Δοκιμασία Μίξης (Mixing Test): Παρατεταμένο aPTT, Έλλειψη Παραγόντων ή Αναστολέας;

1

Τι είναι η δοκιμασία μίξης

Η δοκιμασία μίξης, είναι μια λειτουργική εργαστηριακή δοκιμασία που χρησιμοποιείται κυρίως όταν το aPTT είναι ανεξήγητα παρατεταμένο.

Η λογική της εξέτασης βασίζεται σε έναν θεμελιώδη κανόνα της αιμόστασης: Για να έχουμε φυσιολογικό χρόνο aPTT, αρκεί οι παράγοντες πήξης να βρίσκονται μόλις στο 40-50% της φυσιολογικής τους συγκέντρωσης.

Το πλάσμα του ασθενούς αναμιγνύεται σε αναλογία 1:1 με φυσιολογικό πλάσμα, το οποίο περιέχει 100% επαρκείς ποσότητες των παραγόντων πήξης. Στη συνέχεια το aPTT μετριέται ξανά. Η ερμηνεία είναι απλή:

• Έλλειψη παράγοντα: Το φυσιολογικό πλάσμα προσφέρει τον παράγοντα που έλειπε από τον ασθενή (οδηγώντας το μίγμα στο 50%) και το aPTT συνήθως διορθώνεται.
• Παρουσία αναστολέα: Ο αναστολέας του ασθενούς δρα και πάνω στους νέους, υγιείς παράγοντες του φυσιολογικού πλάσματος, καταστρέφοντάς τους, οπότε το aPTT δεν διορθώνεται (ή διορθώνεται ανεπαρκώς). ^[1]

Η δοκιμασία δεν κατονομάζει από μόνη της τον παράγοντα που λείπει ούτε ταυτοποιεί τον αναστολέα. Αποτελεί το ενδιάμεσο, κρίσιμο διαγνωστικό βήμα που καθορίζει ποιες εξειδικευμένες εξετάσεις θα ακολουθήσουν.

2

Πότε ζητείται από τον ιατρό;

Η δοκιμασία μίξης ζητείται συχνότερα όταν διαπιστώνεται μεμονωμένη παράταση του aPTT, δηλαδή όταν το aPTT είναι παρατεταμένο αλλά ο Χρόνος Προθρομβίνης (PT/INR) είναι φυσιολογικός ή σχεδόν φυσιολογικός.

Συνήθη σενάρια είναι:

• Ανεξήγητο παρατεταμένο aPTT σε προεγχειρητικό έλεγχο.
• Εύκολες μελανιές, ρινορραγίες ή παρατεταμένη αιμορραγία.
• Μεγάλα αιματώματα ή ανεξέλεγκτη αιμορραγία μετά από επέμβαση.
• Υποψία αιμορροφιλίας (κληρονομική έλλειψη παράγοντα VIII ή IX).
• Υποψία νόσου von Willebrand με ταυτόχρονα χαμηλό παράγοντα VIII.
• Υποψία Επίκτητης Αιμορροφιλίας (εμφάνιση αυτοαντισωμάτων σε ενήλικες).
• Υποψία Αντιπηκτικού του Λύκου, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει ιστορικό θρόμβωσης ή αποβολών.
• Παρατεταμένο aPTT χωρίς καμία απολύτως αιμορραγική συμπτωματολογία.
• Απροσδόκητη μεταβολή του aPTT σε ασθενή χωρίς γνωστή αντιπηκτική αγωγή.

3

Πώς γίνεται η ανάμιξη 1:1

Για την κλασική δοκιμασία μίξης παρασκευάζονται και συγκρίνονται στο εργαστήριο τρία δείγματα:

1. Πλάσμα ασθενούς: Μετράται το αρχικό παρατεταμένο aPTT.
2. Φυσιολογικό πλάσμα αναφοράς: Πρόκειται για ένα εμπορικά διαθέσιμο μίγμα πλάσματος από πολλούς υγιείς δότες, που εγγυάται 100% δραστικότητα παραγόντων.
3. Μίγμα 1:1: Ίσος όγκος πλάσματος ασθενούς και φυσιολογικού πλάσματος.

