκής θεραπείας μπορεί να μην είναι το σωστό πρώτο βήμα. Χρειάζεται πρώτα να αναζητηθεί η αιτία της οξείας μεταβολής.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν παρουσιάζουν τον συνδυασμό ως υποχρεωτική θεραπεία για κάθε ασθενή. Παρέχουν όμως σαφή θέση στη memantine όταν η νόσος έχει φτάσει σε μέτριο ή σοβαρό στάδιο.

Στις οδηγίες του NICE, για ασθενείς με τεκμηριωμένη Alzheimer που λαμβάνουν ήδη αναστολέα ακετυλοχολινεστεράσης, αναφέρεται ότι μπορεί να εξεταστεί η προσθήκη memantine όταν η νόσος είναι μέτρια και ότι η memantine προσφέρεται ως προσθήκη όταν η νόσος είναι σοβαρή.

Η διατύπωση αυτή έχει σημασία. Δεν λέει ότι κάθε ασθενής με μέτρια Alzheimer πρέπει αυτομάτως να πάρει δύο φάρμακα. Υποδεικνύει ότι ο συνδυασμός αποτελεί αποδεκτή θεραπευτική επιλογή που αξιολογείται εξατομικευμένα.

Παράλληλα, χρειάζεται να διαχωρίζουμε τη χρήση δύο ξεχωριστών φαρμάκων από την ύπαρξη ενός συγκεκριμένου σταθερού συνδυαστικού δισκίου. Το 2012 η EMA είχε αξιολογήσει το Acrescent, ένα προτεινόμενο σταθερό δισκίο memantine/donepezil, και είχε εισηγηθεί άρνηση της άδειας λόγω ανεπαρκούς τεκμηρίωσης του συγκεκριμένου προϊόντος. Αυτό δεν σημαίνει ότι η ταυτόχρονη συνταγογράφηση των δύο δραστικών ουσιών απαγορεύεται. Είναι διαφορετικό ρυθμιστικό και κλινικό ζήτημα.

Δεν υπάρχει απλή απάντηση «ναι». Οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι σε ορισμένους ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή Alzheimer η προσθήκη memantine σε σταθερή θεραπεία με donepezil μπορεί να προσφέρει επιπλέον όφελος σε γνωστικούς, λειτουργικούς ή συνολικούς δείκτες.

Μία από τις γνωστότερες μελέτες συμπεριέλαβε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή Alzheimer που ήδη λάμβαναν σταθερά donepezil. Η προσθήκη memantine εμφάνισε καλύτερα αποτελέσματα από την προσθήκη placebo σε αρκετούς δείκτες κατά τη διάρκεια περίπου έξι μηνών.

Ωστόσο, μεταγενέστερα δεδομένα δεν έδειξαν σε όλες τις αναλύσεις σαφή υπεροχή του συνδυασμού απέναντι σε κάθε μορφή μονοθεραπείας. Στη μελέτη DOMINO-AD, για παράδειγμα, επιβεβαιώθηκε ότι η συνέχιση της donepezil σε μέτρια έως σοβαρή Alzheimer μπορούσε να διατηρεί κλινικό όφελος και ότι η memantine είχε δικό της μέτριο όφελος, χωρίς να αποδεικνύεται ότι ο συνδυασμός υπερέχει θεαματικά σε κάθε ασθενή.

Επομένως, το σωστό μήνυμα δεν είναι «δύο φάρμακα είναι πάντα καλύτερα από ένα». Είναι ότι σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς η προσθήκη memantine μπορεί να δώσει πρόσθετο συμπτωματικό όφελος, το οποίο πρέπει να επιβεβαιώνεται στην καθημερινή κλινική εικόνα.

Στην Alzheimer είναι σημαντικό να υπάρχουν ρεαλιστικές προσδοκίες. Η επιτυχία της θεραπείας δεν σημαίνει απαραίτητα θεαματική ανάκτηση της μνήμης.

