Φαρυγγίτιδα και Αμυγδαλίτιδα στα Παιδιά: Strep Test, GAS και Καλλιέργεια

1Φαρυγγίτιδα ή αμυγδαλίτιδα: τι σημαίνουν οι όροι;

Φαρυγγίτιδα σημαίνει φλεγμονή του φάρυγγα, δηλαδή της περιοχής στο πίσω μέρος του λαιμού. Αμυγδαλίτιδα σημαίνει φλεγμονή των αμυγδαλών. Στα παιδιά πολύ συχνά οι δύο περιοχές επηρεάζονται ταυτόχρονα και για αυτό χρησιμοποιείται και ο όρος φαρυγγοαμυγδαλίτιδα.

Η ερυθρότητα, το πρήξιμο ή ακόμη και το εξίδρωμα στις αμυγδαλές περιγράφουν αυτό που βλέπει ο γιατρός. Δεν προσδιορίζουν όμως από μόνα τους ποιο μικρόβιο ή ποιος ιός ευθύνεται.

Οι πιθανές αιτίες είναι πολλές. Περιλαμβάνουν κοινούς αναπνευστικούς ιούς, αδενοϊούς, γρίπη, λοιμώδη μονοπυρήνωση και άλλες λοιμώξεις, ενώ η σημαντικότερη βακτηριακή αιτία στην παιδική ηλικία είναι ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α, Streptococcus pyogenes ή GAS.

Αυτός είναι ο λόγος που ένα παιδί με «κόκκινες αμυγδαλές» δεν πρέπει να θεωρείται αυτομάτως ότι έχει στρεπτόκοκκο και δεν πρέπει να λαμβάνει αντιβίωση μόνο με βάση την εικόνα του λαιμού.

2Γιατί η ηλικία του παιδιού έχει σημασία;

Η πιθανότητα στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας δεν είναι ίδια σε όλες τις ηλικίες. Ο GAS είναι ιδιαίτερα σημαντικός στα παιδιά σχολικής ηλικίας και εμφανίζεται συχνότερα περίπου μεταξύ 5 και 15 ετών.

Στα παιδιά κάτω των 3 ετών η κλασική στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα είναι λιγότερο συχνή και ο οξύς ρευματικός πυρετός είναι σπάνιος. Για αυτό το Strep Test δεν χρησιμοποιείται συνήθως ως εξέταση ρουτίνας σε κάθε βρέφος ή νήπιο με καταρροή και ερεθισμένο λαιμό.

Υπάρχουν όμως εξαιρέσεις. Ένα μικρότερο παιδί μπορεί να χρειαστεί αξιολόγηση όταν υπάρχουν ειδικά επιδημιολογικά ή κλινικά δεδομένα, όπως στενή επαφή με επιβεβαιωμένο GAS μέσα στην οικογένεια ή εικόνα που δημιουργεί αυξημένη υποψία. Η απόφαση είναι κλινική και λαμβάνεται από τον παιδίατρο.

3Οι περισσότερες φαρυγγίτιδες στα παιδιά είναι ιογενείς

Το ότι ένα παιδί έχει έντονο πονόλαιμο δεν σημαίνει ότι χρειάζεται αντιβίωση. Οι ιοί αποτελούν τη συχνότερη αιτία οξείας φαρυγγίτιδας σε όλες τις ηλικιακές ομάδες.

Σε μια τυπική ιογενή λοίμωξη μπορεί να συνυπάρχουν πονόλαιμος, συνάχι, βήχας, βραχνάδα, χαμηλός ή υψηλότερος πυρετός, μυαλγίες και γενική κακουχία. Ο λαιμός μπορεί να είναι πολύ κόκκινος και οι αμυγδαλές διογκωμένες χωρίς να υπάρχει GAS.

Ακόμη και η παρουσία πυρετού δεν διαχωρίζει από μόνη της την ιογενή από τη βακτηριακή λοίμωξη. Το ίδιο ισχύει για την ένταση του πόνου, το μέγεθος των αμυγδαλών και την εικόνα που βλέπει ο γονέας με έναν φακό.

