Κρυοσφαιρίνες Ορού: Τι Δείχνει η Εξέταση, Προετοιμασία & Ερμηνεία

1
Τι είναι οι κρυοσφαιρίνες

Οι κρυοσφαιρίνες είναι πρωτεΐνες του αίματος, συνήθως ανοσοσφαιρίνες ή ανοσοσυμπλέγματα, που έχουν ένα ιδιαίτερο φυσικοχημικό χαρακτηριστικό: μπορούν να γίνουν αδιάλυτες και να σχηματίσουν ίζημα όταν το δείγμα ψυχθεί, ενώ επαναδιαλύονται όταν θερμανθούν ξανά. Αυτό το φαινόμενο αποτελεί τη βάση της εργαστηριακής τους ανίχνευσης.^{[2, 3]}

Η παρουσία τους στο αίμα ονομάζεται κρυοσφαιριναιμία. Δεν σημαίνει όμως ότι κάθε άτομο με ανιχνεύσιμες κρυοσφαιρίνες έχει συμπτώματα ή ενεργή αγγειίτιδα. Σε ορισμένους ανθρώπους το εύρημα είναι εργαστηριακό, ενώ σε άλλους τα ανοσοσυμπλέγματα μπορούν να εναποτεθούν σε μικρά αγγεία και να προκαλέσουν φλεγμονή ή βλάβη σε δέρμα, αρθρώσεις, περιφερικά νεύρα ή νεφρούς.^{[2, 4]}

2
Κρυοσφαιρίνες και κρυοσφαιριναιμία: ποια η διαφορά;

Οι όροι συχνά χρησιμοποιούνται σαν να είναι ίδιοι, αλλά δεν περιγράφουν ακριβώς το ίδιο πράγμα. Κρυοσφαιρίνες είναι οι ίδιες οι πρωτεΐνες που ανιχνεύονται στο εργαστήριο. Κρυοσφαιριναιμία είναι η παρουσία τους στον ορό. Όταν η παρουσία αυτή συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις λόγω αγγειακής ή οργανικής βλάβης, μιλάμε για συμπτωματική κρυοσφαιριναιμία ή, ανάλογα με την εικόνα, για κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα.

Αυτός ο διαχωρισμός έχει πρακτική σημασία. Ένα θετικό εργαστηριακό αποτέλεσμα δεν αρκεί από μόνο του για να αποδείξει ότι τα συμπτώματα ενός ασθενούς οφείλονται στις κρυοσφαιρίνες. Αντίστροφα, ισχυρή κλινική υποψία δεν πρέπει να εγκαταλείπεται επειδή ένα πρώτο αποτέλεσμα είναι αρνητικό, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν αμφιβολίες για τον τρόπο συλλογής και μεταφοράς του δείγματος.^{[1, 2]}

3
Τύποι I, II και III

Η κλασική ταξινόμηση διακρίνει τις κρυοσφαιρίνες σε τρεις τύπους, με βάση τη σύσταση των ανοσοσφαιρινών. Η ταξινόμηση δεν είναι απλώς θεωρητική· βοηθά να κατευθυνθεί η διερεύνηση προς διαφορετικές κατηγορίες υποκείμενων νοσημάτων.^[2]

Οι τύποι II και III ονομάζονται συχνά μικτή κρυοσφαιριναιμία. Σε αυτές τις μορφές η δραστικότητα ρευματοειδούς παράγοντα είναι συχνό εργαστηριακό χαρακτηριστικό, ενώ μπορεί να συνυπάρχει κατανάλωση συμπληρώματος, ιδιαίτερα του C4.^{[2, 5]}

4
Πότε ζητείται η εξέταση

Η εξέταση δεν αποτελεί γενικό προληπτικό έλεγχο. Ζητείται όταν υπάρχει συγκεκριμένο κλινικό ή εργαστηριακό ερώτημα. Ενδεικτικά, μπορεί να ζητηθεί σε ασθενείς με ψηλαφητή πορφύρα, ανεξήγητες αρθραλγίες, περιφερική νευροπάθεια, φαινόμενο Raynaud, δερματικά έλκη, νεφρική δυσλειτουργία ή εικόνα αγγειίτιδας.

