Σκληρόδερμα (Συστηματική Σκλήρυνση): Συμπτώματα, Αντισώματα, Εξετάσεις και Θεραπεία

1Τι είναι το σκληρόδερμα

Το σκληρόδερμα, που στην ιατρική ορολογία λέγεται συχνότερα συστηματική σκλήρυνση όταν υπάρχει συμμετοχή οργάνων, είναι ένα σπάνιο αυτοάνοσο νόσημα του συνδετικού ιστού. Το όνομά του σημαίνει κυριολεκτικά «σκληρό δέρμα», επειδή πολλοί ασθενείς εμφανίζουν πάχυνση, σκλήρυνση ή αίσθημα «τραβήγματος» στο δέρμα. Στην πραγματικότητα όμως η νόσος είναι πολύ πιο σύνθετη: αφορά τα αγγεία, το ανοσοποιητικό και τη διαδικασία παραγωγής κολλαγόνου, και γι’ αυτό μπορεί να επηρεάσει όχι μόνο το δέρμα αλλά και πνεύμονες, καρδιά, νεφρούς, οισοφάγο και έντερο.

Η κλινική εικόνα δεν είναι ίδια σε όλους. Υπάρχουν ασθενείς που για χρόνια έχουν κυρίως Raynaud και ήπιες αγγειακές εκδηλώσεις, ενώ άλλοι εμφανίζουν πιο γρήγορα διάχυτη δερματική συμμετοχή ή πρώιμη προσβολή οργάνων. Αυτός είναι ο λόγος που το σκληρόδερμα δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μία «μονοκόμματη» πάθηση. Είναι ένα φάσμα καταστάσεων με διαφορετικούς ρυθμούς εξέλιξης, διαφορετικά αντισώματα και διαφορετικό κίνδυνο επιπλοκών.

Η λέξη «σκληρόδερμα» χρησιμοποιείται συχνά ως γενικός όρος, όμως είναι κρίσιμο να διακρίνουμε τη συστηματική σκλήρυνση από την εντοπισμένη μορφέα. Στη συστηματική σκλήρυνση, αγγειακή δυσλειτουργία και ίνωση μπορεί να εκδηλωθούν ακόμη και πριν γίνει εμφανής η πάχυνση του δέρματος. Η απουσία έντονων δερματικών αλλοιώσεων δεν καθησυχάζει από μόνη της όταν υπάρχουν ύποπτα αγγειακά, αναπνευστικά ή ανοσολογικά στοιχεία.^{[2], [3]}

Η περίθαλψη οργανώνεται γύρω από δύο ερωτήματα: υπάρχει πράγματι συστηματική σκλήρυνση; και υπάρχει προσβολή οργάνων που δεν προκαλεί ακόμη συμπτώματα; Η έγκαιρη απάντηση σε αυτά αλλάζει τόσο την παρακολούθηση όσο και τις θεραπευτικές επιλογές.

2Πώς προκαλείται – αγγεία, ανοσία, ίνωση

Η παθογένεια του σκληροδέρματος εξηγείται καλύτερα αν σκεφτείτε τρεις διεργασίες που λειτουργούν ταυτόχρονα. Πρώτα εμφανίζεται βλάβη στα μικρά αγγεία. Τα αγγεία γίνονται πιο ευερέθιστα, συσπώνται υπερβολικά και μειώνεται η μικροκυκλοφορία. Κλινικά αυτό εκφράζεται συχνά με φαινόμενο Raynaud, κρύα δάκτυλα, αλλαγές χρώματος, καθυστερημένη επούλωση ή δακτυλικά έλκη.

Παράλληλα ενεργοποιείται το ανοσοποιητικό σύστημα. Ο οργανισμός παράγει αυτοαντισώματα και φλεγμονώδεις μεσολαβητές που διαταράσσουν τη φυσιολογική ισορροπία των ιστών. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε αυξημένο αντίσωμα προκαλεί από μόνο του βλάβη, αλλά ότι η ανοσολογική υπογραφή της νόσου βοηθά να καταλάβουμε τι τύπο νόσου έχει ο ασθενής και ποια όργανα είναι πιθανότερο να χρειαστούν στενότερη παρακολούθηση.

Το τρίτο στοιχείο είναι η ίνωση. Ορισμένα κύτταρα, κυρίως ινοβλάστες, «δουλεύουν υπερβολικά» και παράγουν περισσότερο κολλαγόνο από όσο χρειάζεται. Το αποτέλεσμα είναι πάχυνση και σκλήρυνση ιστών. Στο δέρμα φαίνεται ως σφίξιμο, γυαλάδα ή μειωμένη ελαστικότητα. Στους πνεύμονες, αν προχωρήσει, μπορεί να οδηγήσει σε διάμεση πνευμονοπάθεια και πτώση της αναπνευστικής εφεδρείας.

Στην πράξη, κανένας ασθενής δεν έχει ακριβώς το ίδιο «μείγμα» αγγειοπάθειας, ανοσίας και ίνωσης. Σε κάποιον μπορεί να κυριαρχεί η αγγειακή νόσος με Raynaud και ΠΑΥ. Σε άλλον η ινωτική συνιστώσα με δέρμα και πνεύμονες. Αυτή η ετερογένεια εξηγεί γιατί η θεραπεία στο σκληρόδερμα είναι εξατομικευμένη και όχι ίδια για όλους.

Η αγγειακή βλάβη δεν περιορίζεται στον παροδικό σπασμό των δακτύλων. Στη χρόνια μικροαγγειοπάθεια παρατηρούνται δομικές αλλοιώσεις και απώλεια τριχοειδών, ενώ η ενεργοποίηση των ινοβλαστών διαιωνίζει την εναπόθεση εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας. Η τριχοειδοσκόπηση της ονυχοφόρου πτυχής μπορεί να αποτυπώσει αυτή τη μικροαγγειακή βλάβη με μεγάλα τριχοειδή, μικροαιμορραγίες, απώλεια αγγείων και αποδιοργανωμένη αρχιτεκτονική.^{[2], [4]}

Σημαντικό είναι επίσης ότι οι τίτλοι αυτοαντισωμάτων δεν λειτουργούν ως απλός μετρητής ενεργότητας ή ίνωσης. Ο κλινικός φαινότυπος, η αναπνευστική λειτουργία και οι μεταβολές στη διάρκεια του χρόνου έχουν μεγαλύτερη σημασία από μία μεμονωμένη μεταβολή του τίτλου.

3Ποιοι τύποι υπάρχουν

Η πιο πρακτική κλινική διάκριση είναι ανάμεσα σε περιορισμένη δερματική συστηματική σκλήρυνση και διάχυτη δερματική συστηματική σκλήρυνση. Η διάκριση αυτή δεν είναι θεωρητική. Επηρεάζει το τι περιμένουμε από τη νόσο, ποια αντισώματα είναι πιθανότερα και ποια όργανα πρέπει να ελέγχονται πιο στενά.

Περιορισμένη δερματική μορφή

Στην περιορισμένη μορφή η σκλήρυνση αφορά κυρίως δάκτυλα, χέρια, αντιβράχια και πρόσωπο. Συχνά προηγείται για μεγάλο διάστημα το Raynaud. Ασθενείς με anti-centromere ανήκουν συχνότερα σε αυτή την ομάδα. Η εξέλιξη μπορεί να είναι βραδύτερη, αλλά αυτό δεν σημαίνει αθώα νόσο. Με τα χρόνια απαιτείται προσοχή για πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, αγγειακά προβλήματα και δακτυλικά έλκη.

