Plaquenil (Υδροξυχλωροκίνη): Χρήσεις, Δοσολογία, Παρενέργειες και Εξετάσεις

1Τι είναι το Plaquenil

Το Plaquenil είναι εμπορική ονομασία της υδροξυχλωροκίνης. Κάθε δισκίο Plaquenil 200 mg περιέχει 200 mg θειικής υδροξυχλωροκίνης, ποσότητα που αντιστοιχεί περίπου σε 155 mg υδροξυχλωροκίνης ως βάση[1].

Ανήκει στις 4-αμινοκινολίνες και αναπτύχθηκε αρχικά ως ανθελονοσιακό φάρμακο. Στη σύγχρονη κλινική πράξη χρησιμοποιείται πολύ συχνότερα ως τροποποιητικό της νόσου αντιρρευματικό φάρμακο (DMARD).

Δεν είναι κορτιζόνη και δεν προκαλεί την έντονη ανοσοκαταστολή που χαρακτηρίζει αρκετά άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Η κύρια δράση του είναι περισσότερο ανοσοτροποποιητική και αντιφλεγμονώδης.

2Πώς δρα η υδροξυχλωροκίνη

Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο η υδροξυχλωροκίνη βελτιώνει τα αυτοάνοσα νοσήματα δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. Επηρεάζει διάφορους μηχανισμούς επικοινωνίας και ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος και περιορίζει την παραγωγή ορισμένων φλεγμονωδών σημάτων.

Σε αντίθεση με ένα απλό παυσίπονο, δεν περιμένουμε να δράσει μέσα σε λίγες ώρες. Στόχος της είναι να τροποποιήσει σταδιακά τη δραστηριότητα της νόσου, μειώνοντας φλεγμονή, εξάρσεις και συμπτώματα.

3Σε ποιες παθήσεις χρησιμοποιείται

Οι κυριότερες χρήσεις της υδροξυχλωροκίνης περιλαμβάνουν:

• συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ),
• δισκοειδή ερυθηματώδη λύκο,
• ρευματοειδή αρθρίτιδα,
• ορισμένες φωτοευαίσθητες δερματολογικές παθήσεις,
• σε επιλεγμένες περιπτώσεις παιδιατρικών ρευματολογικών νοσημάτων, πάντα υπό εξειδικευμένη παρακολούθηση.

Δεν χρησιμοποιείται επειδή κάποιος έχει απλώς αυξημένους δείκτες αυτοανοσίας ή θετικά αντισώματα. Η ένδειξη βασίζεται στη συνολική διάγνωση και στην κλινική εικόνα.

4Plaquenil και ερυθηματώδης λύκος

Η υδροξυχλωροκίνη αποτελεί βασικό φάρμακο στη θεραπευτική στρατηγική του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Οι σύγχρονες ευρωπαϊκές συστάσεις υποστηρίζουν τη χρήση της στους περισσότερους ασθενείς με ΣΕΛ, εκτός αν υπάρχει συγκεκριμένη αντένδειξη[5].

Η θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο δερματικών και αρθρικών εκδηλώσεων και στη μείωση του κινδύνου εξάρσεων. Η απόφαση για τη δόση λαμβάνει υπόψη το σωματικό βάρος, τη δραστηριότητα της νόσου, τη νεφρική λειτουργία και τον κίνδυνο τοξικότητας στον αμφιβληστροειδή.

Στη μακροχρόνια θεραπεία του λύκου, η αξιολόγηση δεν βασίζεται μόνο στο πώς αισθάνεται ο ασθενής. Ανάλογα με τη μορφή της νόσου μπορεί να παρακολουθούνται γενική αίματος, νεφρική λειτουργία, γενική ούρων, λευκωματουρία, συμπλήρωμα C3/C4 και ειδικά αυτοαντισώματα.

5Plaquenil και ρευματοειδής αρθρίτιδα

Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα η υδροξυχλωροκίνη ανήκει στα συμβατικά DMARDs. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνη της σε επιλεγμένες περιπτώσεις ή σε συνδυασμό με άλλα αντιρρευματικά φάρμακα.

