Dostinex (Καβεργολίνη): Προλακτίνη, Προλακτίνωμα, Δοσολογία, Παρενέργειες και Εξετάσεις

Γρήγορη απάντηση

Το Dostinex περιέχει καβεργολίνη, έναν μακράς δράσης αγωνιστή της ντοπαμίνης που μειώνει την έκκριση προλακτίνης (PRL) από την υπόφυση. Χρησιμοποιείται κυρίως σε παθολογική υπερπρολακτιναιμία και σε προλακτινώματα, όπου μπορεί να μειώσει τόσο την προλακτίνη όσο και το μέγεθος του αδενώματος. Πριν από τη θεραπεία πρέπει να διερευνάται γιατί είναι αυξημένη η PRL: κύηση, φάρμακα, υποθυρεοειδισμός, νεφρική νόσος, μακροπρολακτίνη και άλλες αιτίες μπορεί να δώσουν παρόμοιο εργαστηριακό εύρημα. Η παρακολούθηση βασίζεται κυρίως στην προλακτίνη και, όταν υπάρχει αδένωμα, στην κλινική εικόνα και τη μαγνητική υπόφυσης. TSH και FT4 έχουν αξία όταν χρειάζεται να αποκλειστεί ή να παρακολουθηθεί θυρεοειδική διαταραχή. Η καβεργολίνη μπορεί να προκαλέσει ναυτία, ζάλη, ορθοστατική υπόταση, κεφαλαλγία και υπνηλία, ενώ σε μακροχρόνια θεραπεία αξιολογείται και ο σπάνιος κίνδυνος ινωτικών ή βαλβιδικών επιπλοκών. Η δόση δεν τροποποιείται χωρίς ιατρική οδηγία.

1Τι είναι το Dostinex

Το Dostinex είναι εμπορική ονομασία της καβεργολίνης. Ανήκει στους ντοπαμινεργικούς αγωνιστές και ειδικότερα στα παράγωγα εργολίνης. Η βασική ενδοκρινολογική του δράση είναι η ισχυρή και παρατεταμένη καταστολή της έκκρισης προλακτίνης από τα γαλακτοτρόπα κύτταρα της πρόσθιας υπόφυσης.

Η καβεργολίνη έχει ιδιαίτερη θέση στην αντιμετώπιση της υπερπρολακτιναιμίας επειδή έχει μεγάλη διάρκεια δράσης. Για τον λόγο αυτό η χορήγησή της για υπερπρολακτιναιμικές διαταραχές γίνεται συνήθως σε εβδομαδιαίο σχήμα και όχι πολλές φορές την ημέρα. Αυτό δεν σημαίνει ότι υπάρχει μία ίδια δόση για όλους. Η τελική δόση εξαρτάται από την αρχική τιμή της προλακτίνης, την αιτία, την ύπαρξη ή όχι προλακτινώματος, το μέγεθος του αδενώματος, την ανταπόκριση και την ανεκτικότητα.

Το Dostinex δεν είναι «φάρμακο για κάθε υψηλή προλακτίνη». Πριν δοθεί, πρέπει να έχει απαντηθεί το βασικό ερώτημα: γιατί είναι αυξημένη η προλακτίνη; Αυτή η διάκριση είναι κρίσιμη, επειδή ένα παροδικό εργαστηριακό εύρημα από στρες, ένα φάρμακο που αυξάνει την PRL, ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός ή η μακροπρολακτίνη δεν αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως ένα προλακτίνωμα.

2Πώς δρα η καβεργολίνη

Η ντοπαμίνη αποτελεί τον βασικό φυσιολογικό ανασταλτικό ρυθμιστή της προλακτίνης. Η καβεργολίνη διεγείρει κυρίως τους υποδοχείς ντοπαμίνης D2 στα γαλακτοτρόπα κύτταρα της υπόφυσης. Με αυτόν τον τρόπο περιορίζει την παραγωγή και την απελευθέρωση PRL.

Όταν η υπερπρολακτιναιμία οφείλεται σε προλακτίνωμα, ο στόχος δεν είναι μόνο να «διορθωθεί ένας αριθμός» στο αποτέλεσμα. Η πτώση της PRL μπορεί να συνοδεύεται από αποκατάσταση ωορρηξίας και περιόδου, βελτίωση υπογοναδισμού και σεξουαλικής λειτουργίας, υποχώρηση γαλακτόρροιας και μείωση του μεγέθους ενός προλακτινοεκκριτικού αδενώματος.

Η δράση είναι παρατεταμένη, γεγονός που εξηγεί γιατί η θεραπεία μπορεί να είναι αποτελεσματική με μία ή δύο λήψεις την εβδομάδα σε πολλούς ασθενείς. Ταυτόχρονα, η μακρά δράση κάνει σημαντική τη σταδιακή τιτλοποίηση σε ασθενείς που εμφανίζουν ναυτία, ζάλη ή υπόταση.

3Πότε χρησιμοποιείται το Dostinex

Η κύρια χρήση της καβεργολίνης στην ενδοκρινολογία είναι η αντιμετώπιση διαταραχών που σχετίζονται με παθολογικά αυξημένη προλακτίνη. Σε αυτές περιλαμβάνονται η αμηνόρροια ή ο αραιός κύκλος λόγω υπερπρολακτιναιμίας, η ανωορρηξία, η γαλακτόρροια και ο υπογοναδισμός, καθώς και τα μικροπρολακτινώματα και μακροπρολακτινώματα.