Πιθανό όφελος μπορεί να εκφραστεί ως:

• μικρότερη επιδείνωση της γνωστικής λειτουργίας για κάποιο διάστημα,
• καλύτερη προσοχή ή επικοινωνία,
• διατήρηση ορισμένων καθημερινών δραστηριοτήτων,
• περισσότερη συμμετοχή στην προσωπική φροντίδα,
• μικρότερη επιδείνωση ορισμένων συμπεριφορικών συμπτωμάτων,
• καλύτερη συνολική λειτουργική σταθερότητα,
• σε ορισμένες περιπτώσεις μικρότερη επιβάρυνση του φροντιστή.

Μερικές φορές ο φροντιστής δεν παρατηρεί «βελτίωση», αλλά διαπιστώνει ότι ο ασθενής διατηρεί για περισσότερο χρόνο μία ικανότητα που διαφορετικά αναμενόταν να χαθεί. Αυτό μπορεί να είναι πραγματικό κλινικό όφελος.

Από την άλλη πλευρά, εάν η θεραπεία προκαλεί επίμονη ζάλη, πτώσεις, σημαντική απώλεια βάρους, έντονη υπνηλία ή άλλα προβλήματα, το μικρό θεωρητικό γνωστικό όφελος μπορεί να μην αρκεί για να δικαιολογήσει τη συνέχιση του ίδιου σχήματος. Η ισορροπία οφέλους και ασφάλειας επανεκτιμάται.

Aricept και Ebixa μαζί δεν θεραπεύουν τη νόσο Alzheimer. Δεν εξαφανίζουν το αμυλοειδές, δεν απομακρύνουν την παθολογική tau και δεν επαναφέρουν τον εγκέφαλο στην κατάσταση που βρισκόταν πριν από την έναρξη της νευροεκφυλιστικής διαδικασίας.

Επίσης δεν αποτελούν προληπτική αγωγή για υγιείς ανθρώπους με οικογενειακό ιστορικό Alzheimer και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για απλή αφηρημάδα, κούραση ή φυσιολογικές μεταβολές μνήμης της ηλικίας.

Ο συνδυασμός δεν αντικαθιστά τη σωστή διάγνωση. Πριν χαρακτηριστεί μία γνωστική έκπτωση ως Alzheimer πρέπει να αξιολογηθούν το ιστορικό, τα γνωστικά συμπτώματα, η λειτουργικότητα, η νευρολογική εικόνα, η απεικόνιση όταν χρειάζεται και διορθώσιμοι παράγοντες όπως έλλειψη Β12, υποθυρεοειδισμός, αναιμία, διαταραχές ηλεκτρολυτών και ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων.

Σήμερα υπάρχουν επίσης διαφορετικής κατηγορίας θεραπείες που στοχεύουν την αμυλοειδική παθολογία σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς με πρώιμη νόσο Alzheimer. Αυτές δεν πρέπει να συγχέονται με τη donepezil ή τη memantine και έχουν εντελώς διαφορετικές προϋποθέσεις, κινδύνους και διαδικασίες παρακολούθησης.

Η ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί αντένδειξη, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς με Alzheimer είναι μεγαλύτερης ηλικίας και συχνά λαμβάνουν πολλά φάρμακα. Έτσι, η συνολική αξιολόγηση γίνεται ιδιαίτερα σημαντική.

Προσοχή χρειάζεται μεταξύ άλλων όταν υπάρχει:

• βραδυκαρδία ή ιστορικό διαταραχής αγωγιμότητας,
• ανεξήγητη λιποθυμία ή επαναλαμβανόμενες πτώσεις,
• γνωστή παράταση QT ή συγχορήγηση φαρμάκων που παρατείνουν QT,
• χαμηλό κάλιο ή μαγνήσιο,
• σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία,
• ιστορικό επιληπτικών κρίσεων,
• σημαντική απώλεια βάρους ή ανορεξία,
• ενεργό ή σημαντικό ιστορικό γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού έλκους,
• πολυφαρμακία, ιδιαίτερα με ψυχοτρόπα, αντιχολινεργικά ή καρδιολογικά φάρμακα.

