Σαμπούκος (Elderberry): Κρυολόγημα, Σιρόπι, Δοσολογία και Παρενέργειες

1Τι είναι ο σαμπούκος

Ο μαύρος σαμπούκος ή κουφοξυλιά, με επιστημονική ονομασία Sambucus nigra L., είναι θάμνος ή μικρό δέντρο που φύεται σε πολλές περιοχές της Ευρώπης. Παράγει λευκά ή υπόλευκα άνθη και, αργότερα, μικρούς σκούρους μοβ έως μαύρους καρπούς.

Ο αγγλικός όρος elderberry αναφέρεται κυρίως στον καρπό. Ο όρος elderflower αναφέρεται στο άνθος. Η διάκριση έχει πρακτική σημασία, επειδή τα δύο μέρη του φυτού έχουν διαφορετική σύσταση, διαφορετική παραδοσιακή χρήση και διαφορετική ευρωπαϊκή κανονιστική αξιολόγηση.

Δεν πρέπει επίσης να θεωρείται ότι όλα τα είδη του γένους Sambucus ή όλα τα μέρη του φυτού είναι ισοδύναμα ή ασφαλή για κατανάλωση.

2Καρπός σαμπούκου και άνθος σαμπούκου

Ένα θετικό εύρημα για συγκεκριμένο εκχύλισμα καρπού δεν αποδεικνύει ότι λειτουργεί με τον ίδιο τρόπο ένα τσάι από άνθη, ένας απλός χυμός, ένα σπιτικό σιρόπι ή οποιοδήποτε προϊόν που γράφει «elderberry» στην ετικέτα.

3Συστατικά και πιθανές δράσεις

Οι ώριμοι σκούροι καρποί περιέχουν ανθοκυανίνες, όπως παράγωγα της κυανιδίνης, οι οποίες ευθύνονται σε μεγάλο βαθμό για το βαθύ μοβ χρώμα. Περιέχουν επίσης άλλα φλαβονοειδή, οργανικά οξέα, υδατάνθρακες και μικρές ποσότητες βιταμινών και μετάλλων.

Σε εργαστηριακές μελέτες έχουν παρατηρηθεί αντιοξειδωτικές και ορισμένες αντιιικές επιδράσεις. Αυτά τα αποτελέσματα, όμως, προέρχονται από κύτταρα, εργαστηριακά συστήματα ή συγκεκριμένα εκχυλίσματα και δεν αποδεικνύουν από μόνα τους ότι ένα εμπορικό σιρόπι θεραπεύει μια λοίμωξη στον άνθρωπο.

4Σιρόπια, εκχυλίσματα και άλλες μορφές

Ο σαμπούκος διατίθεται σε πολλές μορφές:

• σιρόπι ή συμπυκνωμένος χυμός ώριμου καρπού,
• ξηρό ή υγρό εκχύλισμα σε κάψουλες και σταγόνες,
• ζελεδάκια και παστίλιες,
• φακελάκια ή αποξηραμένα άνθη για έγχυμα,
• συνδυαστικά προϊόντα με echinacea, ψευδάργυρο, βιταμίνη C, πρόπολη, μέλι ή άλλα συστατικά.

Τα προϊόντα διαφέρουν ως προς το μέρος του φυτού, την ποσότητα πρώτης ύλης, τον λόγο εκχύλισης, τον διαλύτη, τη συγκέντρωση και τα πρόσθετα συστατικά. Επομένως, η ένδειξη «5 ml σιρόπι» δεν αντιστοιχεί στην ίδια ποσότητα σαμπούκου σε όλες τις μάρκες.

Σε συνδυαστικά προϊόντα δεν είναι πάντοτε δυνατό να γνωρίζουμε ποιο συστατικό ευθύνεται για ένα πιθανό όφελος, μια γαστρεντερική ενόχληση ή μια αλλεργική αντίδραση.

5Τι αναγνωρίζει η EMA

Η ευρωπαϊκή μονογραφία αφορά το άνθος του Sambucus nigra και το χαρακτηρίζει ως παραδοσιακό φυτικό φαρμακευτικό προϊόν για την ανακούφιση των πρώιμων συμπτωμάτων του κοινού κρυολογήματος.