Η αποτελεσματικότητά της δεν κρίνεται μετά από λίγες ημέρες. Η βελτίωση στον πόνο, στο πρήξιμο και στην πρωινή δυσκαμψία μπορεί να χρειαστεί εβδομάδες, ενώ το πλήρες θεραπευτικό αποτέλεσμα μπορεί να καθυστερήσει περισσότερο.

6Δοσολογία Plaquenil

Στους ενήλικες, οι συνήθεις θεραπευτικές δόσεις για ρευματολογικές παθήσεις βρίσκονται συχνά στην περιοχή των 200–400 mg ημερησίως, όμως η σωστή δόση δεν πρέπει να επιλέγεται μόνο από το πόσα δισκία αναγράφει ένα γενικό θεραπευτικό σχήμα.

Ιδιαίτερα στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, οι σύγχρονες συστάσεις δίνουν έμφαση στη δόση σε σχέση με το πραγματικό σωματικό βάρος. Συχνά χρησιμοποιείται ως στόχος περίπου 5 mg/kg/ημέρα πραγματικού σωματικού βάρους, ώστε να επιτυγχάνεται ισορροπία μεταξύ θεραπευτικού οφέλους και κινδύνου αμφιβληστροειδικής τοξικότητας[4] [5].

7Πώς λαμβάνεται σωστά

Η υδροξυχλωροκίνη συνιστάται γενικά να λαμβάνεται μαζί με φαγητό ή γάλα, κάτι που μπορεί να μειώσει τις γαστρεντερικές ενοχλήσεις[1].

Η αγωγή πρέπει να λαμβάνεται με συνέπεια. Επειδή το φάρμακο έχει πολύ μεγάλο χρόνο παραμονής στον οργανισμό, η παράλειψη μίας δόσης δεν αντιμετωπίζεται με αυθαίρετο διπλασιασμό της επόμενης.

Εάν χρειάζεται αντιόξινο ή άλλο σκεύασμα που μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση, ο γιατρός ή ο φαρμακοποιός πρέπει να καθορίσει αν απαιτείται χρονική απόσταση μεταξύ των φαρμάκων.

8Πότε αρχίζει να δρα

Το Plaquenil δεν είναι φάρμακο άμεσης ανακούφισης. Τα πρώτα οφέλη μπορεί να εμφανιστούν μετά από αρκετές εβδομάδες και σε ορισμένους ασθενείς χρειάζονται αρκετοί μήνες για να εκτιμηθεί πλήρως η ανταπόκριση.

Αυτός είναι και ένας λόγος για τον οποίο δεν πρέπει να διακόπτεται επειδή «δεν έκανε τίποτα» μετά από λίγες ημέρες θεραπείας. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας γίνεται από τον θεράποντα σε συνδυασμό με συμπτώματα, κλινική εξέταση και, όπου χρειάζεται, εργαστηριακούς δείκτες της υποκείμενης νόσου.

9Plaquenil και μάτια – γιατί ελέγχεται ο αμφιβληστροειδής

Η σημαντικότερη ειδική επιπλοκή της μακροχρόνιας θεραπείας είναι η αμφιβληστροειδοπάθεια από υδροξυχλωροκίνη. Η βλάβη μπορεί να είναι μη αναστρέψιμη, γι’ αυτό στόχος είναι να εντοπίζεται πολύ νωρίς, πριν επηρεαστεί σημαντικά η όραση[3] [4].

Οι αναθεωρημένες συστάσεις της American Academy of Ophthalmology δίνουν έμφαση σε αρχικό οφθαλμολογικό έλεγχο κοντά στην έναρξη της θεραπείας, με OCT και fundus autofluorescence (FAF), ώστε να υπάρχει baseline για μελλοντική σύγκριση[3] [4].

Στον σύγχρονο έλεγχο έχουν κεντρική θέση εξετάσεις όπως[3] [4]:

• OCT ωχράς κηλίδας,
• fundus autofluorescence – FAF,
• οπτικά πεδία όταν ενδείκνυνται,
• συμπληρωματικές οφθαλμολογικές εξετάσεις όταν υπάρχει αμφίβολο εύρημα.