Αμέσως μετά την ανάμιξη μετράται το aPTT του μίγματος. Στη συνέχεια, ένα δεύτερο μέρος του μίγματος διατηρείται στους 37°C και επανεξετάζεται μετά από τον χρόνο που ορίζει το πρωτόκολλο του εργαστηρίου (συνήθως έπειτα από 1–2 ώρες). Η αραίωση του δείγματος μειώνει εν μέρει τη δύναμη ενός πιθανού αναστολέα, γεγονός που απαιτεί εξαιρετικά προσεκτική ερμηνεία από τον αιματολόγο ή τον μικροβιολόγο.

4

Τι ελέγχουμε ΠΡΙΝ από τη δοκιμασία (Ο κίνδυνος των Αιμοπεταλίων)

Πριν ερμηνευτεί ένα mixing test, πρέπει να αποκλειστούν αυστηρά οι συχνότερες προαναλυτικές και φαρμακευτικές αιτίες παράτασης του aPTT.

Το πιο κρίσιμο βήμα που αφορά το εργαστήριο είναι η διπλή φυγοκέντρηση. Σύμφωνα με τις οδηγίες της Διεθνούς Εταιρείας Αιμόστασης (ICSH), το αίμα πρέπει να φυγοκεντρηθεί ώστε να δημιουργηθεί Πλάσμα Φτωχό σε Αιμοπετάλια (< 10.000 αιμοπετάλια/μL). Εάν παραμείνουν αιμοπετάλια, αυτά θα σπάσουν, θα απελευθερώσουν φωσφολιπίδια και θα εξουδετερώσουν το Αντιπηκτικό του Λύκου, δίνοντας ψευδώς φυσιολογική διόρθωση! ^[6]

Η γνώση της φαρμακευτικής αγωγής είναι απαραίτητη πριν την αιμοληψία.

5

Άμεση και επωασμένη μίξη (Η Κινητική των Αναστολέων)

Η δοκιμασία πρέπει υποχρεωτικά να αξιολογηθεί αμέσως μετά την ανάμιξη ΑΛΛΑ ΚΑΙ μετά από επώαση. Τα δύο αποτελέσματα απαντούν σε διαφορετικό ιατρικό ερώτημα, γιατί τα αντισώματα λειτουργούν με διαφορετικές ταχύτητες. ^[5]

• Άμεση Μίξη (0 λεπτά): Το aPTT μετριέται χωρίς καθυστέρηση. Η άμεση μη-διόρθωση κατευθύνει προς αναστολέα που δρα ταχύτατα, όπως το Αντιπηκτικό του Λύκου, η ηπαρίνη ή άλλο αντιπηκτικό φάρμακο.
• Επωασμένη Μίξη (37°C για 1-2 ώρες): Το βήμα αυτό είναι ζωτικής σημασίας για την ανεύρεση χρονοεξαρτώμενων και θερμοεξαρτώμενων αναστολέων (κυρίως αυτοαντισώματα του Παράγοντα VIII). Οι αναστολείς αυτοί δεν εξουδετερώνουν τους παράγοντες αμέσως, αλλά χρειάζονται χρόνο στη θερμοκρασία του σώματος για να δράσουν.

6

Τι σημαίνει πλήρης διόρθωση

Πλήρης διόρθωση σημαίνει ότι το aPTT του μίγματος επανέρχεται αυστηρά μέσα στο φυσιολογικό όριο που έχει καθορίσει το εργαστήριο. Αυτό συνηγορεί υπέρ έλλειψης ενός ή περισσότερων παραγόντων πήξης της ενδογενούς οδού.

Οι βασικοί παράγοντες που διερευνώνται είναι:

• Παράγοντας VIII (Αιμορροφιλία Α).
• Παράγοντας IX (Αιμορροφιλία Β).
• Παράγοντας XI (Αιμορροφιλία C).
• Παράγοντας XII.
• Πρεκαλλικρεΐνη και Κινινογόνο υψηλού μοριακού βάρους.

