Αλλεργία στη Μούχλα: Alternaria, Aspergillus και Cladosporium

1
Τι είναι η αλλεργία στη μούχλα

Οι μούχλες είναι μικροσκοπικοί μύκητες που αποτελούν φυσικό μέρος του περιβάλλοντος. Αναπτύσσονται πάνω σε οργανικά υλικά και αναπαράγονται με σπόρια, τα οποία μπορούν να μεταφέρονται με τον αέρα. Σπόρια και μικρά μυκητιακά σωματίδια υπάρχουν σε εξωτερικούς και εσωτερικούς χώρους ακόμη και όταν δεν βλέπουμε εμφανή μούχλα.

Σε ένα άτομο με αλλεργική προδιάθεση, το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να παράγει ειδικά IgE αντισώματα απέναντι σε πρωτεΐνες ενός μύκητα. Όταν η επόμενη έκθεση συνδέεται με φτέρνισμα, κνησμό, καταρροή, δάκρυσμα, βήχα ή βρογχόσπασμο, μπορεί να πρόκειται για κλινικά σημαντική αλλεργία στη μούχλα.

Χρειάζεται όμως να διαχωρίζονται τρεις έννοιες:

• Έκθεση: παρουσία σπορίων ή μούχλας στο περιβάλλον, χωρίς απαραίτητα συμπτώματα.
• Ευαισθητοποίηση: θετική ειδική IgE ή θετικό prick test σε συγκεκριμένο μύκητα.
• Κλινική αλλεργία: ευαισθητοποίηση μαζί με συμβατά συμπτώματα όταν υπάρχει σχετική έκθεση.

Η αλλεργία στη μούχλα αφορά κυρίως το αναπνευστικό και εντάσσεται στις εισπνεόμενες αλλεργίες. Δεν είναι το ίδιο με μυκητιασική λοίμωξη, με αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση ή με ερεθισμό από έναν υγρό, κακώς αεριζόμενο χώρο. Αυτές οι καταστάσεις μπορεί να απαιτούν τελείως διαφορετικό έλεγχο και θεραπεία.

2
Πώς προκαλείται η αλλεργική αντίδραση

Κατά την ευαισθητοποίηση, ειδικά IgE αντισώματα συνδέονται με μαστοκύτταρα και βασεόφιλα. Σε επόμενη επαφή με το αλλεργιογόνο μπορεί να απελευθερωθούν ισταμίνη και άλλοι φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Η αντίδραση μπορεί να εκδηλωθεί με:

• κνησμό, φτέρνισμα και διαυγή ρινόρροια,
• οίδημα του ρινικού βλεννογόνου και μπούκωμα,
• κνησμό, ερυθρότητα και δάκρυσμα στα μάτια,
• βήχα, συριγμό, σφίξιμο στο στήθος ή δύσπνοια σε άτομα με άσθμα.

Μία μεμονωμένη, σύντομη έκθεση μπορεί να προκαλέσει άμεσα συμπτώματα. Η επαναλαμβανόμενη έκθεση σε έναν χώρο μπορεί να δίνει πιο επίμονη εικόνα, χωρίς ο ασθενής να αναγνωρίζει εύκολα ένα συγκεκριμένο επεισόδιο. Γι’ αυτό η σύνδεση με δωμάτιο, εργασία, εποχή, κηπουρική ή διαμονή σε άλλο κτίριο έχει ιδιαίτερη διαγνωστική αξία.

Ταυτόχρονα, τα μυκητιακά σωματίδια, η σκόνη, οι έντονες οσμές και άλλοι ρύποι ενός υγρού κτιρίου μπορούν να προκαλέσουν μη ειδικό ερεθισμό ακόμη και χωρίς IgE ευαισθητοποίηση. Έτσι, δύο άτομα στον ίδιο χώρο μπορεί να έχουν παρόμοιο βήχα ή ενόχληση στα μάτια, αλλά διαφορετικό μηχανισμό.

Η σοβαρότητα δεν εξαρτάται μόνο από την τιμή της ειδικής IgE. Επηρεάζεται από το άσθμα, τη λειτουργία των αεραγωγών, την ένταση και διάρκεια έκθεσης, τη συνύπαρξη άλλων αλλεργιών, ιογενείς λοιμώξεις, καπνό και τη σωστή χρήση της θεραπείας.

3
Alternaria, Aspergillus και Cladosporium: ποιες είναι οι διαφορές;

Οι ονομασίες «μούχλα» και «μύκητες» καλύπτουν χιλιάδες είδη. Στον αλλεργιολογικό έλεγχο χρησιμοποιούνται συγκεκριμένα εκχυλίσματα ή μοριακά αλλεργιογόνα. Τα τρία γένη του τίτλου δεν είναι ισοδύναμα και ένα θετικό αποτέλεσμα στο ένα δεν σημαίνει αυτόματα θετικότητα ή κλινική αντίδραση στα άλλα.

Το χρώμα της κηλίδας δεν αναγνωρίζει το είδος. Μαύρη, πράσινη ή λευκή μούχλα μπορεί να προέρχεται από διαφορετικούς μύκητες, ενώ το ίδιο γένος μπορεί να έχει διαφορετική εμφάνιση ανάλογα με το υλικό και τις συνθήκες. Δεν μπορεί επομένως να προβλεφθεί αλλεργιολογικός ή λοιμώδης κίνδυνος μόνο από μια φωτογραφία.