Επίσης μπορεί να ενταχθεί στη διερεύνηση χρόνιας ηπατίτιδας C, συστηματικών αυτοάνοσων νοσημάτων, μονοκλωνικής γαμμαπάθειας, μακροσφαιριναιμίας, πολλαπλού μυελώματος ή λεμφοϋπερπλαστικής νόσου. Η Mayo Clinic αναφέρει ως βασικά κλινικά πλαίσια τη διερεύνηση αγγειίτιδας, σπειραματονεφρίτιδας, λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων και συμπτωμάτων που επιδεινώνονται με το ψύχος.^[1]

5
Ποια συμπτώματα μπορεί να οδηγήσουν στον έλεγχο

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τον τύπο των κρυοσφαιρινών, την ποσότητα, την υποκείμενη νόσο και τα όργανα που επηρεάζονται. Στη μικτή κρυοσφαιριναιμία μπορεί να εμφανιστούν πορφύρα στα κάτω άκρα, κόπωση, αρθραλγίες, μυαλγίες, νευροπάθεια και νεφρική συμμετοχή. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν δερματικά έλκη ή συστηματική αγγειίτιδα.^{[2, 4]}

Στον τύπο I, όπου κυριαρχεί μονοκλωνική ανοσοσφαιρίνη, είναι δυνατό να υπάρχουν εντονότερες εκδηλώσεις που σχετίζονται με το ψύχος, ισχαιμικές βλάβες, ακροκυάνωση, υπεργλοιότητα ή συμπτώματα της υποκείμενης αιματολογικής νόσου. Δεν εμφανίζουν όμως όλοι οι ασθενείς τυπική εικόνα, και η απουσία ενός κλασικού συμπτώματος δεν αποκλείει το ενδεχόμενο.

6
Με ποιες παθήσεις σχετίζονται

Οι κρυοσφαιρίνες μπορεί να εμφανιστούν σε διαφορετικά νοσήματα. Η μικτή κρυοσφαιριναιμία έχει ισχυρή σχέση με τη χρόνια λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C, αλλά μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε αυτοάνοσα νοσήματα όπως Sjögren, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή ρευματοειδή αρθρίτιδα, καθώς και σε άλλες χρόνιες λοιμώξεις.^{[2, 5]}

Όταν υπάρχει υποψία ηπατίτιδας C ή γνωστή χρόνια λοίμωξη, η παρουσία κρυοσφαιρινών αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Η ενεργός HCV λοίμωξη επιβεβαιώνεται με HCV RNA και δεν πρέπει να συμπεραίνεται μόνο από την παρουσία κρυοσφαιρινών.^[5]

Αντίθετα, ο τύπος I κατευθύνει περισσότερο προς μονοκλωνική γαμμαπάθεια ή λεμφοϋπερπλαστική/αιματολογική νόσο, όπως μακροσφαιριναιμία Waldenström, πολλαπλό μυέλωμα ή ορισμένα λεμφώματα. Για αυτό η τυποποίηση του θετικού ευρήματος μπορεί να αλλάξει ουσιαστικά τη διαγνωστική πορεία.^[2]

7
Προετοιμασία και κρίσιμη προαναλυτική φάση

Η εξέταση των κρυοσφαιρινών είναι από εκείνες στις οποίες η προαναλυτική φάση είναι κρίσιμη. Το βασικό ζήτημα δεν είναι τόσο αν ο ασθενής έχει φάει, όσο το να μη ψυχθεί το αίμα πριν ολοκληρωθεί η πήξη και ο διαχωρισμός του ορού. Εάν οι κρυοσφαιρίνες καθιζάνουν μέσα στον σωλήνα πριν απομακρυνθεί ο ορός από τα κύτταρα, μπορεί να χαθεί μέρος τους και να προκύψει ψευδώς χαμηλό ή ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα.^[1]