Διάχυτη δερματική μορφή

Στη διάχυτη μορφή η σκλήρυνση επεκτείνεται πιο κεντρικά, δηλαδή σε βραχίονες, μηρούς ή κορμό. Η νόσος είναι συχνά πιο ενεργή στα πρώτα χρόνια και έχει αυξημένη πιθανότητα για πρώιμη προσβολή πνευμόνων, καρδιάς ή νεφρών. Τα anti–Scl-70 και anti–RNA polymerase III εμφανίζονται συχνότερα εδώ. Ειδικά σε ασθενείς με διάχυτη μορφή, η παρακολούθηση πίεσης, νεφρικής λειτουργίας και αναπνευστικής κατάστασης είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Χωρίς δερματική σκλήρυνση και μορφές επικάλυψης

Υπάρχουν σπανιότερες περιπτώσεις όπου η νόσος έχει συστηματικά χαρακτηριστικά χωρίς εμφανή σκλήρυνση δέρματος ή συνυπάρχει με άλλη αυτοάνοση πάθηση, όπως μυοσίτιδα ή σύνδρομο Sjögren. Αυτές οι περιπτώσεις χρειάζονται συχνά πιο εξειδικευμένη ανοσολογική ερμηνεία.

Μορφέα / εντοπισμένο σκληρόδερμα

Η μορφέα ή εντοπισμένο σκληρόδερμα είναι διαφορετική οντότητα. Προσβάλλει το δέρμα σε πλάκες ή γραμμές και δεν ταυτίζεται με τη συστηματική σκλήρυνση. Είναι σημαντικό να μη μπερδεύονται αυτές οι δύο καταστάσεις, γιατί ο κίνδυνος συμμετοχής οργάνων και ο τρόπος παρακολούθησης δεν είναι ο ίδιος.

Η περιορισμένη δερματική μορφή περιγράφει την κατανομή του πάχους του δέρματος και όχι το συνολικό όριο προσβολής των οργάνων. Ένας ασθενής με περιορισμένη μορφή μπορεί να εμφανίσει σοβαρή πνευμονική αγγειακή νόσο. Αντίστοιχα, η διάχυτη μορφή δεν συνεπάγεται ότι όλοι θα εμφανίσουν νεφρική κρίση ή πνευμονική ίνωση.^{[1], [2]}

Το ιστορικό σύνδρομο CREST περιγράφει ασβεστώσεις, Raynaud, δυσκινησία οισοφάγου, σκληροδακτυλία και τελαγγειεκτασίες. Σήμερα προτιμάται η ακριβέστερη ταξινόμηση της συστηματικής σκλήρυνσης, χωρίς να απαιτείται η ταυτόχρονη παρουσία και των πέντε χαρακτηριστικών.

4Ποιοι άνθρωποι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν νόσο

Το σκληρόδερμα είναι σπάνια νόσος και παρατηρείται συχνότερα σε γυναίκες, συνήθως στην ενήλικη ζωή. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να εμφανιστεί σε άνδρες ή σε νεότερες ηλικίες, αλλά κλασικά η διάγνωση τίθεται συχνότερα σε γυναίκες μέσης ηλικίας. Η οικογενής μετάδοση δεν είναι ο κανόνας. Μπορεί να υπάρχει κάποια γενετική προδιάθεση, αλλά η νόσος δεν κληρονομείται με απλό και προβλέψιμο τρόπο.

Οι περισσότεροι ασθενείς δεν μπορούν να αναγνωρίσουν μία μοναδική αιτία. Συνήθως θεωρούμε ότι εμπλέκονται γενετικοί παράγοντες, ορμονικοί μηχανισμοί, περιβαλλοντικές εκθέσεις και ανοσολογική ευαλωτότητα. Ωστόσο, στην καθημερινή ιατρική πράξη ο στόχος δεν είναι να βρούμε «ποιος έφταιξε», αλλά να αναγνωρίσουμε πόσο ενεργή είναι η νόσος, ποια όργανα απειλούνται και τι παρακολούθηση χρειάζεται.

Υπάρχουν επίσης παράγοντες που δεν προκαλούν απαραίτητα τη νόσο, αλλά μπορούν να χειροτερεύσουν ορισμένες εκδηλώσεις. Ο σημαντικότερος είναι το κάπνισμα, επειδή επιβαρύνει την αγγειακή λειτουργία, μπορεί να δυσκολεύει το Raynaud και σε πολλούς ασθενείς επηρεάζει αρνητικά συνολικά τη μικροκυκλοφορία και την αναπνευστική εφεδρεία. Γι’ αυτό η διακοπή καπνίσματος δεν είναι απλώς γενική συμβουλή υγείας. Είναι πραγματικό μέρος της αντιμετώπισης.

Ως πιθανές εκθέσεις που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο σε ορισμένους πληθυσμούς έχουν μελετηθεί η κρυσταλλική σίλικα και συγκεκριμένοι επαγγελματικοί ή περιβαλλοντικοί παράγοντες. Η συσχέτιση δεν σημαίνει ότι μπορούμε να αποδώσουμε τη νόσο σε μια έκθεση χωρίς τεκμηριωμένο ιστορικό. Το οικογενειακό ιστορικό αυτοανοσίας λαμβάνεται υπόψη, αλλά δεν ενδείκνυται γενικός προληπτικός έλεγχος αυτοαντισωμάτων σε όλους τους συγγενείς χωρίς συμπτώματα.^[2]

5Πρώιμα σημεία και συμπτώματα που δεν πρέπει να αγνοηθούν

Το πρώτο και συχνότερο προειδοποιητικό σημείο είναι το φαινόμενο Raynaud: τα δάκτυλα αλλάζουν χρώμα με το κρύο ή το στρες, γίνονται λευκά, μπλε ή ερυθρά και συνοδεύονται από μούδιασμα ή πόνο. Από μόνο του το Raynaud δεν σημαίνει πάντα σκληρόδερμα, αλλά όταν συνδυάζεται με πρησμένα δάκτυλα, σφίξιμο δέρματος, θετικά ANA ή παθολογική τριχοειδοσκόπηση, τότε χρειάζεται σοβαρή διερεύνηση.

Άλλο πρώιμο σημάδι είναι τα πρησμένα δάκτυλα, δηλαδή πρησμένα ή «φουσκωμένα» δάκτυλα που αργότερα αποκτούν αίσθημα σκληρότητας. Πολλοί ασθενείς το περιγράφουν ως δυσκολία να βγάλουν δαχτυλίδια ή αίσθημα ότι τα χέρια «δεν λυγίζουν φυσιολογικά». Συχνά συνυπάρχουν καούρες, δυσφαγία, αίσθημα τροφής που «κολλάει», ή δυσφορία μετά τα γεύματα.

Σημάδια που χρειάζονται πιο άμεση ιατρική αξιολόγηση είναι η νέα δύσπνοια, η μείωση αντοχής στην ανηφόρα ή στο περπάτημα, ο ξηρός βήχας, τα δακτυλικά έλκη, η απότομη αύξηση πίεσης, ο έντονος πονοκέφαλος και η θολή όραση. Ειδικά ο συνδυασμός σκληροδέρματος και αιφνίδιας υπέρτασης πρέπει να θεωρείται πιθανή επείγουσα κατάσταση μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Πότε το φαινόμενο Raynaud χρειάζεται στοχευμένη διερεύνηση;

Το Raynaud είναι συχνό και πολλές φορές πρωτοπαθές. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν η έναρξη σε μεγαλύτερη ηλικία, τα ασύμμετρα ή ιδιαίτερα επώδυνα επεισόδια, τα δακτυλικά έλκη, τα πρησμένα δάκτυλα, η εμφάνιση νέων τελαγγειεκτασιών και η συνοδός μυϊκή αδυναμία. Σε τέτοια εικόνα, ο συνδυασμός κλινικής εξέτασης, ANA/ειδικών αυτοαντισωμάτων και τριχοειδοσκόπησης είναι πιο χρήσιμος από έναν απομονωμένο εργαστηριακό έλεγχο.

