Ebixa (Μεμαντίνη): Χρήσεις στη Νόσο Alzheimer, Δοσολογία, Παρενέργειες και Εξετάσεις Παρακολούθησης

1
Τι είναι το Ebixa και τι περιέχει

Το Ebixa είναι φαρμακευτικό προϊόν που περιέχει ως δραστική ουσία τη μεμαντίνη σε μορφή υδροχλωρικής μεμαντίνης. Ανήκει στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της άνοιας και ειδικότερα της νόσου Alzheimer.

Η μεμαντίνη δεν ανήκει στους αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης, όπως η donepezil, η rivastigmine και η galantamine. Δρα σε διαφορετικό νευροδιαβιβαστικό σύστημα, επηρεάζοντας κυρίως τους υποδοχείς NMDA του γλουταμινικού.

Η ευρωπαϊκή άδεια του Ebixa αφορά τη θεραπεία ενηλίκων με μέτρια έως σοβαρή νόσο Alzheimer. Αυτό είναι σημαντικό, επειδή το φάρμακο δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν γενικό ενισχυτικό μνήμης για οποιονδήποτε ξεχνά ονόματα, ημερομηνίες ή αντικείμενα.

Στην ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος υπάρχουν δισκία διαφορετικών περιεκτικοτήτων ώστε να μπορεί να πραγματοποιηθεί η σταδιακή αύξηση της δόσης. Υπάρχει επίσης πόσιμο διάλυμα σε ορισμένες αγορές. Η ακριβής διαθέσιμη μορφή και συσκευασία στην Ελλάδα μπορεί να μεταβάλλεται και πρέπει να επιβεβαιώνεται από το φαρμακείο και την ισχύουσα συνταγή.

Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά και να παρακολουθείται από ιατρό με εμπειρία στη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου Alzheimer. Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η παρουσία συγγενή ή φροντιστή που μπορεί να επιβεβαιώνει ότι το φάρμακο λαμβάνεται σωστά και να παρατηρεί αλλαγές στη λειτουργικότητα, στη συμπεριφορά και στις ανεπιθύμητες ενέργειες.

2
Σε ποιες περιπτώσεις χρησιμοποιείται

Η εγκεκριμένη ένδειξη της μεμαντίνης είναι η μέτρια έως σοβαρή νόσος Alzheimer. Η θεραπεία στοχεύει στη διατήρηση ή στη βελτίωση για κάποιο χρονικό διάστημα ορισμένων πλευρών της γνωστικής και καθημερινής λειτουργίας.

Σε έναν ασθενή με Alzheimer μπορεί να αξιολογούνται στοιχεία όπως η μνήμη, ο προσανατολισμός, η επικοινωνία, η ικανότητα ντυσίματος και προσωπικής φροντίδας, η διαχείριση απλών καθημερινών δραστηριοτήτων, η συμπεριφορά και η ανάγκη βοήθειας από τρίτους.

Η μεμαντίνη δεν αποτελεί θεραπεία για κάθε μορφή άνοιας. Διαφορετικές αιτίες γνωστικής έκπτωσης περιλαμβάνουν αγγειακή άνοια, άνοια με σωμάτια Lewy, μετωποκροταφική άνοια, νόσο Parkinson, φαρμακευτικές επιδράσεις, κατάθλιψη, μεταβολικές διαταραχές, θυρεοειδοπάθεια και ελλείψεις βιταμινών.

Επομένως, η χορήγηση μεμαντίνης πρέπει να ακολουθεί τεκμηριωμένη διάγνωση και όχι απλώς ένα παράπονο «ξεχνάω περισσότερο τελευταία».

Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες χρησιμοποιούν τη μεμαντίνη ως μονοθεραπεία σε συγκεκριμένους ασθενείς με μέτρια Alzheimer που δεν μπορούν να λάβουν αναστολέα ακετυλοχολινεστεράσης και σε σοβαρή νόσο Alzheimer. Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν έναν αναστολέα ακετυλοχολινεστεράσης μπορεί επίσης να εξεταστεί η προσθήκη μεμαντίνης, ανάλογα με το στάδιο της νόσου και την κλινική εικόνα.

Δεν υπάρχει εγκεκριμένος ρόλος του Ebixa για την πρόληψη της νόσου Alzheimer σε υγιείς ανθρώπους ούτε για απλή ηλικιακή λησμοσύνη χωρίς διάγνωση άνοιας.

3
Πώς δρα η μεμαντίνη στον εγκέφαλο

Η μεμαντίνη είναι ένας μη συναγωνιστικός ανταγωνιστής των υποδοχέων NMDA. Οι υποδοχείς NMDA αποτελούν μέρος του συστήματος του γλουταμινικού, ενός από τους σημαντικότερους διεγερτικούς νευροδιαβιβαστές του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Το γλουταμινικό είναι απαραίτητο για φυσιολογικές λειτουργίες όπως η μάθηση και η μνήμη. Το πρόβλημα δεν είναι επομένως ότι το γλουταμινικό είναι «κακό». Το πρόβλημα σχετίζεται με την παθολογική ή παρατεταμένη υπερδιέγερση συγκεκριμένων υποδοχέων.

Η μεμαντίνη συνδέεται στους NMDA υποδοχείς με τρόπο που περιορίζει την υπερβολική ενεργοποίησή τους, χωρίς να αποκλείει πλήρως τη φυσιολογική νευροδιαβίβαση. Γι’ αυτό χαρακτηρίζεται συχνά ως ανταγωνιστής μέτριας συγγένειας και εξαρτώμενος από το δυναμικό του υποδοχέα.