Η σωστή προσέγγιση επομένως δεν είναι «πονόλαιμος = Strep Test» ούτε «πλάκες = αντιβίωση». Είναι η αξιολόγηση του συνδυασμού ηλικίας, συμπτωμάτων, κλινικής εξέτασης και κατάλληλου εργαστηριακού ελέγχου.

4Ποια συμπτώματα δείχνουν περισσότερο προς ίωση;

Υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά που στρέφουν περισσότερο την κλινική υποψία προς ιογενή λοίμωξη. Τα κυριότερα είναι:

• βήχας,
• καταρροή ή έντονη ρινική συμφόρηση,
• βραχνάδα,
• επιπεφυκίτιδα,
• στοματικά έλκη ή άφθες.

Όταν αυτά τα χαρακτηριστικά είναι έντονα και η συνολική εικόνα είναι σαφώς ιογενής, οι διεθνείς οδηγίες αναφέρουν ότι συνήθως δεν χρειάζεται εξέταση για GAS.

Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στα παιδιά επειδή η αδιάκριτη χρήση Strep Test μπορεί να οδηγήσει σε ένα δύσκολο σενάριο: ένα παιδί που είναι φορέας GAS μπορεί να έχει μια απλή ίωση και να βγει θετικό στο test, χωρίς ο GAS να είναι πραγματικά η αιτία του τρέχοντος πονόλαιμου.

Η επιλογή των παιδιών που πραγματικά χρειάζονται έλεγχο μειώνει τόσο τα περιττά tests όσο και τον κίνδυνο άσκοπης χορήγησης αντιβιοτικών.

5Τι είναι ο στρεπτόκοκκος ομάδας Α – GAS;

Ο Streptococcus pyogenes είναι ένας β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α και συχνά αναφέρεται απλώς ως GAS από το Group A Streptococcus.

Μπορεί να προκαλέσει διάφορες λοιμώξεις. Στην παιδιατρική πράξη η πιο γνωστή είναι η οξεία στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, αλλά ο GAS συνδέεται επίσης με οστρακιά, ορισμένες δερματικές λοιμώξεις και, πολύ πιο σπάνια, σοβαρότερες διεισδυτικές λοιμώξεις.

Στις φαρυγγίτιδες των παιδιών ο GAS είναι η σημαντικότερη βακτηριακή αιτία και υπολογίζεται ότι ευθύνεται για περίπου 20–30% των επεισοδίων φαρυγγίτιδας στα παιδιά. Αυτό σημαίνει ταυτόχρονα ότι η πλειονότητα των επεισοδίων δεν οφείλεται σε GAS.

Για τον λόγο αυτό η διάγνωση πρέπει να είναι στοχευμένη: δεν θέλουμε ούτε να παραβλέπουμε μια πραγματική στρεπτοκοκκική λοίμωξη ούτε να χαρακτηρίζουμε κάθε πονόλαιμο ως στρεπτοκοκκικό.

Για αναλυτικό οδηγό σχετικά με τον ίδιο τον μικροοργανισμό, τις λοιμώξεις που προκαλεί και τις επιπλοκές του, δείτε τον οδηγό Στρεπτόκοκκος Ομάδας Α – GAS.

6Πότε η εικόνα είναι συμβατή με στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα;

Η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα συχνά ξεκινά σχετικά απότομα. Χαρακτηριστικά που μπορεί να αυξάνουν την πιθανότητα GAS είναι:

• αιφνίδια έναρξη έντονου πονόλαιμου,
• πυρετός,
• πόνος ή δυσκολία κατά την κατάποση,
• έντονη ερυθρότητα του φάρυγγα,
• διογκωμένες αμυγδαλές, με ή χωρίς εξίδρωμα,
• ευαίσθητοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες,
• μικρές πετέχειες στην υπερώα,
• πονοκέφαλος,
• κοιλιακό άλγος, ναυτία ή έμετος σε ορισμένα παιδιά,
• εξάνθημα συμβατό με οστρακιά.