Ιατρική Παρατήρηση: Η ένταση της παράτασης δεν αντικατοπτρίζει πάντα τον αιμορραγικό κίνδυνο! Ένας ασθενής με έλλειψη Παράγοντα XII μπορεί να έχει εντυπωσιακά υψηλό aPTT στο χαρτί, αλλά να μην αιμορραγεί καθόλου στο χειρουργείο. Αντίθετα, ένας ασθενής με ήπια έλλειψη Παράγοντα XI μπορεί να εμφανίσει σοβαρή και απειλητική αιμορραγία μετά από συγκεκριμένη επέμβαση.

7

Τι σημαίνει μη διόρθωση

Όταν το aPTT παραμένει παρατεταμένο μετά τη μίξη, το αποτέλεσμα κατευθύνει τον ιατρό προς την παρουσία ενός Αναστολέα ή μιας αντιπηκτικής ουσίας.

Οι βασικές πιθανότητες είναι:

• Αντιπηκτικό του Λύκου: Ένας φωσφολιπιδεξαρτώμενος αναστολέας που συνδέεται συχνότερα με θρομβωτικό και όχι αιμορραγικό κίνδυνο. ^[3]
• Ειδικός αναστολέας παράγοντα: Όπως προαναφέρθηκε, συχνότερα το αυτοαντίσωμα του FVIII.
• Ηπαρίνη: Θεραπευτική χορήγηση, κρυφή χορήγηση, ή επιμόλυνση δείγματος από φλεβική γραμμή.
• Άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs): Φάρμακα όπως η δαβιγατράνη (Pradaxa) ή οι αναστολείς του Xa (Xarelto, Eliquis).
• Συνδυασμός αιτιών: Για παράδειγμα, ταυτόχρονη παρουσία Αντιπηκτικού του Λύκου μαζί με χαμηλό FVIII.

Η κλινική εικόνα είναι η πυξίδα: Ιστορικό θρόμβωσης ή καθ’ έξιν αποβολών κατευθύνει προς Αντιπηκτικό του Λύκου, ενώ νέα, ανεξέλεγκτη αιμορραγία μαλακών μορίων κατευθύνει προς επίκτητο ειδικό αναστολέα.

8

Μερική ή οριακή διόρθωση

Στην ιατρική πράξη, τα αποτελέσματα δεν είναι πάντοτε ξεκάθαρα “άσπρο ή μαύρο”. Συχνά υπάρχει μερική, οριακή ή αμφίβολη διόρθωση του χρόνου.

Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί όταν:

• Η έλλειψη του παράγοντα είναι εξαιρετικά σοβαρή.
• Συνυπάρχουν περισσότερες από μία ελλείψεις.
• Υπάρχει ένας χαμηλού τίτλου, “αδύναμος” αναστολέας, ο οποίος αραιώνεται από τη μίξη και χάνει τη δύναμή του.
• Συνυπάρχει έλλειψη παράγοντα ταυτόχρονα με την παρουσία αναστολέα.
• Υπάρχει υπολειπόμενη (στα τελειώματα) επίδραση ενός αντιπηκτικού φαρμάκου.

Για αυτό η ερμηνεία δεν πρέπει να στηρίζεται μόνο σε μια υποκειμενική οπτική αξιολόγηση του αριθμού, αλλά σε μαθηματικούς δείκτες.

9

Δείκτης Rosner (ICA) και αντικειμενική αξιολόγηση

Ο δείκτης Rosner, γνωστός στη διεθνή βιβλιογραφία ως Δείκτης Κυκλοφορούντος Αναστολέα (Index of Circulating Anticoagulant – ICA), χρησιμοποιείται για την απολύτως αντικειμενική αξιολόγηση της διόρθωσης.

