CA 19-9 Εξέταση Αίματος: Φυσιολογικές Τιμές, Υψηλό Αποτέλεσμα & Ερμηνεία

1Τι είναι ο CA 19-9;

Ο CA 19-9 — Carbohydrate Antigen 19-9 — είναι ένας εργαστηριακός καρκινικός δείκτης που προσδιορίζεται κυρίως στον ορό του αίματος.

Βιοχημικά αντιστοιχεί σε μία σιαλυλιωμένη υδατανθρακική δομή, γνωστή ως sialyl-Lewis^a, η οποία εκφράζεται σε κύτταρα του γαστρεντερικού και του παγκρεατοχολικού συστήματος.^[1]

Μπορεί να αυξηθεί σε κακοήθειες όπως:

• παγκρεατικός καρκίνος,
• χολαγγειοκαρκίνωμα,
• καρκίνος χοληδόχου κύστης,
• και ορισμένες άλλες γαστρεντερικές κακοήθειες.

Ωστόσο, δεν είναι ειδικός για τον καρκίνο. Φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα μπορούν επίσης να παράγουν CA 19-9 και η συγκέντρωσή του μπορεί να αυξηθεί σημαντικά σε μη κακοήθεις παθήσεις.^{[2], [3]}

2Πότε ζητείται η εξέταση CA 19-9;

Η κύρια αξία της εξέτασης είναι η παρακολούθηση γνωστής νόσου και η συμπληρωματική αξιολόγηση ασθενών στους οποίους υπάρχει κλινική ή απεικονιστική υποψία συγκεκριμένης κακοήθειας.^{[1], [4]}

Ο CA 19-9 μπορεί να ζητηθεί:

• ως αρχική τιμή αναφοράς πριν από θεραπεία καρκίνου παγκρέατος,
• κατά τη διάρκεια της θεραπείας για παρακολούθηση της τάσης,
• μετά από θεραπεία στο πλαίσιο παρακολούθησης,
• σε ασθενή με ύποπτη παγκρεατική ή χοληφόρο βλάβη ως συμπληρωματικό εργαστηριακό εύρημα,
• σε επιλεγμένη διερεύνηση χολαγγειοκαρκινώματος μαζί με κλινικά και απεικονιστικά δεδομένα.

Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως γενικό «τεστ για καρκίνο» σε ασυμπτωματικά άτομα. Η ειδικότητα και η ευαισθησία του δεν είναι επαρκείς για πληθυσμιακό screening.^{[1], [3]}

3Πώς γίνεται η εξέταση – χρειάζεται νηστεία;

Η εξέταση CA 19-9 πραγματοποιείται με απλή αιμοληψία από περιφερική φλέβα. Συνήθως ο προσδιορισμός γίνεται στον ορό.

Για τον ίδιο τον CA 19-9 συνήθως δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία ή νηστεία. Πρέπει όμως να ακολουθούνται οι οδηγίες του συγκεκριμένου εργαστηρίου και των άλλων εξετάσεων που μπορεί να πραγματοποιούνται ταυτόχρονα.^[2]

Ορισμένες αναλυτικές μέθοδοι μπορούν να επηρεαστούν από υψηλές δόσεις βιοτίνης. Για αυτό είναι χρήσιμο να ενημερώνεται το εργαστήριο για συμπληρώματα διατροφής και φαρμακευτική αγωγή.^[1]

4Φυσιολογικές τιμές CA 19-9

Το εύρος αναφοράς του CA 19-9 είναι μέθοδο-εξαρτώμενο. Δεν υπάρχει ένας αριθμός που πρέπει να εφαρμόζεται σε κάθε εργαστήριο ανεξάρτητα από τον αναλυτή.

Για παράδειγμα, η Mayo Clinic Laboratories χρησιμοποιεί ως εύρος αναφοράς για τη δική της μέθοδο:

Άλλα εργαστήρια μπορεί να χρησιμοποιούν ανώτερο όριο περίπου 37 U/mL ή διαφορετικό όριο. Στην πράξη χρησιμοποιούμε πάντα το εύρος αναφοράς που συνοδεύει το συγκεκριμένο αποτέλεσμα.

5Τι σημαίνει υψηλός CA 19-9;

Ένας αυξημένος CA 19-9 σημαίνει ότι η συγκέντρωση του δείκτη βρίσκεται πάνω από το εύρος αναφοράς της συγκεκριμένης μεθόδου. Δεν σημαίνει ότι ο ασθενής έχει καρκίνο.