Η εργαστηριακή εξέταση στοχεύει το αλλεργιογόνο που αναγράφεται στο αποτέλεσμα, όχι «τη μούχλα γενικά». Αν το ιστορικό υποδεικνύει άλλο μύκητα, μπορεί να χρειαστεί διαφορετική ειδική IgE. Αντίθετα, ένα μεγάλο panel χωρίς σαφή υποψία μπορεί να δημιουργήσει τυχαία θετικά ευρήματα χωρίς πρακτική σημασία.

4
Πού βρίσκονται τα σπόρια και πότε αυξάνονται

Εξωτερικοί χώροι

Σπόρια μυκήτων απελευθερώνονται από χώμα, βλάστηση και οργανικά υλικά. Η έκθεση μπορεί να είναι μεγαλύτερη κατά:

• κηπουρική, κούρεμα χόρτου, συλλογή ή ανακίνηση ξερών φύλλων,
• εργασία σε αγροτικές καλλιέργειες, θερμοκήπια, αποθήκες και κομπόστ,
• παραμονή κοντά σε υγρή βλάστηση, σανό ή αποσυντιθέμενα φυτικά υλικά.

Εσωτερικοί χώροι

Η ανάπτυξη μούχλας μέσα σε ένα κτίριο απαιτεί υγρασία. Συνήθεις εστίες είναι:

• διαρροές από στέγη, σωληνώσεις ή κουφώματα,
• μπάνια, κουζίνες, υπόγεια και χώροι με ανεπαρκή αερισμό,
• συμπύκνωση σε κρύους τοίχους, παράθυρα και πίσω από έπιπλα,
• γυψοσανίδες, μοκέτες, μονώσεις, χαρτί ή υφάσματα που βράχηκαν και δεν στέγνωσαν γρήγορα,
• δίσκοι συμπυκνωμάτων και προβληματικά συστήματα κλιματισμού ή εξαερισμού.

Η Alternaria και το Cladosporium εμφανίζουν συχνά υψηλότερες αερομεταφερόμενες συγκεντρώσεις στις θερμότερες περιόδους, αλλά η ακριβής εποχή και διάρκεια αλλάζουν ανά περιοχή, κλίμα, βροχή, υγρασία, άνεμο και αγροτική δραστηριότητα. Σε μεσογειακές περιοχές η περίοδος μπορεί να είναι παρατεταμένη. Ο Aspergillus μπορεί να υπάρχει όλο το έτος, μέσα και έξω.

Οι μετρήσεις σπορίων μιας μακρινής πόλης δεν περιγράφουν πάντα την έκθεση σε ένα συγκεκριμένο σπίτι ή χώρο εργασίας. Πρακτικά, μεγαλύτερη αξία έχει η επαναλαμβανόμενη σχέση των συμπτωμάτων με τον χώρο και τη δραστηριότητα παρά ένα μεμονωμένο ημερήσιο «mold count».

5
Συμπτώματα από τη μύτη, τα μάτια και το δέρμα

Η εικόνα μοιάζει με άλλες μορφές αλλεργικής ρινίτιδας. Ο κνησμός, τα επαναλαμβανόμενα φτερνίσματα και οι διαυγείς εκκρίσεις υποστηρίζουν αλλεργικό μηχανισμό. Πυρετός, έντονος πόνος προσώπου, πυώδεις εκκρίσεις, μονόπλευρο σύμπτωμα ή σημαντική κακουχία δεν αποδίδονται αυτόματα σε αλλεργία και χρειάζονται διαφορετική αξιολόγηση.

Πονοκέφαλος, κόπωση και δυσκολία συγκέντρωσης δεν αποτελούν ειδικά συμπτώματα αλλεργίας στη μούχλα. Μπορεί να εμφανιστούν έμμεσα λόγω ρινικής απόφραξης και κακού ύπνου, αλλά έχουν πολλές άλλες αιτίες. Η απόδοσή τους αποκλειστικά σε «τοξική μούχλα» χωρίς τεκμηριωμένη διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει τον σωστό έλεγχο.

Η χρονική συμπεριφορά βοηθά: συμπτώματα που μειώνονται όταν το άτομο λείπει από συγκεκριμένο κτίριο, υποτροπιάζουν κατά την κηπουρική ή αυξάνονται σε συγκεκριμένη περίοδο είναι πιο πειστικά από μη ειδικές ενοχλήσεις που δεν σχετίζονται με καμία έκθεση.

6
Μούχλα, άσθμα και πότε η δύσπνοια είναι επείγουσα

Σε ευαισθητοποιημένο άτομο με άσθμα, τα σπόρια μυκήτων μπορεί να λειτουργούν ως εκλυτικός παράγοντας για βήχα, συριγμό, δύσπνοια ή σφίξιμο στο στήθος. Η έκθεση δεν είναι ο μόνος παράγοντας: ιογενείς λοιμώξεις, καπνός, άσκηση, ατμοσφαιρική ρύπανση, γύρεις και ακάρεα μπορεί να δρουν ταυτόχρονα.

Χρειάζεται προγραμματισμένη αξιολόγηση όταν υπάρχουν:

• νυχτερινός βήχας ή ξύπνημα από δύσπνοια,
• συριγμός κατά την παραμονή σε υγρό κτίριο ή σε εργασία με οργανική σκόνη,
• συχνή ανάγκη για ανακουφιστικό εισπνεόμενο,
• μείωση αντοχής στην άσκηση ή επαναλαμβανόμενες «βρογχίτιδες»,
• κρίσεις που συσχετίζονται με θερμή περίοδο, εργασίες στον κήπο ή κομπόστ.

Η διάγνωση και παρακολούθηση άσθματος δεν βασίζονται μόνο σε IgE. Μπορεί να χρειάζονται σπιρομέτρηση με δοκιμασία βρογχοδιαστολής, μέτρηση μέγιστης εκπνευστικής ροής, FeNO, ηωσινόφιλα και αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Ένα ημερολόγιο με συμπτώματα, χώρο, δραστηριότητα και χρήση εισπνεόμενων μπορεί να αποκαλύψει χρήσιμο πρότυπο.

