Eliquis 5 mg (Απιξαμπάνη): Γενική Αίματος, Αιμοσφαιρίνη, Κρεατινίνη/eGFR & Παρακολούθηση

1. Γιατί χρειάζονται εξετάσεις αίματος με Eliquis;

Το Eliquis περιέχει απιξαμπάνη, έναν άμεσο αναστολέα του παράγοντα Xa. Χρησιμοποιείται ως αντιπηκτικό για την πρόληψη ή τη θεραπεία θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις.

Σε αντίθεση με παλαιότερα αντιπηκτικά, η απιξαμπάνη δεν απαιτεί τακτική ρύθμιση της δόσης με βάση μια εξέταση πήξης. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι ο ασθενής δεν χρειάζεται εργαστηριακή παρακολούθηση.

Οι εξετάσεις αίματος βοηθούν κυρίως να απαντηθούν τρία διαφορετικά ερωτήματα:

• Υπάρχει ένδειξη αιμορραγίας ή αναιμίας;
• Λειτουργούν επαρκώς οι νεφροί ώστε η θεραπεία να παραμένει κατάλληλη;
• Υπάρχει μεταβολή στη γενική κατάσταση, στο ήπαρ ή σε άλλους παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας;

2. Γενική Αίματος: τι ελέγχουμε;

Η Γενική Αίματος είναι μία από τις σημαντικότερες εξετάσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή. Δεν μετρά την αντιπηκτική δράση του Eliquis. Αντίθετα, μπορεί να αποκαλύψει συνέπειες μιας πιθανής αιμορραγίας ή άλλες αιματολογικές μεταβολές.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχουν:

• Αιμοσφαιρίνη (Hb)
• Αιματοκρίτης (Hct)
• Ερυθρά αιμοσφαίρια
• Αιμοπετάλια (PLT)

Μία μεμονωμένη τιμή πρέπει πάντα να αξιολογείται σε σχέση με προηγούμενες μετρήσεις. Για παράδειγμα, μια αιμοσφαιρίνη που παραμένει σταθερή έχει διαφορετική σημασία από μια αιμοσφαιρίνη που εμφανίζει σαφή πτωτική τάση μέσα σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα.

Γι’ αυτό σε έναν ασθενή που παίρνει Eliquis, η σύγκριση με παλαιότερη Γενική Αίματος είναι συχνά πιο χρήσιμη από την απομονωμένη ανάγνωση ενός αποτελέσματος.

3. Αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτης: πότε μας ανησυχεί η πτώση;

Η αιμορραγία είναι η σημαντικότερη επιπλοκή της αντιπηκτικής θεραπείας. Δεν είναι όμως κάθε αιμορραγία εμφανής. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει σταδιακή απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό, το ουροποιητικό ή άλλη εστία χωρίς εντυπωσιακά εξωτερικά σημεία.

Μία ανεξήγητη πτώση της αιμοσφαιρίνης ή του αιματοκρίτη μπορεί επομένως να οδηγήσει τον γιατρό στη διερεύνηση πιθανής λανθάνουσας αιμορραγίας.

Η εργαστηριακή εικόνα αποκτά ιδιαίτερη σημασία όταν συνοδεύεται από:

• κόπωση ή ασυνήθιστη αδυναμία,
• ωχρότητα,
• ζάλη ή τάση για λιποθυμία,
• δύσπνοια που δεν υπήρχε προηγουμένως,
• μαύρα κόπρανα,
• αίμα στα ούρα,
• επίμονη ρινορραγία ή άλλη αιμορραγία.

Ανάλογα με την περίπτωση, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει πρόσθετες εξετάσεις, όπως σίδηρο, φερριτίνη ή διερεύνηση πιθανής απώλειας αίματος. Αυτό όμως γίνεται με βάση τη συνολική κλινική εικόνα και όχι ως υποχρεωτικό «πακέτο Eliquis» για όλους.

4. Αιμοπετάλια και Eliquis

Τα αιμοπετάλια αποτελούν μέρος της Γενικής Αίματος και συμμετέχουν στην πρωτογενή αιμόσταση. Πολύ χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων μπορεί να αυξήσει ανεξάρτητα τον κίνδυνο αιμορραγίας και επομένως έχει ιδιαίτερη σημασία σε έναν ασθενή που λαμβάνει αντιπηκτικό.

