Β12 και Φυλλικό Οξύ στα Παιδιά: Αναιμία, MCV και Εξετάσεις

1Τι είναι η Β12 και το φυλλικό οξύ

Η βιταμίνη Β12 ή κοβαλαμίνη και το φυλλικό οξύ ή βιταμίνη Β9 είναι δύο διαφορετικές βιταμίνες του συμπλέγματος Β με στενή μεταβολική σχέση. Και οι δύο είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική σύνθεση του DNA και για τον πολλαπλασιασμό κυττάρων που ανανεώνονται γρήγορα, όπως τα πρόδρομα κύτταρα του αίματος στον μυελό των οστών.

Η Β12 έχει επιπλέον ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στη φυσιολογική λειτουργία του νευρικού συστήματος και στη μυελίνη. Αυτός είναι ένας βασικός λόγος για τον οποίο η ανεπάρκειά της στα παιδιά — και ιδιαίτερα στα βρέφη — δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται απλώς ως μία ακόμη αιτία αναιμίας.

Το φυλλικό οξύ συμμετέχει επίσης σε αντιδράσεις που είναι απαραίτητες για την κυτταρική διαίρεση. Όταν η διαθέσιμη ποσότητά του είναι ανεπαρκής, τα κύτταρα του μυελού δυσκολεύονται να ωριμάσουν φυσιολογικά. Έτσι μπορεί να δημιουργηθούν μεγάλα, ανώριμα ερυθρά αιμοσφαίρια και η χαρακτηριστική εικόνα της μεγαλοβλαστικής αιμοποίησης.

2Γιατί συνδέονται με την αναιμία

Η αναιμία εμφανίζεται όταν η αιμοσφαιρίνη βρίσκεται κάτω από το αναμενόμενο εύρος για την ηλικία του παιδιού. Η Β12 και το φυλλικό οξύ δεν είναι οι συχνότερες αιτίες παιδιατρικής αναιμίας — η σιδηροπενία είναι πολύ συχνότερη — αλλά είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται όταν η εργαστηριακή εικόνα τις υποδεικνύει.

Η κλασική εικόνα της ανεπάρκειας Β12 ή φυλλικού είναι η μεγαλοβλαστική αναιμία. Στη γενική αίματος μπορεί να παρατηρείται:

• χαμηλή αιμοσφαιρίνη (Hb),
• χαμηλός αιματοκρίτης (Hct),
• αυξημένο MCV,
• μεταβολές στο RDW,
• και, σε πιο σοβαρή ανεπάρκεια, μείωση και άλλων κυτταρικών σειρών.

Ωστόσο, η πραγματική εικόνα δεν είναι πάντα τόσο «καθαρή». Ένα παιδί με Β12 χαμηλή μπορεί να έχει φυσιολογικό MCV, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ταυτόχρονα έλλειψη σιδήρου. Επίσης, νευρολογικές εκδηλώσεις από ανεπάρκεια Β12 μπορούν να εμφανιστούν χωρίς βαριά αναιμία.

3Πότε ελέγχονται σε ένα παιδί

Η Β12 και το φυλλικό οξύ δεν χρειάζεται να προστίθενται μηχανικά σε κάθε παιδιατρική αιμοληψία. Ο έλεγχος αποκτά μεγαλύτερη αξία όταν υπάρχει συγκεκριμένο κλινικό ή εργαστηριακό ερώτημα.

Ο παιδίατρος μπορεί να τα ζητήσει όταν υπάρχει:

• αναιμία χωρίς σαφή αιτία,
• αυξημένο MCV για την ηλικία,
• ύποπτη μορφολογία στο επίχρισμα περιφερικού αίματος,
• χαμηλή Hb μαζί με λευκοπενία ή θρομβοπενία,
• περιορισμένη ή αυστηρά φυτική διατροφή χωρίς κατάλληλη συμπληρωματική Β12,
• ιστορικό κοιλιοκάκης, φλεγμονώδους νόσου του εντέρου ή άλλης δυσαπορρόφησης,
• ανεπαρκής πρόσληψη τροφής ή σημαντική υποθρεψία,
• γλωσσίτιδα ή επίμονα στοματικά ευρήματα,
• καθυστέρηση ανάπτυξης ή ανεπαρκής πρόσληψη βάρους,
• νευρολογικά συμπτώματα που δημιουργούν υποψία έλλειψης Β12,
• βρέφος με παράγοντες κινδύνου για μητρική ή διατροφική ανεπάρκεια Β12.