Οι αναθεωρημένες συστάσεις προτείνουν ετήσιο screening με OCT και FAF, αλλά επιτρέπουν να αναβληθεί κατά τα πρώτα 5 χρόνια όταν δεν υπάρχουν σημαντικοί παράγοντες κινδύνου. Όταν υπάρχουν αυξημένοι παράγοντες κινδύνου, το screening αρχίζει νωρίτερα[3] [4].

10Ποιοι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο οφθαλμικής τοξικότητας

Ο κίνδυνος δεν είναι ίδιος για όλους. Εκτός από τη δόση και τη διάρκεια θεραπείας, σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι η νεφρική νόσος, η ταμοξιφαίνη και η μεγαλύτερη ηλικία κατά την έναρξη της θεραπείας[3] [4]. Αυξάνεται κυρίως όταν υπάρχει:

• υψηλότερη ημερήσια δόση σε σχέση με το σωματικό βάρος,
• πολλά χρόνια συνεχούς θεραπείας,
• νεφρική δυσλειτουργία,
• προϋπάρχουσα νόσος της ωχράς κηλίδας ή του αμφιβληστροειδούς,
• συγχορήγηση ορισμένων φαρμάκων, ιδιαίτερα ταμοξιφαίνης.

Η απουσία συμπτωμάτων δεν αποκλείει πρώιμη τοξικότητα. Για αυτό ο προληπτικός έλεγχος είναι σημαντικότερος από το να περιμένει ο ασθενής να παρατηρήσει μόνος του αλλοίωση στην όραση.

11Ποιες εξετάσεις χρειάζονται με Plaquenil

Δεν υπάρχει ένα ενιαίο «πακέτο Plaquenil» κατάλληλο για όλους. Οι εξετάσεις καθορίζονται τόσο από το ίδιο το φάρμακο όσο και από το νόσημα για το οποίο χορηγείται, τη διάρκεια θεραπείας και τα υπόλοιπα φάρμακα[1].

Ανάλογα με το ιστορικό, μπορεί να χρησιμοποιούνται:

Σε ασθενή με λύκο μπορεί παράλληλα να χρειάζεται έλεγχος της ίδιας της νόσου με γενική ούρων, λευκωματουρία, κρεατινίνη, C3/C4, anti-dsDNA και άλλες εξετάσεις. Αυτές δεν γίνονται επειδή «τις απαιτεί το Plaquenil», αλλά επειδή είναι μέρος της παρακολούθησης του ΣΕΛ.

12Νεφρική λειτουργία και Plaquenil

Η νεφρική λειτουργία έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή η νεφρική δυσλειτουργία αποτελεί αναγνωρισμένο παράγοντα αυξημένου κινδύνου αμφιβληστροειδικής τοξικότητας και μπορεί να απαιτεί στενότερη παρακολούθηση[1] [3] [4].

Η κρεατινίνη και το eGFR βοηθούν στην εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. Σε ασθενείς με λύκο η γενική ούρων και η λευκωματουρία μπορεί να είναι ακόμη σημαντικότερες, επειδή νεφρικές μεταβολές μπορεί να σχετίζονται με την ίδια τη νόσο.

Δείτε τον οδηγό για Κρεατινίνη, eGFR και Νεφρική Λειτουργία →

13Ήπαρ και ηπατικές εξετάσεις

Η σοβαρή ηπατοτοξικότητα από υδροξυχλωροκίνη δεν αποτελεί συχνό πρόβλημα, όμως ο έλεγχος του ήπατος μπορεί να είναι απαραίτητος όταν υπάρχουν συμπτώματα, προϋπάρχουσα ηπατική νόσος ή συγχορήγηση άλλων φαρμάκων που επηρεάζουν το ήπαρ.

Στις εξετάσεις μπορεί να περιλαμβάνονται ALT, AST, γ-GT, ALP και χολερυθρίνη, ανάλογα με την κλινική ένδειξη[1].