Αντίθετα, ο έντονος βήχας, η καταρροή, η βραχνάδα, τα στοματικά έλκη και η επιπεφυκίτιδα είναι λιγότερο χαρακτηριστικά για GAS.

Το σημαντικό είναι ότι κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα δεν επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Όταν απουσιάζουν σαφή ιογενή χαρακτηριστικά, ακόμη και ένας έμπειρος γιατρός δεν μπορεί πάντοτε να διαχωρίσει με βεβαιότητα την ιογενή από τη GAS φαρυγγίτιδα μόνο από την κλινική εικόνα. Τότε αποκτούν αξία το Strep Test ή η καλλιέργεια.

7Οι λευκές πλάκες στις αμυγδαλές δεν σημαίνουν πάντα στρεπτόκοκκο

Ένα από τα συχνότερα λάθη είναι να θεωρείται ότι οι λευκές πλάκες ή το πύον στις αμυγδαλές αποδεικνύουν βακτηριακή λοίμωξη.

Το εξίδρωμα μπορεί πράγματι να υπάρχει σε στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα, αλλά εμφανίζεται και σε άλλες καταστάσεις. Ιδιαίτερα στους εφήβους και στα μεγαλύτερα παιδιά, η λοιμώδης μονοπυρήνωση από EBV μπορεί να προκαλέσει πολύ έντονη αμυγδαλίτιδα με λευκά εξιδρώματα, πυρετό και διογκωμένους λεμφαδένες.

Αδενοϊοί και άλλες ιογενείς λοιμώξεις μπορούν επίσης να προκαλέσουν εντυπωσιακή εικόνα στον φάρυγγα.

Επομένως η παρατήρηση «έχει πύον στις αμυγδαλές» είναι ένα κλινικό εύρημα και όχι μικροβιολογική διάγνωση. Η ηλικία, τα υπόλοιπα συμπτώματα και, όταν υπάρχει ένδειξη, το κατάλληλο test είναι απαραίτητα για να γίνει σωστή διάκριση.

8Πότε έχει νόημα το Strep Test;

Το rapid Strep Test έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία όταν ένα παιδί παρουσιάζει οξεία φαρυγγίτιδα με χαρακτηριστικά συμβατά με GAS και δεν κυριαρχεί μια καθαρά ιογενής εικόνα.

Η απόφαση του παιδιάτρου μπορεί να βασίζεται συνδυαστικά:

• στην ηλικία του παιδιού,
• στην απότομη ή σταδιακή έναρξη των συμπτωμάτων,
• στην παρουσία πυρετού,
• στην ένταση του πονόλαιμου,
• στην εικόνα των αμυγδαλών,
• στους τραχηλικούς λεμφαδένες,
• στην παρουσία ή απουσία βήχα και καταρροής,
• σε πιθανή στενή επαφή με επιβεβαιωμένο GAS,
• στην παρουσία εξανθήματος συμβατού με οστρακιά.

Τα κλινικά scores μπορούν να χρησιμοποιηθούν από επαγγελματίες υγείας για την εκτίμηση του κινδύνου και την επιλογή των ασθενών που θα εξεταστούν, αλλά δεν αποτελούν εργαστηριακή επιβεβαίωση και δεν πρέπει να εφαρμόζονται μηχανικά από τους γονείς.

Για αναλυτική ερμηνεία θετικού και αρνητικού αποτελέσματος δείτε το ξεχωριστό άρθρο Strep Test στα Παιδιά.

9Πώς γίνεται το Strep Test στα παιδιά;

Το Strep Test πραγματοποιείται σε φαρυγγικό επίχρισμα. Με ειδικό αποστειρωμένο στυλεό λαμβάνεται δείγμα κυρίως από τις αμυγδαλές και το οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα.

Η λήψη διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα. Δεν είναι ουσιαστικά επώδυνη, αλλά μπορεί να προκαλέσει προσωρινή ενόχληση ή τάση για έμετο.