Μετά τη σταθεροποίηση, η διερεύνηση εξετάζει συνολικά τον έλεγχο του άσθματος και όχι μόνο τη μούχλα. Η απλή απομάκρυνση από έναν χώρο δεν αντικαθιστά την κατάλληλη αντιφλεγμονώδη αγωγή όταν έχει διαγνωστεί άσθμα.

7
Αλλεργία, ερεθισμός, κρυολόγημα ή άλλη πάθηση;

Τα συμπτώματα σε ένα υγρό κτίριο δεν έχουν πάντοτε αλλεργικό μηχανισμό. Η σωστή διάκριση αποτρέπει τόσο την υποδιάγνωση άσθματος όσο και την απόδοση κάθε ενόχλησης στη μούχλα.

Η χρόνια ρινοκολπίτιδα, οι ρινικοί πολύποδες και η αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα είναι επίσης ξεχωριστά κλινικά ζητήματα. Επίμονο μονόπλευρο μπούκωμα, αιματηρές εκκρίσεις, έντονος πόνος ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις χρειάζονται εξέταση από κατάλληλο ιατρό και δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται μόνο ως «αλλεργία στη μούχλα».

8
Πότε χρειάζεται αλλεργιολογικός έλεγχος για μούχλα

Ο έλεγχος έχει μεγαλύτερη αξία όταν υπάρχει συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα. Ενδεικτικές περιπτώσεις είναι:

• επαναλαμβανόμενη ρινίτιδα ή επιπεφυκίτιδα σε υγρό σπίτι, σχολείο ή χώρο εργασίας,
• βήχας ή συριγμός που επιδεινώνονται σε δωμάτιο με οσμή μούχλας, σε υπόγειο, θερμοκήπιο, αποθήκη ή χώρο κομποστοποίησης,
• εποχικό άσθμα χωρίς πλήρη εξήγηση από τις γύρεις,
• συμπτώματα κατά την κηπουρική, το κούρεμα χόρτου, τη συγκομιδή ή την απομάκρυνση ξερών φύλλων,
• δύσκολα ελεγχόμενο άσθμα, όπου πρέπει να διερευνηθεί και μυκητιακή ευαισθητοποίηση,
• κλινική υποψία ABPA σε άτομο με άσθμα, κυστική ίνωση ή συμβατή πνευμονική εικόνα.

Ο έλεγχος δεν χρειάζεται απλώς επειδή φωτογραφήθηκε μία κηλίδα στον τοίχο ή επειδή ένα εμπορικό τεστ αέρα ανέφερε σπόρια. Οι μύκητες είναι πανταχού παρόντες και η περιβαλλοντική ανίχνευση δεν αποδεικνύει ανοσολογική νόσο σε ένα συγκεκριμένο άτομο.

Πριν επιλεγεί εξέταση, βοηθά ένα ημερολόγιο δύο έως τεσσάρων εβδομάδων με:

• ημερομηνία, ώρα και χώρο εμφάνισης των συμπτωμάτων,
• καιρικές συνθήκες και δραστηριότητα,
• παρουσία υγρασίας, διαρροής ή οσμής,
• συνύπαρξη γύρης, σκόνης, ζώων, καπνού ή λοίμωξης,
• φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν και ανταπόκριση.

9
Ειδική IgE για Alternaria m6, Aspergillus m3 και Cladosporium m2

Η ειδική IgE είναι εξέταση αίματος που αναζητά IgE αντισώματα απέναντι σε συγκεκριμένο αλλεργιογόνο. Στις ευρέως χρησιμοποιούμενες ονομασίες εργαστηριακών συστημάτων, τα συχνότερα ζητούμενα είναι:

Οι κωδικοί είναι χρήσιμες ονομασίες, αλλά το παραπεμπτικό και το αποτέλεσμα πρέπει να αναφέρουν και το πλήρες αλλεργιογόνο. Άλλα συστήματα μπορεί να χρησιμοποιούν διαφορετική κωδικοποίηση ή διαφορετική σύνθεση εκχυλίσματος. Αν το ιστορικό το δικαιολογεί, μπορούν να εξεταστούν και άλλοι μύκητες, όπως Penicillium ή Stemphylium, χωρίς όμως να είναι απαραίτητο ένα ευρύ panel σε όλους.

Για την αιμοληψία συνήθως:

• δεν απαιτείται νηστεία,
• τα αντιισταμινικά δεν καταστέλλουν τη μέτρηση ειδικής IgE όπως καταστέλλουν το δερματικό τεστ,
• η εξέταση μπορεί να γίνει οποιαδήποτε εποχή, αν και η ερμηνεία χρειάζεται το εποχικό ιστορικό,
• δεν απαιτείται να εκτεθεί ο ασθενής σκόπιμα στη μούχλα.

Θετικό αποτέλεσμα σημαίνει ευαισθητοποίηση. Δεν προσδιορίζει σε ποιο κτίριο έγινε η έκθεση, δεν αποδεικνύει ότι η συγκεκριμένη μούχλα του τοίχου είναι του ίδιου είδους και δεν μετρά τη «δόση» σπορίων που εισπνεύστηκε. Περισσότερα για τη μέθοδο στον οδηγό RAST / ειδική IgE.