Η ερμηνεία εξαρτάται από:

• τον λόγο για τον οποίο ζητήθηκε η εξέταση,
• την ύπαρξη συμπτωμάτων,
• τη χολερυθρίνη και τα υπόλοιπα ηπατοχολικά ευρήματα,
• την παρουσία χολόστασης ή παγκρεατίτιδας,
• τις απεικονιστικές εξετάσεις,
• το ιστορικό γνωστής κακοήθειας,
• και τη μεταβολή του δείκτη σε διαδοχικές μετρήσεις.

Ακόμη και έντονη αύξηση μπορεί να εμφανιστεί σε καλοήθη απόφραξη των χοληφόρων. Αντίστροφα, ασθενής με παγκρεατικό καρκίνο μπορεί να έχει φυσιολογικό αποτέλεσμα.^{[1], [2]}

6Καλοήθεις αιτίες αύξησης CA 19-9

Ο CA 19-9 μπορεί να αυξηθεί σε αρκετές μη κακοήθεις καταστάσεις. Σημαντικές αιτίες είναι:

• χολόσταση και απόφραξη χοληφόρων,
• χολολιθίαση και φλεγμονώδεις παθήσεις των χοληφόρων,
• οξεία ή χρόνια παγκρεατίτιδα,
• κίρρωση και άλλες ηπατικές παθήσεις,
• κυστική ίνωση,
• και άλλες φλεγμονώδεις παγκρεατοχολικές καταστάσεις.^{[1], [2]}

Σε αρκετές από αυτές τις περιπτώσεις η τιμή μπορεί να μειωθεί όταν αντιμετωπιστεί η υποκείμενη αιτία. Για αυτό η χρονική σχέση του αποτελέσματος με ίκτερο, φλεγμονή ή απόφραξη έχει μεγάλη σημασία.

7CA 19-9 και καρκίνος παγκρέατος

Ο CA 19-9 είναι ο πιο καθιερωμένος ορολογικός δείκτης που χρησιμοποιείται στην κλινική παρακολούθηση του παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος, αλλά δεν αποτελεί εξέταση screening και δεν επαρκεί για τη διάγνωση.^{[3], [4]}

Η διάγνωση και η σταδιοποίηση βασίζονται σε συνδυασμό κλινικής εικόνας, απεικονιστικών εξετάσεων και, όπου απαιτείται, ιστολογικής επιβεβαίωσης.

Μετά τη διάγνωση, ο CA 19-9 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για:

• καταγραφή αρχικής baseline τιμής,
• παρακολούθηση της τάσης κατά τη θεραπεία,
• συμπληρωματική αξιολόγηση πιθανής εξέλιξης ή υποτροπής.

8CA 19-9, χολόσταση και απόφραξη χοληφόρων

Η χολόσταση είναι μία από τις σημαντικότερες αιτίες υπερεκτίμησης της κλινικής σημασίας ενός αυξημένου CA 19-9.

Σε απόφραξη των χοληφόρων, οι τιμές μπορεί να αυξηθούν σημαντικά χωρίς αυτό να αποδεικνύει κακοήθεια. Για αυτό συνεκτιμώνται:

• ολική και άμεση χολερυθρίνη,
• αλκαλική φωσφατάση,
• γ-GT,
• ALT και AST,
• και η κατάλληλη απεικόνιση.

Όταν αποκατασταθεί η χολική παροχέτευση, σημαντική πτώση του δείκτη μπορεί να δείχνει ότι μέρος της αρχικής αύξησης σχετιζόταν με τη χολόσταση. Αυτό όμως δεν αποκλείει ταυτόχρονη κακοήθεια.

9CA 19-9 και καρκίνος χοληφόρων

Ο CA 19-9 χρησιμοποιείται επίσης ως συμπληρωματικός δείκτης σε ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα ή άλλες κακοήθειες των χοληφόρων. Δεν είναι όμως ειδικός για αυτές τις παθήσεις και δεν μπορεί να διαχωρίσει μόνος του μία κακοήθη από μία καλοήθη στένωση των χοληφόρων.^[7]

Η ερμηνεία είναι ιδιαίτερα δύσκολη όταν συνυπάρχει αποφρακτικός ίκτερος, επειδή η ίδια η χολόσταση μπορεί να ανεβάσει τον δείκτη. Για αυτό μια υψηλή τιμή πριν από την αποσυμφόρηση των χοληφόρων πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά.