Δείτε τον αναλυτικό οδηγό Ηπατικού Ελέγχου →

14Γενική αίματος και αιματολογικές παρενέργειες

Σπάνια έχουν αναφερθεί αιματολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως λευκοπενία, θρομβοπενία, αναιμία, ακοκκιοκυτταραιμία ή καταστολή του μυελού.

Σε μακροχρόνια θεραπεία συνιστάται περιοδικός έλεγχος γενικής αίματος, καθώς έχουν αναφερθεί αιματολογικές διαταραχές[1].

Η ερμηνεία χρειάζεται προσοχή, επειδή ένας ασθενής με λύκο ή άλλη αυτοάνοση νόσο μπορεί να έχει χαμηλά λευκά ή αιμοπετάλια λόγω της ίδιας της νόσου και όχι απαραίτητα λόγω του φαρμάκου.

15Plaquenil και έλλειψη G6PD

Η G6PD είναι ένζυμο που προστατεύει τα ερυθρά αιμοσφαίρια από οξειδωτικό στρες. Σε άτομα με έλλειψη G6PD έχει αναφερθεί αιμόλυση κατά τη λήψη υδροξυχλωροκίνης, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν αιμόλυση.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής που πρόκειται να πάρει Plaquenil χρειάζεται υποχρεωτικά εξέταση G6PD. Η απόφαση εξαρτάται από το ιστορικό, την καταγωγή, προηγούμενα επεισόδια αιμόλυσης και τα υπόλοιπα φάρμακα.

Εάν υπάρχει γνωστή έλλειψη G6PD, πρέπει να το γνωρίζει ο θεράπων ιατρός[1].

Έλλειψη G6PD: συμπτώματα, φάρμακα και αιμόλυση →

16Καρδιά, QT και ηλεκτροκαρδιογράφημα

Η υδροξυχλωροκίνη μπορεί να παρατείνει το διάστημα QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ο κίνδυνος έχει μεγαλύτερη σημασία όταν συνυπάρχουν συγκεκριμένοι παράγοντες ή άλλα φάρμακα που παρατείνουν το QT[1].

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε:

• γνωστό παρατεταμένο QT,
• σοβαρή καρδιοπάθεια,
• βραδυκαρδία,
• χαμηλό κάλιο ή μαγνήσιο,
• ιστορικό σημαντικών κοιλιακών αρρυθμιών,
• συγχορήγηση άλλων φαρμάκων που παρατείνουν το QT.

Δεν χρειάζεται υποχρεωτικά ΗΚΓ σε κάθε υγιή ασθενή πριν από Plaquenil. Όταν όμως υπάρχουν καρδιολογικοί παράγοντες κινδύνου ή συνδυασμοί φαρμάκων, μπορεί να είναι χρήσιμος καρδιολογικός και ηλεκτρολυτικός έλεγχος.

17Σάκχαρο και υπογλυκαιμία

Η υδροξυχλωροκίνη μπορεί σε ορισμένους ασθενείς να προκαλέσει υπογλυκαιμία, ακόμη και όταν δεν λαμβάνουν θεραπεία για διαβήτη[1].

Σε άτομα που χρησιμοποιούν ινσουλίνη ή άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα χρειάζεται μεγαλύτερη προσοχή, καθώς μπορεί να ενισχυθεί η πτώση της γλυκόζης.

Πιθανά συμπτώματα είναι:

• τρέμουλο,
• έντονη εφίδρωση,
• αδυναμία,
• ταχυκαρδία,
• ζάλη,
• σύγχυση ή λιποθυμία.

Όταν εμφανίζονται τέτοια συμπτώματα πρέπει να ελέγχεται η γλυκόζη και να γίνεται ιατρική αξιολόγηση.

18Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Η λίστα όλων των φαρμάκων και συμπληρωμάτων πρέπει να είναι γνωστή στον θεράποντα. Σημαντικές αλληλεπιδράσεις μπορεί να αφορούν[1]:

• φάρμακα που παρατείνουν το QT,
• ινσουλίνη και άλλα αντιδιαβητικά,
• μεθοτρεξάτη,
• κυκλοσπορίνη,
• διγοξίνη,
• ορισμένα αντιεπιληπτικά,
• ριφαμπικίνη,
• ορισμένα αντιόξινα ή καολίνη, τα οποία μπορεί να επηρεάζουν την απορρόφηση.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα πολλά φάρμακα που επηρεάζουν την καρδιακή αγωγιμότητα ή τους ηλεκτρολύτες.

19Εγκυμοσύνη και θηλασμός

Η υδροξυχλωροκίνη είναι ένα από τα φάρμακα με σημαντική εμπειρία χρήσης σε εγκύους με ρευματολογικά νοσήματα. Σε παθήσεις όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η διακοπή αποτελεσματικής θεραπείας μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο έξαρσης της νόσου.

Τα διαθέσιμα δεδομένα και οι ρευματολογικές οδηγίες υποστηρίζουν γενικά τη συνέχιση της υδροξυχλωροκίνης στην εγκυμοσύνη όταν υπάρχει σαφής θεραπευτική ένδειξη, με εξατομικευμένη ιατρική παρακολούθηση[6].

Χρησιμοποιείται επίσης σε πολλές περιπτώσεις κατά τον θηλασμό. Παρ’ όλα αυτά, εγκυμοσύνη, προσπάθεια σύλληψης ή θηλασμός πρέπει πάντα να συζητούνται με τον ρευματολόγο ή τον θεράποντα πριν γίνει οποιαδήποτε αλλαγή στην αγωγή.

20Συχνές και σοβαρές παρενέργειες

Οι περισσότεροι ασθενείς ανέχονται καλά το Plaquenil. Οι συχνότερες ενοχλήσεις είναι συνήθως ήπιες και μπορεί να περιλαμβάνουν:

• ναυτία,
• κοιλιακή ενόχληση,
• διάρροια,
• πονοκέφαλο,
• δερματικό εξάνθημα ή κνησμό.

Λιγότερο συχνές αλλά σημαντικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν:

• αμφιβληστροειδική τοξικότητα,
• καρδιομυοπάθεια ή διαταραχές αγωγιμότητας,
• σοβαρές αρρυθμίες,
• αιματολογικές διαταραχές,
• αιμόλυση σε ευπαθή άτομα,
• μυοπάθεια ή νευροπάθεια,
• σοβαρή υπογλυκαιμία,
• σπάνιες σοβαρές δερματικές αντιδράσεις,
• νευροψυχιατρικές αντιδράσεις.

Η παρουσία μιας πιθανής παρενέργειας δεν αποδεικνύει από μόνη της ότι ευθύνεται το φάρμακο. Χρειάζεται πάντα συσχέτιση με το ιστορικό και τα υπόλοιπα φάρμακα.

21Πότε χρειάζεται άμεση επικοινωνία με γιατρό

Ιατρική αξιολόγηση χρειάζεται ιδιαίτερα όταν εμφανίζονται:

• νέα μείωση ή αλλοίωση της όρασης,
• λιποθυμία ή έντονη ζάλη,
• γρήγορος ή ακανόνιστος καρδιακός ρυθμός,
• έντονη μυϊκή αδυναμία,
• σοβαρό ή εκτεταμένο δερματικό εξάνθημα, φυσαλίδες ή βλάβες στους βλεννογόνους,
• ανεξήγητες μελανιές ή αιμορραγία,
• έντονη υπογλυκαιμία ή απώλεια συνείδησης,
• ίκτερος ή πολύ σκούρα ούρα,
• νέα σοβαρά νευροψυχιατρικά συμπτώματα.

Σε σοβαρό σύμπτωμα δεν περιμένουμε την επόμενη προγραμματισμένη εξέταση ή επίσκεψη.

22Plaquenil: τι πρέπει να θυμάστε

23Εργαστηριακός έλεγχος και βιβλιογραφία