Η επίσημη περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος περιλαμβάνει επίσης χρήση για αναστολή ή καταστολή της γαλουχίας σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Πρόκειται για διαφορετικό κλινικό πλαίσιο, με διαφορετικό δοσολογικό σχήμα και ιδιαίτερες προφυλάξεις μετά τον τοκετό. Δεν πρέπει να συγχέεται με τη μακροχρόνια θεραπεία υπερπρολακτιναιμίας.

Σε ασθενή με μικρή, ασυμπτωματική αύξηση της προλακτίνης, η σωστή κίνηση συνήθως δεν είναι η άμεση έναρξη Dostinex. Προέχει η επιβεβαίωση του ευρήματος και η διερεύνηση της αιτίας.

4Υπερπρολακτιναιμία: τι σημαίνει πραγματικά

Υπερπρολακτιναιμία σημαίνει ότι η συγκέντρωση προλακτίνης στο αίμα υπερβαίνει το όριο αναφοράς του συγκεκριμένου εργαστηρίου και της αντίστοιχης κλινικής κατάστασης. Δεν αποτελεί από μόνη της τελική διάγνωση.

Πιθανές αιτίες είναι η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός, το στρες, ο ύπνος, η έντονη άσκηση, ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός, η χρόνια νεφρική δυσλειτουργία, ορισμένα φάρμακα, βλάβες που επηρεάζουν τον μίσχο της υπόφυσης και φυσικά τα προλακτινώματα.

Φάρμακα που μπορούν να αυξήσουν την PRL περιλαμβάνουν ορισμένα αντιψυχωσικά, αντικαταθλιπτικά, αντιεμετικά και άλλα σκευάσματα που επηρεάζουν τη ντοπαμινεργική μετάδοση. Η διακοπή τους χωρίς ιατρική οδηγία μπορεί να είναι επικίνδυνη και δεν πρέπει να γίνεται απλώς για να «διορθωθεί» μια εργαστηριακή τιμή.

Επομένως, το αποτέλεσμα πρέπει να συνδέεται με συμπτώματα, φάρμακα, ιστορικό και –όταν χρειάζεται– με δεύτερη μέτρηση. Σε ήπια αύξηση χωρίς τυπικά συμπτώματα, η εξέταση για μακροπρολακτίνη μπορεί να αποτρέψει περιττές απεικονιστικές εξετάσεις ή θεραπεία.

5Dostinex και προλακτίνωμα

Το προλακτίνωμα είναι αδένωμα της υπόφυσης που εκκρίνει προλακτίνη. Τα προλακτινώματα διακρίνονται συνήθως ανάλογα με τη διάμετρό τους σε μικροπρολακτινώματα και μακροπρολακτινώματα.

Η καβεργολίνη αποτελεί βασική θεραπευτική επιλογή και στις δύο κατηγορίες, επειδή μπορεί να πετύχει ταυτόχρονα δύο στόχους: μείωση της προλακτίνης και συρρίκνωση του αδενώματος.

Οι ενδοκρινολογικές οδηγίες προτιμούν την καβεργολίνη έναντι άλλων αγωνιστών ντοπαμίνης σε πολλούς συμπτωματικούς ασθενείς με προλακτινοεκκριτικό μικρο- ή μακροαδένωμα, λόγω της υψηλής αποτελεσματικότητας στη φυσιολογικοποίηση της PRL και στη μείωση του μεγέθους του όγκου.

Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία σε μακροπρολακτίνωμα. Ένα μεγάλο αδένωμα μπορεί να προκαλέσει κεφαλαλγία, διαταραχές οπτικών πεδίων ή υπολειτουργία άλλων ορμονικών αξόνων της υπόφυσης. Σε ορισμένους ασθενείς η μείωση του όγκου με καβεργολίνη μπορεί να είναι εντυπωσιακή.

Σε αδένωμα που πλησιάζει ή πιέζει το οπτικό χίασμα, η παρακολούθηση δεν περιορίζεται σε εξετάσεις αίματος. Χρειάζεται ενδοκρινολογικός έλεγχος, MRI υπόφυσης και, ανάλογα με την ανατομία και τα συμπτώματα, οφθαλμολογικός έλεγχος οπτικών πεδίων.

Νέα διαταραχή όρασης ή έντονος και ασυνήθιστος πονοκέφαλος χρειάζονται άμεση αξιολόγηση.

6Συμπτώματα υπερπρολακτιναιμίας στις γυναίκες

Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας η υπερπρολακτιναιμία συχνά εκδηλώνεται μέσω διαταραχής του άξονα υποθάλαμος–υπόφυση–ωοθήκες. Πιθανά συμπτώματα είναι:

• αμηνόρροια,
• αραιομηνόρροια ή ακανόνιστος κύκλος,
• ανωορρηξία,
• δυσκολία σύλληψης,
• μείωση της libido,
• κολπική ξηρότητα,
• γαλακτόρροια εκτός περιόδου γαλουχίας.

Η γαλακτόρροια δεν είναι απαραίτητη για να υπάρχει υπερπρολακτιναιμία. Μια γυναίκα μπορεί να έχει σημαντικά αυξημένη PRL χωρίς έκκριση γάλακτος από τον μαστό.

Αντίστροφα, έκκριση από τη θηλή δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στην προλακτίνη χωρίς κλινική αξιολόγηση, επειδή υπάρχουν και μαστολογικές αιτίες που πρέπει να αποκλειστούν.

