Δοκιμασία Μίξης (Mixing Test): Παρατεταμένο aPTT, Έλλειψη Παραγόντων ή Αναστολέας

1Τι είναι η δοκιμασία μίξης

Η δοκιμασία μίξης, γνωστή διεθνώς ως mixing test ή mixing study, είναι λειτουργική εργαστηριακή δοκιμασία που χρησιμοποιείται κυρίως όταν το aPTT είναι ανεξήγητα παρατεταμένο.

Το πλάσμα του ασθενούς αναμιγνύεται συνήθως σε αναλογία 1:1 με φυσιολογικό πλάσμα, το οποίο περιέχει επαρκείς ποσότητες των παραγόντων πήξης. Στη συνέχεια το aPTT μετριέται ξανά.

Η λογική είναι απλή:

• Έλλειψη παράγοντα: το φυσιολογικό πλάσμα προσφέρει τον παράγοντα που λείπει και το aPTT συνήθως διορθώνεται.
• Παρουσία αναστολέα: ο αναστολέας του ασθενούς δρα και πάνω στους παράγοντες του φυσιολογικού πλάσματος, οπότε το aPTT δεν διορθώνεται ή διορθώνεται ανεπαρκώς.

Το mixing test δεν κατονομάζει τον παράγοντα που λείπει και δεν προσδιορίζει μόνο του ποιος αναστολέας υπάρχει. Αποτελεί ενδιάμεσο διαγνωστικό βήμα που καθορίζει ποιες ειδικότερες εξετάσεις πρέπει να ακολουθήσουν.

2Πότε ζητείται

Η δοκιμασία μίξης ζητείται συχνότερα όταν διαπιστώνεται μεμονωμένη παράταση του aPTT, δηλαδή όταν το aPTT είναι παρατεταμένο αλλά το PT/INR είναι φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό.

Συνήθη σενάρια είναι:

• ανεξήγητο παρατεταμένο aPTT σε προεγχειρητικό έλεγχο,
• εύκολες μελανιές, ρινορραγίες ή παρατεταμένη αιμορραγία,
• μεγάλα αιματώματα ή αιμορραγία μετά από επέμβαση,
• υποψία αιμορροφιλίας ή άλλης έλλειψης παράγοντα,
• υποψία νόσου von Willebrand με χαμηλό παράγοντα VIII,
• υποψία επίκτητης αιμορροφιλίας,
• υποψία lupus anticoagulant,
• παρατεταμένο aPTT χωρίς αιμορραγική συμπτωματολογία,
• απροσδόκητη μεταβολή του aPTT σε ασθενή χωρίς γνωστή αντιπηκτική αγωγή.

Η δοκιμασία δεν χρειάζεται να γίνεται μηχανικά σε κάθε οριακή αύξηση. Πρώτα πρέπει να επιβεβαιωθεί ότι η παράταση είναι πραγματική, επαναλήψιμη και δεν οφείλεται σε πρόβλημα του δείγματος ή σε φαρμακευτική επίδραση.

3Πώς γίνεται η ανάμιξη 1:1

Για την κλασική δοκιμασία μίξης παρασκευάζονται και συγκρίνονται συνήθως τρία δείγματα:

1. Πλάσμα ασθενούς: μετράται το αρχικό παρατεταμένο aPTT.
2. Φυσιολογικό πλάσμα αναφοράς: pooled normal plasma ή normal pooled plasma.
3. Μίγμα 1:1: ίσος όγκος πλάσματος ασθενούς και φυσιολογικού πλάσματος.

Αμέσως μετά την ανάμιξη μετράται το aPTT του μίγματος. Αν προβλέπεται επωασμένη δοκιμασία, ένα δεύτερο μέρος του μίγματος διατηρείται στους 37°C και επανεξετάζεται μετά από τον χρόνο που ορίζει το πρωτόκολλο του εργαστηρίου, συχνά έπειτα από 1–2 ώρες.