Σε εξειδικευμένα πρωτόκολλα το αίμα διατηρείται περίπου στους 37°C από τη λήψη μέχρι και τον διαχωρισμό του ορού. Η Mayo Clinic, για παράδειγμα, ζητά προθερμασμένο χειρισμό, πήξη στους 37°C και φυγοκέντρηση σε θερμές συνθήκες πριν από την απομόνωση του ορού. Οι ακριβείς οδηγίες όμως εξαρτώνται από το εργαστήριο και τη μέθοδο, επομένως ο ασθενής πρέπει να ακολουθεί τις συγκεκριμένες οδηγίες του εργαστηρίου που θα εκτελέσει την εξέταση.^[1]

Η νηστεία δεν αποτελεί καθολική βιολογική απαίτηση για την παρουσία ή απουσία κρυοσφαιρινών. Ορισμένα εργαστήρια προτιμούν νηστεία ώστε να μειωθεί η λιπαιμία και να διευκολυνθεί η οπτική αξιολόγηση του δείγματος. Για αυτό η πρακτική οδηγία μπορεί να διαφέρει.

8
Πώς γίνεται η εξέταση στο εργαστήριο

Μετά τη σωστή λήψη και τον διαχωρισμό του ορού, το δείγμα διατηρείται σε ελεγχόμενες συνθήκες ψύξης ώστε να παρατηρηθεί αν σχηματίζεται κρυοΐζημα. Η διαδικασία δεν είναι στιγμιαία. Ανάλογα με το πρωτόκολλο, η παρατήρηση μπορεί να συνεχιστεί για αρκετές ημέρες, επειδή ορισμένες κρυοσφαιρίνες καθιζάνουν γρήγορα ενώ άλλες πιο αργά.

Το ύποπτο ίζημα πρέπει να επιβεβαιώνεται ως πραγματικά θερμοαναστρέψιμο, δηλαδή να επαναδιαλύεται με θέρμανση. Σε θετικό δείγμα μπορεί στη συνέχεια να γίνει ποσοτική εκτίμηση και ανοσοχημικός χαρακτηρισμός, για να φανεί αν πρόκειται για μονοκλωνικό ή μικτό πρότυπο.^{[1, 2]}

Η εξέταση δεν είναι συγκρίσιμη με μια απλή αυτόματη βιοχημική μέτρηση. Χρειάζεται προσεκτική προετοιμασία, χρόνο παρατήρησης και, όταν είναι θετική, συχνά πρόσθετη τυποποίηση. Αυτό εξηγεί γιατί οι συνθήκες λήψης και επεξεργασίας έχουν τόσο μεγάλη σημασία.

Ένα ακόμη σημείο που έχει πρακτική εργαστηριακή σημασία είναι η διάκριση των κρυοσφαιρινών από το κρυοϊνωδογόνο (cryofibrinogen). Πρόκειται για διαφορετικές κρυοπρωτεΐνες. Οι κρυοσφαιρίνες αναζητούνται κυρίως στον ορό, ενώ το κρυοϊνωδογόνο ανιχνεύεται στο πλάσμα και όχι στον ορό, επειδή περιέχει πρωτεΐνες της πήξης όπως ινωδογόνο και ινική. Όταν η κλινική εικόνα είναι έντονα συμβατή με κρυοπρωτεϊναιμία αλλά οι κρυοσφαιρίνες είναι αρνητικές, η διαφορά αυτή μπορεί να έχει σημασία για την περαιτέρω διερεύνηση.^[9]

Η μορφή του ιζήματος από μόνη της δεν αρκεί για ασφαλή χαρακτηρισμό. Ένα λευκωπό, θολό ή ζελατινώδες ίζημα μπορεί να έχει διαφορετική σύσταση, γι’ αυτό ο εργαστηριακός έλεγχος βασίζεται στη σωστή επιλογή δείγματος, στην επιβεβαίωση ότι το ίζημα επαναδιαλύεται με θέρμανση και, όταν χρειάζεται, στην ανοσοχημική του τυποποίηση. Σε εξειδικευμένη διερεύνηση μπορεί να απαιτηθούν παράλληλα δείγματα ορού και πλάσματος, ακριβώς για να διαχωριστούν οι διαφορετικές κρυοπρωτεΐνες.^[9]

9
Τι σημαίνει θετικό αποτέλεσμα

Ένα θετικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι ανιχνεύθηκαν πρωτεΐνες με ιδιότητες κρυοκαθίζησης στον ορό. Δεν σημαίνει από μόνο του συγκεκριμένη διάγνωση και δεν δείχνει αυτόματα αν ο ασθενής έχει αγγειίτιδα ή πόσο σοβαρή είναι η νόσος.