Η απόφαση για τον έλεγχο πρέπει να βασίζεται στην ηλικία, στο ιστορικό, στη διατροφή, στα συμπτώματα και στη γενική αίματος.

4Γενική αίματος: το πρώτο βήμα

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διερεύνηση αρχίζει από τη Γενική Αίματος στα Παιδιά. Η Hb δείχνει αν υπάρχει αναιμία, αλλά από μόνη της δεν αποκαλύπτει την αιτία.

Η συνολική εικόνα έχει μεγαλύτερη αξία από μία απομονωμένη παράμετρο. Για παράδειγμα, αυξημένο MCV μαζί με αναιμία και χαμηλά αιμοπετάλια απαιτεί διαφορετική προσέγγιση από μία οριακή αύξηση του MCV σε ένα κατά τα άλλα υγιές παιδί.

5MCV στα παιδιά και ηλικιακά όρια

Το MCV είναι ένας από τους σημαντικότερους δείκτες στη διερεύνηση της αναιμίας, αλλά στα παιδιά υπάρχει μία κρίσιμη διαφορά από τους ενήλικες: οι φυσιολογικές τιμές μεταβάλλονται σημαντικά με την ηλικία.

Ένα MCV που θεωρείται χαμηλό ή υψηλό σε έναν ενήλικα δεν πρέπει να χαρακτηρίζεται αυτόματα με τον ίδιο τρόπο σε ένα βρέφος ή μικρό παιδί. Τα νεογνά έχουν φυσιολογικά αρκετά μεγαλύτερα ερυθρά αιμοσφαίρια, ενώ στη συνέχεια το MCV μειώνεται και μεταβάλλεται σταδιακά μέχρι την εφηβεία.

Γι’ αυτό η ένδειξη «H» ή «L» δίπλα στο MCV πρέπει να ελέγχεται σε σχέση με το ηλικιακά κατάλληλο εύρος αναφοράς του εργαστηρίου. Η παιδιατρική μακροκυττάρωση δεν ορίζεται με ένα μοναδικό αριθμητικό όριο που ισχύει για όλες τις ηλικίες.

6Υψηλό MCV και μακροκυττάρωση

Η ανεπάρκεια Β12 και φυλλικού αποτελούν κλασικές αιτίες μακροκυττάρωσης, αλλά δεν είναι οι μοναδικές. Ένα αυξημένο MCV σε παιδί μπορεί να χρειάζεται ευρύτερη διερεύνηση.

Ανάλογα με το ιστορικό και τη γενική αίματος, ο παιδίατρος μπορεί να εξετάσει επίσης:

• υποθυρεοειδισμό,
• ηπατική νόσο,
• ορισμένα φάρμακα,
• αυξημένα δικτυοερυθροκύτταρα μετά από αιμόλυση ή απώλεια αίματος,
• σπανιότερες διαταραχές του μυελού των οστών,
• συγγενείς ή μεταβολικές καταστάσεις.

Επομένως, η σωστή ερώτηση δεν είναι μόνο «είναι χαμηλή η Β12;», αλλά «γιατί έχει το παιδί αυξημένο MCV και ποια είναι η συνολική αιματολογική εικόνα;».

7Εξέταση βιταμίνης Β12

Η μέτρηση της ολικής βιταμίνης Β12 στον ορό ή στο πλάσμα είναι συνήθως η βασική εργαστηριακή εξέταση όταν υπάρχει υποψία ανεπάρκειας.