Η αναλογία 1:1 είναι αρκετή ώστε το φυσιολογικό πλάσμα να αυξήσει τη δραστικότητα ενός ελλείποντος παράγοντα σε επίπεδο που συνήθως επιτρέπει τη διόρθωση του χρόνου πήξης. Παράλληλα, η μίξη αραιώνει έναν πιθανό αναστολέα, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει την ευαισθησία της δοκιμασίας και απαιτεί προσεκτική ερμηνεία.

4Τι ελέγχουμε πριν από τη δοκιμασία

Πριν ερμηνευτεί ένα mixing test, πρέπει να αποκλειστούν οι συχνότερες προαναλυτικές και φαρμακευτικές αιτίες παράτασης του aPTT.

Η γνώση της φαρμακευτικής αγωγής είναι απαραίτητη. Ακόμη και φυσιολογικό PT ή aPTT δεν αποκλείει πάντοτε την παρουσία άμεσου από του στόματος αντιπηκτικού.

5Άμεση και επωασμένη μίξη

Η δοκιμασία μπορεί να αξιολογηθεί αμέσως μετά την ανάμιξη και μετά από επώαση. Τα δύο αποτελέσματα απαντούν σε διαφορετικό εργαστηριακό ερώτημα.

Άμεση μίξη

Το aPTT μετριέται χωρίς σημαντική καθυστέρηση μετά την ανάμιξη. Η άμεση μη διόρθωση κατευθύνει προς αναστολέα που δρα γρήγορα, lupus anticoagulant, ηπαρίνη ή άλλο αντιπηκτικό.

Επωασμένη μίξη

Το μίγμα επωάζεται συνήθως στους 37°C για 1–2 ώρες και το aPTT μετριέται ξανά. Το βήμα αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για αναστολείς του παράγοντα VIII, οι οποίοι μπορεί να είναι χρονοεξαρτώμενοι και θερμοεξαρτώμενοι.

Ένας χαμηλού τίτλου αναστολέας του FVIII μπορεί να επιτρέψει αρχική διόρθωση, αλλά μετά την επώαση να προκαλέσει νέα παράταση. Αν γίνει μόνο άμεσο mixing test, υπάρχει κίνδυνος να παρερμηνευτεί ως απλή έλλειψη παράγοντα.

6Τι σημαίνει πλήρης διόρθωση

Πλήρης διόρθωση σημαίνει ότι το aPTT του μίγματος επανέρχεται μέσα στο όριο που έχει καθορίσει το εργαστήριο. Αυτό συνηγορεί κυρίως υπέρ έλλειψης ενός ή περισσότερων παραγόντων πήξης.

Σε μεμονωμένη παράταση του aPTT, οι βασικοί παράγοντες που διερευνώνται είναι:

• παράγοντας VIII,
• παράγοντας IX,
• παράγοντας XI,
• παράγοντας XII,
• πρεκαλλικρεΐνη,
• κινινογόνο υψηλού μοριακού βάρους.

Η διόρθωση δεν σημαίνει ότι ο ασθενής έχει οπωσδήποτε αιμορροφιλία. Η έλλειψη του παράγοντα XII και άλλων παραγόντων επαφής μπορεί να προκαλέσει πολύ παρατεταμένο aPTT χωρίς αντίστοιχη αιμορραγική τάση.

Αντίθετα, οι ελλείψεις VIII, IX και XI μπορούν να συνδέονται με αιμορραγικό κίνδυνο, ο οποίος εξαρτάται από το επίπεδο του παράγοντα, το ατομικό ιστορικό και το είδος της επέμβασης ή του τραυματισμού.

7Τι σημαίνει μη διόρθωση

Όταν το aPTT παραμένει παρατεταμένο μετά τη μίξη, το αποτέλεσμα κατευθύνει κυρίως προς την παρουσία αναστολέα ή αντιπηκτικής ουσίας.