Η προσθήκη ενός ακόμη φαρμάκου σε ηλικιωμένο ασθενή πρέπει πάντα να εξετάζεται μέσα στο συνολικό φαρμακευτικό φορτίο. Μερικές φορές μεγαλύτερο όφελος μπορεί να προκύψει από την αφαίρεση ενός φαρμάκου με ισχυρή αντιχολινεργική ή κατασταλτική δράση παρά από την απλή προσθήκη νέου φαρμάκου.

Δεν υπάρχει ένα υποχρεωτικό «πακέτο εξετάσεων» που γίνεται σε κάθε ασθενή πριν από τον συνδυασμό. Υπάρχουν όμως ορισμένα πρακτικά σημεία που ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει.

Πρώτα αξιολογείται εάν η κλινική εικόνα πράγματι αντιστοιχεί σε εξέλιξη της Alzheimer και εάν το στάδιο της νόσου είναι συμβατό με θεραπευτική χρήση memantine.

Στη συνέχεια εξετάζονται η νεφρική λειτουργία, τα υπόλοιπα φάρμακα, η αρτηριακή πίεση, οι πτώσεις, η ισορροπία και τυχόν νευρολογικά ή καρδιακά προβλήματα.

Ιδιαίτερα χρήσιμα μπορεί να είναι:

• κρεατινίνη και eGFR,
• νάτριο και άλλοι ηλεκτρολύτες όταν υπάρχει σχετική ένδειξη,
• κάλιο και μαγνήσιο σε ασθενείς με καρδιακό κίνδυνο ή φάρμακα που επηρεάζουν QT,
• σφύξεις και αρτηριακή πίεση,
• ΗΚΓ σε επιλεγμένους ασθενείς,
• βάρος και αξιολόγηση της όρεξης.

Επίσης επανεξετάζεται η λίστα όλων των συνταγογραφούμενων και μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Αυτό είναι κρίσιμο, επειδή ο ασθενής μπορεί να λαμβάνει φάρμακο που επιδεινώνει σύγχυση, υπνηλία, ορθοστατική υπόταση ή αντιχολινεργικό φορτίο.

Η συγχορήγηση Aricept και Ebixa δεν σημαίνει ότι δημιουργείται μία κοινή «δόση συνδυασμού». Κάθε δραστική ουσία έχει το δικό της εγκεκριμένο σχήμα, τη δική της τιτλοποίηση και τις δικές της παραμέτρους ασφάλειας.

Η donepezil συνήθως χρησιμοποιείται μία φορά ημερησίως και η αύξηση της δόσης γίνεται μόνο αφού έχει προηγηθεί επαρκής περίοδος αξιολόγησης της ανοχής. Η memantine επίσης τιτλοποιείται σταδιακά, ώστε να περιοριστούν ανεπιθύμητες ενέργειες κατά την έναρξη.

Όταν η memantine προστίθεται σε ασθενή που ήδη λαμβάνει donepezil, ο γιατρός δεν θεωρεί ότι η υπάρχουσα δόση donepezil πρέπει αυτομάτως να αλλάξει. Αξιολογεί χωριστά τα δύο φάρμακα.

Ούτε υπάρχει γενικός κανόνας ότι τα δύο πρέπει να λαμβάνονται ακριβώς την ίδια ώρα. Σε έναν ασθενή μπορεί το υπάρχον σχήμα να διατηρηθεί, ενώ σε άλλον η ώρα χορήγησης μπορεί να προσαρμοστεί λόγω ύπνου, ζάλης ή άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών.

Δεν πρέπει να γίνεται αλλαγή δόσης, διακοπή ή επανέναρξη από τον ασθενή ή τον φροντιστή χωρίς ιατρική οδηγία. Ιδιαίτερα σε άνοια, ένα λάθος στη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να περάσει απαρατήρητο εάν δεν υπάρχει σταθερή επίβλεψη.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της donepezil συνδέονται σε μεγάλο βαθμό με την αύξηση της χολινεργικής δραστηριότητας.

Συχνές ενοχλήσεις μπορεί να περιλαμβάνουν:

• διάρροια,
• ναυτία ή έμετο,
• μυϊκές κράμπες,
• κόπωση,
• διαταραχές ύπνου ή έντονα όνειρα,
• ζάλη,
• μειωμένη όρεξη,
• απώλεια βάρους.