Με απλούστερους όρους, το φάρμακο επιχειρεί να περιορίσει τον «θόρυβο» από την υπερβολική γλουταμινεργική δραστηριότητα, επιτρέποντας παράλληλα τη φυσιολογική μεταβίβαση των σημάτων που απαιτούνται για τη λειτουργία των νευρωνικών κυκλωμάτων.

Ο μηχανισμός αυτός διαφέρει από εκείνον της donepezil, της rivastigmine και της galantamine, οι οποίες αυξάνουν τη διαθεσιμότητα της ακετυλοχολίνης μέσω αναστολής της ακετυλοχολινεστεράσης.

Η διαφορετική δράση εξηγεί και γιατί σε ορισμένα στάδια της νόσου μπορεί ο θεράπων ιατρός να χρησιμοποιήσει μεμαντίνη παράλληλα με έναν αναστολέα ακετυλοχολινεστεράσης.

4
Τι μπορεί και τι δεν μπορεί να κάνει το Ebixa

Η θεραπεία με μεμαντίνη είναι συμπτωματική. Αυτό σημαίνει ότι στόχος είναι να βελτιωθούν ή να σταθεροποιηθούν συγκεκριμένες λειτουργίες και όχι να εξαφανιστεί η νόσος Alzheimer.

Σε έναν ασθενή μπορεί να παρατηρηθεί σταθεροποίηση ή μικρή βελτίωση στην καθημερινή λειτουργικότητα, στη γνωστική απόδοση ή στη συνολική κλινική εικόνα. Σε άλλον ασθενή το αποτέλεσμα μπορεί να είναι περιορισμένο ή να μην υπάρχει εμφανές κλινικό όφελος.

Το Ebixa δεν:

• θεραπεύει οριστικά τη νόσο Alzheimer,
• αναγεννά κατεστραμμένα νευρικά κύτταρα,
• εξαλείφει τις παθολογικές εναποθέσεις στον εγκέφαλο,
• εγγυάται ότι η μνήμη θα βελτιωθεί,
• προλαμβάνει την άνοια σε έναν υγιή ηλικιωμένο,
• αντικαθιστά τη φροντίδα, τη σωστή διατροφή, τη σωματική δραστηριότητα και την κοινωνική υποστήριξη.

Μερικές φορές η οικογένεια περιμένει εντυπωσιακή επαναφορά της προηγούμενης γνωστικής κατάστασης. Αυτή η προσδοκία συνήθως δεν είναι ρεαλιστική. Η επιτυχία της θεραπείας μπορεί να σημαίνει πιο αργή λειτουργική επιδείνωση ή διατήρηση συγκεκριμένων δεξιοτήτων για περισσότερο χρόνο.

Γι’ αυτό η αξιολόγηση δεν πρέπει να βασίζεται σε μία μόνο ερώτηση, όπως «θυμάται καλύτερα;». Χρειάζεται συνολική εκτίμηση μνήμης, συμπεριφοράς, επικοινωνίας, καθημερινών δραστηριοτήτων, αυτονομίας και επιβάρυνσης του φροντιστή.

5
Ποιος ασθενής είναι κατάλληλος για θεραπεία

Η απόφαση για έναρξη Ebixa λαμβάνεται μετά από ιατρική αξιολόγηση και επιβεβαίωση ότι η κλινική εικόνα είναι συμβατή με νόσο Alzheimer στο στάδιο όπου η μεμαντίνη έχει ένδειξη.

Η αξιολόγηση μπορεί να περιλαμβάνει ιστορικό από τον ίδιο τον ασθενή και από συγγενή, νευρολογική εξέταση, γνωστικές δοκιμασίες και απεικόνιση εγκεφάλου όταν ενδείκνυται. Παράλληλα πρέπει να αναζητούνται καταστάσεις που μπορούν να επιβαρύνουν ή να μιμηθούν τη γνωστική έκπτωση.

Ιδιαίτερα σε έναν ηλικιωμένο ασθενή, σύγχυση και επιδείνωση μνήμης μπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν:

• λοίμωξη,
• αφυδάτωση,
• διαταραχές νατρίου ή γλυκόζης,
• υποθυρεοειδισμός,
• έλλειψη βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος,
• αναιμία,
• νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία,
• κατάθλιψη,
• υπνωτικά, βενζοδιαζεπίνες, αντιχολινεργικά και άλλα φάρμακα.

Η αιφνίδια σύγχυση μέσα σε ώρες ή λίγες ημέρες δεν πρέπει να θεωρείται αυτομάτως «χειροτέρευση του Alzheimer». Μπορεί να πρόκειται για παραλήρημα λόγω λοίμωξης, φαρμάκου, μεταβολικής διαταραχής ή άλλης οξείας νόσου και χρειάζεται διαφορετική αντιμετώπιση.

Η ύπαρξη φροντιστή είναι ιδιαίτερα σημαντική, επειδή η σωστή καθημερινή λήψη της αγωγής, η καταγραφή ανεπιθύμητων ενεργειών και η εκτίμηση πραγματικής λειτουργικής ανταπόκρισης είναι δύσκολο να βασιστούν αποκλειστικά στην αυτοαναφορά ενός ασθενούς με σημαντική γνωστική έκπτωση.