Οι βασικές πιθανότητες είναι:

• Lupus anticoagulant: φωσφολιπιδεξαρτώμενος αναστολέας που συνδέεται συχνότερα με θρομβωτικό και όχι αιμορραγικό κίνδυνο.
• Ειδικός αναστολέας παράγοντα: συχνότερα αναστολέας του FVIII στην επίκτητη αιμορροφιλία Α.
• Ηπαρίνη: θεραπευτική χορήγηση ή επιμόλυνση δείγματος από γραμμή.
• Άμεσο αντιπηκτικό: όπως δαβιγατράνη ή αναστολέας του παράγοντα Xa.
• Συνδυασμός αιτιών: για παράδειγμα LA μαζί με χαμηλό FVIII ή ειδικό αναστολέα.

Η μη διόρθωση δεν επιτρέπει από μόνη της να διακριθεί το lupus anticoagulant από έναν ειδικό αναστολέα παράγοντα. Η κλινική εικόνα είναι ιδιαίτερα σημαντική: θρόμβωση ή μαιευτικό ιστορικό κατευθύνει περισσότερο προς LA, ενώ νέα, αυτόματη και εκτεταμένη αιμορραγία κατευθύνει περισσότερο προς επίκτητο αναστολέα.

8Μερική ή οριακή διόρθωση

Στην πράξη, το αποτέλεσμα δεν είναι πάντοτε καθαρά «διορθώνεται» ή «δεν διορθώνεται». Μπορεί να υπάρχει μερική, οριακή ή αμφίβολη διόρθωση.

Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί όταν:

• η έλλειψη παράγοντα είναι σοβαρή,
• συνυπάρχουν περισσότερες από μία ελλείψεις,
• υπάρχει χαμηλού τίτλου ή ασθενής αναστολέας,
• η αραίωση μειώνει προσωρινά τη δράση ενός lupus anticoagulant,
• συνυπάρχει έλλειψη παράγοντα και αναστολέας,
• υπάρχει υπολειπόμενη επίδραση αντιπηκτικού φαρμάκου,
• χρησιμοποιείται διαφορετικό αντιδραστήριο ή διαφορετικό κριτήριο διόρθωσης.

Για αυτό η ερμηνεία δεν πρέπει να στηρίζεται μόνο στο αν το αποτέλεσμα μπήκε ή όχι μέσα στα φυσιολογικά όρια. Χρησιμοποιούνται μαθηματικοί δείκτες, εργαστηριακά cutoffs και σύγκριση της άμεσης με την επωασμένη μέτρηση.

9Rosner Index και Index of Circulating Anticoagulant

Ο δείκτης Rosner, γνωστός και ως Index of Circulating Anticoagulant – ICA, χρησιμοποιείται για πιο αντικειμενική αξιολόγηση της διόρθωσης.

Όσο χαμηλότερος είναι ο δείκτης, τόσο περισσότερο έχει διορθωθεί το aPTT. Υψηλότερος δείκτης υποστηρίζει την παρουσία αναστολέα.

Στη βιβλιογραφία συναντώνται συχνά όρια περίπου 10–15%, αλλά δεν υπάρχει ένα καθολικό cutoff κατάλληλο για κάθε εργαστήριο. Το όριο πρέπει να έχει καθοριστεί ή επαληθευτεί με βάση:

• το αντιδραστήριο aPTT,
• τον αναλυτή,
• το φυσιολογικό πλάσμα που χρησιμοποιείται,
• τον πληθυσμό αναφοράς,
• τον σκοπό της δοκιμασίας.

Επομένως, ένα ICA 11% δεν μπορεί να ερμηνευτεί σωστά χωρίς να γνωρίζουμε το cutoff του συγκεκριμένου εργαστηρίου. Ο δείκτης βοηθά, αλλά δεν αντικαθιστά τις ειδικές εξετάσεις παραγόντων, τον έλεγχο LA ή τη μέτρηση αναστολέα.