Η ποιότητα του δείγματος έχει σημασία. Ο στυλεός πρέπει να έρθει σε επαφή με τα κατάλληλα σημεία και να αποφεύγεται όσο γίνεται η επαφή με τη γλώσσα, τα χείλη και τις παρειές.

Το rapid test αναζητά αντιγόνα του GAS και δίνει αποτέλεσμα γρήγορα. Οι διαθέσιμες μέθοδοι έχουν γενικά υψηλή ειδικότητα, αλλά η ευαισθησία τους δεν είναι απόλυτη. Αυτό εξηγεί γιατί ένα αρνητικό rapid σε παιδί που εξακολουθεί να έχει συμβατή κλινική εικόνα μπορεί να χρειάζεται καλλιέργεια.

Εάν το παιδί έχει ήδη ξεκινήσει αντιβιοτικό πριν από τη λήψη του δείγματος, πρέπει να ενημερώνονται ο παιδίατρος και το εργαστήριο, επειδή η προηγηθείσα αντιβιοτική αγωγή μπορεί να επηρεάσει την ανίχνευση του μικροοργανισμού.

10Τι σημαίνει θετικό Strep Test;

Σε ένα παιδί που έχει συμπτώματα συμβατά με οξεία στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, ένα θετικό rapid Strep Test θεωρείται εργαστηριακή επιβεβαίωση παρουσίας GAS.

Ο παιδίατρος αξιολογεί το αποτέλεσμα μαζί με την ηλικία, το ιστορικό, τυχόν αλλεργίες και την κλινική εικόνα και αποφασίζει αν και ποια αντιβιοτική θεραπεία χρειάζεται.

Η κατάλληλη θεραπεία μιας επιβεβαιωμένης GAS φαρυγγίτιδας μπορεί να μειώσει τη διάρκεια των συμπτωμάτων, να περιορίσει τη μετάδοση και να μειώσει τον κίνδυνο ορισμένων επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του οξέος ρευματικού πυρετού.

Υπάρχει όμως μια σημαντική λεπτομέρεια: το test ανιχνεύει GAS, δεν αποδεικνύει από μόνο του ότι κάθε σύμπτωμα προκαλείται από τον GAS. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στα παιδιά που είναι χρόνιοι φορείς και παρουσιάζουν ταυτόχρονα μια ιογενή λοίμωξη.

Για αυτό το test πρέπει να γίνεται όταν υπάρχει κατάλληλη ένδειξη και όχι ως screening σε ένα παιδί χωρίς συμβατή εικόνα.

11Τι σημαίνει αρνητικό Strep Test;

Ένα αρνητικό rapid Strep Test μειώνει την πιθανότητα GAS, αλλά δεν έχει ακριβώς την ίδια σημασία σε όλες τις ηλικίες.

Σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες, σε συμπτωματικά παιδιά ηλικίας 3 ετών και άνω στα οποία η κλινική εικόνα παραμένει συμβατή με στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, ένα αρνητικό rapid antigen test πρέπει συνήθως να ακολουθείται από καλλιέργεια φαρυγγικού.

Ο λόγος είναι ότι τα rapid tests είναι πολύ χρήσιμα και ιδιαίτερα ειδικά, αλλά δεν ανιχνεύουν αναγκαστικά κάθε πραγματική περίπτωση GAS.

Αν και η κλινική εικόνα είναι ξεκάθαρα ιογενής, η ερμηνεία είναι διαφορετική: πιθανότατα δεν θα υπήρχε εξαρχής λόγος να γίνει έλεγχος για GAS.

12Πότε χρειάζεται καλλιέργεια φαρυγγικού;

Η καλλιέργεια φαρυγγικού παραμένει η κλασική εργαστηριακή μέθοδος αναφοράς για τη διάγνωση της GAS φαρυγγίτιδας.

Στα παιδιά έχει ιδιαίτερη σημασία κυρίως:

• μετά από αρνητικό rapid Strep Test σε παιδί ≥3 ετών όταν εξακολουθεί να υπάρχει κλινική υποψία GAS,
• όταν το αποτέλεσμα του γρήγορου ελέγχου δεν συμφωνεί με την κλινική εικόνα και απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση,
• σε ορισμένες ειδικές ή επαναλαμβανόμενες περιπτώσεις, με βάση την κρίση του παιδιάτρου.