Αρνητική ειδική IgE μειώνει την πιθανότητα IgE-μεσολαβούμενης αλλεργίας στο εξεταζόμενο εκχύλισμα, αλλά δεν αποκλείει διαφορετικό μύκητα, μη αλλεργικό ερεθισμό, πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας ή μυκητιασική λοίμωξη. Η ποιότητα και σύνθεση των μυκητιακών εκχυλισμάτων παρουσιάζουν μεγαλύτερη μεταβλητότητα από ό,τι σε αρκετά άλλα αλλεργιογόνα.

10
Δερματικό prick test για μύκητες

Στο prick test τοποθετούνται σταγόνες επιλεγμένων αλλεργιογόνων στο δέρμα, συνήθως του αντιβραχίου ή της ράχης, και γίνεται επιφανειακός νυγμός. Η αντίδραση διαβάζεται συνήθως σε περίπου 15–20 λεπτά και συγκρίνεται με θετικό μάρτυρα ισταμίνης και αρνητικό μάρτυρα.

Το τεστ μπορεί να δώσει γρήγορη εικόνα για άμεση IgE-μεσολαβούμενη ευαισθητοποίηση σε Alternaria, Aspergillus, Cladosporium και άλλα εισπνεόμενα αλλεργιογόνα. Είναι χρήσιμο όταν ο αλλεργιολόγος θέλει να εξετάσει στο ίδιο ραντεβού μύκητες, ακάρεα, γύρεις και ζώα με βάση το ιστορικό.

Η αξιοπιστία επηρεάζεται από:

• τη σύνθεση και δραστικότητα του μυκητιακού εκχυλίσματος,
• τη σωστή τεχνική και ανάγνωση,
• την αντιδραστικότητα του δέρματος και τους μάρτυρες,
• αντιισταμινικά ή άλλα φάρμακα που καταστέλλουν την πομφώδη αντίδραση,
• εκτεταμένο έκζεμα, δερμογραφισμό ή άλλη κατάσταση που δυσκολεύει την ερμηνεία.

Το patch test δεν είναι εναλλακτική μέθοδος για την εισπνεόμενη αλλεργία στη μούχλα. Διερευνά κυρίως καθυστερημένη αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής και απαντά σε διαφορετικό κλινικό ερώτημα.

11
Ειδική IgE αίματος ή prick test; Προετοιμασία πριν την εξέταση

Καμία μέθοδος δεν είναι πάντοτε ανώτερη. Η επιλογή εξαρτάται από το ιστορικό, τα φάρμακα, την κατάσταση του δέρματος, τη διαθεσιμότητα κατάλληλων εκχυλισμάτων και το ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί.

Για σωστή προετοιμασία:

• ρωτήστε αν στην ίδια αιμοληψία υπάρχουν άλλες εξετάσεις που απαιτούν νηστεία,
• μην διακόπτετε αντιισταμινικά για αιματολογική ειδική IgE, εκτός αν υπάρχει άλλος λόγος και συγκεκριμένη οδηγία,
• για prick test ζητήστε γραπτές οδηγίες, επειδή ο απαιτούμενος χρόνος διακοπής διαφέρει ανά φάρμακο,
• αναφέρετε όλα τα αντιισταμινικά, αντικαταθλιπτικά, υπνωτικά, συστηματικά κορτικοστεροειδή και δερματικές αγωγές,
• φέρετε προηγούμενα αποτελέσματα και καταγράψτε με ακρίβεια πότε και πού εμφανίζονται τα συμπτώματα.

Αναλυτικές πληροφορίες υπάρχουν στον οδηγό Αντιισταμινικά και Εξετάσεις Αλλεργίας και στον γενικό οδηγό Τεστ Αλλεργίας.

12
Πώς ερμηνεύονται οι τιμές και οι κλάσεις ειδικής IgE

Η ειδική IgE αναφέρεται συνήθως ως αριθμητική τιμή, συχνά σε kUA/L, και σε ορισμένα συστήματα συνοδεύεται από κλάση. Τα όρια ανίχνευσης και η ταξινόμηση εξαρτώνται από τη μέθοδο. Το 0,35 kUA/L χρησιμοποιείται συχνά ως όριο θετικότητας σε κλασικά συστήματα, αλλά ορισμένες σύγχρονες μέθοδοι αναφέρουν χαμηλότερες μετρήσιμες τιμές. Πρέπει πάντα να διαβάζεται το όριο και το σχόλιο του συγκεκριμένου εργαστηρίου.

Η κλάση δεν είναι βαθμός βαρύτητας. Δεν είναι σωστό να μεταφράζεται μηχανικά ως «ήπια», «μέτρια» ή «σοβαρή αλλεργία». Υψηλότερη ειδική IgE μπορεί σε ορισμένα πλαίσια να αυξάνει την πιθανότητα κλινικής σημασίας, αλλά δεν προβλέπει με ασφάλεια πόσο σοβαρή θα είναι μια κρίση άσθματος ή ένα επόμενο επεισόδιο.

Η ερμηνεία περιλαμβάνει:

• αν τα συμπτώματα είναι τυπικά για αλλεργική ρινίτιδα ή άσθμα,
• αν επαναλαμβάνονται στον αναμενόμενο χώρο ή εποχή,
• αν υπάρχουν άλλες ευαισθητοποιήσεις που εξηγούν καλύτερα την εικόνα,
• την ολική IgE και το ατοπικό υπόβαθρο, χωρίς να χρησιμοποιούνται ως απόδειξη,
• τη μέθοδο, το είδος του εκχυλίσματος και πιθανές διασταυρούμενες αντιδράσεις,
• την παρουσία και τον έλεγχο άσθματος.