Η χρόνια υπερπρολακτιναιμία μπορεί μέσω του υπογοναδισμού να επηρεάσει και την οστική υγεία. Αυτό αφορά ιδιαίτερα ασθενείς στους οποίους η αμηνόρροια ή η ανεπάρκεια οιστρογόνων παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Με τη θεραπεία μπορεί να αποκατασταθεί η ωορρηξία σχετικά γρήγορα. Αυτό έχει πρακτική σημασία για γυναίκες που δεν επιθυμούν εγκυμοσύνη: η γονιμότητα μπορεί να επανέλθει ακόμη και πριν ο κύκλος αποκτήσει πλήρη κανονικότητα.

7Συμπτώματα υπερπρολακτιναιμίας στους άνδρες

Στους άνδρες η υπερπρολακτιναιμία μπορεί να παραμείνει αδιάγνωστη για μεγαλύτερο διάστημα, επειδή δεν υπάρχει το εμφανές «σήμα» της διαταραχής της περιόδου.

Πιθανές εκδηλώσεις είναι:

• μείωση της libido,
• στυτική δυσλειτουργία,
• υπογονιμότητα,
• χαμηλή τεστοστερόνη λόγω υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού,
• μειωμένη ενέργεια και κόπωση,
• μείωση μυϊκής μάζας σε παρατεταμένο υπογοναδισμό,
• απώλεια οστικής μάζας όταν η κατάσταση παραμένει για μεγάλο διάστημα.

Γαλακτόρροια μπορεί να εμφανιστεί και στους άνδρες, αλλά είναι λιγότερο συχνή.

Σε μεγαλύτερο αδένωμα μπορεί να εμφανιστούν κεφαλαλγία ή διαταραχές οπτικών πεδίων. Για αυτό ο συνδυασμός πολύ αυξημένης PRL με συμπτώματα υπογοναδισμού ή με νευρολογικά/οφθαλμολογικά συμπτώματα χρειάζεται οργανωμένη διερεύνηση.

Στην παρακολούθηση μπορεί να ζητηθούν κατά περίπτωση τεστοστερόνη, LH και FSH. Οι εξετάσεις αυτές αξιολογούν τον γοναδικό άξονα, αλλά δεν αντικαθιστούν την PRL ως βασικό δείκτη της υπερπρολακτιναιμίας.

8Ποιες εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν πριν από τη θεραπεία

Ο έλεγχος πριν από Dostinex δεν είναι ένα ίδιο «πακέτο εξετάσεων» για όλους. Σκοπός είναι να επιβεβαιωθεί η υπερπρολακτιναιμία, να αναζητηθεί η αιτία και να διαπιστωθεί αν υπάρχει αδένωμα ή άλλη κατάσταση που αλλάζει τη διαχείριση.

Πριν από μακροχρόνια αγωγή πρέπει επίσης να αξιολογείται το καρδιαγγειακό ιστορικό. Η επίσημη πληροφορία του Dostinex περιλαμβάνει καρδιαγγειακή εκτίμηση με υπερηχοκαρδιογράφημα πριν από μακροχρόνια θεραπεία λόγω του κινδύνου βαλβιδικής και ινωτικής νόσου που έχει συσχετιστεί με παράγωγα εργολίνης.

Η εργαστηριακή διερεύνηση δεν τελειώνει όταν βρεθεί μια αυξημένη PRL. Αν, για παράδειγμα, συνυπάρχει σημαντικά υψηλή TSH και χαμηλή FT4, η ερμηνεία αλλάζει ουσιαστικά. Αν βρεθεί κυρίως μακροπρολακτίνη, επίσης αλλάζει. Το ζητούμενο είναι η σωστή αιτία και όχι απλώς η «θεραπεία ενός αριθμού».

9Προλακτίνη: σωστή μέτρηση και σωστή ερμηνεία

Η προλακτίνη είναι ορμόνη ιδιαίτερα ευαίσθητη σε παροδικούς παράγοντες. Το στρες της αιμοληψίας, η έλλειψη ξεκούρασης, η έντονη άσκηση, ο ύπνος και άλλοι φυσιολογικοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα.

Για αυτό μια μικρή αύξηση συχνά χρειάζεται επιβεβαίωση με σωστή προετοιμασία και ερμηνεία. Το ζητούμενο δεν είναι να επαναλαμβάνεται η εξέταση ατελείωτα, αλλά να αποφεύγεται η λανθασμένη διάγνωση από μια παροδική αύξηση.

Η προλακτίνη έχει επίσης φυσιολογικές διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας και του ύπνου. Σε οριακό ή ανεξήγητο αποτέλεσμα είναι χρήσιμο το δείγμα να λαμβάνεται σε ήρεμες συνθήκες, αφού ο εξεταζόμενος έχει μείνει για λίγο σε ηρεμία.

Δεν υπάρχει ένα απόλυτο όριο που μόνο του ξεχωρίζει κάθε αιτία. Πολύ υψηλές τιμές αυξάνουν την πιθανότητα προλακτινώματος, αλλά η συσχέτιση με το μέγεθος του αδενώματος δεν είναι απόλυτη.

Αντίστοιχα, σε ένα πολύ μεγάλο αδένωμα με απροσδόκητα ήπια αύξηση PRL, το εργαστήριο και ο ιατρός πρέπει να σκεφτούν και το λεγόμενο hook effect.