Η καλλιέργεια χρειάζεται περισσότερο χρόνο, επειδή το δείγμα πρέπει να επωαστεί ώστε να διαπιστωθεί αν αναπτύσσεται ο μικροοργανισμός. Το σημαντικό της πλεονέκτημα είναι ότι μπορεί να εντοπίσει ορισμένες πραγματικές λοιμώξεις που ένα rapid antigen test έχασε.

Ένα αρνητικό Strep Test λοιπόν δεν σημαίνει ότι «δεν χρειάζεται να κάνουμε τίποτα» σε κάθε παιδί. Η επόμενη κίνηση εξαρτάται από την ηλικία και την αρχική πιθανότητα GAS.

Δείτε αναλυτικά τη διαδικασία στον οδηγό Καλλιέργεια Φαρυγγικού Εκκρίματος.

13Strep Test ή καλλιέργεια: ποια είναι η διαφορά;

Το ποιο test θα επιλεγεί δεν εξαρτάται μόνο από την ταχύτητα. Στην παιδιατρική έχει σημασία να υπάρχει ένα διαγνωστικό μονοπάτι που να μην αφήνει ανεπιβεβαίωτη μια πιθανή πραγματική GAS φαρυγγίτιδα, αλλά και να μην οδηγεί σε υπερδιάγνωση.

14Οστρακιά στα παιδιά: πότε το εξάνθημα συνδέεται με GAS;

Η οστρακιά είναι νόσος που προκαλείται από στελέχη του GAS που παράγουν συγκεκριμένες εξωτοξίνες. Συχνά εμφανίζεται μαζί με στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα.

Το χαρακτηριστικό εξάνθημα αποτελείται από πολλές μικρές ερυθρές βλάβες και στην αφή μπορεί να δίνει την αίσθηση «γυαλόχαρτου». Συχνά αρχίζει στον κορμό και επεκτείνεται. Μπορούν επίσης να εμφανιστούν πιο έντονες γραμμές στις πτυχές του δέρματος, ωχρότητα γύρω από το στόμα και η γνωστή εικόνα της «φραουλένιας γλώσσας».

Δεν είναι όμως κάθε εξάνθημα μαζί με πονόλαιμο οστρακιά. Πολλές ιογενείς λοιμώξεις προκαλούν πυρετό, φαρυγγίτιδα και εξάνθημα.

Όταν υπάρχει κλινική υποψία οστρακιάς, η παρουσία GAS πρέπει να επιβεβαιώνεται με κατάλληλο εργαστηριακό test. Σε παιδιά άνω των 3 ετών, εάν το rapid antigen test είναι αρνητικό αλλά η υποψία παραμένει, μπορεί να ακολουθήσει καλλιέργεια φαρυγγικού.

Παιδί με εξάνθημα και ταυτόχρονα σοβαρή κακουχία, δυσκολία στην αναπνοή, έντονη υπνηλία, σημεία κυκλοφορικής αστάθειας ή ταχεία επιδείνωση χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση και όχι απλώς ένα Strep Test.

15Τι είναι η φορεία GAS και γιατί μπορεί να μπερδέψει το αποτέλεσμα;

Φορέας GAS είναι ένα παιδί στο οποίο ο στρεπτόκοκκος ομάδας Α βρίσκεται στον φάρυγγα χωρίς να προκαλεί ενεργή νόσο.

Η φορεία αποκτά ιδιαίτερη σημασία όταν το παιδί εμφανίσει μια συνηθισμένη ιογενή λοίμωξη. Μπορεί τότε να έχει:

• καταρροή,
• βήχα,
• πυρετό,
• ερεθισμένο λαιμό,

και ταυτόχρονα ένα Strep Test ή μια καλλιέργεια να είναι θετικά επειδή ο GAS προϋπήρχε στον φάρυγγα.