6
Δοσολογία και σταδιακή αύξηση της δόσης

Η μεμαντίνη δεν ξεκινά συνήθως απευθείας στα 20 mg. Η δόση αυξάνεται σταδιακά ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών.

Η συνήθης δόση συντήρησης και η μέγιστη ημερήσια δόση σύμφωνα με την ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος είναι 20 mg την ημέρα.

Η παραπάνω δοσολογία αφορά τον τυπικό ενήλικο ασθενή με επαρκή νεφρική λειτουργία. Δεν πρέπει να εφαρμόζεται μηχανικά σε όλους. Σε νεφρική δυσλειτουργία η δόση μπορεί να είναι χαμηλότερη.

Η σταδιακή τιτλοποίηση έχει πρακτική σημασία. Εάν εμφανιστούν έντονη ζάλη, υπνηλία, αστάθεια, σύγχυση ή άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες μετά από αύξηση της δόσης, ο γιατρός μπορεί να επανεκτιμήσει το σχήμα πριν προχωρήσει στην επόμενη βαθμίδα.

Ο ασθενής ή ο φροντιστής δεν πρέπει να επιταχύνει την αύξηση επειδή «δεν βλέπει ακόμη αποτέλεσμα». Η μεγαλύτερη δόση δεν σημαίνει ταχύτερη αποκατάσταση της μνήμης, ενώ μπορεί να αυξήσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες.

7
Νεφρική λειτουργία και προσαρμογή δόσης

Η νεφρική λειτουργία είναι ένα από τα σημαντικότερα σημεία παρακολούθησης ενός ασθενούς που λαμβάνει μεμαντίνη, επειδή μεγάλο μέρος της αποβολής του φαρμάκου γίνεται μέσω των νεφρών.

Στην ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος η προσαρμογή της δόσης βασίζεται στην κάθαρση κρεατινίνης:

• 50–80 mL/min: συνήθως δεν απαιτείται αλλαγή της δόσης.
• 30–49 mL/min: συνήθως 10 mg την ημέρα. Εφόσον η θεραπεία είναι καλά ανεκτή για τουλάχιστον 7 ημέρες, ο γιατρός μπορεί να εξετάσει αύξηση έως 20 mg ημερησίως.
• 5–29 mL/min: η συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 10 mg.

Αυτός είναι ένας από τους λόγους που η κρεατινίνη και η εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας έχουν μεγαλύτερη πρακτική αξία για το Ebixa από πολλές άλλες εξετάσεις αίματος.

Στους ηλικιωμένους η κρεατινίνη μόνη της μπορεί να είναι παραπλανητική. Ένας ηλικιωμένος με μικρή μυϊκή μάζα μπορεί να έχει σχετικά «καλή» τιμή κρεατινίνης αλλά ουσιαστικά μειωμένη νεφρική λειτουργία. Η δοσολογία φαρμάκων δεν πρέπει επομένως να αποφασίζεται μόνο κοιτάζοντας εάν η κρεατινίνη βρίσκεται μέσα στα όρια αναφοράς του εργαστηρίου.

Η νεφρική λειτουργία μπορεί επίσης να αλλάξει με την ηλικία, την αφυδάτωση, σοβαρές λοιμώξεις, καρδιακή ανεπάρκεια ή άλλα φάρμακα. Επομένως μια δόση που ήταν κατάλληλη πριν από χρόνια δεν είναι απαραίτητα η σωστή για πάντα.

Ο θεράπων ιατρός αποφασίζει ποια μέθοδο εκτίμησης νεφρικής λειτουργίας είναι κατάλληλη για τη συγκεκριμένη φαρμακευτική δοσολογία και τον συγκεκριμένο ασθενή.

8
Ηλικιωμένοι, ήπαρ και αντενδείξεις

Η μεγάλη ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί λόγο μείωσης της δόσης. Σύμφωνα με τις κλινικές μελέτες, για ασθενείς άνω των 65 ετών με κατάλληλη νεφρική λειτουργία μπορεί να χρησιμοποιηθεί η συνήθης δόση συντήρησης των 20 mg ημερησίως.

Στην πράξη, όμως, ο ηλικιωμένος ασθενής συχνά έχει πολλαπλά νοσήματα και λαμβάνει πολλά φάρμακα. Αυτό σημαίνει ότι η δόση πρέπει να εξατομικεύεται με βάση όχι μόνο την ηλικία αλλά και τη νεφρική λειτουργία, την ισορροπία, τον κίνδυνο πτώσεων, την καρδιαγγειακή κατάσταση και τις πιθανές αλληλεπιδράσεις.

Ηπατική λειτουργία: σε ήπια ή μέτρια ηπατική δυσλειτουργία δεν απαιτείται συνήθως προσαρμογή της δόσης. Για σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια τα δεδομένα είναι ανεπαρκή και η χορήγηση Ebixa δεν συνιστάται.

Η βασική επίσημη αντένδειξη στην ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος είναι η υπερευαισθησία στη μεμαντίνη ή σε κάποιο από τα συστατικά του προϊόντος.

Αυτό δεν σημαίνει ότι το φάρμακο είναι κατάλληλο για όλους τους υπόλοιπους ασθενείς. Υπάρχουν σημαντικές προειδοποιήσεις και καταστάσεις στις οποίες απαιτείται αυξημένη προσοχή, όπως ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, σοβαρή νεφρική νόσος, πρόσφατο έμφραγμα, μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και μη ελεγχόμενη υπέρταση.