Σε ηλικιωμένο ασθενή η απώλεια βάρους δεν είναι αμελητέο εύρημα. Μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αδυναμίας, πτώσεων, λοιμώξεων και απώλειας μυϊκής μάζας. Για αυτό η παρακολούθηση της όρεξης και του βάρους έχει πραγματική κλινική αξία.

Υπάρχουν επίσης λιγότερο συχνές αλλά σημαντικές καρδιακές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως βραδυκαρδία, διαταραχές αγωγιμότητας και συγκοπτικά επεισόδια. Έχουν αναφερθεί επίσης παράταση του QT και torsades de pointes, γεγονός που καθιστά σημαντική την αξιολόγηση καρδιακού ιστορικού, άλλων φαρμάκων και ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

Η memantine έχει διαφορετικό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών. Μεταξύ των συχνότερων έχουν αναφερθεί:

• ζάλη,
• υπνηλία,
• πονοκέφαλος,
• δυσκοιλιότητα,
• αύξηση της αρτηριακής πίεσης,
• δύσπνοια,
• διαταραχές ισορροπίας σε ορισμένους ασθενείς.

Η ζάλη και η αστάθεια έχουν ιδιαίτερη σημασία σε ηλικιωμένους, επειδή μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο πτώσης. Αυτός ο κίνδυνος δεν αξιολογείται μόνο από το φάρμακο. Συνυπολογίζονται η όραση, η μυϊκή αδυναμία, η ορθοστατική υπόταση, τα ηρεμιστικά, τα υπνωτικά και άλλα φάρμακα που επηρεάζουν την ισορροπία.

Η δυσκοιλιότητα είναι επίσης πρακτικά σημαντική στην άνοια. Σοβαρή δυσκοιλιότητα μπορεί να προκαλέσει πόνο, ανησυχία, μειωμένη όρεξη και ακόμη και επιδείνωση σύγχυσης σε ευάλωτους ηλικιωμένους.

Για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τη memantine, δείτε τον πλήρη οδηγό Ebixa.

Δεν υπάρχει ένα χαρακτηριστικό «σύνδρομο παρενεργειών» που εμφανίζεται επειδή οι δύο ουσίες συνδυάζονται. Επειδή όμως ο ασθενής λαμβάνει δύο φάρμακα που δρουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα, η συνολική κλινική παρακολούθηση γίνεται πιο σημαντική.

Για παράδειγμα, ζάλη μπορεί να εμφανιστεί και στα δύο θεραπευτικά πλαίσια. Εάν ένας ασθενής που ήταν σταθερός με donepezil αρχίσει να πέφτει μετά την προσθήκη memantine, ο γιατρός πρέπει να εξετάσει εάν υπάρχει χρονική σχέση, χωρίς όμως να θεωρεί αυτόματα ότι φταίει το νέο φάρμακο.

Αντίστοιχα, νέα σύγχυση μπορεί να οφείλεται στην ίδια τη νόσο, σε λοίμωξη, αφυδάτωση, φάρμακο, ηλεκτρολυτική διαταραχή ή άλλη αιτία. Η σωστή αξιολόγηση απαιτεί χρονολόγηση: τι άλλαξε, πότε άλλαξε και τι άλλο συνέβη εκείνη την περίοδο.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν μαζί με Aricept και Ebixa υπάρχουν υπνωτικά, αγχολυτικά, αντιψυχωσικά, αντικαταθλιπτικά, αντιυπερτασικά ή άλλα φάρμακα που μπορεί να επιβαρύνουν ζάλη, υπνηλία, καρδιακό ρυθμό ή ισορροπία.

Η καρδιακή παρακολούθηση αφορά κυρίως τη donepezil. Η χολινεργική δράση μπορεί να επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό και να έχει σημασία σε ασθενείς με ήδη υπάρχουσα βραδυκαρδία ή διαταραχή αγωγιμότητας.