Δεν υπάρχει όμως ένα παγκόσμιο όριο που να πρέπει να χρησιμοποιείται ανεξάρτητα από το εργαστήριο. Οι μέθοδοι διαφέρουν και η τιμή πρέπει να ερμηνεύεται σύμφωνα με το εύρος αναφοράς της συγκεκριμένης εξέτασης, την ηλικία, τη διατροφή, τα συμπτώματα και τα υπόλοιπα εργαστηριακά δεδομένα.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται οι οριακές τιμές. Ένα αποτέλεσμα που βρίσκεται κοντά στο κατώτερο όριο δεν έχει πάντα την ίδια σημασία. Σε ένα εντελώς ασυμπτωματικό παιδί με φυσιολογική γενική αίματος μπορεί να αντιμετωπιστεί διαφορετικά από ένα βρέφος με καθυστέρηση ανάπτυξης ή ένα παιδί με νευρολογικά συμπτώματα.

Σε αμφίβολες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν λειτουργικοί δείκτες, κυρίως το μεθυλμαλονικό οξύ, ώστε να διερευνηθεί αν υπάρχει βιοχημικά σημαντική ανεπάρκεια Β12.

8Εξέταση φυλλικού οξέος

Το φυλλικό ορού χρησιμοποιείται ευρέως για την εκτίμηση της κατάστασης της βιταμίνης Β9. Η τιμή του μπορεί να επηρεάζεται από την πρόσφατη διατροφική πρόσληψη και από συμπληρώματα, επομένως ένα αποτέλεσμα πρέπει να ερμηνεύεται στο σωστό πλαίσιο.

Υπάρχει επίσης η μέτρηση του φυλλικού στα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC folate), η οποία αντανακλά μεγαλύτερο χρονικό διάστημα της κατάστασης του φυλλικού. Δεν είναι όμως απαραίτητη σε κάθε παιδί με αναιμία και δεν πρέπει να προστίθεται χωρίς συγκεκριμένη ένδειξη.

Στην καθημερινή εργαστηριακή διερεύνηση έχει μεγαλύτερη αξία ο συνδυασμός:

• γενικής αίματος,
• MCV και RDW,
• Β12,
• φυλλικού,
• και, όταν χρειάζεται, μεταβολικών δεικτών.

Η Β12 πρέπει να αξιολογείται μαζί με το φυλλικό όταν υπάρχει μεγαλοβλαστική εικόνα, επειδή οι δύο ανεπάρκειες μπορεί να δώσουν παρόμοια αιματολογικά ευρήματα αλλά δεν έχουν την ίδια κλινική σημασία.

9MMA και ομοκυστεΐνη

Όταν η Β12 βρίσκεται σε οριακή περιοχή ή όταν η κλινική υποψία είναι μεγαλύτερη από αυτή που υποδεικνύει η απλή μέτρηση της Β12, μπορεί να ζητηθούν συμπληρωματικοί δείκτες.

Μεθυλμαλονικό οξύ – MMA

Η Β12 είναι απαραίτητη για τον μεταβολισμό του μεθυλμαλονικού οξέος. Όταν η διαθέσιμη Β12 στους ιστούς είναι ανεπαρκής, το MMA μπορεί να αυξηθεί. Για τον λόγο αυτό αποτελεί χρήσιμο λειτουργικό δείκτη της Β12.

Το MMA δεν ερμηνεύεται απομονωμένα. Η νεφρική λειτουργία μπορεί να επηρεάσει την τιμή του και τα εργαστηριακά όρια διαφέρουν.

Ομοκυστεΐνη

Η ομοκυστεΐνη μπορεί να αυξηθεί τόσο στην ανεπάρκεια Β12 όσο και στην ανεπάρκεια φυλλικού οξέος. Είναι επομένως λιγότερο ειδική. Επηρεάζεται επίσης από τη νεφρική λειτουργία και άλλους μεταβολικούς ή διατροφικούς παράγοντες.

Το μοτίβο αυτό μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση, χωρίς να αντικαθιστά την κλινική αξιολόγηση.

10Δικτυοερυθροκύτταρα, επίχρισμα και άλλες εξετάσεις

Η διερεύνηση της αναιμίας δεν σταματά στη Β12 και στο φυλλικό. Τα δικτυοερυθροκύτταρα δείχνουν σε ποιο βαθμό ο μυελός ανταποκρίνεται στην αναιμία και βοηθούν να διαχωριστεί η μειωμένη παραγωγή ερυθρών από καταστάσεις όπου τα ερυθρά χάνονται ή καταστρέφονται.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις χρήσιμο είναι και το επίχρισμα περιφερικού αίματος. Στη μεγαλοβλαστική αιμοποίηση μπορεί να παρατηρηθούν μακρο-οβαλοκύτταρα και χαρακτηριστικές μεταβολές στα ουδετερόφιλα, αλλά η τελική ερμηνεία ανήκει στον εργαστηριακό και κλινικό ιατρό.