Η επόμενη ερώτηση είναι τι είδους κρυοσφαιρίνες υπάρχουν και σε ποιο κλινικό πλαίσιο. Μονοκλωνικό πρότυπο μπορεί να κατευθύνει σε αιματολογική διερεύνηση, ενώ μικτό πρότυπο συχνά στρέφει την προσοχή σε HCV, αυτοάνοσα νοσήματα και ανοσοσυμπλεγματική αγγειίτιδα. Ταυτόχρονα εξετάζονται τα συμπτώματα, η νεφρική λειτουργία, τα ούρα, το συμπλήρωμα και άλλοι ανοσολογικοί δείκτες.^{[2, 5]}

10
Τι σημαίνει αρνητικό αποτέλεσμα

Αρνητικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι δεν ανιχνεύτηκε κρυοΐζημα με τη συγκεκριμένη μέθοδο και στις συγκεκριμένες συνθήκες. Συνήθως μειώνει την πιθανότητα κρυοσφαιριναιμίας, αλλά δεν αποκλείει απόλυτα τη διάγνωση όταν η κλινική υποψία είναι ισχυρή.

Ο σημαντικότερος λόγος για προσοχή είναι η προαναλυτική ευαισθησία της εξέτασης. Εάν το δείγμα κρυώσει νωρίς, αν δεν διατηρηθεί σωστά πριν από τον διαχωρισμό του ορού ή αν η ποσότητα της κρυοσφαιρίνης είναι πολύ χαμηλή, μπορεί να προκύψει αρνητικό αποτέλεσμα παρά την ύπαρξη κρυοσφαιρινών. Σε συμβατή κλινική εικόνα ο θεράπων μπορεί να ζητήσει επανάληψη με αυστηρότερο χειρισμό του δείγματος.^[1]

Για αυτό ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μεμονωμένα για να «ακυρώσει» πορφύρα, σπειραματονεφρίτιδα, νευροπάθεια ή άλλα ευρήματα που χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση.

11
Cryocrit, τυποποίηση και ανοσοκαθήλωση

Ορισμένα εργαστήρια αναφέρουν το cryocrit, δηλαδή μια εκτίμηση του όγκου του κρυοϊζήματος σε σχέση με τον συνολικό όγκο ορού. Άλλα μπορεί να χρησιμοποιούν διαφορετικές ποσοτικές προσεγγίσεις. Οι αριθμοί δεν είναι πάντα άμεσα συγκρίσιμοι μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων ή πρωτοκόλλων.

Η ποσότητα από μόνη της δεν αρκεί για να εκτιμηθεί η βαρύτητα της νόσου. Μικρή ποσότητα μπορεί να είναι κλινικά σημαντική σε κατάλληλο πλαίσιο, ενώ μεγαλύτερη ποσότητα μπορεί να ανιχνευθεί χωρίς αντίστοιχα σοβαρά συμπτώματα. Για αυτό η τυποποίηση είναι συχνά πιο χρήσιμη από έναν μεμονωμένο αριθμό.