Ένα επεισόδιο λιποθυμίας δεν πρέπει να αγνοείται ούτε να αποδίδεται απλώς στην ηλικία. Μπορεί να σχετίζεται με βραδυκαρδία, παύσεις του φλεβοκόμβου, κολποκοιλιακό αποκλεισμό, υπόταση, αφυδάτωση ή άλλο καρδιολογικό ή νευρολογικό πρόβλημα.

Η donepezil έχει επίσης συσχετιστεί με παράταση του QT. Ο κίνδυνος αποκτά μεγαλύτερη σημασία όταν συνυπάρχουν:

• γνωστό μακρύ QT,
• βραδυκαρδία,
• χαμηλό κάλιο,
• χαμηλό μαγνήσιο,
• καρδιακή νόσος,
• άλλα φάρμακα που παρατείνουν το QT.

Σε επιλεγμένους ασθενείς ο γιατρός μπορεί επομένως να ζητήσει ΗΚΓ και εργαστηριακό έλεγχο ηλεκτρολυτών. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε άνθρωπος που παίρνει Aricept χρειάζεται επαναλαμβανόμενο ΗΚΓ χωρίς ένδειξη.

Η νεφρική λειτουργία είναι ένα από τα σημαντικότερα εργαστηριακά στοιχεία όταν χρησιμοποιείται memantine.

Η δραστική ουσία αποβάλλεται σε σημαντικό βαθμό από τους νεφρούς. Σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία η απομάκρυνσή της μπορεί να είναι βραδύτερη, με αποτέλεσμα μεγαλύτερη έκθεση στο φάρμακο.

Για αυτό η κρεατινίνη δεν πρέπει να ερμηνεύεται μόνη της. Ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους με μικρή μυϊκή μάζα, μία φαινομενικά «καλή» κρεατινίνη μπορεί να συνοδεύεται από μειωμένο eGFR.

Η πρακτική αξιολόγηση περιλαμβάνει συνήθως:

• κρεατινίνη ορού,
• eGFR,
• σύγκριση με προηγούμενες τιμές,
• έλεγχο για αφυδάτωση ή οξεία μεταβολή της νεφρικής λειτουργίας.

Σε σημαντική νεφρική δυσλειτουργία η δόση της memantine μπορεί να χρειάζεται προσαρμογή σύμφωνα με την εγκεκριμένη πληροφορία προϊόντος. Η απόφαση αυτή γίνεται από τον θεράποντα και όχι από τον ασθενή με βάση μόνο ένα εργαστηριακό αποτέλεσμα.

Η πολυφαρμακία είναι συχνό πρόβλημα στους ασθενείς με άνοια. Για αυτό, πριν από την έναρξη ή την προσθήκη θεραπείας, πρέπει να υπάρχει μία πραγματικά ενημερωμένη λίστα όλων των φαρμάκων.

Με τη donepezil χρειάζεται προσοχή μεταξύ άλλων σε φάρμακα που:

• επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό,
• επηρεάζουν την καρδιακή αγωγιμότητα,
• παρατείνουν το QT,
• έχουν σημαντική αντιχολινεργική δράση.

Ιδιαίτερα η αντιχολινεργική επιβάρυνση είναι σημαντική. Ένα φάρμακο με ισχυρή αντιχολινεργική δράση μπορεί να λειτουργεί προς την αντίθετη κατεύθυνση από έναν αναστολέα ακετυλοχολινεστεράσης και παράλληλα να επιδεινώνει σύγχυση, δυσκοιλιότητα, ξηροστομία και κατακράτηση ούρων.

Με τη memantine χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή με άλλους παράγοντες που επηρεάζουν τους NMDA υποδοχείς, όπως αμανταδίνη, κεταμίνη και δεξτρομεθορφάνη.

Αυτό αποκτά πρακτική σημασία επειδή η δεξτρομεθορφάνη μπορεί να υπάρχει σε μη συνταγογραφούμενα σκευάσματα για τον βήχα. Ο φροντιστής πρέπει επομένως να αναφέρει ακόμη και φάρμακα που θεωρεί «απλά» ή περιστασιακά.