Για αναλυτικές οδηγίες προετοιμασίας και ερμηνείας, δείτε τον οδηγό Προλακτίνη (PRL): Εξέταση, Τιμές και Ερμηνεία.

10Μακροπρολακτίνη: γιατί έχει μεγάλη σημασία πριν από Dostinex

Η μακροπρολακτίνη είναι μορφή προλακτίνης μεγαλύτερου μοριακού μεγέθους και συνήθως μικρότερης βιολογικής δραστικότητας. Μπορεί να προκαλεί αυξημένη συνολική PRL στο εργαστήριο χωρίς την αναμενόμενη κλινική εικόνα έντονης υπερπρολακτιναιμίας.

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα, η αύξηση είναι επίμονη αλλά όχι εντυπωσιακή και δεν υπάρχει σαφής αιτία.

Η αναγνώριση μακροπρολακτιναιμίας μπορεί να αποτρέψει άσκοπη θεραπεία με καβεργολίνη, επαναλαμβανόμενες MRI και περιττή ανησυχία για πιθανό αδένωμα.

Η εργαστηριακή διερεύνηση γίνεται συχνά με καθίζηση με πολυαιθυλενογλυκόλη – PEG και εκτίμηση της προλακτίνης που παραμένει μετά την επεξεργασία. Το αποτέλεσμα πρέπει να ερμηνεύεται σύμφωνα με τη μέθοδο και τα όρια του συγκεκριμένου εργαστηρίου.

Ένα σημαντικό σημείο είναι ότι η παρουσία μακροπρολακτίνης δεν αποκλείει απόλυτα ταυτόχρονη πραγματική υπερπρολακτιναιμία. Για αυτό έχει σημασία η συγκέντρωση της βιοδραστικότερης, μονομερούς PRL μετά την επεξεργασία και όχι μόνο το ποσοστό της μακροπρολακτίνης.

Στην πράξη, όταν υπάρχει αυξημένη συνολική προλακτίνη αλλά η μονομερής PRL είναι φυσιολογική και ο ασθενής δεν έχει συμβατά συμπτώματα, η εικόνα διαφέρει πολύ από εκείνη μιας πραγματικής μονομερούς υπερπρολακτιναιμίας.

11TSH, FT4 και θυρεοειδής: γιατί συνδέονται με την προλακτίνη

Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός είναι σημαντική δευτεροπαθής αιτία αύξησης της προλακτίνης. Όταν ο θυρεοειδής υπολειτουργεί, η TSH συνήθως αυξάνεται και η FT4 μειώνεται.

Η αυξημένη υποθαλαμική διέγερση μέσω της TRH μπορεί να συμβάλει στην αύξηση της έκκρισης προλακτίνης. Σε σοβαρό και παρατεταμένο υποθυρεοειδισμό μπορεί ακόμη να παρατηρηθεί υπερπλασία της υπόφυσης, γεγονός που σε ορισμένες περιπτώσεις δημιουργεί διαγνωστική σύγχυση με πραγματικό αδένωμα.

Για αυτό σε νέα, ανεξήγητη υπερπρολακτιναιμία ο έλεγχος TSH και FT4 έχει πραγματική διαγνωστική αξία.

Αν η αιτία της αυξημένης PRL είναι ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός, η σωστή αντιμετώπιση είναι η ρύθμιση της θυρεοειδικής διαταραχής και η επανεκτίμηση της προλακτίνης – όχι η αυτόματη προσθήκη Dostinex.

Η FT3 δεν είναι συνήθως η πρώτη εξέταση για τον αποκλεισμό πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού. Η βασική εργαστηριακή δυάδα είναι TSH και FT4, με πρόσθετες εξετάσεις όταν το ιστορικό ή το ορμονικό προφίλ το απαιτεί.

Σε ασθενή που ήδη λαμβάνει λεβοθυροξίνη και εμφανίζει υψηλή PRL, είναι χρήσιμο να γνωρίζουμε εάν ο θυρεοειδής είναι πραγματικά ρυθμισμένος πριν αποδοθεί η υπερπρολακτιναιμία σε ανεξάρτητη πάθηση της υπόφυσης.

12Μαγνητική υπόφυσης και το «hook effect»

Η μαγνητική τομογραφία υπόφυσης δεν γίνεται επειδή μία μόνο μέτρηση προλακτίνης ήταν λίγο πάνω από το όριο. Συνήθως προηγείται επιβεβαίωση της υπερπρολακτιναιμίας και αποκλεισμός συχνών φυσιολογικών, φαρμακευτικών και ενδοκρινολογικών αιτιών.

Όταν όμως η βιοχημική εικόνα, τα συμπτώματα ή άλλες ορμονικές διαταραχές υποδεικνύουν παθολογία της υπόφυσης, η MRI είναι βασική εξέταση.

Με την απεικόνιση αξιολογούνται το μέγεθος του αδενώματος, η επέκτασή του, η σχέση του με το οπτικό χίασμα και άλλες ανατομικές δομές. Σε μακροαδένωμα μπορεί να χρειάζεται παράλληλος έλεγχος και άλλων λειτουργιών της υπόφυσης.

Ιδιαίτερη εργαστηριακή παγίδα είναι το hook effect. Σε ορισμένες ανοσομετρικές μεθόδους, εξαιρετικά μεγάλη συγκέντρωση προλακτίνης μπορεί να προκαλέσει ψευδώς χαμηλότερο αποτέλεσμα.