Όταν υπάρχει επαρκές θετικό κρυοΐζημα, μπορεί να ακολουθήσει ανοσοκαθήλωση ή άλλη ανοσοχημική μέθοδος για τον χαρακτηρισμό των ανοσοσφαιρινών. Η Mayo Clinic, για παράδειγμα, χρησιμοποιεί reflex immunofixation σε θετικά δείγματα που πληρούν τα κριτήρια της μεθόδου της.^[6]

Οι συγκεντρώσεις των κρυοσφαιρινών μπορούν επίσης να μεταβάλλονται με τον χρόνο. Ένας ασθενής με πραγματική κρυοσφαιριναιμία μπορεί σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή να έχει πολύ μικρή ποσότητα κρυοπρωτεΐνης, κάτω από το όριο ορατής ή ποσοτικής ανίχνευσης. Για αυτό, όταν υπάρχουν ισχυρά κλινικά στοιχεία —για παράδειγμα πορφύρα, νευροπάθεια, σπειραματονεφρίτιδα, χαμηλό C4 ή συμβατή υποκείμενη νόσος— ένα αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να χρειαστεί επανάληψη και όχι απλή απόρριψη της διάγνωσης.^[2]

Αυτός είναι και ο λόγος που το cryocrit δεν χρησιμοποιείται ως “βαθμολογία βαρύτητας”. Η ποσότητα της κρυοσφαιρίνης, το είδος της, η ικανότητά της να σχηματίζει ανοσοσυμπλέγματα και η ευαισθησία των οργάνων-στόχων δεν ακολουθούν πάντα γραμμική σχέση. Η κλινική εικόνα έχει μεγαλύτερη βαρύτητα από έναν αριθμό χωρίς πλαίσιο.

12
Ποιες εξετάσεις ζητούνται μαζί

Οι κρυοσφαιρίνες σχεδόν ποτέ δεν αξιολογούνται απομονωμένα. Ο συνοδός έλεγχος εξαρτάται από το κλινικό σενάριο και μπορεί να περιλαμβάνει:

• γενική αίματος και δείκτες φλεγμονής,
• κρεατινίνη, eGFR και γενική ούρων,
• ποσοτικό προσδιορισμό πρωτεΐνης ή λευκωματίνης ούρων όταν υπάρχει υποψία νεφρικής συμμετοχής,
• ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών και ανοσοκαθήλωση, όταν υπάρχει υποψία μονοκλωνικής πρωτεΐνης,
• ηπατίτιδα C και άλλον ιολογικό έλεγχο ανάλογα με το ιστορικό,
• ρευματοειδή παράγοντα (RF),
• συμπλήρωμα C3 και C4,
• ANA, ENA ή άλλες ειδικές ανοσολογικές εξετάσεις όταν υπάρχει υποψία συστηματικού αυτοάνοσου νοσήματος.

Στη μικτή κρυοσφαιριναιμία είναι συχνός ο συνδυασμός θετικού RF και χαμηλού C4, αλλά αυτό το μοτίβο δεν είναι από μόνο του διαγνωστικό. Η συνολική εκτίμηση γίνεται πάντα στο κατάλληλο κλινικό πλαίσιο.^[5]

Το χαμηλό C4 είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στοιχείο στη μικτή κρυοσφαιριναιμία, επειδή αντανακλά κατανάλωση του κλασικού μονοπατιού του συμπληρώματος από ανοσοσυμπλέγματα. Παράλληλα, ο RF μπορεί να είναι αυξημένος επειδή το IgM συστατικό των τύπων II και III συχνά έχει δραστικότητα ρευματοειδούς παράγοντα. Ο συνδυασμός όμως δεν είναι ειδικός μόνο για κρυοσφαιριναιμία· αξιολογείται μαζί με συμπτώματα, HCV έλεγχο, ούρα, νεφρική λειτουργία και τα υπόλοιπα ανοσολογικά δεδομένα.^[2]

Όταν η τυποποίηση δείχνει μονοκλωνική κρυοσφαιρίνη, αποκτά μεγαλύτερη σημασία ο έλεγχος για μονοκλωνική γαμμαπάθεια. Η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών, η ανοσοκαθήλωση και, ανάλογα με το ιστορικό, οι ελεύθερες ελαφρές αλυσίδες ορού μπορούν να βοηθήσουν να φανεί αν υπάρχει υποκείμενο κλωνικό Β-λεμφοκυτταρικό ή πλασματοκυτταρικό νόσημα. Η διαπίστωση τύπου I δεν αποτελεί από μόνη της διάγνωση αιματολογικής κακοήθειας, αλλά αποτελεί σαφή λόγο για στοχευμένη διερεύνηση.^[2]