Δεν υπάρχει εξέταση αίματος που να μετρά στην καθημερινή κλινική πράξη «αν το Aricept δουλεύει» ή «πόσο Ebixa υπάρχει στον οργανισμό» ώστε να ρυθμίζεται η θεραπεία από μία συγκέντρωση.

Οι εξετάσεις αίματος χρησιμοποιούνται κυρίως για τρεις διαφορετικούς λόγους:

1. Έλεγχος ασφάλειας της θεραπείας.
Η νεφρική λειτουργία έχει ιδιαίτερη σημασία για τη memantine. Κάλιο και μαγνήσιο μπορεί να χρειάζονται σε ασθενείς με καρδιακό κίνδυνο ή φάρμακα που επηρεάζουν QT.

2. Αναζήτηση άλλης αιτίας επιδείνωσης.
Νάτριο, γλυκόζη, γενική αίματος, δείκτες λοίμωξης ή άλλες εξετάσεις μπορεί να χρειάζονται όταν υπάρχει οξεία ή ασυνήθιστη επιδείνωση.

3. Διερεύνηση διορθώσιμων παραγόντων γνωστικής έκπτωσης.
Βιταμίνη Β12, φυλλικό οξύ, TSH και FT4, γενική αίματος, γλυκόζη και βασικός μεταβολικός έλεγχος έχουν συχνά θέση στην αρχική ή επαναληπτική αξιολόγηση.

Οι εξειδικευμένοι βιοδείκτες Alzheimer, όπως η p-Tau217 και οι δείκτες β-αμυλοειδούς, απαντούν σε διαφορετικό ερώτημα. Δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας για να ρυθμίζεται η δόση Aricept ή Ebixa.

Η αξιολόγηση δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά στο αν ο ασθενής θυμάται μία συγκεκριμένη λέξη ή στο αποτέλεσμα ενός μόνο τεστ μνήμης.

Ο θεράπων μπορεί να αξιολογεί:

• γνωστικά τεστ όπως MMSE ή MoCA όταν είναι κατάλληλα,
• επικοινωνία και προσανατολισμό,
• ικανότητα ντυσίματος και προσωπικής υγιεινής,
• διαχείριση απλών καθημερινών δραστηριοτήτων,
• συμπεριφορά και συνεργασία,
• ανάγκη επίβλεψης,
• πτώσεις και κινητικότητα,
• όρεξη και βάρος,
• ποιότητα ύπνου,
• ανεπιθύμητες ενέργειες,
• επιβάρυνση του φροντιστή.

Η νόσος συνεχίζει να εξελίσσεται ακόμη και όταν το φάρμακο προσφέρει όφελος. Για αυτό η σταδιακή επιδείνωση δεν αποδεικνύει από μόνη της ότι η θεραπεία είναι άχρηστη.

Το δύσκολο κλινικό ερώτημα είναι τι θα συνέβαινε χωρίς τη θεραπεία. Αυτό δεν μπορεί πάντα να γνωρίζεται με βεβαιότητα για ένα συγκεκριμένο άτομο. Έτσι η απόφαση συνέχισης βασίζεται σε συνδυασμό κλινικών στοιχείων και παρατήρησης της πορείας.

Στην άνοια ο φροντιστής είναι συχνά απαραίτητος για την ασφαλή χρήση των φαρμάκων. Ο ίδιος ο ασθενής μπορεί να ξεχνά εάν πήρε τη δόση, να επαναλαμβάνει χάπια ή να μην μπορεί να περιγράψει με ακρίβεια πότε εμφανίστηκε ένα νέο σύμπτωμα.

Χρήσιμη πρακτική είναι να υπάρχει σταθερό σύστημα διαχείρισης φαρμάκων και να σημειώνονται σημαντικές αλλαγές όπως:

• η ημερομηνία έναρξης ή αύξησης μιας θεραπείας,
• νέα ζάλη ή υπνηλία,
• πτώσεις,
• αλλαγή της όρεξης,
• διάρροια ή δυσκοιλιότητα,
• αλλαγές ύπνου,
• λιποθυμία,
• νέα σύγχυση ή απότομη αλλαγή συμπεριφοράς.