Η πλήρης λίστα φαρμάκων του ασθενούς είναι επίσης σημαντική. Σε έναν ηλικιωμένο που λαμβάνει δέκα διαφορετικά φάρμακα, η προσθήκη ακόμη ενός φαρμάκου πρέπει πάντοτε να εξετάζεται στο πλαίσιο ολόκληρης της αγωγής.

9
Πώς λαμβάνεται σωστά

Το Ebixa λαμβάνεται συνήθως μία φορά την ημέρα, περίπου την ίδια ώρα κάθε ημέρα. Η σταθερή ώρα βοηθά ιδιαίτερα τους φροντιστές να οργανώνουν σωστά την αγωγή και μειώνει τα λάθη ή τις διπλές δόσεις.

Τα δισκία μπορούν να ληφθούν με ή χωρίς φαγητό. Η τροφή δεν είναι απαραίτητη για να απορροφηθεί το φάρμακο.

Πρακτικά μέτρα που βοηθούν:

• σταθερή ώρα λήψης,
• εβδομαδιαία θήκη φαρμάκων όταν είναι κατάλληλη,
• γραπτό ημερήσιο πρόγραμμα,
• έλεγχος από τον φροντιστή,
• αποφυγή αλλαγών στη δόση χωρίς ιατρική οδηγία,
• καταγραφή νέων συμπτωμάτων μετά από κάθε αύξηση δόσης.

Σε ασθενή με σημαντική άνοια, η φράση «θυμάται μόνος του να πάρει το χάπι» δεν αποτελεί πάντα ασφαλή στρατηγική. Η ίδια η νόσος μπορεί να οδηγήσει σε παράλειψη, διπλή λήψη ή λανθασμένη ώρα χορήγησης.

Εάν χρησιμοποιείται πόσιμο διάλυμα, πρέπει να ακολουθούνται ακριβώς οι οδηγίες της συγκεκριμένης συσκευασίας και του δοσομετρικού μηχανισμού. Τα διαφορετικά πόσιμα σκευάσματα δεν πρέπει να θεωρούνται αυτόματα ισοδύναμα ως προς τον όγκο που χορηγείται.

Η μεμαντίνη έχει σχετικά παρατεταμένη παρουσία στον οργανισμό, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι οι δόσεις μπορούν να λαμβάνονται περιστασιακά. Η σταθερή καθημερινή λήψη είναι σημαντική για τη διατήρηση προβλέψιμης έκθεσης στο φάρμακο.

10
Ξεχασμένη δόση και διακοπή

Εάν ξεχαστεί μία δόση, δεν πρέπει να λαμβάνεται διπλή ποσότητα για να «αναπληρωθεί». Συνήθως λαμβάνεται η επόμενη δόση στην κανονική ώρα, σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού ή του φύλλου οδηγιών.

Το ίδιο ισχύει όταν ο φροντιστής δεν είναι βέβαιος εάν ο ασθενής πήρε ήδη το φάρμακο. Η τυχαία χορήγηση δεύτερης πλήρους δόσης μπορεί να είναι πιο επικίνδυνη από την παράλειψη μίας δόσης. Γι’ αυτό είναι χρήσιμη η οργανωμένη καταγραφή της αγωγής.

Σε περίπτωση λήψης μεγαλύτερης ποσότητας από την προβλεπόμενη, ιδιαίτερα αν εμφανιστούν έντονη υπνηλία, σύγχυση, διαταραχή βάδισης, διέγερση, ψευδαισθήσεις ή άλλα νευρολογικά συμπτώματα, χρειάζεται άμεση επικοινωνία με ιατρό ή υπηρεσία επείγουσας φροντίδας.

Η διακοπή του Ebixa δεν πρέπει να γίνεται αυθαίρετα. Ο λόγος δεν είναι ότι το φάρμακο προκαλεί κλασική σωματική εξάρτηση, αλλά ότι η απόφαση για διακοπή πρέπει να λαμβάνει υπόψη το πιθανό κλινικό όφελος, το στάδιο της νόσου, τις ανεπιθύμητες ενέργειες και τη συνολική κατάσταση του ασθενούς.

Εάν το φάρμακο έχει διακοπεί για αρκετές ημέρες, δεν είναι ασφαλές να υποθέσει κανείς ότι πρέπει να επανεκκινήσει κατευθείαν στη μέγιστη προηγούμενη δόση. Ανάλογα με τη διάρκεια της διακοπής και την κατάσταση του ασθενούς, ο γιατρός μπορεί να αποφασίσει νέα σταδιακή τιτλοποίηση.

11
Πότε αρχίζει να δρα και πώς κρίνεται η ανταπόκριση

Το Ebixa δεν είναι φάρμακο από το οποίο αναμένεται εντυπωσιακή αλλαγή μέσα σε λίγες ώρες ή μία ημέρα. Η δόση αυξάνεται σταδιακά για αρκετές εβδομάδες και στη συνέχεια απαιτείται χρόνος για να αξιολογηθεί η κλινική ανταπόκριση.

Η ευρωπαϊκή τεκμηρίωση προβλέπει ότι η ανοχή και η δοσολογία πρέπει να αξιολογούνται μετά την έναρξη και το όφελος της συνέχισης να επανεκτιμάται τακτικά.