10Ελλείψεις παραγόντων VIII, IX, XI και XII

Η ένταση της παράτασης δεν αντικατοπτρίζει πάντα τον αιμορραγικό κίνδυνο. Ένας ασθενής με έλλειψη XII μπορεί να έχει εντυπωσιακά υψηλό aPTT αλλά να μην αιμορραγεί, ενώ ένας ασθενής με ήπια έλλειψη XI μπορεί να εμφανίσει σημαντική αιμορραγία μετά από συγκεκριμένη επέμβαση.

11Νόσος von Willebrand και Παράγοντας VIII

Ο παράγοντας von Willebrand προστατεύει τον παράγοντα VIII από την πρόωρη αποδόμηση στην κυκλοφορία. Για αυτό σε ορισμένους ασθενείς με νόσο von Willebrand ο FVIII μπορεί να είναι χαμηλός και το aPTT να παρατείνεται.

Σε αυτή την περίπτωση η δοκιμασία μίξης συνήθως διορθώνεται, επειδή το φυσιολογικό πλάσμα παρέχει επαρκή ποσότητα FVIII. Η διόρθωση όμως δεν διακρίνει την αιμορροφιλία Α από τη νόσο von Willebrand.

Όταν υπάρχει χαμηλός FVIII, ιδιαίτερα μαζί με βλεννογονικές αιμορραγίες, έντονη έμμηνο ρύση, ρινορραγίες ή οικογενειακό ιστορικό, ο έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει:

• vWF Antigen,
• vWF Activity,
• παράγοντα VIII,
• λόγο Activity προς Antigen όπου είναι χρήσιμος,
• ειδικότερες δοκιμασίες von Willebrand ανάλογα με τα ευρήματα.

Η δοκιμασία μίξης απαντά αν το μοτίβο μοιάζει περισσότερο με έλλειψη ή αναστολέα. Δεν αντικαθιστά το πλήρες panel von Willebrand.

12Lupus anticoagulant και μη διόρθωση

Το lupus anticoagulant είναι ένας μη ειδικός, φωσφολιπιδεξαρτώμενος αναστολέας. Μπορεί να παρατείνει το aPTT στο εργαστήριο, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι ο ασθενής έχει αιμορραγική διάθεση.

Στην κλασική δοκιμασία μίξης το LA συχνά προκαλεί άμεση μη διόρθωση. Ωστόσο, ένα ασθενές LA μπορεί να αραιωθεί από το φυσιολογικό πλάσμα και να εμφανίσει φαινομενική διόρθωση. Επομένως:

• η μη διόρθωση υποστηρίζει την παρουσία αναστολέα,
• η διόρθωση δεν αποκλείει απόλυτα ασθενές lupus anticoagulant,
• η διάγνωση LA δεν βασίζεται σε ένα απλό mixing test γενικού aPTT.

Η ειδική διερεύνηση LA βασίζεται στον συνδυασμό:

1. screening test,
2. mixing step,
3. confirmatory test με αυξημένα φωσφολιπίδια.

Χρησιμοποιούνται συνήθως δύο διαφορετικές αρχές δοκιμασιών, όπως dRVVT και LA-sensitive aPTT ή silica clotting time. Το αποτέλεσμα πρέπει να αξιολογείται μαζί με τα αντικαρδιολιπινικά και τα anti-β2 glycoprotein I όταν υπάρχει κλινική υποψία αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου.

13Ειδικοί αναστολείς παραγόντων και επίκτητη αιμορροφιλία

Οι ειδικοί αναστολείς είναι αντισώματα που εξουδετερώνουν έναν συγκεκριμένο παράγοντα πήξης. Ο συχνότερος και κλινικά σημαντικότερος επίκτητος αναστολέας είναι ο αναστολέας του παράγοντα VIII, ο οποίος προκαλεί επίκτητη αιμορροφιλία Α.

Η επίκτητη αιμορροφιλία πρέπει να εξετάζεται ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν:

• νέα και ανεξήγητη παράταση του aPTT,
• φυσιολογικό PT/INR,
• αυτόματες εκχυμώσεις ή μεγάλα αιματώματα,
• αιμορραγία από μαλακά μόρια, γαστρεντερικό ή ουροποιητικό,
• αιμορραγία μετά από επέμβαση χωρίς προηγούμενο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό,
• χαμηλή δραστικότητα FVIII.