Η σύγκριση διαδοχικών τιμών έχει νόημα μόνο όταν χρησιμοποιείται συμβατή μέθοδος και υπάρχει σαφές κλινικό ερώτημα. Δεν χρειάζεται συχνή επανάληψη μόνο για να διαπιστωθεί αν ο αριθμός «έπεσε», όταν τα συμπτώματα και η θεραπευτική απόφαση δεν αλλάζουν.

13
Ολική IgE, ηωσινόφιλα και άλλες εξετάσεις αίματος

Η ολική IgE μετρά το σύνολο των IgE αντισωμάτων και δεν δείχνει σε ποιο αλλεργιογόνο είναι ευαισθητοποιημένο ένα άτομο. Μπορεί να είναι αυξημένη σε ατοπία, παρασιτώσεις και άλλες καταστάσεις, αλλά μπορεί επίσης να είναι φυσιολογική σε ασθενή με τεκμηριωμένη ειδική IgE στη μούχλα.

Τα ηωσινόφιλα της γενικής αίματος είναι κύτταρα που μπορεί να αυξηθούν σε αλλεργικές παθήσεις και ηωσινοφιλικό άσθμα. Δεν είναι όμως ειδικά για μύκητες. Ηωσινοφιλία μπορεί να σχετίζεται με φάρμακα, παράσιτα, δερματοπάθειες, ηωσινοφιλικά σύνδρομα και πολλές άλλες αιτίες.

Δεν χρειάζεται να ζητούνται αυτόματα ολική IgE, ηωσινόφιλα, IgG και πολλά μυκητιακά panels σε κάθε ασθενή με μπούκωμα. Το σύνολο των εξετάσεων πρέπει να υπηρετεί συγκεκριμένη διάγνωση. Στην απλή αλλεργική ρινίτιδα, ένα στοχευμένο ιστορικό και ειδική IgE ή prick test μπορεί να είναι αρκετά· στην υποψία ABPA χρειάζεται πολύ ευρύτερη αξιολόγηση.

14
Alt a 1, μοριακά αλλεργιογόνα και ALEX

Τα συμβατικά τεστ χρησιμοποιούν συνήθως ολόκληρο εκχύλισμα του μύκητα. Η μοριακή αλλεργιολογία αναζητά IgE έναντι επιμέρους πρωτεϊνών. Για την Alternaria alternata, το Alt a 1 είναι το κύριο και καλύτερα μελετημένο αλλεργιογόνο και μπορεί να λειτουργήσει ως δείκτης γνήσιας ευαισθητοποίησης σε Alternaria ή στενά συγγενείς μύκητες.

Ο μοριακός έλεγχος μπορεί να βοηθήσει όταν:

• υπάρχουν πολλαπλές θετικές ειδικές IgE σε μύκητες και πρέπει να διερευνηθεί ποια ευαισθητοποίηση είναι πρωτογενής,
• το εκχύλισμα Alternaria είναι αρνητικό ή οριακό αλλά το ιστορικό παραμένει πολύ συμβατό,
• σχεδιάζεται, σε ειδικό κέντρο, πιθανή ανοσοθεραπεία με σαφώς τεκμηριωμένη Alternaria,
• χρειάζεται ευρύτερη χαρτογράφηση πολυευαισθητοποίησης.

Για τον Aspergillus fumigatus υπάρχουν μοριακά συστατικά Asp f που χρησιμοποιούνται σε εξειδικευμένη διερεύνηση, αλλά δεν αντικαθιστούν τα κριτήρια της ABPA ούτε αποτελούν απαραίτητο πρώτο βήμα για κάθε θετική m3. Για το Cladosporium, η διαθεσιμότητα και η κλινική τεκμηρίωση επιμέρους συστατικών είναι πιο περιορισμένες.

Το ALEX Allergy Xplorer είναι multiplex εξέταση που περιλαμβάνει πολλά εκχυλίσματα και μοριακά αλλεργιογόνα, ανάλογα με την έκδοση της πλατφόρμας. Μπορεί να είναι χρήσιμη σε σύνθετη πολυευαισθητοποίηση, αλλά δεν είναι υποχρεωτικά καλύτερη από τρεις στοχευμένες ειδικές IgE όταν η υποψία αφορά συγκεκριμένα m6, m3 και m2.

15
Αλλεργία στη μούχλα σε παιδιά και ευάλωτες ομάδες

Στα παιδιά, η αλλεργία στη μούχλα μπορεί να εκδηλωθεί με επίμονο μπούκωμα, συχνό καθάρισμα της μύτης, κνησμό, δάκρυσμα, νυχτερινό βήχα, συριγμό ή μειωμένη αντοχή στο παιχνίδι. Τα συμπτώματα μπορεί να αποδίδονται επανειλημμένα σε «κρυολογήματα», ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχει πυρετός και επανέρχονται στο ίδιο περιβάλλον.

Χρειάζεται αξιολόγηση όταν το παιδί:

• ξυπνά από βήχα ή δύσπνοια,
• παρουσιάζει συριγμό ή επαναλαμβανόμενες κρίσεις σε υγρό σπίτι ή σχολείο,
• χρειάζεται συχνά ανακουφιστικό εισπνεόμενο,
• έχει περιορισμό στη δραστηριότητα,
• έχει συμπτώματα που βελτιώνονται αισθητά εκτός συγκεκριμένου κτιρίου.

Η ειδική IgE μπορεί να γίνει με απλή αιμοληψία χωρίς διακοπή αντιισταμινικών. Το prick test είναι επίσης δυνατό σε παιδιά όταν υπάρχει σωστή ένδειξη και κατάλληλο αλλεργιολογικό ιατρείο. Η ηλικία από μόνη της δεν καθορίζει ποια μέθοδος είναι «καλύτερη»· συνεκτιμώνται η συνεργασία, το δέρμα, η αγωγή και η ανάγκη εξέτασης πολλών εισπνεόμενων αλλεργιογόνων.