Η ένδειξη βασίζεται αποκλειστικά στη μακροχρόνια παραδοσιακή χρήση. Δεν ταξινομείται ως «καθιερωμένη ιατρική χρήση» που έχει τεκμηριωθεί με επαρκείς σύγχρονες κλινικές μελέτες.

Για τον καρπό του σαμπούκου, η Επιτροπή Φυτικών Φαρμακευτικών Προϊόντων της EMA αξιολόγησε τα στοιχεία αλλά δεν υιοθέτησε ευρωπαϊκή μονογραφία. Οι διαθέσιμες κλινικές μελέτες ήταν μικρές και δεν πληρούσαν τα κριτήρια καθιερωμένης χρήσης, ενώ έλειπαν επαρκώς καθορισμένα στοιχεία παραδοσιακής δοσολογίας, περιεκτικότητας και αναπαραγωγιμότητας των παρασκευασμάτων.

6Σαμπούκος και κρυολόγημα

Οι περισσότερες σύγχρονες μελέτες έχουν εξετάσει συγκεκριμένα εκχυλίσματα ή σιρόπια από τον καρπό και όχι το απλό τρόφιμο ή το άνθος. Ορισμένες μικρές μελέτες ανέφεραν ηπιότερα συμπτώματα ή ταχύτερη υποχώρηση μιας λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού.

Ωστόσο, οι μελέτες διαφέρουν σημαντικά ως προς:

• το προϊόν και την περιεκτικότητά του,
• την αιτία των συμπτωμάτων,
• τον χρόνο έναρξης της λήψης,
• την ηλικία και τον αριθμό των συμμετεχόντων,
• τον τρόπο μέτρησης της διάρκειας και της έντασης των συμπτωμάτων.

Η συνολική εικόνα είναι ότι μπορεί να υπάρχει μικρό συμπτωματικό όφελος με ορισμένα παρασκευάσματα, αλλά η βεβαιότητα των στοιχείων παραμένει χαμηλή και το αποτέλεσμα δεν θεωρείται εγγυημένο.

7Προλαμβάνει το κρυολόγημα;

Δεν έχει αποδειχθεί ότι η καθημερινή λήψη σαμπούκου προλαμβάνει με αξιοπιστία το κοινό κρυολόγημα. Η συστηματική ανασκόπηση των διαθέσιμων τυχαιοποιημένων μελετών δεν βρήκε βέβαιο προληπτικό αποτέλεσμα.

Μια μελέτη σε αεροπορικούς ταξιδιώτες δεν έδειξε σαφή μείωση του αριθμού των ατόμων που εμφάνισαν κρυολόγημα. Καταγράφηκε πιθανή μείωση της διάρκειας ή της βαρύτητας μεταξύ όσων τελικά αρρώστησαν, αλλά τα ευρήματα δεν αρκούν για γενική σύσταση προληπτικής λήψης.

Ο εμβολιασμός όπου ενδείκνυται, η υγιεινή των χεριών, ο επαρκής αερισμός, η αποφυγή στενής επαφής όταν υπάρχει ενεργός λοίμωξη και η σωστή αντιμετώπιση χρόνιων παθήσεων έχουν σαφέστερο ρόλο στην πρόληψη επιπλοκών.

8Μειώνει τη διάρκεια ή τη βαρύτητα των συμπτωμάτων;

Ορισμένες παλαιότερες μικρές μελέτες ανέφεραν ταχύτερη βελτίωση συμπτωμάτων γρίπης ή κρυολογήματος. Μια μετα-ανάλυση του 2019 βρήκε θετικό συνολικό αποτέλεσμα, αλλά περιλάμβανε μόλις περίπου 180 συμμετέχοντες και λίγες ετερογενείς μελέτες.