Οι αναστολείς του FVIII είναι συχνά χρονοεξαρτώμενοι. Έτσι, το άμεσο μίγμα μπορεί να διορθωθεί ή να δείξει μερική διόρθωση, ενώ το επωασμένο μίγμα να μην διορθώνεται.

Η διερεύνηση περιλαμβάνει μέτρηση FVIII και, όταν υπάρχει υποψία αναστολέα, προσδιορισμό τίτλου με Bethesda ή τροποποιημένη Nijmegen-Bethesda μέθοδο. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται χρωμογονικές μέθοδοι, ιδιαίτερα όταν το lupus anticoagulant ή ένα φάρμακο παρεμβαίνει στις clot-based δοκιμασίες.

14Αντιπηκτικά φάρμακα και εργαστηριακές παρεμβολές

Τα αντιπηκτικά φάρμακα μπορούν να μιμηθούν την παρουσία αναστολέα και να προκαλέσουν μη διόρθωση στο mixing test.

Δεν πρέπει να διακόπτεται αντιπηκτική αγωγή μόνο και μόνο για να πραγματοποιηθεί η εξέταση χωρίς προηγούμενη ιατρική οδηγία. Η διακοπή μπορεί να δημιουργήσει σοβαρό θρομβωτικό κίνδυνο. Ο θεράπων ιατρός και το εργαστήριο αποφασίζουν αν η εξέταση μπορεί να αναβληθεί ή αν χρειάζεται ειδική μεθοδολογία.

15Ποιες εξετάσεις ακολουθούν μετά το αποτέλεσμα

Η επιλογή των εξετάσεων εξαρτάται επίσης από το αν ο ασθενής αιμορραγεί, έχει ιστορικό θρόμβωσης, λαμβάνει αντιπηκτικό ή προετοιμάζεται για χειρουργική επέμβαση.

16Πρακτικά παραδείγματα ερμηνείας

Παράδειγμα 1: Παρατεταμένο aPTT που διορθώνεται

Ασθενής με aPTT 54 δευτερόλεπτα, φυσιολογικό PT και πλήρη διόρθωση μετά τη μίξη. Η πρώτη κατεύθυνση είναι έλλειψη παράγοντα. Ακολουθεί μέτρηση VIII, IX, XI και XII. Αν υπάρχει βλεννογονική αιμορραγία ή έντονη περίοδος, προστίθεται έλεγχος von Willebrand.

Παράδειγμα 2: Δεν διορθώνεται, χωρίς αιμορραγίες

Ασθενής με επίμονα παρατεταμένο aPTT, χωρίς ιστορικό αιμορραγίας, αλλά με προηγούμενη θρόμβωση ή αποβολές. Η μη διόρθωση αυξάνει την υποψία lupus anticoagulant. Ακολουθεί ειδικός αλγόριθμος LA και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.

Παράδειγμα 3: Διορθώνεται άμεσα αλλά όχι μετά από επώαση

Ηλικιωμένος ασθενής χωρίς προηγούμενο αιμορραγικό ιστορικό εμφανίζει ξαφνικά μεγάλες εκχυμώσεις και παρατεταμένο aPTT. Το άμεσο μίγμα σχεδόν διορθώνεται, αλλά μετά από δύο ώρες στους 37°C δεν διορθώνεται. Το μοτίβο απαιτεί άμεσο έλεγχο FVIII και αναστολέα για πιθανή επίκτητη αιμορροφιλία Α.

Παράδειγμα 4: Πολύ υψηλό aPTT χωρίς αιμορραγία

Ασυμπτωματικός ασθενής με έντονα παρατεταμένο aPTT και πλήρη διόρθωση στη μίξη μπορεί να έχει έλλειψη XII ή άλλου παράγοντα επαφής. Το αποτέλεσμα μπορεί να φαίνεται ανησυχητικό εργαστηριακά, χωρίς να σημαίνει αντίστοιχο αιμορραγικό κίνδυνο.