Η προσέγγιση VEDOSS (πολύ πρώιμη αναγνώριση συστηματικής σκλήρυνσης) αξιοποιεί το Raynaud μαζί με πρησμένα δάκτυλα, ANA, ειδικά αυτοαντισώματα και τριχοειδοσκοπικές αλλοιώσεις. Δεν είναι αυτόνομο διαγνωστικό τεστ, αλλά μοντέλο εκτίμησης κινδύνου και επιλογής ασθενών που χρειάζονται παρακολούθηση.^[4]

6Τι συμβαίνει στο δέρμα, στα δάκτυλα και στα αγγεία

Το δέρμα είναι το πιο ορατό κομμάτι της νόσου, αλλά και αυτό που συχνά βοηθά να τεθεί η υποψία. Το κλασικό εύρημα είναι η σκληροδακτυλία, δηλαδή πάχυνση και σφίξιμο στα δάκτυλα. Με τον χρόνο μπορεί να δυσκολεύει η πλήρης κάμψη ή έκταση των χεριών, να περιορίζεται η λεπτή κινητικότητα και να μειώνεται το άνοιγμα του στόματος.

Στο πρόσωπο μπορεί να εμφανιστεί αίσθημα ότι το δέρμα «τραβάει», μικρότερο άνοιγμα στόματος και πιο λεία, γυαλιστερή όψη. Σε ορισμένους ασθενείς παρατηρούνται τελαγγειεκτασίες, μικρές κόκκινες αγγειακές βλάβες κυρίως σε πρόσωπο και χέρια, καθώς και ασβέστωση κάτω από το δέρμα. Όλα αυτά δεν έχουν μόνο αισθητική σημασία. Δείχνουν τον συνδυασμό αγγειακής βλάβης και χρόνιας αναδόμησης ιστών.

Η αγγειακή συμμετοχή είναι συχνά εξίσου ενοχλητική. Το Raynaud μπορεί να είναι από ήπιο έως εξουθενωτικό. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις αναπτύσσονται δακτυλικά έλκη, περιοχές ισχαιμίας, επιμόλυνση και πόνος που επηρεάζει τον ύπνο, την εργασία και την καθημερινή λειτουργικότητα. Η σωστή τοπική φροντίδα, η προστασία από το κρύο και η φαρμακευτική αγγειοδιαστολή δεν είναι «δευτερεύοντα». Είναι κεντρικά στοιχεία της φροντίδας.

Στο ιατρείο, η βαρύτητα της δερματικής συμμετοχής συχνά παρακολουθείται με τον modified Rodnan skin score. Πρόκειται για συστηματική κλινική εκτίμηση της σκληρότητας σε συγκεκριμένες ανατομικές περιοχές. Δεν είναι εργαστηριακή εξέταση, αλλά πολύ χρήσιμο εργαλείο για να καταλάβουμε αν η νόσος είναι σταθερή, βελτιώνεται ή προοδεύει.

Η κλινική αξιολόγηση περιλαμβάνει επίσης ψηφιακή ισχαιμία, ουλές στα άκρα των δακτύλων, χρόνιο πόνο, συγκάμψεις και λειτουργική δυσκολία. Ένας τραυματισμός ή έλκος που δεν επουλώνεται απαιτεί εκτίμηση για πιθανή λοίμωξη, ισχαιμία και ανάγκη εξειδικευμένης αγγειοδραστικής αγωγής. Η ανάπτυξη αιφνίδιου έντονου πόνου και μελανής χροιάς σε δάκτυλο θεωρείται επείγον αγγειακό πρόβλημα.^{[1], [2]}

Στην παρακολούθηση έχει σημασία όχι μόνο ο συνολικός δείκτης δερματικής σκληρίας, αλλά και η πορεία του δείκτη, οι μεταβολές στην κινητικότητα, η παρουσία κνησμού και η δυνατότητα καθημερινών δραστηριοτήτων.

7Πνεύμονες και αναπνοή: γιατί είναι τόσο σημαντικοί

Οι πνεύμονες είναι από τα όργανα που επηρεάζουν περισσότερο την πρόγνωση στο σκληρόδερμα. Οι δύο βασικές πνευμονικές επιπλοκές είναι η διάμεση πνευμονοπάθεια (ILD) και η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ΠΑΥ). Δεν είναι το ίδιο πράγμα, αν και μπορεί να συνυπάρχουν.

Η ILD σημαίνει ότι το πνευμονικό παρέγχυμα εμφανίζει φλεγμονώδη και ινωτική συμμετοχή. Ο ασθενής μπορεί να έχει ξηρό βήχα, δύσπνοια στην προσπάθεια ή απλώς να κουράζεται περισσότερο στις σκάλες. Μερικές φορές η πτώση φαίνεται πρώτα στις λειτουργικές δοκιμασίες και μετά στα συμπτώματα. Γι’ αυτό δεν αρκεί να ρωτάμε μόνο «αναπνέω καλά». Χρειάζονται σπιρομέτρηση, DLCO και αρχική αξονική θώρακος υψηλής ευκρίνειας για ανίχνευση τυχόν διάμεσης νόσου.

Η ΠΑΥ αφορά κυρίως τα αγγεία των πνευμόνων. Μπορεί να δώσει προοδευτική κόπωση, ζάλη, μειωμένη αντοχή, ακόμη και οιδήματα στα πόδια σε προχωρημένες περιπτώσεις. Στα αρχικά στάδια μπορεί να είναι ύπουλη. Για αυτό οι σύγχρονες οδηγίες δίνουν βαρύτητα στο ετήσιο έλεγχο με πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες, ηχοκαρδιογράφημα και NT-proBNP.

Σε ασθενείς με δύσπνοια δεν αρκεί να πούμε «είναι από τη νόσο». Πρέπει να διευκρινιστεί αν φταίει ίνωση, πνευμονική υπέρταση, καρδιακή συμμετοχή, αναιμία, απορρύθμιση από παλινδρόμηση ή συνδυασμός παραγόντων. Η σωστή ερμηνεία αλλάζει τόσο τη θεραπεία όσο και την ταχύτητα με την οποία πρέπει να κινηθεί ο έλεγχος.

Γιατί συχνά χρειάζεται αξονική υψηλής ευκρίνειας από την αρχή;

Η αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας μπορεί να αναδείξει πρώιμη διάμεση πνευμονοπάθεια ακόμη και όταν η ακρόαση και η σπιρομέτρηση δεν δείχνουν σαφείς διαταραχές. Γι’ αυτό οι κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίζουν τον αρχικό έλεγχο με αξονική υψηλής ευκρίνειας και πλήρεις λειτουργικές δοκιμασίες αναπνοής στη συστηματική σκλήρυνση. Η συχνή επανάληψη αξονικής δεν γίνεται αυτομάτως: βασίζεται στην εξέλιξη συμπτωμάτων, λειτουργικών μετρήσεων και εκτιμώμενου κινδύνου.^{[2], [6]}

Η διάμεση πνευμονοπάθεια και η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση απαιτούν διαφορετική προσέγγιση. Στη δεύτερη, το υπερηχοκαρδιογράφημα και οι βιοδείκτες είναι εργαλεία ανίχνευσης κινδύνου· η επιβεβαίωση προτριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης απαιτεί δεξιό καρδιακό καθετηριασμό. Δεν αρκεί μια αυξημένη εκτίμηση πίεσης στον υπέρηχο για οριστική διάγνωση.^[8]

8Καρδιά, νεφροί και σοβαρές επιπλοκές

Η καρδιακή συμμετοχή μπορεί να είναι πιο σιωπηλή από όσο νομίζει ο ασθενής. Μπορεί να εμφανιστούν αρρυθμίες, αίσθημα παλμών, μειωμένη αντοχή, περικαρδιακή συμμετοχή ή σημεία δυσλειτουργίας της δεξιάς καρδιάς, ιδίως όταν συνυπάρχει πνευμονική υπέρταση. Σε κάποιους ασθενείς η καρδιακή βλάβη ανιχνεύεται αρχικά με τροπονίνη, NT-proBNP, ΗΚΓ ή υπέρηχο καρδιάς, πριν ακόμη εξελιχθεί σε πιο καθαρή κλινική εικόνα.