Ανάλογα με την εικόνα μπορεί να ζητηθούν επίσης:

• φερριτίνη και δείκτες σιδήρου,
• LDH,
• χολερυθρίνη,
• TSH και FT4,
• ηπατικά ένζυμα,
• νεφρική λειτουργία,
• έλεγχος κοιλιοκάκης,
• ή άλλες ειδικές εξετάσεις.

11Αίτια χαμηλής Β12 στα παιδιά

Η χαμηλή Β12 μπορεί να οφείλεται είτε σε ανεπαρκή πρόσληψη είτε σε μειωμένη απορρόφηση. Η πιθανότητα κάθε αιτίας αλλάζει ανάλογα με την ηλικία.

Συχνές ή σημαντικές κατευθύνσεις διερεύνησης είναι:

• αυστηρά vegan διατροφή χωρίς αξιόπιστη πηγή συμπληρωματικής Β12,
• πολύ περιορισμένη διατροφή ή σημαντική επιλεκτικότητα τροφών,
• μητρική έλλειψη Β12 σε βρέφος,
• κοιλιοκάκη ή άλλη δυσαπορρόφηση,
• παθήσεις του τελικού ειλεού,
• φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου σε επιλεγμένες περιπτώσεις,
• σπάνια συγγενή προβλήματα απορρόφησης ή μεταβολισμού της κοβαλαμίνης,
• σπανιότερα αυτοάνοσοι μηχανισμοί που επηρεάζουν τον ενδογενή παράγοντα ή το στομάχι.

Η Β12 βρίσκεται φυσικά κυρίως σε τρόφιμα ζωικής προέλευσης. Παιδιά που ακολουθούν αυστηρά φυτική διατροφή χρειάζονται καλά οργανωμένο πρόγραμμα διατροφής και αξιόπιστη πηγή Β12 σύμφωνα με τις οδηγίες παιδιάτρου ή επαγγελματία υγείας με εμπειρία στην παιδιατρική διατροφή.

12Β12 στα βρέφη: γιατί χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή

Η ανεπάρκεια Β12 στη βρεφική ηλικία έχει ιδιαίτερη σημασία επειδή το νευρικό σύστημα βρίσκεται σε περίοδο ταχύτατης ανάπτυξης. Ένα βρέφος μπορεί να γεννηθεί με περιορισμένα αποθέματα Β12 όταν η μητέρα έχει σημαντική ανεπάρκεια, ακόμη και αν η ίδια δεν έχει έντονα συμπτώματα.

Αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη μητέρων με σοβαρή έλλειψη Β12 ή αυστηρά vegan διατροφή χωρίς επαρκή συμπληρωματική Β12 αποτελούν ομάδα που χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή.

Πιθανές εκδηλώσεις σημαντικής βρεφικής ανεπάρκειας περιλαμβάνουν:

• δυσκολίες σίτισης,
• ανεπαρκή πρόσληψη βάρους ή καθυστέρηση ανάπτυξης,
• υποτονία,
• λήθαργο ή ασυνήθιστη μειωμένη δραστηριότητα,
• ευερεθιστότητα,
• καθυστέρηση αναπτυξιακών οροσήμων,
• παλινδρόμηση δεξιοτήτων,
• αναιμία ή άλλες μεταβολές στη γενική αίματος.

13Β12 σε παιδιά και εφήβους

Σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους η εικόνα μπορεί να είναι λιγότερο χαρακτηριστική. Η έλλειψη μπορεί να σχετίζεται με περιορισμένη διατροφή, χρόνια γαστρεντερικά συμπτώματα, δυσαπορρόφηση ή συγκεκριμένους διατροφικούς αποκλεισμούς.