Η ατοπική δερματίτιδα δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για μεγάλο panel μυκήτων. Θετικές εξετάσεις χωρίς συμβατή αναπνευστική ή δερματική σχέση μπορεί να οδηγήσουν σε άσκοπες παρεμβάσεις. Η αποκατάσταση υγρασίας στο σπίτι, αντίθετα, έχει αξία ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα IgE.

Άτομα μετά από μεταμόσχευση, χημειοθεραπεία, παρατεταμένη ουδετεροπενία, ισχυρή ανοσοκαταστολή ή με συγκεκριμένες χρόνιες πνευμονοπάθειες χρειάζονται διαφορετική εκτίμηση κινδύνου. Σε αυτούς, πυρετός και νέα αναπνευστικά συμπτώματα δεν πρέπει να θεωρούνται απλή αλλεργία.

16
Aspergillus: απλή ευαισθητοποίηση ή αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση (ABPA);

Μία θετική ειδική IgE στον Aspergillus fumigatus δείχνει ευαισθητοποίηση, όχι ABPA. Πολλοί ασθενείς με θετική m3 δεν έχουν αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση. Η ABPA είναι σύνθετη πνευμονική νόσος, συνήθως σε άτομα με άσθμα ή κυστική ίνωση, αλλά μπορεί να διερευνηθεί και σε άλλες συμβατές κλινικοακτινολογικές καταστάσεις.

Υποψία δημιουργούν, μεταξύ άλλων:

• δύσκολα ελεγχόμενο ή συχνά επιδεινούμενο άσθμα,
• παροδικές πνευμονικές διηθήσεις ή επαναλαμβανόμενες «πνευμονίες»,
• παχύρρευστα ή καφεοειδή βύσματα βλέννης,
• βρογχεκτασίες ή βύσματα βλέννης στην αξονική,
• αυξημένη ολική IgE και ηωσινοφιλία στο κατάλληλο κλινικό πλαίσιο.

Ο παραπάνω πίνακας εξηγεί τη λογική των κριτηρίων και δεν προορίζεται για αυτοδιάγνωση. Τα εργαστηριακά όρια είναι μέθοδο-εξαρτώμενα, η λήψη κορτικοστεροειδών μπορεί να επηρεάζει ολική IgE και ηωσινόφιλα, ενώ η απεικόνιση πρέπει να ερμηνεύεται από ειδικό.

17
Πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας, μυκητιασική λοίμωξη και «τοξική μούχλα»

Η πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας είναι φλεγμονώδης πάθηση των πνευμόνων μετά από εισπνοή συγκεκριμένων οργανικών αντιγόνων. Μπορεί να σχετίζεται με μύκητες σε μουχλιασμένο σανό, γεωργικά ή επαγγελματικά περιβάλλοντα, υγραντήρες και άλλες πηγές. Ο μηχανισμός δεν είναι η απλή IgE-μεσολαβούμενη ρινίτιδα και η διάγνωση δεν τίθεται με m2, m3 ή m6.

Οξεία επεισόδια μπορεί να προκαλέσουν βήχα, δύσπνοια, κακουχία και πυρετική αίσθηση ώρες μετά από σημαντική έκθεση. Χρόνια έκθεση μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική δύσπνοια και απεικονιστικές αλλοιώσεις. Χρειάζονται πνευμονολογική αξιολόγηση, λεπτομερές ιστορικό έκθεσης, λειτουργικός και απεικονιστικός έλεγχος και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, πρόσθετες εξετάσεις.

Η μυκητιασική λοίμωξη είναι διαφορετικό πρόβλημα:

• Διηθητική ασπεργίλλωση: αφορά κυρίως άτομα με σοβαρή ανοσοκαταστολή και απαιτεί επείγουσα εξειδικευμένη αντιμετώπιση.
• Χρόνια πνευμονική ασπεργίλλωση: εμφανίζεται συνήθως σε πνεύμονες με προϋπάρχουσες κοιλότητες ή δομική νόσο και μπορεί να προκαλεί χρόνιο βήχα, αιμόπτυση, κόπωση και απώλεια βάρους.
• Μυκητιασική ρινοκολπίτιδα: περιλαμβάνει διαφορετικές μορφές, αλλεργικές ή διηθητικές, που χρειάζονται ΩΡΛ και ενίοτε λοιμωξιολογική αξιολόγηση.

Η ειδική IgE δεν διαγιγνώσκει ενεργό λοίμωξη και ένα θετικό τεστ δεν αποτελεί ένδειξη να ληφθεί αντιμυκητιασικό φάρμακο. Αντίστοιχα, αρνητική ειδική IgE δεν αποκλείει λοίμωξη σε ανοσοκατεσταλμένο ασθενή.

Ο όρος «τοξικό σύνδρομο μούχλας» ή CIRS χρησιμοποιείται στο διαδίκτυο για να συνδέσει μη ειδικά συμπτώματα, όπως κόπωση, «ομίχλη εγκεφάλου», πονοκέφαλο και μεταβολές διάθεσης, με εισπνοή μυκοτοξινών. Οι μεγάλες επιστημονικές αξιολογήσεις δεν έχουν τεκμηριώσει επαρκώς αυτό το σύνδρομο όπως συχνά προβάλλεται. Εμπορικά τεστ μυκοτοξινών ούρων δεν έχουν καθιερωμένα όρια που να αποδεικνύουν νόσο από το κτίριο και μπορεί να οδηγήσουν σε ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά συμπεράσματα.