Η ανταπόκριση μπορεί να εκτιμηθεί με:

• τυποποιημένες γνωστικές δοκιμασίες,
• συνολική κλινική εκτίμηση,
• λειτουργικότητα στις καθημερινές δραστηριότητες,
• ικανότητα επικοινωνίας,
• συμπεριφορικά συμπτώματα,
• αναφορά του φροντιστή.

Σε μία προοδευτική νευροεκφυλιστική νόσο, η διατήρηση μιας σχετικά σταθερής λειτουργικής κατάστασης μπορεί επίσης να θεωρηθεί όφελος. Δεν απαιτείται πάντοτε θεαματική βελτίωση για να θεωρηθεί ότι η θεραπεία έχει αξία.

Από την άλλη πλευρά, η συνέχιση ενός φαρμάκου επ’ αόριστον χωρίς επανεκτίμηση δεν είναι ιδανική πρακτική. Εάν δεν υπάρχει πλέον αντιληπτό θεραπευτικό όφελος ή εάν οι ανεπιθύμητες ενέργειες ξεπερνούν το πιθανό όφελος, η θεραπεία πρέπει να επανεκτιμηθεί από τον θεράποντα.

Ο φροντιστής μπορεί να βοηθήσει κρατώντας απλές πρακτικές σημειώσεις σχετικά με αυτοεξυπηρέτηση, βάδισμα, ύπνο, προσανατολισμό, επεισόδια σύγχυσης και αλλαγές συμπεριφοράς.

12
Ebixa μαζί με donepezil, rivastigmine ή galantamine

Η μεμαντίνη και οι αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης δρουν μέσω διαφορετικών νευροδιαβιβαστικών μηχανισμών. Αυτό επιτρέπει, σε κατάλληλους ασθενείς, τη χρήση τους μαζί.

Οι συχνότεροι αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης είναι:

• donepezil,
• rivastigmine,
• galantamine.

Σε ασθενείς με ήδη επιβεβαιωμένη νόσο Alzheimer που λαμβάνουν έναν από αυτούς τους παράγοντες, οι κατευθυντήριες οδηγίες επιτρέπουν την προσθήκη μεμαντίνης σε συγκεκριμένα στάδια της νόσου.

Η συνδυαστική θεραπεία δεν σημαίνει ότι δύο φάρμακα είναι πάντοτε καλύτερα από ένα. Η απόφαση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, την ανοχή, τα συνοδά νοσήματα, τη λειτουργικότητα και το συνολικό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Τα δύο είδη φαρμάκων έχουν επίσης διαφορετικό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης μπορεί να συνδέονται περισσότερο με ναυτία, διάρροια, απώλεια βάρους και βραδυκαρδία, ενώ η μεμαντίνη συχνότερα συνδέεται με ζάλη, υπνηλία, δυσκοιλιότητα, διαταραχή ισορροπίας και υπέρταση.

Για τον ηλικιωμένο ασθενή, το κρίσιμο σημείο είναι να αξιολογείται το συνολικό φαρμακευτικό φορτίο. Δεν εξετάζεται μόνο αν υπάρχει θεωρητική αλληλεπίδραση, αλλά και αν ο συνδυασμός αυξάνει πρακτικά τις πτώσεις, την ανορεξία, τη σύγχυση, τη βραδυκαρδία ή άλλα προβλήματα.

13
Συχνές παρενέργειες του Ebixa

Η μεμαντίνη θεωρείται γενικά σχετικά καλά ανεκτή, όμως όπως κάθε φάρμακο μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες.

Στις συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται στην ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος περιλαμβάνονται:

• πονοκέφαλος,
• υπνηλία,
• ζάλη,
• διαταραχή ισορροπίας,
• δυσκοιλιότητα,
• δύσπνοια,
• αύξηση της αρτηριακής πίεσης,
• αντιδράσεις υπερευαισθησίας,
• αύξηση ηπατικών ενζύμων σε ορισμένους ασθενείς.

Δεν είναι πάντοτε εύκολο να αποδοθεί ένα νέο σύμπτωμα στο φάρμακο. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με Alzheimer μπορεί να εμφανίσει ζάλη λόγω αφυδάτωσης, υπότασης, αντιυπερτασικών, αρρυθμίας ή άλλης νόσου. Αντίστοιχα, η δυσκοιλιότητα μπορεί να σχετίζεται με μειωμένη κινητικότητα, χαμηλή πρόσληψη υγρών ή άλλα φάρμακα.

Η χρονική συσχέτιση είναι χρήσιμη: ένα σύμπτωμα που ξεκινά λίγο μετά την έναρξη ή μετά την αύξηση της δόσης χρειάζεται αξιολόγηση ως πιθανή ανεπιθύμητη ενέργεια.

Ιδιαίτερα η ζάλη και η αστάθεια έχουν μεγαλύτερη σημασία στους ηλικιωμένους, επειδή μία φαινομενικά «ήπια» παρενέργεια μπορεί να οδηγήσει σε πτώση και κάταγμα.

Εάν μία ανεπιθύμητη ενέργεια είναι ήπια, δεν σημαίνει ότι το φάρμακο πρέπει υποχρεωτικά να διακοπεί. Εάν όμως είναι επίμονη, σοβαρή ή επηρεάζει σημαντικά τη λειτουργικότητα, πρέπει να ενημερωθεί ο θεράπων ιατρός.

14
Σοβαρές παρενέργειες και προειδοποιητικά σημεία

Ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι λιγότερο συχνές αλλά χρειάζονται μεγαλύτερη προσοχή.