Η μέτρηση των PLT δεν χρησιμοποιείται για να υπολογιστεί «πόσο Eliquis υπάρχει στο αίμα». Χρησιμοποιείται ως στοιχείο της συνολικής εκτίμησης του αιμορραγικού κινδύνου.

Αν διαπιστωθεί σημαντική θρομβοπενία, η αντιμετώπιση εξαρτάται από:

• το επίπεδο των αιμοπεταλίων,
• την τάση μεταβολής τους,
• την παρουσία ή όχι αιμορραγίας,
• την αιτία για την οποία χορηγείται η αντιπηκτική αγωγή,
• τα υπόλοιπα φάρμακα και νοσήματα.

Δεν πρέπει να γίνεται αυθαίρετη διακοπή του Eliquis με βάση μία εργαστηριακή τιμή χωρίς ιατρική αξιολόγηση.

5. Κρεατινίνη, eGFR και κάθαρση κρεατινίνης

Η νεφρική λειτουργία αποτελεί κεντρικό μέρος της παρακολούθησης των άμεσων από του στόματος αντιπηκτικών.

Στο εργαστηριακό αποτέλεσμα συνήθως βλέπουμε την κρεατινίνη ορού και συχνά το eGFR. Το eGFR είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για τη γενική αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας.

Ωστόσο, όταν εξετάζεται η καταλληλότητα ή η δοσολογία ενός DOAC όπως η απιξαμπάνη, η νεφρική λειτουργία συχνά αξιολογείται μέσω της κάθαρσης κρεατινίνης (CrCl), με εξίσωση Cockcroft–Gault, η οποία λαμβάνει υπόψη όχι μόνο την κρεατινίνη αλλά και στοιχεία όπως ηλικία και σωματικό βάρος.

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ηλικιωμένους, άτομα με χαμηλό σωματικό βάρος ή ασθενείς στους οποίους η νεφρική λειτουργία βρίσκεται κοντά σε όρια που θα μπορούσαν να αλλάξουν την κλινική απόφαση.

6. Ποιες εξετάσεις νεφρικής λειτουργίας χρειάζονται;

Η συνήθης εργαστηριακή αξιολόγηση μπορεί να περιλαμβάνει:

• Κρεατινίνη
• eGFR
• Ουρία
• Νάτριο και κάλιο, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν άλλα νοσήματα ή φάρμακα

Η κρεατινίνη πρέπει να ερμηνεύεται προσεκτικά. Μια «φυσιολογική» τιμή σε έναν νεότερο ενήλικα δεν έχει απαραίτητα την ίδια σημασία σε έναν πολύ ηλικιωμένο ή σε άτομο με μικρή μυϊκή μάζα.

Επιπλέον, η νεφρική λειτουργία δεν είναι σταθερή σε όλη τη ζωή. Μπορεί να μεταβληθεί μετά από αφυδάτωση, σοβαρή λοίμωξη, οξεία νόσηση, καρδιακή απορρύθμιση ή αλλαγές στη φαρμακευτική αγωγή.

Για αυτό η εργαστηριακή παρακολούθηση δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν μια εξέταση που έγινε μία φορά πριν από χρόνια και «ισχύει για πάντα».

7. Ηπατικός έλεγχος: AST, ALT, γ-GT και χολερυθρίνη

Στον αρχικό και περιοδικό εργαστηριακό έλεγχο ενός ασθενούς που λαμβάνει DOAC μπορεί να περιλαμβάνονται και δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας.

Ανάλογα με το εργαστήριο και την κλινική ένδειξη μπορεί να αξιολογηθούν:

• AST (SGOT),
• ALT (SGPT),
• γ-GT,
• αλκαλική φωσφατάση,
• χολερυθρίνη.

Η ηπατική λειτουργία έχει σημασία επειδή σοβαρή ηπατική νόσος μπορεί να επηρεάζει τόσο τον μεταβολισμό των φαρμάκων όσο και τον ίδιο τον μηχανισμό πήξης.

Αυξημένες τρανσαμινάσες δεν σημαίνουν αυτομάτως ότι η απιξαμπάνη πρέπει να διακοπεί. Η αιτία, το ύψος της αύξησης, η χολερυθρίνη, τα συμπτώματα και η συνολική κλινική εικόνα πρέπει να αξιολογηθούν από γιατρό.