Οι νεφροί απαιτούν επίσης προσοχή, κυρίως στη διάχυτη μορφή και ιδιαίτερα στα πρώτα χρόνια νόσου. Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η νεφρική κρίση σκληροδέρματος. Συνήθως εκδηλώνεται με απότομη σοβαρή υπέρταση, ταχεία άνοδο κρεατινίνης, κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, δύσπνοια ή εικόνα μικροαγγειοπαθητικής αιμόλυσης. Είναι επείγουσα κατάσταση και χρειάζεται άμεση ιατρική αντιμετώπιση.

Για τον ασθενή, το πρακτικό μήνυμα είναι σαφές: στο σκληρόδερμα δεν παρακολουθούμε μόνο τα συμπτώματα του δέρματος. Μετράμε συστηματικά αρτηριακή πίεση, ελέγχουμε κρεατινίνη, ούρα, καρδιακούς δείκτες όταν χρειάζεται και δεν αμελούμε νέα συμπτώματα όπως πονοκέφαλο, αίσθημα παλμών ή ανεξήγητη επιδείνωση της κόπωσης.

Νεφρική κρίση: τι πρέπει να γνωρίζουμε

Η νεφρική κρίση μπορεί να εμφανιστεί με νέα υπέρταση, ταχεία επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας και μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία. Ωστόσο υπάρχει και νορμοτασική νεφρική κρίση: επομένως μία φυσιολογική μέτρηση πίεσης δεν αποκλείει την επιπλοκή όταν η κρεατινίνη ανεβαίνει απότομα. Ο έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει γενική αίματος, αιμοπετάλια, LDH, επίχρισμα αίματος, κρεατινίνη και ούρα, ανάλογα με την κλινική εικόνα.^[2]

Αυξημένο κίνδυνο έχουν, μεταξύ άλλων, άτομα με πρώιμη ενεργό διάχυτη νόσο και αντισώματα anti–RNA πολυμεράσης III. Η κορτιζόνη, ιδιαίτερα σε υψηλότερες δόσεις, πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, καθώς σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο νεφρικής κρίσης. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) είναι θεραπεία πρώτης γραμμής αφού διαγνωστεί νεφρική κρίση, όχι αγωγή που χορηγείται αυτομάτως σε κάθε ασθενή για πρόληψη.^{[1], [2], [7]}

9Οισοφάγος, στομάχι και έντερο

Το γαστρεντερικό είναι από τα πιο συχνά επηρεαζόμενα συστήματα στο σκληρόδερμα. Η συμμετοχή συχνά ξεκινά από τον οισοφάγο. Εμφανίζονται καούρες, παλινδρόμηση, αίσθημα ότι η τροφή «κολλάει», βραχνάδα ή βήχας τη νύχτα. Πολλοί ασθενείς το θεωρούν ένα απλό γαστρεντερικό σύμπτωμα, αλλά στο σκληρόδερμα η παλινδρόμηση αξίζει ιδιαίτερη προσοχή, γιατί επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής και ενίοτε επιβαρύνει και το αναπνευστικό.

Πιο χαμηλά, μπορεί να εμφανιστούν φούσκωμα, εναλλαγές διάρροιας και δυσκοιλιότητας, αίσθημα ατελούς πέψης, απώλεια βάρους ή ενδείξεις δυσαπορρόφησης. Ένα πρακτικό πρόβλημα είναι η βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου, που μπορεί να δίνει έντονο μετεωρισμό, υποθρεψία και μειωμένη απορρόφηση θρεπτικών ουσιών.

Η αντιμετώπιση συνδυάζει μέτρα τρόπου ζωής, όπως μικρά και συχνά γεύματα, αποφυγή βαριού βραδινού, ανανύψωση της κεφαλής κρεβατιού, με φάρμακα όπως αναστολείς αντλίας πρωτονίων, κατά περίπτωση προκινητικά και, όταν υπάρχει κλινική υποψία βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου, κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. Σε ασθενείς με απώλεια βάρους ή σημεία υποθρεψίας, η διατροφική υποστήριξη δεν πρέπει να καθυστερεί.

Οι διαταραχές της κινητικότητας μπορεί να αφορούν ολόκληρο τον πεπτικό σωλήνα. Η γαστρική αγγειακή εκτασία (γνωστή και ως «στομάχι τύπου καρπουζιού») μπορεί να προκαλέσει λανθάνουσα απώλεια αίματος και σιδηροπενική αναιμία. Όταν εμφανίζονται πτώση αιμοσφαιρίνης, μειωμένη φερριτίνη ή μέλαινες κενώσεις, χρειάζεται γαστρεντερολογική εκτίμηση και όχι απλή απόδοση της αναιμίας στη χρόνια νόσο.^[2]

Σε επίμονη διάρροια, φούσκωμα και απώλεια βάρους εξετάζονται, ανάλογα με τα συμπτώματα, βακτηριακή υπερανάπτυξη, υποθρεψία και άλλες αιτίες δυσαπορρόφησης. Η θεραπεία προσαρμόζεται στο συγκεκριμένο πρόβλημα, ώστε να αποφεύγεται η άσκοπη, επαναλαμβανόμενη λήψη αντιβιοτικών.

10Πώς τίθεται η διάγνωση

Η διάγνωση δεν στηρίζεται σε ένα μόνο τεστ. Ο γιατρός συνδυάζει το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τις αιματολογικές/ανοσολογικές εξετάσεις, την τριχοειδοσκόπηση και τον έλεγχο οργάνων. Στην πράξη, ο ασθενής συνήθως μπαίνει στη διαγνωστική διαδικασία επειδή εμφανίζει Raynaud, πρησμένα δάκτυλα, σκληρότητα δέρματος, παλινδρόμηση ή δύσπνοια και κάποιος γιατρός υποψιάζεται συνδετικοπάθεια.

Τα ACR/EULAR κριτήρια ταξινόμησης χρησιμοποιούν βαθμολογικό σύστημα. Αν υπάρχει σκλήρυνση δέρματος που επεκτείνεται κεντρικά πέρα από τις μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις, αυτό μόνο του αρκεί για ταξινόμηση. Διαφορετικά, αθροίζονται ευρήματα όπως πρησμένα δάκτυλα, σκληροδακτυλία, δακτυλικά έλκη ή ουλές, τελαγγειεκτασίες, παθολογικά τριχοειδή νυχιών, Raynaud, ILD/PAH και σχετικά αντισώματα.

Πολύ σημαντικό: τα ταξινομικά κριτήρια δεν αντικαθιστούν την κλινική κρίση. Ένας ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε πολύ πρώιμο στάδιο και να μην έχει ακόμη συγκεντρώσει όλα τα στοιχεία, αλλά να χρειάζεται ήδη παρακολούθηση, γιατί ο κίνδυνος εξέλιξης είναι υπαρκτός.