Στη διερεύνηση ύποπτης βλάβης των χοληφόρων ο CA 19-9 αποτελεί μόνο ένα μέρος της συνολικής εικόνας, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει:

• κλινική εικόνα και ιστορικό,
• ηπατοχολικά ένζυμα και χολερυθρίνη,
• υπερηχογράφημα, CT ή MRI/MRCP,
• ενδοσκοπικές τεχνικές όπου απαιτούνται,
• κυτταρολογική ή ιστολογική τεκμηρίωση σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

10Lewis αρνητικοί ασθενείς: γιατί μπορεί να μην αυξηθεί;

Ο CA 19-9 σχετίζεται βιοχημικά με το αντιγόνο Lewis(a). Ένα μικρό ποσοστό του πληθυσμού έχει Lewis αρνητικό φαινότυπο και δεν μπορεί να παράγει τον CA 19-9 με τον συνήθη τρόπο.

Η Mayo Clinic Laboratories αναφέρει ότι περίπου 5–7% των ανθρώπων είναι Lewis antigen negative και επομένως μπορεί να έχουν πολύ χαμηλό ή μη ανιχνεύσιμο CA 19-9 ακόμη και παρουσία κακοήθειας.^[1]

Αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους φυσιολογικός CA 19-9 δεν μπορεί να αποκλείσει παγκρεατικό καρκίνο.

11Γιατί έχει σημασία η μεταβολή του CA 19-9 στο χρόνο;

Στην παρακολούθηση γνωστής κακοήθειας, η τάση του CA 19-9 συνήθως είναι πιο χρήσιμη από μία μεμονωμένη μέτρηση.

Όπου είναι δυνατόν, είναι χρήσιμο να υπάρχει baseline πριν από την έναρξη θεραπείας για σύγκριση με τις επόμενες μετρήσεις.^[1]

Δεν υπάρχει ένας καθολικός κανόνας ότι συγκεκριμένη ποσοστιαία πτώση σημαίνει «ανταπόκριση» ή συγκεκριμένη αύξηση σημαίνει «υποτροπή». Ο δείκτης είναι συμπληρωματικός.

12CA 19-9 μετά από χειρουργείο και κατά τη θεραπεία

Σε ασθενείς με γνωστό παγκρεατικό καρκίνο, μία από τις χρησιμότερες εφαρμογές του CA 19-9 είναι η σειριακή παρακολούθηση μετά από χειρουργική ή συστηματική θεραπεία.

Μετά από χειρουργική αφαίρεση ενός όγκου που παρήγαγε CA 19-9, αναμένεται συνήθως πτώση του δείκτη. Το μέγεθος και η ταχύτητα της μεταβολής επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες και δεν πρέπει να ερμηνεύονται με ένα μοναδικό αριθμητικό όριο.

Αν κατά την παρακολούθηση εμφανιστεί νέα και επιβεβαιωμένη ανοδική τάση, αυτό μπορεί να αποτελέσει λόγο για επανεκτίμηση. Δεν σημαίνει όμως αυτομάτως υποτροπή, ιδιαίτερα αν συνυπάρχουν:

• χολόσταση,
• λοίμωξη ή φλεγμονή,
• διαφορετική αναλυτική μέθοδος,
• ή άλλο νέο ηπατοχολικό πρόβλημα.

Αντίστοιχα, κατά τη χημειοθεραπεία μία πτωτική τάση μπορεί να είναι ενθαρρυντική, αλλά η αξιολόγηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης εξακολουθεί να βασίζεται στην κλινική εικόνα και στην κατάλληλη απεικόνιση.^[5]

13Με ποιες εξετάσεις ερμηνεύεται ο CA 19-9;

Ο κατάλληλος συνδυασμός εξαρτάται από το κλινικό ερώτημα.

Σε πιθανή χολόσταση ή ηπατοχολική νόσο

• χολερυθρίνη ολική και άμεση,
• αλκαλική φωσφατάση,
• γ-GT,
• ALT και AST,
• απεικονιστικός έλεγχος.