Στην επίσημη πληροφορία της μεμαντίνης έχουν αναφερθεί, μεταξύ άλλων:

• έντονη σύγχυση ή ψευδαισθήσεις,
• ανώμαλη βάδιση,
• καρδιακή ανεπάρκεια,
• φλεβική θρόμβωση ή θρομβοεμβολή,
• επιληπτικές κρίσεις,
• παγκρεατίτιδα και ψυχωσικές αντιδράσεις με μη προσδιορισμένη συχνότητα.

Άμεση ιατρική αξιολόγηση χρειάζεται όταν εμφανιστούν:

• πρήξιμο προσώπου, χειλιών ή γλώσσας,
• δυσκολία στην αναπνοή ή κατάποση,
• νέα επιληπτική κρίση,
• ξαφνική σοβαρή αλλαγή συμπεριφοράς ή επιπέδου συνείδησης,
• δύσπνοια με οίδημα κάτω άκρων,
• αιφνίδιος πόνος και πρήξιμο στο ένα πόδι,
• θωρακικός πόνος ή αιφνίδια δύσπνοια,
• σοβαρή αδυναμία, κατάρρευση ή επαναλαμβανόμενες πτώσεις.

Η ξαφνική επιδείνωση ενός ασθενούς με Alzheimer δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα ούτε στη νόσο ούτε στο Ebixa. Οξεία λοίμωξη, αφυδάτωση, διαταραχή ηλεκτρολυτών, εγκεφαλικό επεισόδιο και νέα φαρμακευτική αγωγή μπορούν να προκαλέσουν δραματική μεταβολή της κλινικής εικόνας.

Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να συγκρίνεται η αλλαγή με τη συνήθη κατάσταση του ασθενούς. Η σταδιακή εξέλιξη μέσα σε μήνες είναι διαφορετική από την απότομη σύγχυση μέσα σε μία ημέρα.

15
Ζάλη, πτώσεις και οδήγηση

Η ζάλη, η υπνηλία και η διαταραχή ισορροπίας είναι από τις παρενέργειες που έχουν ιδιαίτερη σημασία στους ηλικιωμένους.

Ο πραγματικός κίνδυνος δεν είναι μόνο η δυσάρεστη αίσθηση ζάλης. Είναι η πιθανότητα:

• πτώσης,
• κατάγματος ισχίου ή καρπού,
• τραυματισμού κεφαλής,
• φόβου για βάδισμα και περαιτέρω απώλειας κινητικότητας.

Μετά την έναρξη ή την αύξηση της δόσης είναι χρήσιμο ο φροντιστής να παρατηρεί εάν ο ασθενής περπατά πιο ασταθώς, κρατιέται από έπιπλα, δυσκολεύεται να σηκωθεί ή εμφανίζει ασυνήθιστη υπνηλία.

Πρέπει επίσης να εξετάζονται άλλα φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο πτώσεων, όπως βενζοδιαζεπίνες, υπνωτικά, αντιψυχωσικά, οπιοειδή και ορισμένα αντιυπερτασικά.

Σε σχέση με την οδήγηση, το πρόβλημα δεν είναι μόνο η πιθανή επίδραση της μεμαντίνης στην αντίδραση και την εγρήγορση. Η ίδια η μέτρια ή σοβαρή νόσος Alzheimer μπορεί να επηρεάσει σοβαρά τον προσανατολισμό, την κρίση, την αντίληψη κινδύνου και την ταχύτητα αντίδρασης.

Επομένως, η ικανότητα οδήγησης πρέπει να αξιολογείται εξατομικευμένα από τον θεράποντα ιατρό. Εάν υπάρχει ζάλη, υπνηλία ή σύγχυση, ο ασθενής δεν πρέπει να οδηγεί ή να χρησιμοποιεί επικίνδυνα μηχανήματα.

16
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Η μεμαντίνη έχει ορισμένες σημαντικές φαρμακολογικές αλληλεπιδράσεις που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, ιδιαίτερα επειδή οι περισσότεροι ασθενείς με Alzheimer είναι ηλικιωμένοι και λαμβάνουν πολλαπλά φάρμακα.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται με άλλους ανταγωνιστές NMDA:

• αμανταδίνη,
• κεταμίνη,
• δεξτρομεθορφάνη.

Η ταυτόχρονη χρήση τους πρέπει γενικά να αποφεύγεται, επειδή η δράση στο ίδιο σύστημα υποδοχέων μπορεί να αυξήσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Η μεμαντίνη μπορεί επίσης να επηρεάσει ή να επηρεαστεί από:

• λεβοντόπα και άλλους ντοπαμινεργικούς παράγοντες,
• αντιχολινεργικά φάρμακα,
• βαρβιτουρικά,
• νευροληπτικά,
• baclofen και dantrolene,
• cimetidine, ranitidine, procainamide, quinidine και quinine,
• νικοτίνη.

Υπάρχουν επίσης αναφορές για αύξηση του INR σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα warfarin. Δεν έχει αποδειχθεί οριστική αιτιώδης σχέση, αλλά η επίσημη πληροφορία συνιστά στενή παρακολούθηση του χρόνου προθρομβίνης ή INR σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτικά.

Για την hydrochlorothiazide έχει αναφερθεί πιθανότητα μεταβολής των επιπέδων της κατά τη συγχορήγηση.