Το θετικό αποτέλεσμα δείχνει ότι ανιχνεύθηκε GAS. Το ίδιο το test όμως δεν διαθέτει μηχανισμό για να πει αν πρόκειται για χρόνια φορεία ή αν ο GAS προκαλεί το συγκεκριμένο επεισόδιο.

Για αυτό έχει τόση σημασία να μη γίνεται Strep Test αδιάκριτα σε κάθε παιδί με βήχα και συνάχι. Όσο χαμηλότερη είναι η αρχική πιθανότητα πραγματικής GAS φαρυγγίτιδας, τόσο μεγαλύτερη μπορεί να γίνει η σύγχυση από την ανίχνευση ενός φορέα.

Οι ασυμπτωματικοί φορείς γενικά δεν χρειάζονται θεραπεία μόνο και μόνο επειδή ανιχνεύεται GAS. Υπάρχουν ειδικές κλινικές καταστάσεις στις οποίες ο παιδίατρος μπορεί να αποφασίσει διαφορετικά, αλλά αυτό δεν αποτελεί απόφαση που λαμβάνεται αποκλειστικά από ένα εργαστηριακό αποτέλεσμα.

16Επαναλαμβανόμενες αμυγδαλίτιδες και επαναλαμβανόμενα θετικά Strep Test

Ένα παιδί μπορεί να εμφανίζει αρκετά επεισόδια πονόλαιμου μέσα σε μια σχολική χρονιά. Αυτό δεν σημαίνει αυτομάτως ότι κάθε επεισόδιο είναι νέα στρεπτοκοκκική λοίμωξη.

Πιθανά σενάρια περιλαμβάνουν:

• διαδοχικές ιογενείς λοιμώξεις,
• πραγματικά επαναλαμβανόμενα επεισόδια GAS,
• φορεία GAS με ταυτόχρονες ιώσεις,
• ανεπαρκή συμμόρφωση σε προηγούμενη θεραπεία,
• νέα έκθεση σε κρούσματα μέσα στην οικογένεια ή στο σχολείο.

Η επαναλαμβανόμενη διενέργεια Strep Test χωρίς σωστή κλινική επιλογή μπορεί να κάνει την εικόνα ακόμη πιο δύσκολη. Αν ένα παιδί είναι φορέας, μπορεί να έχει επανειλημμένα θετικά αποτελέσματα χωρίς κάθε πονόλαιμος να αντιστοιχεί σε νέα ενεργό GAS λοίμωξη.

Σε παιδιά με πολύ συχνά επεισόδια χρειάζεται οργανωμένο ιστορικό: πότε εμφανίστηκε κάθε επεισόδιο, αν υπήρχε πυρετός, βήχας ή καταρροή, τι έδειξε το test ή η καλλιέργεια, αν χορηγήθηκε θεραπεία και πώς ανταποκρίθηκε το παιδί. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ο παιδίατρος μπορεί να ζητήσει και εκτίμηση από παιδο-ΩΡΛ.

17Πότε χρειάζεται αντιβίωση;

Η αντιβίωση δεν αποτελεί θεραπεία κάθε φαρυγγίτιδας ή αμυγδαλίτιδας. Οι ιογενείς λοιμώξεις δεν θεραπεύονται με αντιβιοτικά.

Σε επιβεβαιωμένη GAS φαρυγγίτιδα, ο παιδίατρος επιλέγει την κατάλληλη θεραπεία. Οι πενικιλίνες και η αμοξικιλλίνη αποτελούν συνήθεις πρώτες επιλογές όταν δεν υπάρχει σχετική αντένδειξη ή αλλεργία, ενώ υπάρχουν εναλλακτικές επιλογές για συγκεκριμένους ασθενείς.

Η επιλογή φαρμάκου και δοσολογίας εξαρτάται από:

• το βάρος και την ηλικία του παιδιού,
• την επιβεβαιωμένη διάγνωση,
• το ιστορικό αλλεργιών,
• προηγούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες,
• άλλα προβλήματα υγείας και φάρμακα που μπορεί να λαμβάνει.