Όσο χαμηλότερος είναι ο δείκτης (π.χ. 5%), τόσο περισσότερο έχει διορθωθεί το aPTT (άρα έλλειψη). Υψηλότερος δείκτης υποστηρίζει την παρουσία αναστολέα.

Στη βιβλιογραφία συναντώνται όρια της τάξης του 10–15%, αλλά δεν υπάρχει ένα καθολικό όριο (cutoff) κατάλληλο για κάθε εργαστήριο. Το όριο πρέπει να έχει καθοριστεί από το εκάστοτε μικροβιολογικό εργαστήριο με βάση:

• Την ευαισθησία του αντιδραστηρίου aPTT (π.χ. φωσφολιπίδια σόγιας).
• Τον τύπο του αναλυτή (οπτικός vs. μηχανικός).
• Το φυσιολογικό πλάσμα που χρησιμοποιείται.

Επομένως, ένα ICA 12% δεν μπορεί να ερμηνευτεί αν δεν γνωρίζουμε το σημείο αναφοράς του εργαστηρίου. ^[1]

10

Ελλείψεις παραγόντων VIII, IX, XI και XII

11

Νόσος von Willebrand και FVIII

Ο παράγοντας von Willebrand (vWF) είναι ο “μεταφορέας” και “προστάτης” του παράγοντα VIII από την πρόωρη αποδόμησή του στην κυκλοφορία του αίματος. Για αυτό τον λόγο, σε ασθενείς με σοβαρή νόσο von Willebrand, επειδή λείπει ο μεταφορέας, ο FVIII πέφτει σε χαμηλά επίπεδα και το aPTT παρατείνεται.

Σε αυτή την περίπτωση, η δοκιμασία μίξης θα δείξει πλήρη διόρθωση (επειδή το φυσιολογικό πλάσμα θα προσφέρει πίσω τον χαμένο FVIII). Συνεπώς, η διόρθωση δεν διακρίνει την κλασική Αιμορροφιλία Α από τη νόσο von Willebrand.

Όταν υπάρχει χαμηλός FVIII, ιδιαίτερα με ιστορικό αιμορραγιών από τους βλεννογόνους, έντονη έμμηνο ρύση (μηνορραγία) ή ρινορραγίες, ο έλεγχος πρέπει υποχρεωτικά να επεκταθεί σε:

• vWF Antigen (Αντιγόνο).
• vWF Activity (Δραστικότητα).
• Λόγο Activity προς Antigen.

12

Αντιπηκτικό του Λύκου (Lupus Anticoagulant)

Το Αντιπηκτικό του Λύκου είναι ένας μη ειδικός αναστολέας. Το όνομά του είναι διπλά παραπλανητικό: οι περισσότεροι που το έχουν ΔΕΝ πάσχουν από Ερυθηματώδη Λύκο, και το ίδιο το αντίσωμα λειτουργεί ως προ-πηκτικό (προκαλεί θρομβώσεις) στον ασθενή, παρότι παρατείνει τον χρόνο aPTT στον δοκιμαστικό σωλήνα.

Στην κλασική δοκιμασία μίξης, το Αντιπηκτικό του Λύκου προκαλεί άμεση μη-διόρθωση. Ωστόσο, εάν ο τίτλος του είναι χαμηλός, το αντίσωμα μπορεί να αραιωθεί από τη μίξη και να εμφανίσει φαινομενική (ψευδή) διόρθωση.

Η διερεύνηση του Αντιπηκτικού του Λύκου βασίζεται στις οδηγίες της ISTH, μέσω ενός αλγορίθμου 3 βημάτων: ^[3]

1. Δοκιμασία Διαλογής (Screening test): Με χρήση dRVVT (Δηλητήριο Οχιάς Russell) ή LA-sensitive aPTT.
2. Δοκιμασία Μίξης (Mixing step).
3. Επιβεβαιωτική Δοκιμασία (Confirmatory test): Προσθήκη περίσσειας φωσφολιπιδίων. Επειδή το αντίσωμα επιτίθεται στα φωσφολιπίδια, αν “μπουκώσουμε” το δείγμα με έξτρα φωσφολιπίδια, το αντίσωμα θα τα δεσμεύσει, απελευθερώνοντας τους παράγοντες, και ο χρόνος θα διορθωθεί, επιβεβαιώνοντας 100% τη διάγνωση.