13
Κρυοσφαιρίνες και νεφρική συμμετοχή

Η νεφρική συμμετοχή είναι από τις σημαντικότερες εκδηλώσεις που μπορεί να συνοδεύσουν συμπτωματική μικτή κρυοσφαιριναιμία. Μπορεί να εμφανιστεί με πρωτεϊνουρία, αιματουρία, υπέρταση ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, και σε ορισμένους ασθενείς να υπάρχει εικόνα σπειραματονεφρίτιδας.^{[2, 7]}

Για αυτό, όταν οι κρυοσφαιρίνες είναι θετικές και υπάρχουν νεφρικά ευρήματα, συνήθως δεν αρκεί μια επανάληψη της ίδιας εξέτασης. Χρειάζεται συνολικός νεφρικός έλεγχος και, ανάλογα με τη βαρύτητα και το κλινικό πλαίσιο, νεφρολογική αξιολόγηση. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτείται βιοψία νεφρού για ακριβή διάγνωση της βλάβης. Η κρυοσφαιριναιμική σπειραματονεφρίτιδα συχνά εμφανίζει μεμβρανοϋπερπλαστικό πρότυπο, αλλά η ιστολογική εικόνα δεν είναι από μόνη της αποκλειστικά ειδική για κρυοσφαιριναιμία.^[7]

14
Πώς αναφέρεται η εξέταση στην Ελλάδα και στον ΕΟΠΥΥ

Στην ελληνική εργαστηριακή πρακτική η εξέταση αναφέρεται συνήθως ως «Κρυοσφαιρίνες ορού». Στον επίσημο κατάλογο διαγνωστικών πράξεων του ΕΟΠΥΥ υπάρχει καταχώριση με αυτή ακριβώς την ονομασία και κωδικό 11 00 00 070.^[8]

Η ύπαρξη της πράξης στον κατάλογο δεν σημαίνει ότι όλες οι προαναλυτικές διαδικασίες, οι επιπλέον τυποποιήσεις ή πιθανές reflex εξετάσεις εκτελούνται με τον ίδιο τρόπο σε κάθε εργαστήριο. Η μέθοδος, ο απαιτούμενος όγκος δείγματος και η δυνατότητα περαιτέρω χαρακτηρισμού πρέπει να επιβεβαιώνονται από το εργαστήριο που πραγματοποιεί την εξέταση.

15
Συχνά λάθη στην ερμηνεία

• «Θετικές κρυοσφαιρίνες = αγγειίτιδα»: όχι απαραίτητα. Μπορεί να υπάρχουν χωρίς συμπτωματική αγγειίτιδα.
• «Αρνητικό αποτέλεσμα αποκλείει πλήρως την κρυοσφαιριναιμία»: όχι όταν η κλινική υποψία είναι ισχυρή ή ο προαναλυτικός χειρισμός δεν ήταν ιδανικός.
• «Όσο μεγαλύτερο το cryocrit, τόσο βαρύτερη η νόσος»: η ποσότητα δεν συσχετίζεται γραμμικά με τη βαρύτητα σε κάθε ασθενή.
• «Οι κρυοσφαιρίνες είναι ειδική εξέταση μόνο για ηπατίτιδα C»: όχι. Μπορεί να σχετίζονται και με αυτοάνοσα ή αιματολογικά νοσήματα.
• «Η εξέταση είναι σαν μια συνηθισμένη αιμοληψία»: η λήψη είναι απλή, αλλά ο θερμικός χειρισμός πριν από τον διαχωρισμό του ορού είναι κρίσιμος.
• «Ένα θετικό αποτέλεσμα αρκεί για να ξεκινήσει θεραπεία»: η θεραπεία καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο, τα συμπτώματα και την προσβολή οργάνων, όχι από το εργαστηριακό αποτέλεσμα μόνο.

16
Συχνές ερωτήσεις