Το ενδεχόμενο πρέπει να εξετάζεται όταν υπάρχει πολύ μεγάλη μάζα υπόφυσης αλλά η PRL είναι μόνο ήπια ή μέτρια αυξημένη. Η επανάληψη της μέτρησης με κατάλληλες αραιώσεις του δείγματος μπορεί να αποκαλύψει την πραγματικά πολύ υψηλή συγκέντρωση.

Αυτό αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα όπου η επικοινωνία μεταξύ κλινικού ιατρού και εργαστηρίου είναι ουσιαστική. Το αριθμητικό αποτέλεσμα δεν ερμηνεύεται απομονωμένο από την απεικονιστική εικόνα.

13Δοσολογία Dostinex και τρόπος λήψης

Στην επίσημη πληροφορία προϊόντος για υπερπρολακτιναιμικές διαταραχές, η συνήθης αρχική δόση καβεργολίνης αναφέρεται ως 0,5 mg την εβδομάδα.

Μπορεί να χορηγείται ως μία εβδομαδιαία λήψη ή να διαιρείται, για παράδειγμα σε δύο λήψεις των 0,25 mg σε διαφορετικές ημέρες. Η επιλογή εξαρτάται από την ανεκτικότητα και το θεραπευτικό πλάνο.

Η εβδομαδιαία δόση μπορεί να αυξάνεται σταδιακά. Η επίσημη ΠΧΠ αναφέρει τιτλοποίηση συνήθως κατά 0,5 mg την εβδομάδα σε μηνιαία διαστήματα μέχρι να επιτευχθεί η κατάλληλη θεραπευτική ανταπόκριση.

Η συνήθης θεραπευτική δόση βρίσκεται περίπου στο 1 mg την εβδομάδα, αλλά το εύρος μπορεί να είναι χαμηλότερο ή υψηλότερο. Σε ορισμένους ασθενείς με ανθεκτική υπερπρολακτιναιμία απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις υπό εξειδικευμένη ενδοκρινολογική παρακολούθηση.

Η καβεργολίνη συνιστάται να λαμβάνεται μαζί με φαγητό, επειδή αυτό μπορεί να βελτιώσει τη γαστρεντερική ανεκτικότητα.

Αν η εβδομαδιαία δόση είναι μεγαλύτερη ή αν εμφανίζονται ανεπιθύμητες ενέργειες, ο ιατρός μπορεί να προτιμήσει τη διαίρεσή της σε περισσότερες λήψεις.

Δεν διπλασιάζεται η επόμενη δόση επειδή ξεχάστηκε μία λήψη. Επειδή το φάρμακο έχει μεγάλη διάρκεια δράσης και τα σχήματα διαφέρουν, ο ασθενής πρέπει να ακολουθήσει τη συγκεκριμένη οδηγία του ιατρού ή του φαρμακοποιού.

Η δοσολογία για αναστολή ή καταστολή γαλουχίας είναι διαφορετική από τη δοσολογία της χρόνιας υπερπρολακτιναιμίας και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως οδηγός για ασθενείς με προλακτίνωμα.

14Πότε πέφτει η προλακτίνη μετά την έναρξη

Η καβεργολίνη μπορεί να αρχίσει να μειώνει την προλακτίνη σχετικά γρήγορα. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι χρειάζεται αιμοληψία λίγες ώρες ή λίγες ημέρες μετά από κάθε χάπι.

Η θεραπευτική αξιολόγηση γίνεται σε οργανωμένα χρονικά διαστήματα. Η επίσημη πληροφορία αναφέρει ότι, όταν έχει επιτευχθεί αποτελεσματικό θεραπευτικό σχήμα, η φυσιολογικοποίηση της PRL συχνά παρατηρείται μέσα σε περίπου δύο έως τέσσερις εβδομάδες.

Κατά την τιτλοποίηση μπορεί να χρησιμοποιείται αρχικά περίπου μηνιαίος έλεγχος προλακτίνης. Αργότερα, όταν η δόση και η PRL έχουν σταθεροποιηθεί, οι επανέλεγχοι μπορεί να αραιώσουν.

Η συχνότητα δεν είναι ίδια για όλους. Ένας ασθενής με μικρή ιδιοπαθή υπερπρολακτιναιμία δεν παρακολουθείται με τον ίδιο τρόπο όπως ένας ασθενής με μακροπρολακτίνωμα κοντά στο οπτικό χίασμα.

Επιπλέον, η επιτυχία δεν κρίνεται μόνο από το αν η PRL μπήκε «μέσα στα όρια». Σε προλακτίνωμα αξιολογούνται επίσης:

• η υποχώρηση του αδενώματος,
• η αποκατάσταση της περιόδου ή της ωορρηξίας,
• η γονιμότητα,
• η γοναδική λειτουργία στους άνδρες,
• η υποχώρηση της γαλακτόρροιας,
• η όραση και τα οπτικά πεδία,
• η βελτίωση των συμπτωμάτων.

15Ποιες εξετάσεις παρακολουθούνται κατά τη θεραπεία

Η προλακτίνη είναι η βασική εργαστηριακή εξέταση για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στο Dostinex. Αυτό δεν σημαίνει ότι στόχος είναι η χαμηλότερη δυνατή PRL. Στόχος είναι ο έλεγχος της νόσου με τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και με καλή ανοχή.