Παράδειγμα 5: Μη διόρθωση σε δείγμα από φλεβικό καθετήρα

Αν το δείγμα έχει ληφθεί από γραμμή που χρησιμοποιείται για ηπαρίνη, η μη διόρθωση μπορεί να οφείλεται σε επιμόλυνση. Χρειάζεται νέα περιφερική αιμοληψία και, όπου ενδείκνυται, thrombin time ή anti-Xa πριν γίνει εκτεταμένη διερεύνηση αναστολέων.

17Προεγχειρητικός έλεγχος και πότε το εύρημα είναι επείγον

Ένα παρατεταμένο aPTT πριν από χειρουργείο δεν πρέπει ούτε να αγνοείται ούτε να οδηγεί αυτόματα σε ακύρωση της επέμβασης. Η σημασία του εξαρτάται από:

• το προσωπικό και οικογενειακό ιστορικό αιμορραγίας,
• το πόσο παρατεταμένο είναι,
• το αν το PT/INR και τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά,
• το είδος και την επείγουσα φύση της επέμβασης,
• τη λήψη αντιπηκτικών,
• το αποτέλεσμα του mixing test και των ειδικών εξετάσεων.

Για παράδειγμα, η έλλειψη XII μπορεί να παρατείνει έντονα το aPTT χωρίς να αυξάνει τον αιμορραγικό κίνδυνο. Αντίθετα, χαμηλός FVIII, FIX ή XI μπορεί να απαιτεί ειδική προετοιμασία πριν από επέμβαση.

Άμεση αιματολογική αξιολόγηση χρειάζεται όταν το παρατεταμένο aPTT συνοδεύεται από:

• νέα εκτεταμένη ή ανεξέλεγκτη αιμορραγία,
• μεγάλα αυτόματα αιματώματα,
• πτώση αιμοσφαιρίνης χωρίς σαφή αιτία,
• αιμορραγία μετά από τοκετό ή επέμβαση,
• χαμηλό FVIII και ύποπτη επωασμένη μίξη,
• κλινική υποψία επίκτητης αιμορροφιλίας.

Για γενικότερη διερεύνηση αιμορραγικών συμπτωμάτων δείτε τον οδηγό Εύκολες Μελανιές και Αιμορραγία: Εξετάσεις Πήξης.

18Συχνές ερωτήσεις

19Τι να θυμάστε

20Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία

Επιστημονικές πηγές

• Mixing Studies in Patients With Prolonged Activated Partial Thromboplastin Time or Prothrombin Time:
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31094773/
• Diagnosis and laboratory monitoring of acquired hemophilia A – American Society of Hematology:
  https://ashpublications.org/hematology/article/2023/1/11/506471/Diagnosis-and-laboratory-monitoring-of-acquired
• ISTH Guidance for lupus anticoagulant detection and interpretation:
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33462974/
• ISTH Guidance for lupus anticoagulant detection in anticoagulated patients:
  https://www.islh.org/web/downloads/2020_Guidance%20_LA_detection_in_anticoagulated_patients_jth_14846.pdf
• ICSH Guidance for measurement of factor VIII and factor IX inhibitors:
  https://www.icsh.org/post/new-icsh-guidance-published-for-measurement-of-factor-viii-and-fix-type-inhibitors
• ICSH recommendations for processing blood samples for coagulation testing:
  https://www.icsh.org/icsh-recommendations-for-processing-of-blood-samples-for-coagulation

Ιατρική σημείωση: Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την ιατρική αξιολόγηση. Ένα παρατεταμένο aPTT ή παθολογικό mixing test πρέπει να ερμηνεύεται από ιατρό με βάση το ιστορικό, την κλινική εικόνα, τα φάρμακα και το σύνολο των εργαστηριακών ευρημάτων.