Δεν χρησιμοποιούμε παλιό αντιβιοτικό που έχει περισσέψει στο σπίτι, δεν εφαρμόζουμε δοσολογία άλλου παιδιού και δεν διακόπτουμε ή αλλάζουμε τη θεραπεία χωρίς συνεννόηση με τον παιδίατρο.

Αν το παιδί δεν βελτιώνεται όπως αναμένεται ή παρουσιάζει επιδείνωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας, χρειάζεται νέα ιατρική αξιολόγηση. Ένα θετικό test δεν αποκλείει ταυτόχρονα άλλη αιτία ή επιπλοκή.

18CRP, γενική αίματος και ASO: χρειάζονται για τη διάγνωση;

Οι γονείς συχνά ρωτούν αν χρειάζεται γενική αίματος ή CRP για να διαπιστωθεί αν μια αμυγδαλίτιδα είναι στρεπτοκοκκική.

Για την τυπική διάγνωση της οξείας GAS φαρυγγίτιδας, οι στοχευμένες εξετάσεις είναι το Strep Test και, όταν ενδείκνυται, η καλλιέργεια φαρυγγικού.

Η CRP μπορεί να αυξηθεί σε βακτηριακές λοιμώξεις αλλά μπορεί επίσης να αυξηθεί σε ιογενείς ή άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις. Δεν είναι εξέταση ειδική για GAS και δεν μπορεί από μόνη της να αποφασίσει αν ένα παιδί χρειάζεται αντιβιοτικό.

Το ίδιο ισχύει για τη γενική αίματος. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και των ουδετεροφίλων μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη συνολική εικόνα όταν υπάρχει ευρύτερο διαγνωστικό ερώτημα, αλλά δεν αντικαθιστά το φαρυγγικό test για GAS.

Το ASO είναι ακόμη πιο συχνή πηγή σύγχυσης. Τα αντισώματα ASO αυξάνονται μετά από προηγούμενη έκθεση στον στρεπτόκοκκο και δεν είναι εξέταση που χρησιμοποιείται για να αποφασίσουμε αν ο σημερινός οξύς πονόλαιμος είναι GAS.

Επομένως, ένα παιδί με τυπική φαρυγγίτιδα δεν χρειάζεται αυτόματα «πακέτο» γενικής αίματος, CRP και ASO. Οι επιπλέον εξετάσεις ζητούνται όταν υπάρχει συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα.

19Μεταδοτικότητα και επιστροφή στο σχολείο

Ο GAS μεταδίδεται κυρίως μέσω αναπνευστικών σταγονιδίων και στενής επαφής. Για αυτό οι λοιμώξεις μπορούν να εξαπλώνονται ευκολότερα σε σπίτια, σχολικές τάξεις και άλλους χώρους όπου τα παιδιά βρίσκονται σε στενή επαφή.

Η καλή υγιεινή των χεριών και η αναπνευστική υγιεινή βοηθούν στον περιορισμό της μετάδοσης. Δεν πρέπει να μοιράζονται ποτήρια, μπουκάλια ή σκεύη κατά τη διάρκεια της οξείας νόσου.

Σε παιδί με επιβεβαιωμένη στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα που έχει ξεκινήσει κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία, η μεταδοτικότητα μειώνεται σημαντικά μετά την έναρξη της θεραπείας.

Οι οδηγίες του CDC αναφέρουν ότι η επιστροφή σε σχολείο ή παιδικό σταθμό γίνεται όταν το παιδί είναι χωρίς πυρετό και έχουν περάσει τουλάχιστον περίπου 12–24 ώρες από την έναρξη κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής. Ο παιδίατρος μπορεί να δώσει εξατομικευμένη οδηγία ανάλογα με την κατάσταση του παιδιού.

20Ποιες επιπλοκές μπορεί να προκαλέσει μια στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα;

Οι περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται χωρίς σοβαρό πρόβλημα. Παρ’ όλα αυτά, η GAS φαρυγγίτιδα είναι σημαντικό να αναγνωρίζεται σωστά επειδή μπορεί να συνδέεται με επιπλοκές.