Οι πληροφορίες αυτές είναι συχνά πιο χρήσιμες από μία γενική περιγραφή ότι «χειροτέρεψε».

Ο φροντιστής πρέπει επίσης να γνωρίζει ότι ένα νέο σύμπτωμα δεν είναι πάντα αποτέλεσμα της Alzheimer. Πυρετός, ουρολοίμωξη, αναπνευστική λοίμωξη, αφυδάτωση, πόνος ή μεταβολικές διαταραχές μπορούν να προκαλέσουν απότομη μεταβολή της γνωστικής κατάστασης.

Κατά τη θεραπεία με Aricept, Ebixa ή τον συνδυασμό τους χρειάζεται γρήγορη ιατρική αξιολόγηση όταν εμφανιστούν συμπτώματα που δεν αντιστοιχούν στη συνήθη αργή πορεία της Alzheimer.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν:

• λιποθυμία ή σχεδόν λιποθυμικό επεισόδιο,
• πολύ αργοί σφυγμοί,
• νέος έντονος ή ακανόνιστος καρδιακός παλμός,
• επαναλαμβανόμενες πτώσεις,
• σπασμός,
• ξαφνική έντονη σύγχυση,
• νέα αδυναμία άκρου ή διαταραχή ομιλίας,
• επίμονοι έμετοι ή σοβαρή διάρροια,
• σημαντική αφυδάτωση,
• απότομη και σημαντική αλλαγή της συμπεριφοράς ή του επιπέδου συνείδησης.

Η οξεία σύγχυση αποτελεί ιδιαίτερα σημαντικό σημείο. Η τυπική Alzheimer εξελίσσεται συνήθως σταδιακά. Μία απότομη μεταβολή πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πιθανό οξύ ιατρικό πρόβλημα μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο.

Συχνές ερωτήσεις για Aricept και Ebixa μαζί

Τι να θυμάστε

• Aricept και Ebixa είναι διαφορετικά φάρμακα με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης.
• Η donepezil ενισχύει τη χολινεργική νευροδιαβίβαση.
• Η memantine δρα στους υποδοχείς NMDA του γλουταμινεργικού συστήματος.
• Ο συνδυασμός μπορεί να έχει θέση κυρίως στη μέτρια ή σοβαρή Alzheimer.
• Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς και τα δύο φάρμακα.
• Το πιθανό επιπλέον όφελος είναι συνήθως μέτριο και συμπτωματικό.
• Η donepezil χρειάζεται προσοχή σε βραδυκαρδία, συγκοπή και παράταση QT.
• Η memantine απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή στη νεφρική λειτουργία.
• Ζάλη, πτώσεις, βάρος, όρεξη, σφύξεις και λειτουργικότητα έχουν μεγάλη πρακτική σημασία.
• Δεν γίνεται αυθαίρετη αλλαγή ή διακοπή οποιουδήποτε από τα δύο φάρμακα.

Βιβλιογραφία και επίσημες πηγές

1. NICE. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers – Recommendations.
   https://www.nice.org.uk/guidance/ng97/chapter/recommendations
2. European Medicines Agency. Ebixa – European Public Assessment Report.
   https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/ebixa
3. Tariot PN, et al. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA. 2004.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14734594/
4. Howard R, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease. New England Journal of Medicine. 2012.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22397651/
5. European Medicines Agency. Acrescent – Questions and answers on refusal of the marketing authorisation.
   https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/acrescent
6. Donepezil Hydrochloride – Summary of Product Characteristics. Electronic Medicines Compendium.
   https://www.medicines.org.uk/emc/product/3254/smpc

Επιστημονική επιμέλεια:
Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος
Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος

Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά τη διάγνωση, τη συνταγογράφηση ή την εξατομικευμένη παρακολούθηση από τον θεράποντα ιατρό. Η έναρξη, η προσθήκη, η αλλαγή δόσης ή η διακοπή donepezil ή memantine πρέπει να γίνεται μόνο κατόπιν ιατρικής αξιολόγησης.