8. Χρειάζεται INR με Eliquis;

Όχι ως εξέταση ρουτίνας για την παρακολούθηση της δράσης του Eliquis.

Το INR χρησιμοποιείται κυρίως για την παρακολούθηση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, όπως η βαρφαρίνη. Η απιξαμπάνη λειτουργεί διαφορετικά και δεν προσαρμόζεται συνήθως η δόση της με βάση το INR.

Το ίδιο ισχύει γενικά για τις συμβατικές εξετάσεις PT και aPTT: μπορεί να επηρεαστούν σε κάποιο βαθμό από την παρουσία της απιξαμπάνης, αλλά δεν αποτελούν αξιόπιστο τρόπο ποσοτικοποίησης της αντιπηκτικής δράσης της.

9. Anti-Xa: πότε μπορεί να χρειαστεί ειδικός έλεγχος;

Η απιξαμπάνη δεν απαιτεί τακτική μέτρηση επιπέδων στο αίμα. Σε ειδικές όμως κλινικές καταστάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί ποσοτικός έλεγχος anti-Factor Xa βαθμονομημένος ειδικά για απιξαμπάνη.

Τέτοιες καταστάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν, ανάλογα με την κλινική κρίση:

• σοβαρή αιμορραγία,
• πιθανή υπερδοσολογία,
• επείγουσα χειρουργική ή επεμβατική πράξη,
• περιπτώσεις όπου χρειάζεται ειδική εκτίμηση της παρουσίας του φαρμάκου.

Πρόκειται για ειδικό εργαστηριακό έλεγχο και όχι για συνηθισμένη εξέταση παρακολούθησης σε κάθε ασθενή που λαμβάνει Eliquis.

10. Εξετάσεις πριν από την έναρξη

Πριν από την έναρξη ενός DOAC, η εργαστηριακή εικόνα αναφοράς είναι χρήσιμη ώστε οι μεταγενέστερες τιμές να μπορούν να συγκριθούν με αυτήν.

Στην πράξη ο αρχικός έλεγχος συχνά περιλαμβάνει:

• Γενική Αίματος
• Αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτη
• Αιμοπετάλια
• Κρεατινίνη και εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας
• Ουρία και ηλεκτρολύτες
• Ηπατικές δοκιμασίες

Σε ορισμένα πρωτόκολλα γίνεται και βασικός έλεγχος πήξης πριν από την έναρξη, όχι όμως με σκοπό να δημιουργηθεί ένας «στόχος INR» για τη μελλοντική θεραπεία με απιξαμπάνη.

Η αρχική Γενική Αίματος είναι ιδιαίτερα χρήσιμη επειδή επιτρέπει να γνωρίζουμε ποια ήταν η αιμοσφαιρίνη και τα αιμοπετάλια πριν ή στην αρχή της θεραπείας.

11. Κάθε πότε επαναλαμβάνονται οι εξετάσεις;

Δεν υπάρχει ένα ενιαίο χρονικό διάστημα που να ταιριάζει σε όλους. Η συχνότητα εξαρτάται από ηλικία, νεφρική λειτουργία, συνοδά νοσήματα, αιμορραγικό κίνδυνο και τυχόν αλλαγές στην κλινική κατάσταση.

Σε σταθερούς ασθενείς, πρακτικές οδηγίες παρακολούθησης DOAC προτείνουν συνήθως τουλάχιστον ετήσιο έλεγχο με:

• Γενική Αίματος,
• ηπατική λειτουργία,
• ουρία και ηλεκτρολύτες,
• κρεατινίνη και εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας.

Σε μεγαλύτερες ηλικίες, σε ευάλωτους ασθενείς ή όταν υπάρχει μειωμένη νεφρική λειτουργία, η παρακολούθηση μπορεί να χρειάζεται σημαντικά συχνότερα.