Ανάλογα με την αιτία και τις συννοσηρότητες μπορεί να παρακολουθούνται:

• PRL: για βιοχημική ανταπόκριση και καθοδήγηση της θεραπείας.
• TSH και FT4: όταν υπάρχει θυρεοειδοπάθεια ή σχετικό διαγνωστικό ερώτημα.
• Κρεατινίνη και eGFR: όταν υπάρχει νεφρική δυσλειτουργία ή άλλη κλινική ένδειξη.
• Τεστοστερόνη, LH και FSH: σε άνδρες με υπογοναδισμό.
• LH, FSH, οιστραδιόλη ή προγεστερόνη: όταν αξιολογείται η αναπαραγωγική λειτουργία στις γυναίκες και υπάρχει συγκεκριμένη ένδειξη.
• Άλλες ορμόνες της υπόφυσης: κυρίως σε μεγαλύτερα αδενώματα ή όταν υπάρχουν ενδείξεις υποφυσιακής ανεπάρκειας.
• MRI υπόφυσης: ανάλογα με το μέγεθος του αδενώματος και την πορεία.
• Οπτικά πεδία: όταν υπάρχει μακροαδένωμα που βρίσκεται κοντά στο οπτικό χίασμα ή εμφανιστούν σχετικά συμπτώματα.
• Καρδιολογική αξιολόγηση: ανάλογα με τη διάρκεια, τη δόση, την ΠΧΠ και το εξατομικευμένο πλάνο.

Σε σταθεροποιημένο μικροπρολακτίνωμα με φυσιολογική PRL δεν χρειάζεται απαραίτητα συχνή MRI για πάντα. Αντίθετα, σε μακροπρολακτίνωμα, σε αύξηση PRL παρά τη θεραπεία ή σε νέα κεφαλαλγία και οπτικά συμπτώματα, η απεικονιστική παρακολούθηση αποκτά μεγαλύτερη σημασία.

Αν η PRL αυξηθεί ξανά ενώ ο ασθενής δηλώνει ότι λαμβάνει κανονικά Dostinex, πρέπει να εξεταστούν η πραγματική δοσολογία, οι χαμένες λήψεις, νέα φάρμακα, η εγκυμοσύνη όπου είναι πιθανή, η λειτουργία του θυρεοειδούς, η εξέλιξη του αδενώματος και ενδεχόμενη αντοχή.

16Συχνές παρενέργειες του Dostinex

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνότερες στην αρχή της αγωγής ή μετά από αύξηση της δόσης και σε σημαντικό βαθμό είναι δοσοεξαρτώμενες.

Συχνά μπορεί να εμφανιστούν:

• ναυτία,
• δυσπεψία ή γαστρική ενόχληση,
• κοιλιακό άλγος,
• κεφαλαλγία,
• ζάλη ή ίλιγγος,
• κόπωση ή αδυναμία,
• δυσκοιλιότητα,
• υπνηλία,
• πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Η λήψη μαζί με τροφή και η σταδιακή τιτλοποίηση μπορούν να βελτιώσουν την ανεκτικότητα σε αρκετούς ασθενείς.

Η ναυτία τις πρώτες ημέρες δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το φάρμακο πρέπει να διακοπεί, αλλά επίμονη ή σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια πρέπει να συζητηθεί με τον θεράποντα.

Μπορεί να χρειαστεί αλλαγή του ρυθμού αύξησης της δόσης, μικρότερη δόση, διαφορετική κατανομή των λήψεων ή άλλη θεραπευτική στρατηγική.

Επαναλαμβανόμενες λιποθυμίες, πολύ χαμηλή πίεση, σοβαρά νευρολογικά ή ψυχιατρικά συμπτώματα, δύσπνοια, θωρακικός πόνος ή σημαντικές οπτικές διαταραχές χρειάζονται άμεση αξιολόγηση.

17Πίεση, υπνηλία και αλλαγές στη συμπεριφορά

Η καβεργολίνη μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση και να προκαλέσει ορθοστατική υπόταση. Ζάλη όταν ο ασθενής σηκώνεται απότομα, αδυναμία ή τάση λιποθυμίας είναι συμπτώματα που πρέπει να συζητούνται, ιδιαίτερα όταν λαμβάνονται παράλληλα αντιυπερτασικά φάρμακα.

Τις πρώτες ημέρες μετά την έναρξη ή την αύξηση της δόσης είναι λογικό να υπάρχει μεγαλύτερη προσοχή σε απότομη έγερση από κρεβάτι ή καρέκλα.

Η καβεργολίνη μπορεί επίσης να προκαλέσει υπνηλία. Όποιος παρουσιάζει έντονη υπνηλία ή επεισόδιο αιφνίδιου ύπνου δεν πρέπει να οδηγεί ή να χειρίζεται επικίνδυνα μηχανήματα μέχρι να αξιολογηθεί.

Μια λιγότερο γνωστή αλλά σημαντική κατηγορία ανεπιθύμητων ενεργειών των αγωνιστών ντοπαμίνης αφορά τις διαταραχές ελέγχου παρορμήσεων.

Μπορεί να εμφανιστούν:

• παθολογικός τζόγος,
• καταναγκαστικές αγορές ή υπερβολικές δαπάνες,
• υπερφαγία,
• πολύ αυξημένη libido,
• υπερσεξουαλικότητα,
• άλλες ασυνήθιστες παρορμητικές συμπεριφορές.