13

Ειδικοί αναστολείς (Επίκτητη Αιμορροφιλία)

Οι ειδικοί αναστολείς είναι αντισώματα που εξουδετερώνουν έναν συγκεκριμένο παράγοντα πήξης. Ο συχνότερος και πιο επικίνδυνος είναι ο αναστολέας του παράγοντα VIII, ο οποίος προκαλεί την Επίκτητη Αιμορροφιλία Α.

Η Επίκτητη Αιμορροφιλία πρέπει να υποπτεύεται άμεσα όταν συνυπάρχουν:

• Νέα, αιφνίδια και ανεξήγητη παράταση του aPTT σε ενήλικα ή ηλικιωμένο.
• Απόλυτα φυσιολογικό PT/INR.
• Αυτόματες, τεράστιες εκχυμώσεις (μελανιές) ή αιματώματα στα άκρα.
• Αιμορραγία μετά από τοκετό (σε γυναίκες).

Επειδή τα αντισώματα αυτά χρειάζονται χρόνο για να αδρανοποιήσουν τον παράγοντα, το άμεσο μίγμα μπορεί να δείξει (ψευδώς) πλήρη διόρθωση. Όμως, μετά από 2 ώρες επώασης στους 37°C, δεν θα διορθώνεται πλέον. ^[2] Σε αυτές τις περιπτώσεις, ακολουθεί επείγουσα μέτρηση του FVIII και προσδιορισμός του τίτλου του αναστολέα με τη Μέθοδο Bethesda ή Nijmegen-Bethesda. ^[5]

14

Αντιπηκτικά και παρεμβολές (Πίνακας)

Τα αντιπηκτικά φάρμακα “ξεγελούν” το εργαστήριο, καθώς μιμούνται την παρουσία παθολογικού αναστολέα (προκαλώντας μη-διόρθωση). ^[4]

Σημείωση: Δεν πρέπει ΠΟΤΕ να διακόπτεται η αντιπηκτική αγωγή μόνο και μόνο για να πραγματοποιηθεί η εξέταση αιμόστασης χωρίς ιατρική καθοδήγηση (κίνδυνος σοβαρής θρόμβωσης).

15

Ποιες εξετάσεις ακολουθούν μετά το αποτέλεσμα

16

Παραδείγματα ερμηνείας (5 Κλινικά Σενάρια)

Σενάριο 1: Παρατεταμένο aPTT που διορθώνεται

Ασθενής προσέρχεται με aPTT στα 54 δευτερόλεπτα και φυσιολογικό PT (Χρόνο Προθρομβίνης). Το Mixing test δείχνει πλήρη διόρθωση. Η πρώτη ιατρική κατεύθυνση είναι έλλειψη παράγοντα της Ενδογενούς Οδού. Ακολουθεί μέτρηση των παραγόντων VIII, IX, XI και XII. Αν αναφέρεται ιστορικό αιμορραγίας από τα ούλα ή βαριά έμμηνο ρύση, προστίθεται έλεγχος για νόσο von Willebrand.

Σενάριο 2: Δεν διορθώνεται, χωρίς αιμορραγίες

Ασθενής εμφανίζει επίμονα παρατεταμένο aPTT, χωρίς κανένα ιστορικό αιμορραγίας στη ζωή της, αλλά με προηγούμενη ανεξήγητη θρόμβωση στο πόδι (ή ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποβολών). Η μη-διόρθωση της μίξης αυξάνει κατακόρυφα την υποψία για Αντιπηκτικό του Λύκου. Ακολουθεί ειδικός αλγόριθμος επιβεβαίωσης.