Σε πιθανή παγκρεατική φλεγμονή

• λιπάση και, ανάλογα με την περίπτωση, αμυλάση,
• δείκτες φλεγμονής,
• απεικόνιση όταν ενδείκνυται.

Σε γνωστή ή ύποπτη κακοήθεια

Η κύρια συσχέτιση γίνεται με την κλινική εικόνα, την απεικόνιση και την ιστολογική επιβεβαίωση όπου απαιτείται. Άλλοι καρκινικοί δείκτες μπορεί να έχουν συμπληρωματική χρήση σε συγκεκριμένο κλινικό πλαίσιο.

14CA 19-9 ή CEA: ποια είναι η διαφορά;

Ο CA 19-9 και το CEA είναι διαφορετικοί καρκινικοί δείκτες. Έχουν ορισμένες επικαλύψεις, αλλά δεν είναι εναλλάξιμοι.^[9]

Σε παγκρεατικό καρκίνο, ο CA 19-9 έχει γενικά μεγαλύτερη εργαστηριακή χρησιμότητα από το CEA, ενώ το CEA μπορεί να λειτουργήσει συμπληρωματικά σε ορισμένους ασθενείς.^[9]

Δεν προσθέτουμε τις τιμές των δύο δεικτών και δεν θεωρούμε ότι δύο αυξημένοι δείκτες επιβεβαιώνουν αυτόματα μία διάγνωση.

15Τι σημαίνουν συγκεκριμένα αποτελέσματα CA 19-9;

Οι ασθενείς συχνά αναζητούν την ερμηνεία συγκεκριμένων τιμών όπως 50, 80, 100, 500 ή 1.000 U/mL. Το σημαντικότερο είναι ότι δεν υπάρχει ασφαλές διαγνωστικό όριο που να μετατρέπει τον CA 19-9 σε «τεστ καρκίνου».

16Οικογενειακό ιστορικό: πρέπει να κάνω CA 19-9 προληπτικά;

Ένα συχνό ερώτημα είναι αν κάποιος με συγγενή που εμφάνισε καρκίνο παγκρέατος πρέπει να μετρά περιοδικά CA 19-9. Η απάντηση είναι ότι ο δείκτης δεν έχει καθιερωθεί ως εξέταση screening ούτε για αυτόν τον σκοπό.^[8]

Η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού δεν σημαίνει αυτόματα ότι το άτομο ανήκει σε πρόγραμμα ειδικής παρακολούθησης. Η εκτίμηση εξαρτάται από:

• τον αριθμό των συγγενών με παγκρεατικό καρκίνο,
• τον βαθμό συγγένειας,
• την ηλικία εμφάνισης της νόσου στην οικογένεια,
• την παρουσία γνωστής κληρονομικής μετάλλαξης ή συνδρόμου.

Σε άτομα που πληρούν κριτήρια αυξημένου κληρονομικού κινδύνου, η παρακολούθηση καλό είναι να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα. Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται μπορεί να περιλαμβάνουν MRI/MRCP παγκρέατος και/ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS).^[8]

17Περιορισμοί και εργαστηριακές παρεμβολές

• Δεν έχει επαρκή ευαισθησία και ειδικότητα για γενικό screening.
• Αυξάνεται σε αρκετές καλοήθεις παθήσεις.
• Μπορεί να παραμένει χαμηλός σε Lewis αρνητικά άτομα.
• Οι διαφορετικές αναλυτικές μέθοδοι δεν είναι πάντοτε άμεσα συγκρίσιμες.
• Ετερόφιλα ή anti-animal αντισώματα μπορούν σπάνια να επηρεάσουν ορισμένους ανοσοπροσδιορισμούς.
• Υψηλές δόσεις βιοτίνης μπορούν να επηρεάζουν συγκεκριμένες μεθόδους.^[1]

Όταν ένα αποτέλεσμα είναι έντονα ασύμβατο με την υπόλοιπη κλινική εικόνα, η πιθανότητα αναλυτικής παρεμβολής πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη.

18Πρακτική ερμηνεία αποτελέσματος CA 19-9

Η καλύτερη ερμηνεία δεν είναι «ο αριθμός είναι τόσο, άρα σημαίνει αυτό». Είναι ο συνδυασμός κλινικού πλαισίου + εργαστηριακών δεδομένων + απεικόνισης + τάσης στο χρόνο.

19Συχνές ερωτήσεις για τον CA 19-9