Νεότερη τυχαιοποιημένη μελέτη σε ασθενείς με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη γρίπη δεν διαπίστωσε μικρότερη διάρκεια ή βαρύτητα των συμπτωμάτων με το συγκεκριμένο σιρόπι σαμπούκου σε σύγκριση με placebo.

Επομένως, το πιθανότερο συμπέρασμα είναι ότι ενδέχεται να υπάρχει μέτριο συμπτωματικό όφελος για ορισμένα προϊόντα και ορισμένους ασθενείς, αλλά δεν πρόκειται για σταθερά αποδεδειγμένο αποτέλεσμα.

9Γρίπη: γιατί δεν αντικαθιστά τα αντιιικά

Ο σαμπούκος δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο αντιιικού φαρμάκου όταν υπάρχει ιατρική ένδειξη. Η γρίπη μπορεί να προκαλέσει πνευμονία, επιδείνωση χρόνιων νοσημάτων, αφυδάτωση ή άλλες σοβαρές επιπλοκές.

Η έγκαιρη αντιιική θεραπεία έχει ιδιαίτερη σημασία σε:

• εγκύους και λεχωίδες,
• μικρά παιδιά και ηλικιωμένους,
• άτομα με άσθμα, χρόνια πνευμονοπάθεια, καρδιοπάθεια ή διαβήτη,
• ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς,
• ασθενείς με σοβαρή, προοδευτική ή επιπλεγμένη νόσο.

Δεν πρέπει να αναβάλλεται η επικοινωνία με γιατρό μέχρι να διαπιστωθεί εάν «θα δουλέψει» ένα φυτικό σιρόπι. Τα αντιιικά είναι αποτελεσματικότερα όταν αρχίζουν έγκαιρα, αν και σε σοβαρή ή υψηλού κινδύνου γρίπη μπορεί να ενδείκνυνται και αργότερα.

10COVID-19 και άλλες ιογενείς λοιμώξεις

Δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα που να αποδεικνύουν ότι ο σαμπούκος προλαμβάνει ή θεραπεύει την COVID-19. Εργαστηριακά ευρήματα ή γενικοί ισχυρισμοί περί «ενίσχυσης του ανοσοποιητικού» δεν αποτελούν απόδειξη αποτελεσματικότητας έναντι του SARS-CoV-2.

Το ίδιο ισχύει για τον RSV, την ιογενή πνευμονία και άλλες λοιμώξεις. Το σιρόπι μπορεί να χρησιμοποιείται μόνο ως πιθανό συμπληρωματικό προϊόν, εφόσον είναι κατάλληλο για τον συγκεκριμένο ασθενή, και όχι ως θεραπεία της αιτίας.

Ο σαμπούκος επίσης δεν αντικαθιστά αντιβιοτικό όταν έχει διαγνωστεί βακτηριακή λοίμωξη, αλλά ούτε δικαιολογεί τη λήψη αντιβιοτικού σε ένα απλό ιογενές κρυολόγημα.

11Πότε αρχίζει και πόσο διαρκεί η λήψη

Οι μελέτες που ανέφεραν πιθανό όφελος συνήθως ξεκίνησαν το εκχύλισμα κατά τις πρώτες 24–48 ώρες των συμπτωμάτων. Αυτό δεν αποδεικνύει ότι η έναρξη σε αυτό το διάστημα εγγυάται αποτέλεσμα ούτε ότι πρέπει να καθυστερήσει η ιατρική αξιολόγηση.

Η λήψη πρέπει να περιορίζεται στη διάρκεια που αναγράφει το συγκεκριμένο προϊόν. Για το άνθος σαμπούκου, η EMA αναφέρει ότι απαιτείται επικοινωνία με γιατρό εάν τα συμπτώματα επιμένουν περισσότερο από μία εβδομάδα ή επιδεινώνονται κατά τη χρήση.

Η μακροχρόνια καθημερινή χρήση σιροπιού ή εκχυλίσματος για «συνεχή θωράκιση του ανοσοποιητικού» δεν έχει επαρκώς μελετηθεί.