Τα κριτήρια ACR/EULAR δεν είναι εξέταση αίματος

Στα κριτήρια ταξινόμησης ACR/EULAR του 2013, συνολική βαθμολογία 9 ή περισσότερων βαθμών είναι συμβατή με ταξινόμηση συστηματικής σκλήρυνσης. Η συμμετρική πάχυνση δέρματος στα δάκτυλα κεντρικά των μετακαρπιοφαλαγγικών αρθρώσεων αποδίδει από μόνη της 9 βαθμούς. Όταν δεν υπάρχει, η βαθμολόγηση συνδυάζει δακτυλικά, αγγειακά, πνευμονικά και ανοσολογικά ευρήματα. Τα κριτήρια δεν έχουν σχεδιαστεί για να αποκλείουν νόσο στα πρώιμα στάδια ούτε εφαρμόζονται χωρίς διαφορική διάγνωση άλλων αιτιών σκλήρυνσης του δέρματος.^[3]

Στη διαφορική διάγνωση μπορεί να χρειαστεί να αποκλειστούν άλλες καταστάσεις, όπως η ηωσινοφιλική περιτονίτιδα, η νεφρογενής συστηματική ίνωση, σκληρομυξοίδημα ή άλλα νοσήματα που μιμούνται τη σκλήρυνση του δέρματος. Η απόφαση αν θα γίνει βιοψία λαμβάνεται εξατομικευμένα· η συστηματική σκλήρυνση συνήθως δεν απαιτεί δερματική βιοψία για διάγνωση.^[2]

11Αντισώματα και αιματολογικές εξετάσεις

Οι αιματολογικές εξετάσεις δεν «μετρούν» από μόνες τους τη βαρύτητα της νόσου, αλλά είναι καθοριστικές για τη διάγνωση και την εκτίμηση κινδύνου. Το πρώτο βήμα είναι συνήθως τα ANA. Στο σκληρόδερμα είναι πολύ συχνά θετικά, αλλά το σημαντικό δεν είναι μόνο αν είναι θετικά· είναι και ποιο είναι το πρότυπο και ποιο ειδικό αντίσωμα ανιχνεύεται στο επόμενο στάδιο.

Τα τρία πιο κλασικά SSc-related αντισώματα είναι τα anti-centromere, anti–topoisomerase I / anti–Scl-70 και anti–RNA polymerase III. Σε γενικές γραμμές, τα anti-centromere συνδέονται συχνότερα με περιορισμένη μορφή και κίνδυνο για πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. Τα anti–Scl-70 συνδέονται συχνότερα με διάχυτη νόσο και αυξημένη πιθανότητα διάμεσης πνευμονοπάθειας. Τα anti–RNA polymerase III συνδέονται συχνότερα με διάχυτη και πιο επιθετική πρώιμη νόσο και χρειάζονται ιδιαίτερη εγρήγορση για νεφρική κρίση.

Πέρα από τα αντισώματα, χρήσιμες είναι οι εξετάσεις γενικής αίματος, ΤΚΕ/CRP, ουρίας/κρεατινίνης, ηπατικών ενζύμων, CPK σε υποψία μυϊκής συμμετοχής, γενικής ούρων και, όταν χρειάζεται, NT-proBNP ή τροπονίνης. Αυτές δεν είναι «ειδικές» για το σκληρόδερμα, αλλά βοηθούν να ανιχνευθεί έγκαιρα αν κάποιο όργανο αρχίζει να πιέζεται.

Πώς ερμηνεύονται σωστά τα ANA και τα ειδικά αυτοαντισώματα;

Ο έμμεσος ανοσοφθορισμός σε κύτταρα HEp-2 παρέχει τίτλο και πρότυπο φθορισμού των ANA. Ένα κεντρομεριδιακό πρότυπο ενισχύει την υποψία αντικεντρομεριδιακών αντισωμάτων, αλλά η εργαστηριακή ερμηνεία χρειάζεται πάντα το ιστορικό και την εικόνα του ασθενούς. Αρνητικά ANA δεν αποκλείουν απολύτως τη συστηματική σκλήρυνση, αν και κάνουν λιγότερο πιθανή μία τυπική οροθετική μορφή.^{[2], [3]}

Το anti–Scl-70 έχει μια σημαντική εργαστηριακή παγίδα: έχουν περιγραφεί ψευδώς θετικά αποτελέσματα με ορισμένες εμπορικές μεθόδους. Σε χαμηλή κλινική πιθανότητα, ιδίως όταν λείπει Raynaud, η τριχοειδοσκόπηση είναι φυσιολογική ή τα ANA είναι αρνητικά, το αποτέλεσμα δεν πρέπει να θεωρείται αυτόματα διάγνωση. Μπορεί να χρειαστεί επιβεβαίωση σε εργαστήριο αναφοράς με διαφορετική, υψηλότερης ειδικότητας μέθοδο.^[5]

Πέρα από τα τρία κύρια αυτοαντισώματα, η εξειδικευμένη διερεύνηση μπορεί να περιλαμβάνει anti-U3 RNP (φιμπριλλαρινίνη), anti-Th/To, anti-PM/Scl και anti-U1 RNP, κυρίως όταν υπάρχουν χαρακτηριστικά επικάλυψης ή άτυπος φαινότυπος. Δεν χρειάζεται να ζητούνται όλα σε όλους τους ασθενείς.^[2]

Τα αντισώματα anti–RNA πολυμεράσης III σχετίζονται με ιδιαίτερο κλινικό φαινότυπο και σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να οδηγήσουν σε προσεκτικότερο, ηλικιακά κατάλληλο έλεγχο για κακοήθεια γύρω από την έναρξη της νόσου. Η θετικότητά τους δεν αποτελεί διάγνωση καρκίνου και δεν δικαιολογεί αυτομάτως εκτεταμένες απεικονιστικές εξετάσεις χωρίς εξατομίκευση.^[2]

12Απεικονιστικός και λειτουργικός έλεγχος οργάνων

Η σύγχρονη φροντίδα στο σκληρόδερμα βασίζεται στην ιδέα ότι πρέπει να ψάχνουμε την προσβολή οργάνων νωρίς, όχι μόνο όταν η βλάβη έχει γίνει προφανής. Γι’ αυτό ο διαγνωστικός και παρακολουθητικός έλεγχος περιλαμβάνει συγκεκριμένα εργαλεία.

Για τους πνεύμονες, βασικές εξετάσεις είναι οι πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες με FVC και DLCO. Στον αρχικό έλεγχο γίνεται κατά κανόνα αξονική θώρακος υψηλής ευκρίνειας, ενώ η επανάληψή της εξαρτάται από τα ευρήματα και την πορεία. Για την πνευμονική υπέρταση, χρησιμοποιούνται υπέρηχος καρδιάς, NT-proBNP και λειτουργικός έλεγχος, ενώ σε ύποπτες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί δεξιός καρδιακός καθετηριασμός.

Για την καρδιά, συνήθως περιλαμβάνονται ΗΚΓ, ηχοκαρδιογράφημα, κατά περίπτωση τροπονίνη, NT-proBNP και, όταν υπάρχει ειδική ένδειξη, μαγνητική καρδιάς. Για τους νεφρούς, βασικά αλλά κρίσιμα στοιχεία είναι η αρτηριακή πίεση, η κρεατινίνη και η γενική ούρων. Για το γαστρεντερικό, ο έλεγχος εξατομικεύεται ανάλογα με τα συμπτώματα και μπορεί να φτάσει μέχρι ενδοσκόπηση, pHμετρία ή μανομετρία.