Πυρετός, αιμόπτυση, ανεξήγητη απώλεια βάρους, υποξαιμία, προοδευτική δύσπνοια ή νέα συμπτώματα σε ανοσοκαταστολή απαιτούν άμεση ιατρική εκτίμηση και δεν πρέπει να αποδίδονται σε απλή αλλεργία.

18
Χρειάζεται μέτρηση ή καλλιέργεια μούχλας στο σπίτι;

Στις περισσότερες κατοικίες με ορατή μούχλα ή χαρακτηριστική οσμή, η πρώτη ενέργεια δεν είναι η αναγνώριση του είδους αλλά η αποκατάσταση της υγρασίας και η απομάκρυνση της ανάπτυξης. Δεν υπάρχουν καθολικά αποδεκτά όρια «ασφαλούς» αριθμού σπορίων για μια κατοικία, ενώ τα αποτελέσματα αλλάζουν σημαντικά ανά ώρα, καιρό, θέση δειγματοληψίας και μέθοδο.

Τα απλά οικιακά τρυβλία καλλιέργειας σχεδόν πάντα μπορούν να αναπτύξουν κάποιον μύκητα, επειδή σπόρια υπάρχουν φυσιολογικά στον αέρα. Δεν δείχνουν αν η συγκέντρωση είναι ασυνήθιστη, αν η πηγή βρίσκεται μέσα στο κτίριο ή αν ένα συγκεκριμένο άτομο έχει αλλεργία.

Πιο χρήσιμος αρχικός έλεγχος είναι:

• οπτική αναζήτηση διαρροών, κηλίδων και αποχρωματισμού,
• καταγραφή οσμής μούχλας, συμπύκνωσης και υγρών υλικών,
• μέτρηση σχετικής υγρασίας με αξιόπιστο υγρόμετρο,
• έλεγχος πίσω από έπιπλα, κάτω από νεροχύτες, γύρω από κουφώματα και σε υπόγεια,
• έλεγχος στέγης, σωληνώσεων, αποχέτευσης συμπυκνωμάτων και αερισμού.

Επαγγελματική διερεύνηση μπορεί να είναι χρήσιμη όταν η πηγή είναι κρυφή, υπάρχει εκτεταμένη ζημιά από νερό, ύποπτη επιμόλυνση συστήματος HVAC, λύματα, επαναλαμβανόμενη ανάπτυξη μετά τον καθαρισμό ή σημαντικά προβλήματα υγείας. Αν γίνει δειγματοληψία, πρέπει να σχεδιαστεί και να ερμηνευτεί από επαγγελματία με εμπειρία στην υγρασία κτιρίων — όχι απλώς να παραχθεί ένας κατάλογος ειδών.

19
Υγρασία, καθαρισμός και πρακτικά μέτρα πρόληψης

Ο έλεγχος της υγρασίας είναι το σημαντικότερο μέτρο. Αν καθαριστεί η επιφάνεια αλλά παραμείνει η διαρροή, η συμπύκνωση ή ο ανεπαρκής αερισμός, η μούχλα είναι πιθανό να επανέλθει.

Καθαρισμός μικρής επιφάνειας

Σε μικρή, επιφανειακή εστία και χωρίς σοβαρό πρόβλημα υγείας, οι σκληρές επιφάνειες μπορούν συνήθως να καθαριστούν με απορρυπαντικό και νερό και να στεγνώσουν πλήρως. Πορώδη υλικά, όπως γυψοσανίδα, μονωτικό, πλακάκια οροφής ή βαθιά προσβεβλημένη μοκέτα, μπορεί να μην καθαρίζονται επαρκώς και να χρειάζονται απομάκρυνση.

Κατά τον καθαρισμό:

• φορέστε σωστά εφαρμοζόμενη μάσκα N95, γάντια και προστατευτικά γυαλιά χωρίς ανοίγματα,
• μην τρίβετε στεγνά ή φυσάτε την επιφάνεια, γιατί διασπείρονται σπόρια,
• μην βάφετε πάνω από ενεργή μούχλα ή υγρό υλικό,
• μην αναμιγνύετε ποτέ χλωρίνη με αμμωνία, οξέα ή άλλα καθαριστικά,
• ακολουθήστε την ετικέτα κάθε προϊόντος και εξασφαλίστε καλό αερισμό.

Η χλωρίνη δεν είναι απαραίτητη για κάθε επιφάνεια και δεν διορθώνει την πηγή υγρασίας. Σε πορώδη υλικά μπορεί να μην εισχωρεί αποτελεσματικά. Για εκτεταμένη περιοχή —η EPA χρησιμοποιεί ως πρακτικό σημείο αναφοράς περίπου 10 τετραγωνικά πόδια, δηλαδή 0,9 m²—, για ζημιά από λύματα ή για κρυφή μούχλα, προτιμάται επαγγελματική αποκατάσταση. Το όριο αυτό είναι τεχνική οδηγία και όχι ελληνικό νομικό όριο.

Μείωση καθημερινής έκθεσης

• Αποφύγετε τη συλλογή ξερών φύλλων, το κομπόστ και την εργασία σε μουχλιασμένα υλικά όταν προκαλούν συμπτώματα.
• Αν η εργασία είναι αναγκαία, χρησιμοποιήστε κατάλληλη προστασία και αλλάξτε ρούχα/κάντε ντους μετά.
• Κρατήστε τα φίλτρα και τους δίσκους συμπυκνωμάτων του κλιματισμού καθαρούς σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή.
• Ένα φίλτρο HEPA μπορεί να μειώσει αιωρούμενα σωματίδια σε συγκεκριμένο δωμάτιο, αλλά δεν αφαιρεί μούχλα από υγρό τοίχο και δεν αντικαθιστά την επισκευή.
• Αποφύγετε συσκευές παραγωγής όζοντος· το όζον είναι ερεθιστικό για το αναπνευστικό.