Σενάριο 3: Διορθώνεται άμεσα αλλά ΟΧΙ μετά από επώαση

Ηλικιωμένος ασθενής (75 ετών), χωρίς κανένα προηγούμενο αιμορραγικό ιστορικό, εμφανίζει ξαφνικά τεράστιες, επώδυνες εκχυμώσεις (μελανιές) στους μηρούς. Το aPTT είναι 80 δευτερόλεπτα. Το άμεσο μίγμα (0′) σχεδόν διορθώνεται, αλλά μετά από δύο ώρες στους 37°C δεν διορθώνεται καθόλου. Το μοτίβο απαιτεί άμεσο έλεγχο για αυτοαντισώματα έναντι του FVIII (Επίκτητη Αιμορροφιλία Α).

Σενάριο 4: Πολύ υψηλό aPTT χωρίς απολύτως καμία αιμορραγία

Ασυμπτωματικός ασθενής πηγαίνει για επέμβαση κήλης. Το aPTT βγαίνει 120 δευτερόλεπτα! Η μίξη δείχνει πλήρη διόρθωση. Ο ασθενής αυτός έχει πιθανότατα έλλειψη Παράγοντα XII (Hageman). Παρά το τρομακτικό εργαστηριακό νούμερο, ο ασθενής δεν κινδυνεύει από αιμορραγία και μπορεί να χειρουργηθεί κανονικά.

Σενάριο 5: Μη διόρθωση σε δείγμα από φλεβικό καθετήρα (Κεντρική Γραμμή)

Ασθενής στην Εντατική με κεντρικό φλεβικό καθετήρα (ο οποίος ξεπλένεται με ηπαρίνη). Το αίμα λαμβάνεται από τον καθετήρα και το aPTT βγαίνει παρατεταμένο, ενώ δεν διορθώνεται στη μίξη. Η μη-διόρθωση εδώ οφείλεται στην επιμόλυνση του σωληναρίου με ηπαρίνη. Απαιτείται νέα, περιφερική αιμοληψία (τσίμπημα στο χέρι).

17

Προεγχειρητικός έλεγχος και πότε το εύρημα είναι επείγον

Η ανεύρεση ενός τυχαίου, παρατεταμένου aPTT σε έναν προεγχειρητικό έλεγχο ρουτίνας προκαλεί πάντα αναστάτωση σε χειρουργούς και αναισθησιολόγους. Ένα παρατεταμένο aPTT δεν πρέπει ούτε να αγνοείται, ούτε όμως να οδηγεί αυτόματα σε ακύρωση της επέμβασης.

Η σημασία του εξαρτάται απόλυτα από το Mixing Test:

• Αν Διορθωθεί (Έλλειψη): Εάν ο ασθενής δεν έχει ιστορικό αιμορραγιών (ακόμα και σε εξαγωγές δοντιών), πιθανόν να πρόκειται για έλλειψη Παράγοντα XII, που δεν εγκυμονεί αιμορραγικό κίνδυνο. Αν όμως το ιστορικό είναι θετικό (μελανιές), μπορεί να είναι ήπια Αιμορροφιλία ή Νόσος von Willebrand, και απαιτείται προετοιμασία με χορήγηση παραγόντων πριν το νυστέρι.
• Αν ΔΕΝ Διορθωθεί (Αναστολέας): Σε ασυμπτωματικό ασθενή, πρόκειται συχνά για Αντιπηκτικό του Λύκου. Ο ασθενής αυτός αντί για αιμορραγία, κινδυνεύει από μετεγχειρητική θρόμβωση, οπότε ο ιατρός πρέπει να του χορηγήσει άμεσα θρομβοπροφύλαξη (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους).

18

Συχνές Ερωτήσεις (FAQ)

19

Τι να θυμάστε

20

Χρήσιμες Σελίδες & Βιβλιογραφία

• aPTT: Όρια & Ερμηνεία
• Αντιπηκτικό του Λύκου (LA)
• Εύκολες Μελανιές (Διερεύνηση)
• Κεντρικός Οδηγός Εξετάσεων