Σε καθημερινό επίπεδο, ο ασθενής δεν χρειάζεται να απομνημονεύσει όλα τα ονόματα των εξετάσεων. Χρειάζεται να γνωρίζει ότι το σκληρόδερμα απαιτεί πρόγραμμα παρακολούθησης και όχι μόνο «έλεγχο όταν πονάω». Η προληπτική παρακολούθηση είναι μέρος της θεραπείας.

Αρχική χαρτογράφηση οργάνων

Μετά την επιβεβαίωση ή την ισχυρή υποψία συστηματικής σκλήρυνσης καταγράφονται μια τιμή αναφοράς για αναπνευστική λειτουργία (FVC, DLCO), ο αρχικός έλεγχος με αξονική υψηλής ευκρίνειας, η κατάσταση καρδιάς/πνευμονικής κυκλοφορίας και οι βασικοί νεφρικοί δείκτες. Η αξονική και οι πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες είναι συμπληρωματικές, όχι υποκατάστατα η μία της άλλης.^{[2], [6]}

Για ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης, η αξιολόγηση μπορεί να συνδυάζει υπερηχοκαρδιογράφημα, NT-proBNP και λειτουργικές παραμέτρους. Σε κατάλληλους ασθενείς χρησιμοποιείται ο αλγόριθμος DETECT. Ο καρδιακός καθετηριασμός εφαρμόζεται όταν χρειάζεται επιβεβαίωση της διάγνωσης και αιμοδυναμική ταξινόμηση.^[8]

13Τι σημαίνουν τα αποτελέσματα στην πράξη

Οι ασθενείς συχνά ρωτούν: «Αν βγει θετικό anti–Scl-70, σημαίνει ότι έχω βαριά νόσο;» ή «Αν η DLCO πέσει, σημαίνει ότι οι πνεύμονές μου έχουν χαλάσει;». Η σωστή απάντηση είναι ότι κάθε αποτέλεσμα χρειάζεται συσχέτιση με τα συμπτώματα, την εξέταση και το προηγούμενο ιστορικό. Ένα αντίσωμα δεν είναι μόνο του πρόγνωση. Μια μεμονωμένη μέτρηση δεν είναι όλη η εικόνα.

Για παράδειγμα, ένα θετικό anti-centromere αυξάνει την υποψία περιορισμένης μορφής, αλλά ο ασθενής μπορεί να είναι πολλά χρόνια σταθερός και να χρειάζεται κυρίως τακτικό έλεγχο. Ένα θετικό anti–Scl-70 αυξάνει την προσοχή για πνευμονική συμμετοχή, αλλά χρειάζεται να δούμε HRCT, σπιρομετρήσεις και κλινική πορεία. Ένα anti–RNA polymerase III δεν σημαίνει ότι οπωσδήποτε θα συμβεί νεφρική κρίση, αλλά ότι η εγρήγορση πρέπει να είναι αυξημένη.

Το ίδιο ισχύει και για τις λειτουργικές εξετάσεις. Μια πτώση της DLCO μπορεί να σχετίζεται με ΠΑΥ, ILD ή άλλους παράγοντες. Ένα αυξημένο NT-proBNP μπορεί να μας οδηγήσει σε πιο προσεκτικό καρδιοπνευμονικό έλεγχο, αλλά δεν κάνει από μόνο του τη διάγνωση. Αυτός είναι και ο λόγος που η ερμηνεία αποτελεσμάτων από γιατρό έχει πραγματική αξία: δεν αρκεί να δούμε αν ένα νούμερο είναι «κόκκινο» ή «πράσινο».

Τα αποτελέσματα συγκρίνονται κατά προτίμηση με προγενέστερες μετρήσεις και την ίδια τεχνική. Ιδιαίτερα για FVC και DLCO, η μεταβολή στο χρόνο και η συνυπάρχουσα κλινική εικόνα είναι πιο πληροφοριακές από μια απομονωμένη τιμή. Η μειωμένη DLCO μπορεί να συνδέεται με διάμεση νόσο, πνευμονική αγγειοπάθεια, αναιμία ή άλλες αιτίες και δεν ερμηνεύεται ως μία και μοναδική επιπλοκή.^{[6], [8]}

14Βασικές θεραπευτικές αρχές

Δεν υπάρχει μία θεραπεία που «σβήνει» τη νόσο σε όλους. Η θεραπεία στο σκληρόδερμα είναι στοχευμένη ανάλογα με την εκδήλωση. Άλλο πρόβλημα θεραπεύουμε όταν κυριαρχεί το Raynaud, άλλο όταν υπάρχει ILD, άλλο όταν η κύρια δυσκολία είναι το γαστρεντερικό και άλλο όταν υπάρχουν δακτυλικά έλκη ή καρδιακή συμμετοχή.

Σε γενικές γραμμές, το θεραπευτικό πλάνο βασίζεται σε τέσσερις άξονες. Πρώτον, έλεγχο της αγγειακής νόσου. Δεύτερον, καταστολή της φλεγμονώδους/ανοσολογικής δραστηριότητας όταν αυτό είναι απαραίτητο. Τρίτον, πρόληψη ή επιβράδυνση της ίνωσης σε δέρμα και πνεύμονες. Τέταρτον, συμπτωματική υποστήριξη για ποιότητα ζωής, λειτουργικότητα, διατροφή, πόνο, δέρμα, ύπνο και ψυχολογία.

Σημαντικό επίσης είναι ότι η θεραπεία δεν είναι μόνο φάρμακα. Είναι και τακτική παρακολούθηση, σωστός χρονισμός εξετάσεων, διακοπή καπνίσματος, προστασία από το κρύο, φυσικοθεραπεία, στοματικές ασκήσεις, σωστή διατροφική υποστήριξη και στενή συνεργασία με ρευματολόγο, αλλά και με πνευμονολόγο, καρδιολόγο, νεφρολόγο, γαστρεντερολόγο ή δερματολόγο όταν χρειάζεται.

Ο θεραπευτικός στόχος διαφέρει ανά στάδιο. Σε πρώιμη ενεργό νόσο δίνεται έμφαση στην αναγνώριση της προσβολής οργάνων και στην έγκαιρη αντιφλεγμονώδη ή ανοσοτροποποιητική παρέμβαση όπου τεκμηριώνεται όφελος. Σε εγκατεστημένη ίνωση μπορεί να απαιτείται θεραπεία που επιβραδύνει την εξέλιξη και εντατική αντιμετώπιση συμπτωμάτων.^{[1], [2]}

Η θεραπεία πρέπει να επανεξετάζεται ως προς την αποτελεσματικότητα, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, τις λοιμώξεις, τις εργαστηριακές μεταβολές και τα σχέδια εγκυμοσύνης. Δεν υπάρχει όφελος από τη γενικευμένη χρήση ανοσοκατασταλτικών σε κάθε ασθενή με θετικό αυτοαντίσωμα.

15Θεραπεία ανά εκδήλωση και όργανο

Για το Raynaud, συχνά χρησιμοποιούνται αγγειοδιασταλτικά όπως ανταγωνιστές ασβεστίου. Σε πιο επίμονες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν PDE5 αναστολείς ή άλλες εξειδικευμένες επιλογές. Όταν υπάρχουν δακτυλικά έλκη, ο στόχος είναι τόσο η επούλωση όσο και η αποφυγή νέων βλαβών, μαζί με σωστή τοπική φροντίδα και προστασία του δέρματος.