Οι πυώδεις επιπλοκές οφείλονται στην επέκταση της λοίμωξης σε γειτονικές περιοχές και μπορεί να περιλαμβάνουν τραχηλική λεμφαδενίτιδα, περιαμυγδαλικό απόστημα και βαθύτερες λοιμώξεις του τραχήλου.

Υπάρχουν επίσης μεταστρεπτοκοκκικές ανοσολογικές επιπλοκές, όπως ο οξύς ρευματικός πυρετός και η μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα.

Η πρόληψη του οξέος ρευματικού πυρετού αποτελεί έναν από τους σημαντικούς λόγους για τους οποίους η επιβεβαιωμένη GAS φαρυγγίτιδα στα παιδιά αντιμετωπίζεται με κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι κάθε παιδί με πονόλαιμο πρέπει να λάβει προληπτικά αντιβιοτικό. Η σωστή στρατηγική είναι ακριβώς η αντίθετη: αναγνώριση των παιδιών που χρειάζονται testing και θεραπεία των πραγματικά επιβεβαιωμένων περιπτώσεων.

21Πότε χρειάζεται άμεση παιδιατρική εκτίμηση;

Το Strep Test είναι διαγνωστικό εργαλείο. Δεν πρέπει να καθυστερεί την ιατρική αξιολόγηση ενός παιδιού που φαίνεται σοβαρά άρρωστο.

Άμεση παιδιατρική εκτίμηση χρειάζεται ιδιαίτερα όταν υπάρχουν:

• δυσκολία στην αναπνοή ή θορυβώδης αναπνοή,
• έντονη δυσκολία στην κατάποση ή αδυναμία κατάποσης υγρών,
• συνεχής σιελόρροια επειδή το παιδί δεν μπορεί να καταπιεί,
• σημαντική αφυδάτωση ή πολύ μειωμένη ούρηση,
• έντονη υπνηλία, σύγχυση ή κακή ανταπόκριση,
• πολύ έντονος μονόπλευρος πόνος ή σημαντική ασυμμετρία των αμυγδαλών,
• τρισμός, δηλαδή δυσκολία να ανοίξει το στόμα,
• «πνιχτή» ή αλλοιωμένη φωνή,
• έντονο οίδημα ή δυσκαμψία του τραχήλου,
• ταχεία επιδείνωση της γενικής κατάστασης,
• εξάνθημα μαζί με σοβαρή κακουχία ή άλλα ανησυχητικά συμπτώματα,
• επίμονος ή επανεμφανιζόμενος υψηλός πυρετός παρά την αναμενόμενη πορεία.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται επίσης στα πολύ μικρά βρέφη με πυρετό, στα οποία η ηλικία από μόνη της μπορεί να αλλάξει σημαντικά τον τρόπο αξιολόγησης.

Αν το κύριο πρόβλημα είναι ο πυρετός και δεν είναι σαφής η εστία, δείτε και τον οδηγό Παιδί με Πυρετό: Πότε Χρειάζονται Εξετάσεις;.

22Συχνές ερωτήσεις

23Τι να θυμάστε

24
Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Guidance for Group A Streptococcal Pharyngitis. CDC – Group A Strep Pharyngitis.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Testing for Strep Throat or Scarlet Fever. CDC – Strep Testing.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Guidance for Scarlet Fever. CDC – Scarlet Fever.
4. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Practice Guideline Update on Group A Streptococcal Pharyngitis. IDSA Guideline Update.
5. World Health Organization Regional Office for Europe. Group A streptococcal infections among children in Europe. WHO Europe – Group A Streptococcus.
6. Μικροβιολογικό Λαμία. Strep Test στα Παιδιά: Πότε Γίνεται, Θετικό/Αρνητικό και Καλλιέργεια Φαρυγγικού.
7. Μικροβιολογικό Λαμία. Καλλιέργεια Φαρυγγικού Εκκρίματος.
8. Μικροβιολογικό Λαμία. Στρεπτόκοκκος Ομάδας Α – GAS.