12. Πότε χρειάζεται νωρίτερα εργαστηριακός έλεγχος;

Νωρίτερος έλεγχος μπορεί να είναι απαραίτητος όταν εμφανιστούν:

• έντονοι ή πολλαπλοί μώλωπες χωρίς σαφή αιτία,
• επίμονη ρινορραγία,
• αίμα στα ούρα,
• μαύρα ή αιματηρά κόπρανα,
• ασυνήθιστη κόπωση ή ωχρότητα,
• ζάλη ή λιποθυμική τάση,
• οξεία νεφρική επιδείνωση,
• αφυδάτωση, εμετοί ή διάρροιες,
• σοβαρή λοίμωξη ή νοσηλεία,
• νέα φάρμακα που μπορεί να επηρεάζουν τον κίνδυνο αιμορραγίας ή τα επίπεδα της απιξαμπάνης.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια νέα Γενική Αίματος και ένας έλεγχος νεφρικής λειτουργίας μπορεί να δώσουν σημαντικές πληροφορίες, αλλά η επιλογή εξετάσεων εξατομικεύεται.

13. Eliquis 5 mg και 2,5 mg: γιατί έχει σημασία η νεφρική λειτουργία;

Το Eliquis κυκλοφορεί μεταξύ άλλων σε δισκία 5 mg και 2,5 mg, αλλά η επιλογή της δόσης δεν γίνεται απλώς επειδή μια τιμή κρεατινίνης εμφανίζεται αυξημένη.

Για παράδειγμα, στην πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή, η αξιολόγηση της δόσης λαμβάνει υπόψη συνδυασμό παραγόντων όπως:

• ηλικία,
• σωματικό βάρος,
• κρεατινίνη/νεφρική λειτουργία.

Συνεπώς, το εργαστηριακό αποτέλεσμα αποτελεί μέρος μιας μεγαλύτερης κλινικής απόφασης και όχι αυτόματο «κουμπί» αλλαγής από 5 mg σε 2,5 mg.

Επίσης, τα δοσολογικά σχήματα διαφέρουν ανάλογα με την ένδειξη για την οποία χορηγείται η απιξαμπάνη. Για αυτό δεν πρέπει να εφαρμόζονται κανόνες δοσολογίας μιας πάθησης σε έναν ασθενή που λαμβάνει το φάρμακο για διαφορετική ένδειξη.

14. Πίνακας εξετάσεων παρακολούθησης

15. Σημεία πιθανής αιμορραγίας

Οι εξετάσεις αίματος είναι σημαντικές, αλλά δεν αντικαθιστούν την παρατήρηση κλινικών συμπτωμάτων.

Άμεση ιατρική αξιολόγηση χρειάζεται σε περίπτωση:

• έντονης ή παρατεταμένης αιμορραγίας,
• εμετού με αίμα,
• βήχα με αίμα,
• μαύρων κοπράνων,
• εμφανώς αιματηρών κοπράνων,
• σημαντικής αιματουρίας,
• λιποθυμίας ή σημαντικής αδυναμίας,
• ξαφνικού έντονου πονοκεφάλου,
• νέας αδυναμίας, διαταραχής ομιλίας ή άλλου νευρολογικού συμπτώματος.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται μετά από σημαντική πτώση ή χτύπημα στο κεφάλι, ακόμη και όταν δεν υπάρχει εμφανής εξωτερική αιμορραγία.

16. Συχνές Ερωτήσεις

17. Συμπέρασμα

Η εργαστηριακή παρακολούθηση του Eliquis 5 mg διαφέρει ουσιαστικά από την παρακολούθηση της βαρφαρίνης. Δεν αναζητούμε έναν «στόχο INR».

Οι βασικοί εργαστηριακοί άξονες είναι:

• Γενική Αίματος, με έμφαση σε αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτη και αιμοπετάλια,
• κρεατινίνη και νεφρική λειτουργία,
• CrCl όταν απαιτείται για φαρμακευτικές αποφάσεις,
• ηπατική λειτουργία,
• και πρόσθετος έλεγχος όταν υπάρχει υποψία αιμορραγίας ή αλλαγή της κλινικής κατάστασης.

Η μεγαλύτερη αξία των επαναληπτικών εξετάσεων βρίσκεται συχνά στη σύγκριση με τις προηγούμενες τιμές. Μια μεταβολή της αιμοσφαιρίνης ή της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να είναι πιο σημαντική από το αν ένας μεμονωμένος αριθμός βρίσκεται οριακά μέσα ή έξω από τα όρια αναφοράς.

18. Βιβλιογραφία

Ιατρική αποποίηση: Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική αξιολόγηση. Η απιξαμπάνη δεν πρέπει να διακόπτεται, να επανεκκινείται ή να αλλάζει δοσολογία χωρίς οδηγία του θεράποντος ιατρού.