Για δερματική ίνωση ή ενεργότερη συστηματική νόσο, ο ρευματολόγος μπορεί να χρησιμοποιήσει ανοσοτροποποιητικές θεραπείες. Σε ασθενείς με SSc-ILD χρησιμοποιούνται, ανάλογα με την περίπτωση, φάρμακα όπως μυκοφαινολάτη, κυκλοφωσφαμίδη, rituximab, ενώ σε επιλεγμένους ασθενείς εξετάζονται nintedanib ή tocilizumab. Η επιλογή δεν είναι μηχανική. Εξαρτάται από την εικόνα HRCT, τη λειτουργική επιβάρυνση, την ταχύτητα εξέλιξης και τη συνολική ανοχή του ασθενούς.

Στην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, η θεραπεία πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένη ομάδα και μπορεί να περιλαμβάνει αναστολείς PDE5, ανταγωνιστές ενδοθηλίνης, προστακυκλίνες ή άλλες στοχευμένες επιλογές. Για το γαστρεντερικό χρησιμοποιούνται κυρίως αναστολείς αντλίας πρωτονίων, κατά περίπτωση προκινητικά, καθώς και αγωγή για βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου. Για τη νεφρική κρίση, η άμεση θεραπεία με ACE αναστολείς είναι κεντρική. Εδώ χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και γρήγορη δράση.

Σε ορισμένους ασθενείς με σοβαρή, ταχέως εξελισσόμενη νόσο, εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να συζητήσουν ακόμα και πιο επιθετικές στρατηγικές, όπως αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις. Αυτές οι αποφάσεις είναι εξειδικευμένες και δεν αφορούν τη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών, αλλά δείχνουν ότι η θεραπεία του σκληροδέρματος έχει προχωρήσει πολύ πέρα από τη λογική «δεν υπάρχει τίποτα να κάνουμε».

Τι προτείνουν οι σύγχρονες οδηγίες ανά εκδήλωση;

Για το Raynaud χρησιμοποιούνται συνήθως αναστολείς διαύλων ασβεστίου, όπως η νιφεδιπίνη. Σε πιο επίμονη αγγειακή νόσο εξετάζονται οι αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-5 και σε σοβαρή ισχαιμία ενδοφλέβια προστακυκλινικά ανάλογα. Για υποτροπιάζοντα δακτυλικά έλκη η βοσεντάνη μπορεί να μειώσει την εμφάνιση νέων ελκών σε επιλεγμένους ασθενείς· δεν αποτελεί θεραπεία που επουλώνει άμεσα κάθε υπάρχον έλκος.^[1]

Στη διάμεση πνευμονοπάθεια, η μυκοφαινολάτη αποτελεί συχνά βασική επιλογή. Η ριτουξιμάμπη, η κυκλοφωσφαμίδη, η τοσιλιζουμάμπη και η νιντεδανίμπη αξιολογούνται σύμφωνα με τον φαινότυπο, τον ρυθμό επιδείνωσης και τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Η νιντεδανίμπη έχει κυρίως στόχο να επιβραδύνει την πτώση της αναγκαστικής ζωτικής χωρητικότητας και δεν θεωρείται θεραπεία αποκατάστασης ήδη εγκατεστημένης ίνωσης.^{[1], [7]}

Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή δεν συνιστώνται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τη διάμεση πνευμονοπάθεια της συστηματικής σκλήρυνσης λόγω του κινδύνου νεφρικής κρίσης και της αβέβαιης αποτελεσματικότητας. Σε σπάνιες εξαιρετικά επείγουσες καταστάσεις το θεραπευτικό δίλημμα κρίνεται από εξειδικευμένη ομάδα, με στενή παρακολούθηση.^[7]

Κατά τη λήψη μυκοφαινολάτης, κυκλοφωσφαμίδης ή βιολογικών θεραπειών χρειάζεται κατά περίπτωση γενική αίματος, ηπατική και νεφρική λειτουργία και έλεγχος λοιμώξεων πριν και κατά τη θεραπεία. Οι εξετάσεις και τα χρονικά διαστήματα ορίζονται από το συγκεκριμένο φάρμακο και το θεραπευτικό πρωτόκολλο.

16Καθημερινότητα, κρύο, δέρμα, άσκηση και διατροφή

Η καθημερινή φροντίδα στο σκληρόδερμα έχει ουσιαστικό αποτέλεσμα. Για το Raynaud, σημασία έχει η θερμική προστασία: γάντια, κάλτσες, στρώσεις ρούχων, αποφυγή απότομης έκθεσης σε κρύο, καλός αερισμός αλλά όχι ψυχρό περιβάλλον και, όπου χρειάζεται, θερμαινόμενα βοηθήματα. Η αποφυγή καπνίσματος είναι απολύτως βασική.

Για το δέρμα, βοηθούν η καθημερινή ενυδάτωση, η αποφυγή τραυματισμών, η έγκαιρη φροντίδα μικρών πληγών και η προστασία από χημικά ή πολύ ξηρό περιβάλλον. Για τα δάκτυλα και το στόμα, καθημερινές διατάσεις μπορούν να διατηρήσουν καλύτερη κινητικότητα. Η φυσικοθεραπεία και η εργοθεραπεία έχουν μεγαλύτερη αξία απ’ όσο πιστεύουν πολλοί ασθενείς.

Η άσκηση πρέπει να προσαρμόζεται στις δυνατότητες και στη συμμετοχή πνευμόνων/καρδιάς. Συνήθως ωφελεί η ήπια αερόβια δραστηριότητα και οι τακτικές διατάσεις. Δεν χρειάζεται υπερβολή. Χρειάζεται συνέπεια. Αν υπάρχει δύσπνοια ή ILD, το πρόγραμμα πρέπει να συζητείται με γιατρό ή φυσικοθεραπευτή.

Η διατροφή παίζει επίσης κεντρικό ρόλο. Μικρά, συχνά γεύματα, αποφυγή βαριού βραδινού, ανύψωση της κεφαλής στο κρεβάτι και προσεκτική επιλογή τροφών που δεν επιδεινώνουν την παλινδρόμηση βοηθούν σημαντικά. Αν υπάρχει απώλεια βάρους, αναιμία, αδυναμία ή επίμονο φούσκωμα, χρειάζεται αξιολόγηση για δυσαπορρόφηση ή βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου και, αν χρειαστεί, διαιτολογική υποστήριξη.

Ο ασθενής μπορεί να οργανώσει πιο εύκολα την καθημερινότητα με σταθερή θερμοκρασία σώματος, αποφυγή νικοτίνης, περιποίηση δακτύλων, υποδήματα που δεν πιέζουν και καταγραφή νέων ελκών. Η τακτική οδοντιατρική φροντίδα είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν υπάρχει μικροστομία ή ξηροστομία. Οι ασκήσεις διάνοιξης στόματος και η εργοθεραπεία βοηθούν στη διατήρηση της λειτουργικότητας.^[2]

Σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση η ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού, η αποφυγή κατάκλισης αμέσως μετά το φαγητό και η εξατομίκευση των τροφών που επιδεινώνουν τα συμπτώματα είναι χρήσιμες πρακτικές. Δεν υπάρχει αποδεδειγμένη ειδική δίαιτα που να αναστρέφει τη συστηματική ίνωση.

17Εργασία, σχέσεις, ψυχολογία και σεξουαλική υγεία

Το σκληρόδερμα είναι νόσος που αλλάζει την καθημερινότητα όχι μόνο βιολογικά αλλά και λειτουργικά. Ο ασθενής μπορεί να δυσκολεύεται στη χειρωνακτική εργασία, στην έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον, σε επαναλαμβανόμενες κινήσεις ή στην παρατεταμένη κόπωση. Μερικές φορές αρκούν μικρές εργονομικές προσαρμογές, άλλοτε χρειάζεται σημαντικότερη προσαρμογή καθηκόντων.