12Δοσολογία σαμπούκου

Δεν υπάρχει μία ενιαία δοσολογία για όλα τα σιρόπια και τα εκχυλίσματα καρπού. Η σωστή ποσότητα εξαρτάται από τη συγκέντρωση, τον λόγο εκχύλισης, τη μορφή, την ηλικιακή ένδειξη και τα υπόλοιπα συστατικά του προϊόντος.

Για το άνθος του σαμπούκου, η ευρωπαϊκή μονογραφία παραδοσιακής χρήσης περιγράφει για εφήβους από 12 ετών, ενήλικες και ηλικιωμένους συγκεκριμένες παρασκευές, όπως:

• Έγχυμα: 2–5 g φυτικής ουσίας σε 150 ml βραστό νερό, τρεις φορές ημερησίως.
• Εναλλακτικό αφέψημα: 3–6 g σε 200 ml νερό, χωρισμένα σε δύο δόσεις.
• Υγρό εκχύλισμα 1:1 με αιθανόλη 25%: 2–5 ml, τρεις φορές ημερησίως.
• Βάμμα 1:5 με αιθανόλη 25%: 10–25 ml, τρεις φορές ημερησίως.

13Πώς επιλέγεται ένα προϊόν

Στην ετικέτα πρέπει να αναζητούνται:

• η ονομασία Sambucus nigra,
• αν χρησιμοποιείται καρπός ή άνθος,
• η περιεκτικότητα ανά δόση και, όπου υπάρχει, ο λόγος εκχύλισης,
• η συνιστώμενη ηλικία και η μέγιστη ημερήσια ποσότητα,
• η περιεκτικότητα σε σάκχαρα, γλυκαντικά ή αλκοόλη,
• όλα τα πρόσθετα δραστικά συστατικά.

Πολλά σιρόπια περιέχουν σημαντική ποσότητα ζάχαρης. Αυτό χρειάζεται προσοχή σε σακχαρώδη διαβήτη, αυστηρή ρύθμιση υδατανθράκων και συχνή λήψη πριν από τον ύπνο λόγω της επίδρασης στα δόντια.

Τα προϊόντα χωρίς ζάχαρη μπορεί να περιέχουν πολυόλες, οι οποίες σε μεγαλύτερη ποσότητα ενδέχεται να προκαλέσουν φούσκωμα, κοιλιακές κράμπες ή διάρροια.

14Σαμπούκος σε παιδιά

Για το άνθος σαμπούκου, η EMA δεν συνιστά χρήση σε παιδιά κάτω των 12 ετών, επειδή δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα. Στην παλαιότερη αξιολόγηση του καρπού δεν θεωρήθηκαν επαρκή τα στοιχεία ασφάλειας και αποτελεσματικότητας για παιδιά και εφήβους.

Ορισμένα εμπορικά συμπληρώματα αναγράφουν παιδιατρική δοσολογία, αλλά η αναγραφή αυτή δεν σημαίνει ότι έχει αποδειχθεί θεραπευτική αποτελεσματικότητα για γρίπη ή κρυολόγημα. Πρέπει να ακολουθείται αυστηρά το ηλικιακό όριο του προϊόντος και η γνώμη παιδιάτρου, ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά ή σε παιδιά με χρόνια νοσήματα.

Δεν πρέπει να χορηγούνται σε παιδιά σπιτικά παρασκευάσματα από ωμούς καρπούς, φύλλα, κοτσάνια ή κλαδιά. Χρειάζεται επίσης έλεγχος για μέλι, αλκοόλη, γλυκαντικά και άλλα φυτικά συστατικά.

Υψηλός ή παρατεταμένος πυρετός, δυσκολία στην αναπνοή, υπνηλία, αφυδάτωση, κυάνωση, έντονος πόνος ή γενική επιδείνωση απαιτούν άμεση παιδιατρική αξιολόγηση.

15Εγκυμοσύνη και θηλασμός

Η ασφάλεια του σαμπούκου ως συμπυκνωμένου φυτικού παρασκευάσματος δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς στην εγκυμοσύνη και στον θηλασμό. Η EMA δεν συνιστά τη χρήση του άνθους στις περιόδους αυτές λόγω έλλειψης δεδομένων. Αντίστοιχη επιφύλαξη καταγράφεται και στην αξιολόγηση του καρπού.