Το σημαντικότερο πρακτικό βήμα είναι ο γιατρός και ο φαρμακοποιός να γνωρίζουν ολόκληρη τη φαρμακευτική αγωγή, συμπεριλαμβανομένων σιροπιών για βήχα, φυτικών προϊόντων και φαρμάκων που λαμβάνονται χωρίς συνταγή. Η δεξτρομεθορφάνη, για παράδειγμα, μπορεί να υπάρχει σε αντιβηχικά προϊόντα χωρίς ο ασθενής να γνωρίζει το όνομα της δραστικής ουσίας.

17
Ούρα, pH, ουρολοίμωξη και διατροφή

Ένα λιγότερο γνωστό αλλά ενδιαφέρον χαρακτηριστικό της μεμαντίνης είναι ότι η αποβολή της από τους νεφρούς επηρεάζεται από το pH των ούρων.

Όταν τα ούρα γίνουν περισσότερο αλκαλικά, η νεφρική αποβολή της μεμαντίνης μπορεί να μειωθεί. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη έκθεση του οργανισμού στο φάρμακο.

Καταστάσεις που μπορούν να αυξήσουν το pH των ούρων περιλαμβάνουν:

• μεγάλες και απότομες αλλαγές στη διατροφή,
• μεγάλη πρόσληψη αλκαλοποιητικών σκευασμάτων,
• νεφρική σωληναριακή οξέωση,
• σοβαρή ουρολοίμωξη από βακτήρια όπως Proteus.

Αυτό δεν σημαίνει ότι ένας ασθενής που λαμβάνει Ebixa χρειάζεται καθημερινή μέτρηση pH ούρων. Σημαίνει όμως ότι σε συγκεκριμένες καταστάσεις μπορεί να απαιτείται μεγαλύτερη κλινική προσοχή.

Για παράδειγμα, σε ηλικιωμένο που εμφανίζει ξαφνική σύγχυση, πυρετό, δυσουρία ή αλλαγή στα ούρα δεν πρέπει να θεωρούμε ότι πρόκειται απλώς για «παρενέργεια του Ebixa». Μία ουρολοίμωξη μπορεί να προκαλέσει παραλήρημα και ταυτόχρονα, ανάλογα με το μικρόβιο και την επίδραση στο pH των ούρων, να μεταβάλει την αποβολή του φαρμάκου.

Αντίστοιχα, μία μεγάλη αλλαγή από συνηθισμένη μικτή διατροφή σε πολύ διαφορετικό διαιτητικό πρότυπο ή η συστηματική χρήση μεγάλων ποσοτήτων αλκαλοποιητικών προϊόντων πρέπει να αναφέρεται στον γιατρό.

18
Επιληψία, καρδιά και άλλες προφυλάξεις

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων ή παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα σπασμών. Στην ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος η επιληψία δεν αναφέρεται ως απόλυτη αντένδειξη, αλλά συνιστάται προσοχή.

Στους ηλικιωμένους πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η καρδιαγγειακή κατάσταση. Στις αρχικές κλινικές μελέτες υπήρχαν περιορισμένα δεδομένα για ασθενείς με:

• πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου,
• μη αντιρροπούμενη σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια,
• μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση.

Για αυτούς τους ασθενείς απαιτείται στενότερη κλινική παρακολούθηση.

Η αρτηριακή πίεση έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή η υπέρταση περιλαμβάνεται στις συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της μεμαντίνης. Αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι οι ασθενείς θα εμφανίσουν αύξηση της πίεσης, αλλά ότι η μέτρηση της πίεσης αποτελεί ένα απλό και χρήσιμο μέρος της παρακολούθησης.

Προσοχή χρειάζεται επίσης σε ασθενείς με ιστορικό πτώσεων. Αν ο ασθενής ήδη χρησιμοποιεί μπαστούνι ή περπατούρα και εμφανίσει επιπλέον ζάλη μετά την έναρξη του φαρμάκου, η κλινική σημασία είναι μεγαλύτερη από ό,τι σε έναν νεότερο, πλήρως κινητικό ενήλικα.

Η αξιολόγηση πρέπει επομένως να είναι συνολική. Το ίδιο φάρμακο μπορεί να είναι καλά ανεκτό από έναν ασθενή και να δημιουργεί σημαντικά λειτουργικά προβλήματα σε κάποιον άλλο.

19
Εγκυμοσύνη και θηλασμός

Η νόσος Alzheimer εμφανίζεται κυρίως σε μεγαλύτερες ηλικίες, επομένως το ζήτημα της εγκυμοσύνης προκύπτει σπάνια. Παρ’ όλα αυτά η πληροφορία προϊόντος περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες.

Υπάρχουν περιορισμένα ή ανεπαρκή δεδομένα για τη χρήση μεμαντίνης σε εγκύους. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει πιθανότητα μείωσης της ενδομήτριας ανάπτυξης σε επίπεδα έκθεσης παρόμοια ή λίγο υψηλότερα από εκείνα που παρατηρούνται στον άνθρωπο.

Για τον λόγο αυτό, η μεμαντίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την εγκυμοσύνη εκτός εάν θεωρείται σαφώς απαραίτητη μετά από ιατρική εκτίμηση του οφέλους και του πιθανού κινδύνου.