Η ψυχολογική επιβάρυνση είναι συχνή. Η αβεβαιότητα για την πορεία της νόσου, οι αισθητικές αλλαγές, η χρόνια κόπωση, ο φόβος για τους πνεύμονες ή την καρδιά και η ανάγκη επαναλαμβανόμενων εξετάσεων μπορούν να οδηγήσουν σε άγχος, καταθλιπτική διάθεση ή κοινωνική απόσυρση. Αυτά δεν είναι «υπερβολές». Είναι υπαρκτές διαστάσεις μιας χρόνιας νόσου.

Η σεξουαλική υγεία επίσης συχνά επηρεάζεται, αλλά συζητείται πολύ λιγότερο απ’ όσο θα έπρεπε. Πόνος, κόπωση, δυσφορία, αγγειακά προβλήματα, σωματική αλλαγή και ψυχολογική επιβάρυνση μπορούν να μειώσουν τη σεξουαλική λειτουργικότητα και την αυτοπεποίθηση. Αυτό το θέμα αξίζει να συζητιέται χωρίς αμηχανία με την ιατρική ομάδα, ιδιαίτερα όταν επηρεάζει την ποιότητα ζωής ή τη σχέση του ζευγαριού.

Χρήσιμα μπορεί να είναι οι προσαρμογές στη θερμοκρασία του χώρου εργασίας, τα βοηθήματα λαβής, οι συχνές σύντομες διακοπές σε χειρωνακτική εργασία και η εκμάθηση τεχνικών εξοικονόμησης ενέργειας. Σε επίμονο άγχος, διαταραχή ύπνου ή κατάθλιψη, η έγκαιρη ψυχολογική υποστήριξη είναι μέρος της ολοκληρωμένης φροντίδας και δεν υποκαθιστά τη θεραπεία των οργανικών εκδηλώσεων.^[2]

18Σκληρόδερμα και εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη είναι εφικτή σε πολλές γυναίκες με σκληρόδερμα, αλλά χρειάζεται σχεδιασμό πριν από τη σύλληψη. Το βασικό ζητούμενο είναι να εκτιμηθεί αν η νόσος είναι σταθερή και αν υπάρχουν σημαντικές επιπλοκές από πνεύμονες, καρδιά ή νεφρούς. Εξίσου σημαντικό είναι να ελεγχθεί αν η φαρμακευτική αγωγή είναι συμβατή με κύηση ή πρέπει να τροποποιηθεί νωρίτερα.

Η εγκυμοσύνη δεν είναι καλό να ξεκινά σε φάση ενεργής ή ταχέως εξελισσόμενης νόσου. Ο συνδυασμός ρευματολόγου και μαιευτήρα υψηλού κινδύνου είναι ο ασφαλέστερος δρόμος. Κατά την κύηση χρειάζονται έλεγχος αρτηριακής πίεσης, νεφρικής λειτουργίας, αναπνευστικής κατάστασης και προσεκτική αναθεώρηση φαρμάκων.

Ορισμένες καταστάσεις, όπως σοβαρή ΠΑΥ, αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο και απαιτούν εξειδικευμένη συμβουλευτική. Μετά τον τοκετό χρειάζεται επίσης επανεκτίμηση, γιατί η λοχεία είναι περίοδος όπου η θεραπεία και η παρακολούθηση πρέπει να επανασχεδιαστούν.

Πριν από την κύηση είναι απαραίτητη η ανασκόπηση των φαρμάκων. Η μυκοφαινολάτη είναι εμβρυοτοξική και απαιτεί προγραμματισμένη διακοπή και αλλαγή θεραπείας αρκετά πριν από τη σύλληψη, σύμφωνα με τη θεράπουσα ομάδα. Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση αποτελεί ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου κατάσταση και επιβάλλει εξειδικευμένη προγεννητική συμβουλευτική. Σε κατάλληλες ασθενείς μπορεί επίσης να ζητηθεί προ της κύησης ορολογικός έλεγχος anti-SSA/Ro και anti-SSB/La, ειδικά όταν συνυπάρχει άλλη αυτοάνοση νόσος.^[9]

Η νεφρική κρίση στην εγκυμοσύνη και η προεκλαμψία μπορεί να παρουσιάζουν επικαλυπτόμενα συμπτώματα. Απαιτείται άμεση εξειδικευμένη αξιολόγηση, επειδή η θεραπευτική αντιμετώπιση και ο κίνδυνος για τη μητέρα διαφέρουν σημαντικά.

19Πρόγνωση και πλάνο παρακολούθησης

Η πρόγνωση στο σκληρόδερμα έχει βελτιωθεί σημαντικά, κυρίως επειδή σήμερα αναγνωρίζουμε νωρίτερα τη νόσο, παρακολουθούμε πιο ενεργά τα όργανα και διαθέτουμε περισσότερες θεραπευτικές επιλογές. Παρ’ όλα αυτά, η πρόγνωση δεν είναι ίδια για όλους. Εξαρτάται από τον τύπο της νόσου, το ποια αντισώματα υπάρχουν, αν έχει αναπτυχθεί ILD ή ΠΑΥ, αν υπάρχουν δακτυλικά έλκη, πόσο νωρίς έγινε η διάγνωση και πώς ανταποκρίνεται ο ασθενής στο θεραπευτικό πλάνο.

Στην πράξη, η παρακολούθηση συνήθως περιλαμβάνει τακτική μέτρηση αρτηριακής πίεσης, εργαστηριακό έλεγχο νεφρικής λειτουργίας, παρακολούθηση για παλινδρόμηση ή απώλεια βάρους, καθώς και περιοδικό πνευμονικό και καρδιολογικό έλεγχο. Οι νεότερες οδηγίες δίνουν έμφαση στο ετήσιο έλεγχο για ΠΑΥ και στην ετήσια καρδιακή αξιολόγηση σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση, ακόμη κι αν δεν έχουν έντονα συμπτώματα.

Ο ασθενής βοηθάει πολύ όταν κρατά ένα απλό προσωπικό αρχείο με πίεση, νέα συμπτώματα, επεισόδια Raynaud, έλκη, δύσπνοια, απώλεια βάρους και βασικές ημερομηνίες εξετάσεων. Έτσι ο επανέλεγχος γίνεται πιο αποδοτικός και εντοπίζονται νωρίτερα μικρές αλλαγές που διαφορετικά θα περνούσαν απαρατήρητες.

Ενδεικτικό πλάνο συστηματικής παρακολούθησης

Το παραπάνω αποτελεί γενικό πλαίσιο και όχι υποχρεωτικό πρωτόκολλο για όλους. Ο θεράπων ρευματολόγος εξατομικεύει το πρόγραμμα.^{[2], [6], [8]}

Η προγνωστική εκτίμηση δεν στηρίζεται αποκλειστικά στα αντισώματα. Περιλαμβάνει το ρυθμό εξέλιξης δερματικής νόσου, τις οργανικές εκδηλώσεις, την πνευμονική λειτουργία, την καρδιακή κατάσταση και τη διατήρηση της καθημερινής λειτουργικότητας.^{[1], [2]}

20Συχνές ερωτήσεις

21Τι να θυμάστε

Η πιο αποτελεσματική πρακτική είναι η έγκαιρη διάγνωση σε συνεργασία με ρευματολόγο, ο αρχικός έλεγχος πνευμόνων, η ετήσια εκτίμηση κινδύνου πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και η στενή παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας στα άτομα υψηλού κινδύνου. Η θεραπεία προσαρμόζεται σε αυτό που απειλεί τη λειτουργικότητα και την υγεία του συγκεκριμένου ασθενούς.^{[1], [2], [6], [8]}

22Βιβλιογραφία και επιστημονικές πηγές