Η κατανάλωση ενός συνήθους τροφίμου δεν είναι ισοδύναμη με καθημερινή λήψη συμπυκνωμένου σιροπιού, εκχυλίσματος ή βάμματος. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε προϊόντα με αλκοόλη ή πολλά πρόσθετα φυτικά συστατικά.

Επειδή η εγκυμοσύνη αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών από γρίπη, η ύποπτη γρίπη χρειάζεται έγκαιρη επικοινωνία με γιατρό και δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται μόνο με σαμπούκο ή άλλο συμπλήρωμα.

16Αυτοάνοσα νοσήματα και ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Ο σαμπούκος συχνά διαφημίζεται ως «διεγερτικό του ανοσοποιητικού». Εργαστηριακές μελέτες έχουν δείξει μεταβολές σε ορισμένες κυτταροκίνες, αλλά η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων παραμένει αβέβαιη.

Η συστηματική ανασκόπηση των κλινικών δεδομένων δεν βρήκε αποδείξεις ότι ο σαμπούκος προκαλεί «καταιγίδα κυτταροκινών». Αυτό, όμως, δεν ισοδυναμεί με αποδεδειγμένη ασφάλεια σε κάθε αυτοάνοσο νόσημα ή σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική αγωγή.

Ιατρική συμβουλή χρειάζεται πριν από τη λήψη σε ασθενείς με:

• ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή αγγειίτιδα,
• φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ή πολλαπλή σκλήρυνση,
• μεταμόσχευση οργάνου,
• θεραπεία με κορτικοστεροειδή, βιολογικούς παράγοντες ή άλλα ανοσοκατασταλτικά.

17Παρενέργειες και αλλεργική αντίδραση

Τα κατάλληλα επεξεργασμένα προϊόντα είναι συνήθως καλά ανεκτά για βραχυχρόνια χρήση. Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν:

• ναυτία ή ενόχληση στο στομάχι,
• κοιλιακές κράμπες,
• διάρροια ή έμετο,
• δυσάρεστη γεύση ή ξηροστομία,
• κνησμό, εξάνθημα ή άλλη αντίδραση υπερευαισθησίας.

Σε συνδυαστικό σιρόπι, μια αντίδραση μπορεί να οφείλεται σε μέλι, πρόπολη, echinacea, αρωματικές ύλες, συντηρητικά ή άλλο συστατικό και όχι απαραίτητα στον σαμπούκο.

18Ωμοί ή άγουροι καρποί και τοξικότητα

Οι άγουροι καρποί, τα φύλλα, οι μίσχοι, τα κλαδιά και ο φλοιός δεν πρέπει να καταναλώνονται. Μπορεί να περιέχουν κυανογόνους γλυκοζίτες και άλλες ουσίες που μπορούν να προκαλέσουν τοξικά συμπτώματα.

Πιθανά συμπτώματα ακατάλληλης κατανάλωσης είναι:

• έντονη ναυτία και έμετος,
• κοιλιακός πόνος και διάρροια,
• ζάλη, αδυναμία ή μούδιασμα,
• σύγχυση ή νευρολογικά συμπτώματα σε σοβαρότερη έκθεση.

Η θερμική επεξεργασία μειώνει την ποσότητα των ενώσεων που μπορούν να απελευθερώσουν υδροκυάνιο. Οι ώριμοι καρποί θεωρούνται ασφαλέστεροι όταν έχουν μαγειρευτεί, αποξηρανθεί ή υποστεί κατάλληλη επεξεργασία.

Δεν πρέπει να παρασκευάζεται χυμός ή σιρόπι με πολτοποίηση ολόκληρων κλαδιών, φύλλων και άγουρων καρπών. Η αναγνώριση και επεξεργασία άγριων φυτών δεν πρέπει να βασίζεται μόνο σε φωτογραφίες του διαδικτύου.

19Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα

Οι κλινικά επιβεβαιωμένες αλληλεπιδράσεις του σαμπούκου δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Η απουσία καταγεγραμμένης αλληλεπίδρασης δεν αποδεικνύει ότι κάθε συνδυασμός είναι ασφαλής.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν ο ασθενής λαμβάνει:

• ανοσοκατασταλτικά ή συστηματικά κορτικοστεροειδή,
• πολλά φάρμακα για χρόνιες παθήσεις,
• αντιπηκτική αγωγή, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν μεταβολές του INR ή συνδυαστικά βότανα,
• αντιδιαβητικά φάρμακα, ειδικά όταν το σιρόπι περιέχει σημαντική ποσότητα ζάχαρης,
• αντιιική θεραπεία για γρίπη ή COVID-19.

Το φυτικό προϊόν δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για μείωση, αντικατάσταση ή πρόωρη διακοπή της συνταγογραφημένης αγωγής.

20Πότε χρειάζεται γιατρός ή εργαστηριακός έλεγχος

Ιατρική αξιολόγηση χρειάζεται όταν εμφανίζονται:

• δύσπνοια, πόνος ή πίεση στο στήθος,
• υψηλός ή επίμονος πυρετός,
• πυώδη πτύελα ή αιμόπτυση,
• σύγχυση, έντονη υπνηλία ή λιποθυμική τάση,
• σημεία αφυδάτωσης,
• βελτίωση που ακολουθείται από νέα επιδείνωση,
• συμπτώματα που επιμένουν περισσότερο από μία εβδομάδα χωρίς σαφή βελτίωση,
• υποψία γρίπης σε άτομο υψηλού κινδύνου.

Ανάλογα με την κλινική εικόνα μπορεί να χρειαστεί έλεγχος για γρίπη, COVID-19 ή RSV, καθώς και γενική αίματος, CRP ή άλλες εξετάσεις. Οι εξετάσεις δεν επιλέγονται ως γενικό «πακέτο ανοσοποιητικού», αλλά βάσει συμπτωμάτων, διάρκειας, ηλικίας και υποκείμενων νοσημάτων.

21Συχνές ερωτήσεις

22Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. European Medicines Agency. Sambuci flos – herbal medicinal product.
   https://www.ema.europa.eu/en/medicines/herbal/sambuci-flos
2. European Union herbal monograph on Sambucus nigra L., flos – Revision 1.
   https://www.ema.europa.eu/en/documents/herbal-monograph/final-european-union-herbal-monograph-sambucus-nigra-l-flos-revision-1_en.pdf
3. European Medicines Agency. Sambuci fructus – herbal medicinal product.
   https://www.ema.europa.eu/en/medicines/herbal/sambuci-fructus
4. European Medicines Agency. Assessment report on Sambucus nigra L., fructus.
   https://www.ema.europa.eu/en/documents/herbal-report/final-assessment-report-sambucus-nigra-l-fructus_en.pdf
5. Wieland LS, et al. Elderberry for prevention and treatment of viral respiratory illnesses: a systematic review. BMC Complement Med Ther. 2021;21:112.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33827515/
6. Hawkins J, et al. Black elderberry supplementation effectively treats upper respiratory symptoms: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Complement Ther Med. 2019;42:361–365.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30670267/
7. Macknin M, et al. Elderberry Extract Outpatient Influenza Treatment for Emergency Room Patients Ages 5 and Above: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gen Intern Med. 2020;35:3271–3277.
   https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-020-06170-w
8. Zakay-Rones Z, et al. Randomized study of the efficacy and safety of oral elderberry extract in influenza A and B virus infections. J Int Med Res. 2004;32:132–140.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15080016/
9. National Center for Complementary and Integrative Health. Elderberry: Usefulness and Safety.
   https://www.nccih.nih.gov/health/elderberry
10. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians.
    https://www.cdc.gov/flu/hcp/antivirals/summary-clinicians.html

Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη διάγνωση, την ιατρική συμβουλή ή τη συνταγογραφημένη θεραπεία.