20
Θεραπεία συμπτωμάτων και ανοσοθεραπεία στους μύκητες

Η αντιμετώπιση έχει τρεις άξονες: μείωση της σχετικής έκθεσης, θεραπεία της ρινίτιδας/επιπεφυκίτιδας ή του άσθματος και, μόνο σε επιλεγμένα περιστατικά, ειδική ανοσοθεραπεία. Η επιλογή εξαρτάται από την ηλικία, τα συμπτώματα, τις συννοσηρότητες και τη βεβαιότητα ότι ο συγκεκριμένος μύκητας είναι κλινικά υπεύθυνος.

Οι ρινικές πλύσεις με φυσιολογικό ορό μπορεί να βοηθήσουν στην απομάκρυνση εκκρίσεων και σωματιδίων. Για συσκευές έκπλυσης χρησιμοποιείται αποστειρωμένο/απεσταγμένο νερό ή νερό που έχει βράσει και κρυώσει, με σωστό καθαρισμό της συσκευής. Η ακριβής φαρμακευτική αγωγή πρέπει να εξατομικεύεται.

Τα αντιβιοτικά και τα αντιμυκητιασικά δεν θεραπεύουν την απλή αλλεργική ρινίτιδα στη μούχλα. Αντιμυκητιασική αγωγή χρησιμοποιείται σε συγκεκριμένες παθήσεις, όπως ορισμένες περιπτώσεις ABPA ή μυκητιασικής λοίμωξης, μετά από εξειδικευμένη διάγνωση.

Υπάρχει ανοσοθεραπεία για Alternaria ή άλλους μύκητες;

Η τεκμηρίωση για ανοσοθεραπεία στους μύκητες είναι σαφώς πιο περιορισμένη από ό,τι για γύρεις και ακάρεα. Οι οδηγίες της EAACI χαρακτηρίζουν την ισχύ των δεδομένων χαμηλή και αφορούν κυρίως υποδόρια ανοσοθεραπεία με τυποποιημένα εκχυλίσματα Alternaria. Για Cladosporium τα δεδομένα είναι πολύ περιορισμένα, ενώ για άλλους μύκητες δεν υπάρχει επαρκής κλινική τεκμηρίωση.

Για να συζητηθεί ανοσοθεραπεία χρειάζονται:

• σαφής IgE ευαισθητοποίηση στον συγκεκριμένο μύκητα,
• πειστική χρονική σχέση έκθεσης και συμπτωμάτων,
• ουσιαστική ρινίτιδα ή/και άσθμα παρά σωστή βασική αντιμετώπιση,
• διαθέσιμο τυποποιημένο σκεύασμα και εμπειρία του αλλεργιολόγου,
• ελεγχόμενο άσθμα και αποδεκτό προφίλ ασφάλειας.

21
Συχνές ερωτήσεις για την αλλεργία στη μούχλα

22
Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία

Επιστημονικές πηγές

1. Μικροβιολογικό Λαμία – Αλλεργιολογικός Έλεγχος με Εξετάσεις Αίματος. Κεντρικός οδηγός IgE, RAST και ALEX.
   https://mikrobiologikolamia.gr/allergiologikos-elegchos-ige-rast-alex/
2. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Mold Allergy: Symptoms, Diagnosis, Treatment & Management.
   https://www.aaaai.org/conditions-treatments/allergies/mold-allergy
3. Centers for Disease Control and Prevention. Mold: Overview, Health Effects, Prevention and Cleaning.
   https://www.cdc.gov/mold-health/about/index.html
4. United States Environmental Protection Agency. A Brief Guide to Mold, Moisture and Your Home.
   https://www.epa.gov/mold/brief-guide-mold-moisture-and-your-home
5. United States Environmental Protection Agency. Mold Cleanup in Your Home.
   https://www.epa.gov/mold/mold-cleanup-your-home
6. Agarwal R, Sehgal IS, Muthu V, et al. Revised ISHAM-ABPA working group clinical practice guidelines for diagnosing, classifying and treating allergic bronchopulmonary aspergillosis/mycoses. European Respiratory Journal. 2024;63:2400061.
   https://doi.org/10.1183/13993003.00061-2024
7. Alvaro-Lozano M, Akdis CA, Akdis M, et al. EAACI Allergen Immunotherapy User’s Guide. Pediatric Allergy and Immunology. 2020.
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7317851/
8. Sánchez P, et al. Fungal Allergen and Mold Allergy Diagnosis: Role and Relevance of Alternaria alternata Alt a 1 Protein Family. Journal of Fungi. 2022;8:277.
   https://www.mdpi.com/2309-608X/8/3/277
9. Ansotegui IJ, Melioli G, Canonica GW, et al. IgE allergy diagnostics and other relevant tests in allergy: World Allergy Organization position paper. World Allergy Organization Journal. 2020.
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7044795/
10. Anees-Hill S, Douglas P, Pashley CH, Hansell A, Marczylo EL. A systematic review of outdoor airborne fungal spore seasonality across Europe and the implications for health. Science of the Total Environment. 2022;818:151716.
    https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2021.151716
11. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Toxic Mold Syndrome: Separating Fact from Fiction. 2024.
    https://www.aaaai.org/tools-for-the-public/conditions-library/allergies/toxic-mold
12. Centers for Disease Control and Prevention. About Invasive Mold Infections.
    https://www.cdc.gov/fungal/about/about-invasive-mold-infections.html