Μερικές φορές την αλλαγή αντιλαμβάνεται πρώτα ο σύντροφος ή η οικογένεια. Η εμφάνισή της πρέπει να αναφέρεται στον θεράποντα, επειδή μπορεί να απαιτηθεί μείωση της δόσης ή σταδιακή διακοπή.

18Καρδιακές βαλβίδες, πλευροπνευμονική και οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

Η καβεργολίνη είναι παράγωγο εργολίνης. Σε παρατεταμένη χρήση έχουν περιγραφεί ινωτικές επιπλοκές, όπως βαλβιδική καρδιοπάθεια, περικαρδιακή νόσος, πλευροπνευμονική ίνωση και οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση.

Ο κίνδυνος σχετίζεται με τη συνολική έκθεση στο φάρμακο και αποτελεί έναν από τους λόγους για τους οποίους επιδιώκεται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.

Η επίσημη ΠΧΠ του Dostinex ζητά καρδιαγγειακή αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένου υπερηχοκαρδιογραφήματος, πριν από την έναρξη μακροχρόνιας θεραπείας. Περιγράφει επίσης επανέλεγχο κατά τη διάρκεια της αγωγής.

Η ακριβής συχνότητα παρακολούθησης στην πράξη μπορεί να διαφοροποιείται ανάλογα με:

• τη δόση της καβεργολίνης,
• τη διάρκεια της θεραπείας,
• τη συνολική σωρευτική έκθεση,
• την ύπαρξη καρδιολογικού ιστορικού,
• τα ευρήματα του αρχικού υπερηχοκαρδιογραφήματος,
• τα συμπτώματα και τις οδηγίες του θεράποντα.

Ο ασθενής πρέπει να ακολουθεί το εξατομικευμένο πλάνο και όχι ένα γενικό χρονοδιάγραμμα από το διαδίκτυο.

Συμπτώματα που χρειάζονται αξιολόγηση είναι νέα ή ανεξήγητη δύσπνοια, επίμονος βήχας, θωρακικός πόνος, οίδημα κάτω άκρων, σημεία καρδιακής ανεπάρκειας ή ανεξήγητος πόνος στη μέση ή στα πλάγια της κοιλιάς με οίδημα.

Η κρεατινίνη και δείκτες φλεγμονής μπορεί να χρησιμοποιηθούν επικουρικά όταν υπάρχει υποψία ινωτικής επιπλοκής. Δεν αποτελούν όμως από μόνα τους screening που αντικαθιστά την κλινική, καρδιολογική και απεικονιστική αξιολόγηση.

19Αλληλεπιδράσεις και σημαντικές προφυλάξεις

Επειδή η καβεργολίνη δρα μέσω ντοπαμινεργικών υποδοχέων, φάρμακα με ανταγωνιστική δράση στη ντοπαμίνη μπορούν να μειώσουν την αποτελεσματικότητά της.

Σε αυτά περιλαμβάνονται ορισμένα αντιψυχωσικά και η μετοκλοπραμίδη. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς που λαμβάνουν ψυχιατρική αγωγή.

Δεν διακόπτεται αντιψυχωσικό φάρμακο για να πέσει η προλακτίνη χωρίς απόφαση του ψυχιάτρου. Αντίστοιχα, η καβεργολίνη δεν πρέπει να προστίθεται αυθαίρετα σε ψυχιατρική αγωγή.

Η επίσημη πληροφορία προειδοποιεί επίσης για συγχορήγηση με μακρολίδες όπως η ερυθρομυκίνη, επειδή μπορούν να αυξήσουν τη συστηματική έκθεση στην καβεργολίνη.

Χρειάζεται επίσης προσοχή με φάρμακα που μειώνουν την αρτηριακή πίεση, επειδή μπορεί να ενισχυθεί η συμπτωματική ή ορθοστατική υπόταση.

Πριν από την έναρξη πρέπει να είναι γνωστά στον ιατρό:

• τυχόν ιστορικό βαλβιδοπάθειας,
• πνευμονικής, περικαρδιακής ή οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης,
• σημαντικής καρδιαγγειακής νόσου,
• νεφρικής ή ηπατικής δυσλειτουργίας,
• ψυχιατρικής νόσου,
• γαστρεντερικής αιμορραγίας ή πεπτικού έλκους,
• όλων των φαρμάκων και συμπληρωμάτων που λαμβάνει ο ασθενής.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται επίσης σε γυναίκες μετά τον τοκετό όταν η καβεργολίνη χρησιμοποιείται για καταστολή γαλουχίας, επειδή έχουν αναφερθεί σοβαρά υπερτασικά, νευρολογικά και καρδιαγγειακά συμβάματα σε αυτό το ειδικό πλαίσιο.

20Γονιμότητα, εγκυμοσύνη και θηλασμός

Η θεραπεία της υπερπρολακτιναιμίας μπορεί να αποκαταστήσει την ωορρηξία και τη γονιμότητα. Αυτό είναι συχνά επιθυμητό όταν η υπερπρολακτιναιμία αποτελεί αιτία υπογονιμότητας, αλλά πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και όταν δεν επιθυμείται κύηση.

Γυναίκα που λαμβάνει Dostinex και δεν επιθυμεί εγκυμοσύνη πρέπει να συζητήσει κατάλληλη αντισύλληψη με τον ιατρό της.

Σε γυναίκα με προλακτίνωμα που επιθυμεί εγκυμοσύνη, ο σχεδιασμός πρέπει να γίνεται πριν από τη σύλληψη. Έχει σημασία αν πρόκειται για μικροπρολακτίνωμα ή μεγάλο μακροπρολακτίνωμα, αν το αδένωμα έχει συρρικνωθεί και πόσο κοντά βρίσκεται στο οπτικό χίασμα.