Σε σχέση με τον θηλασμό, δεν είναι γνωστό με βεβαιότητα εάν η μεμαντίνη απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Λόγω όμως των φυσικοχημικών χαρακτηριστικών της θεωρείται πιθανό ότι μπορεί να περάσει στο μητρικό γάλα. Η ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος αναφέρει ότι γυναίκες που λαμβάνουν μεμαντίνη δεν πρέπει να θηλάζουν.

Δεν πρέπει να διακόπτεται αυθαίρετα μία ήδη χορηγούμενη θεραπεία εάν προκύψει εγκυμοσύνη. Απαιτείται άμεση επικοινωνία με τον θεράποντα ώστε να γίνει εξατομικευμένη αξιολόγηση.

20
Εξετάσεις αίματος και εργαστηριακή παρακολούθηση

Το Ebixa δεν είναι φάρμακο για το οποίο απαιτείται τακτική μέτρηση «επιπέδων μεμαντίνης στο αίμα» στην καθημερινή κλινική πράξη. Η παρακολούθηση βασίζεται κυρίως στην κλινική ανταπόκριση, στις ανεπιθύμητες ενέργειες και στη νεφρική λειτουργία.

Η πιο σημαντική εργαστηριακή παράμετρος για τη δοσολογία είναι η νεφρική λειτουργία.

Χρήσιμες εξετάσεις, ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς, μπορεί να περιλαμβάνουν:

• κρεατινίνη και εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας,
• ουρία, ιδιαίτερα στο πλαίσιο αφυδάτωσης ή νεφρικής νόσου,
• νάτριο και κάλιο όταν υπάρχει σύγχυση, διουρητική αγωγή ή κίνδυνος ηλεκτρολυτικών διαταραχών,
• AST, ALT, γ-GT, ALP και χολερυθρίνη όταν υπάρχει ηπατική νόσος ή ύποπτη κλινική εικόνα,
• γενική αίματος όταν αναζητούνται αναιμία, λοίμωξη ή άλλη συστηματική αιτία επιδείνωσης,
• TSH και FT4 όταν διερευνάται θυρεοειδική δυσλειτουργία,
• βιταμίνη Β12 και φυλλικό οξύ σε κατάλληλους ασθενείς με γνωστική έκπτωση ή μακροκυττάρωση,
• γλυκόζη και ενδεχομένως HbA1c σε διαβήτη ή ανεξήγητα επεισόδια σύγχυσης.

Οι περισσότερες από αυτές τις εξετάσεις δεν γίνονται επειδή «το Ebixa απαιτεί όλες αυτές τις μετρήσεις». Γίνονται επειδή ένας ηλικιωμένος ασθενής με γνωστική έκπτωση μπορεί να έχει παράλληλες αναστρέψιμες ή επιβαρυντικές αιτίες.

Εάν ο ασθενής λαμβάνει warfarin, το INR χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη συγχορήγηση, επειδή έχουν αναφερθεί αυξήσεις του INR.

Η αρτηριακή πίεση επίσης πρέπει να ελέγχεται κλινικά, ιδιαίτερα μετά την έναρξη ή όταν υπάρχει γνωστή υπέρταση.

21
Συχνές ερωτήσεις για το Ebixa

22
Συμπέρασμα και βιβλιογραφία

Το Ebixa (μεμαντίνη) αποτελεί καθιερωμένη συμπτωματική θεραπευτική επιλογή για ενήλικες με μέτρια έως σοβαρή νόσο Alzheimer. Η αξία του δεν βρίσκεται σε μία εντυπωσιακή άμεση «βελτίωση της μνήμης», αλλά στην πιθανή διατήρηση ή βελτίωση γνωστικών και λειτουργικών ικανοτήτων σε επιλεγμένους ασθενείς.

Η σωστή χρήση απαιτεί σταδιακή αύξηση από 5 mg έως τη συνήθη δόση των 20 mg ημερησίως, έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας και τακτική αξιολόγηση της ανοχής και του κλινικού οφέλους.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ηλικιωμένους με νεφρική δυσλειτουργία, ιστορικό πτώσεων, επιληπτικές κρίσεις, μη ελεγχόμενη υπέρταση ή καρδιακή νόσο. Οι αλληλεπιδράσεις με αμανταδίνη, κεταμίνη και δεξτρομεθορφάνη είναι ιδιαίτερα σημαντικές, ενώ σε ασθενείς που λαμβάνουν warfarin χρειάζεται παρακολούθηση του INR.

Το φάρμακο πρέπει πάντοτε να αξιολογείται στο πλαίσιο της συνολικής κατάστασης του ασθενούς. Η αιφνίδια σύγχυση ή λειτουργική επιδείνωση δεν είναι απαραίτητα εξέλιξη της Alzheimer: λοίμωξη, αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, θυρεοειδοπάθεια, έλλειψη Β12 και άλλα φάρμακα μπορεί να χρειάζονται διερεύνηση.

Βιβλιογραφία

1. European Medicines Agency – Ebixa, European Public Assessment Report (EPAR).
2. European Medicines Agency – Ebixa: Summary of Product Characteristics and Package Leaflet.
3. NICE – Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers.
4. NICE – Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease.
5. Electronic Medicines Compendium – Ebixa 10 mg film-coated tablets, Summary of Product Characteristics.

Ιατρική επισήμανση: Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη διάγνωση, συνταγογράφηση ή αλλαγή θεραπείας από τον θεράποντα ιατρό. Η δόση της μεμαντίνης πρέπει να προσαρμόζεται στο ιστορικό, στη νεφρική λειτουργία και στη συνολική αγωγή του ασθενούς.