Οι ενδοκρινολογικές οδηγίες γενικά συστήνουν διακοπή του αγωνιστή ντοπαμίνης όταν επιβεβαιωθεί η εγκυμοσύνη. Ωστόσο, σε επιλεγμένες γυναίκες με μεγάλο, διηθητικό μακροπρολακτίνωμα ή όγκο κοντά στο οπτικό χίασμα μπορεί να χρειάζεται διαφορετική στρατηγική υπό στενή εξειδικευμένη παρακολούθηση.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης η μέτρηση της προλακτίνης δεν χρησιμοποιείται για να παρακολουθείται η ανάπτυξη του προλακτινώματος. Η PRL αυξάνεται φυσιολογικά στην κύηση και η τιμή της δεν αντικατοπτρίζει αξιόπιστα το μέγεθος του αδενώματος.

Για αυτό δεν έχει νόημα να γίνεται συχνή PRL στην εγκυμοσύνη με στόχο να αποφασιστεί αν «μεγάλωσε το προλακτίνωμα».

Η κλινική παρακολούθηση αποκτά μεγαλύτερη σημασία. Έντονος ή επίμονος πονοκέφαλος, αλλαγή στην όραση ή στα οπτικά πεδία χρειάζεται άμεση αξιολόγηση.

Σε τέτοια περίπτωση μπορεί να χρειαστεί οφθαλμολογικός έλεγχος και MRI υπόφυσης χωρίς γαδολίνιο, ανάλογα με την ιατρική εκτίμηση.

Η καβεργολίνη καταστέλλει επίσης τη γαλουχία. Γυναίκα που θεραπεύεται για υπερπρολακτιναιμία και επιθυμεί να θηλάσει χρειάζεται εξατομικευμένο πλάνο. Δεν συνεχίζει ούτε διακόπτει το φάρμακο από μόνη της.

21Πότε μπορεί να διακοπεί και τι γίνεται όταν δεν υπάρχει καλή ανταπόκριση

Η καβεργολίνη δεν είναι υποχρεωτικά θεραπεία εφ’ όρου ζωής για κάθε ασθενή. Από την άλλη πλευρά, δεν πρέπει να διακόπτεται απλώς επειδή «η τελευταία προλακτίνη ήταν φυσιολογική».

Η πιθανότητα επιτυχούς μείωσης ή διακοπής εξαρτάται από:

• την αρχική διάγνωση,
• τη διάρκεια θεραπείας,
• τη διάρκεια για την οποία η PRL παραμένει φυσιολογική,
• την απαιτούμενη δόση καβεργολίνης,
• το αρχικό μέγεθος του αδενώματος,
• την υποχώρηση του όγκου στην MRI.

Σε επιλεγμένους ασθενείς με σταθερά φυσιολογική PRL για παρατεταμένο διάστημα και σημαντική υποχώρηση ή απουσία ορατού υπολείμματος όγκου, ο ενδοκρινολόγος μπορεί να εξετάσει σταδιακή μείωση και ενδεχομένως διακοπή.

Μετά τη διακοπή απαιτείται παρακολούθηση, επειδή η υπερπρολακτιναιμία μπορεί να υποτροπιάσει. Η υποτροπή δεν σημαίνει ότι η προηγούμενη θεραπεία «απέτυχε»· αποτελεί γνωστή πιθανότητα της νόσου.

Αν η PRL δεν φυσιολογικοποιείται ή το αδένωμα δεν μειώνεται επαρκώς, πριν χαρακτηριστεί κάποιος «ανθεκτικός» πρέπει να εξεταστούν:

• η πραγματική διάγνωση,
• η συμμόρφωση στη θεραπεία,
• η δόση και ο τρόπος λήψης,
• φάρμακα που ανταγωνίζονται τη ντοπαμίνη,
• το ενδεχόμενο άλλης βλάβης της υπόφυσης,
• η πραγματική βιοχημική και απεικονιστική ανταπόκριση.

Σε πραγματική αντοχή μπορεί να χρειαστεί προσεκτική αύξηση της δόσης υπό ενδοκρινολογική παρακολούθηση. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να συζητηθεί διαφορετικός αγωνιστής ντοπαμίνης ή διασφηνοειδική χειρουργική θεραπεία.

Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει θέση κυρίως σε επιλεγμένους ασθενείς με αντοχή, σημαντική δυσανεξία, επιπλοκές ή συγκεκριμένα ανατομικά χαρακτηριστικά. Η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται σε εξειδικευμένο κέντρο.

22Πρακτικός εργαστηριακός οδηγός: από την υψηλή PRL στην παρακολούθηση

Συχνές ερωτήσεις για Dostinex και καβεργολίνη

Χρήσιμες επόμενες σελίδες

Βιβλιογραφία

1. Dostinex Tablets – Summary of Product Characteristics (SmPC). Ενδείξεις, δοσολογία, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και παρακολούθηση.
2. Pituitary Society International Consensus Statement: Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas. Nature Reviews Endocrinology, 2023.
3. Endocrine Society Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
4. Approach to the Patient With Prolactinoma. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2023.
5. European Medicines Agency – Ergot-derived dopamine agonists. Πληροφορίες ασφάλειας για ινωτικές και βαλβιδικές επιπλοκές.