Ένας έφηβος που σταματά να καταναλώνει όλα τα ζωικά προϊόντα χρειάζεται διαφορετική διατροφική αξιολόγηση από έναν έφηβο που απλώς μειώνει το κρέας αλλά συνεχίζει να καταναλώνει γαλακτοκομικά και αυγά. Το κρίσιμο σημείο δεν είναι η ετικέτα της διατροφής αλλά αν υπάρχει πραγματικά επαρκής και σταθερή πρόσληψη Β12.

Επίσης, σε παιδιά με χρόνια κοιλιακά συμπτώματα, διάρροιες, απώλεια βάρους ή επιβράδυνση ανάπτυξης, η διατροφική έλλειψη δεν πρέπει να θεωρείται αυτόματα η αιτία πριν αποκλειστεί ένα πρόβλημα απορρόφησης.

14Αίτια χαμηλού φυλλικού οξέος

Η απομονωμένη σημαντική έλλειψη φυλλικού είναι λιγότερο συχνή σε παιδιά που έχουν ποικίλη και επαρκή διατροφή, αλλά μπορεί να εμφανιστεί όταν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου.

Πιθανά αίτια περιλαμβάνουν:

• ανεπαρκή ή πολύ περιορισμένη διατροφή,
• δυσαπορρόφηση,
• κοιλιοκάκη,
• χρόνια εντερικά νοσήματα,
• αυξημένες ανάγκες σε συγκεκριμένες καταστάσεις,
• ορισμένα φάρμακα που επηρεάζουν τον μεταβολισμό του φυλλικού,
• σπάνιες μεταβολικές διαταραχές.

Εάν το φυλλικό είναι χαμηλό, έχει σημασία να αναζητηθεί το γιατί. Η απλή χορήγηση ενός συμπληρώματος χωρίς αξιολόγηση της διατροφής, της Β12 και πιθανής δυσαπορρόφησης μπορεί να αφήσει άλυτη την πραγματική αιτία.

15Κοιλιοκάκη, έντερο και δυσαπορρόφηση

Όταν ένα παιδί παρουσιάζει ανεπάρκεια βιταμινών χωρίς προφανή διατροφική εξήγηση, πρέπει να εξετάζεται και η πιθανότητα δυσαπορρόφησης. Η κοιλιοκάκη αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν σιδηροπενία, χαμηλό βάρος, επιβράδυνση ανάπτυξης ή γαστρεντερικά συμπτώματα.

Ανάλογα με την κλινική εικόνα, ο έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει αντισώματα κοιλιοκάκης και ολική IgA. Η σωστή διερεύνηση πρέπει να γίνεται πριν εφαρμοστεί αυθαίρετα δίαιτα χωρίς γλουτένη, επειδή η απομάκρυνση της γλουτένης μπορεί να επηρεάσει τη διαγνωστική αξιοπιστία των εξετάσεων.

Σε φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, εκτεταμένες εντερικές παθήσεις ή ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων, η πιθανότητα ελλείψεων αξιολογείται με βάση το τμήμα του εντέρου που επηρεάζεται, τη διατροφή και τη θεραπεία.

16Όταν συνυπάρχει σιδηροπενία: γιατί το MCV μπορεί να είναι φυσιολογικό

Ένα από τα σημαντικότερα πρακτικά σημεία είναι ότι δύο διαφορετικές ελλείψεις μπορούν να επηρεάζουν το MCV προς αντίθετες κατευθύνσεις.

Η σιδηροπενία συνήθως τείνει να μειώνει το MCV. Η ανεπάρκεια Β12 ή φυλλικού τείνει να το αυξάνει. Εάν συνυπάρχουν, το τελικό MCV μπορεί να βρίσκεται μέσα στο φυσιολογικό εύρος.

Έτσι:

• φυσιολογικό MCV δεν αποκλείει έλλειψη Β12,
• φυσιολογικό MCV δεν αποκλείει μικτή διατροφική αναιμία,
• η φερριτίνη και το RDW μπορεί να προσφέρουν σημαντική πρόσθετη πληροφορία,
• το ιστορικό διατροφής παραμένει βασικό.

Αυτός είναι ένας από τους λόγους που η ερμηνεία της παιδιατρικής αναιμίας δεν πρέπει να γίνεται με έναν μόνο αριθμό.

17Συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν

Ήπιες ανεπάρκειες μπορεί να μην προκαλούν καθόλου εμφανή συμπτώματα και να εντοπίζονται σε εξετάσεις που έγιναν για άλλο λόγο. Όταν όμως η ανεπάρκεια γίνει σημαντικότερη, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα που σχετίζονται είτε με την αναιμία είτε με την ίδια τη βιταμινική έλλειψη.

Πιθανά συμπτώματα είναι:

• ωχρότητα,
• κόπωση,
• εύκολη εξάντληση,
• μειωμένη αντοχή στην άσκηση,
• αδυναμία,
• μειωμένη όρεξη,
• γλωσσίτιδα ή ενόχληση στη γλώσσα,
• ανεπαρκής ανάπτυξη σε σημαντικές ελλείψεις.

Στην ανεπάρκεια Β12 μπορεί να συνυπάρχουν νευρολογικές εκδηλώσεις. Σε μεγαλύτερο παιδί μπορεί να αναφέρονται αισθητικές διαταραχές, αδυναμία ή αστάθεια, ενώ στα βρέφη η εικόνα μπορεί να είναι μη ειδική, όπως υποτονία, λήθαργος και αναπτυξιακή καθυστέρηση.

18Πώς ερμηνεύονται οι συνδυασμοί εξετάσεων

Οι παραπάνω συνδυασμοί αποτελούν κατευθύνσεις και όχι αυτόματες διαγνώσεις. Ιδιαίτερα στην παιδιατρική, η ηλικία και η κλινική κατάσταση μπορεί να αλλάξουν ουσιαστικά την ερμηνεία.

19Αντιμετώπιση και συμπληρώματα

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από τη βιταμίνη που λείπει, τη σοβαρότητα της ανεπάρκειας, την ηλικία του παιδιού, την αιτία και την παρουσία νευρολογικών ή αιματολογικών εκδηλώσεων.

Δεν υπάρχει μία δόση συμπληρώματος που να είναι κατάλληλη για όλα τα παιδιά. Άλλη προσέγγιση μπορεί να χρειάζεται ένα παιδί με ήπια διατροφική ανεπάρκεια και άλλη ένα βρέφος με σοβαρή συμπτωματική έλλειψη Β12 ή ένα παιδί με πρόβλημα δυσαπορρόφησης.

Επίσης, όταν η έλλειψη σχετίζεται με κοιλιοκάκη, χρόνια εντερική νόσο ή άλλη υποκείμενη κατάσταση, η αντιμετώπιση δεν περιορίζεται στην αναπλήρωση της βιταμίνης. Πρέπει να αντιμετωπιστεί και η αιτία.

20Πότε επαναλαμβάνονται οι εξετάσεις

Ο επανέλεγχος δεν γίνεται με ένα σταθερό χρονικό διάστημα για όλα τα παιδιά. Εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αναιμίας, τα συμπτώματα, την αρχική τιμή, την αιτία και τη θεραπεία που έχει επιλεγεί.

Ο παιδίατρος μπορεί να παρακολουθήσει:

• γενική αίματος,
• Hb και MCV,
• δικτυοερυθροκύτταρα σε συγκεκριμένες περιπτώσεις,
• Β12 ή φυλλικό,
• MMA όταν είχε αρχικά χρησιμοποιηθεί για επιβεβαίωση,
• φερριτίνη όταν συνυπάρχει σιδηροπενία.

Η εργαστηριακή βελτίωση πρέπει να συμβαδίζει με την κλινική πορεία. Εάν οι τιμές δεν ανταποκρίνονται όπως αναμένεται, χρειάζεται επανεκτίμηση της διάγνωσης, της συμμόρφωσης, της απορρόφησης ή της ύπαρξης δεύτερης αιτίας.

21Πότε χρειάζεται άμεση παιδιατρική αξιολόγηση

Μία οριακή τιμή Β12 ή φυλλικού σε ασυμπτωματικό παιδί δεν έχει την ίδια βαρύτητα με μία σοβαρή αναιμία ή νευρολογική εικόνα.

Άμεση ιατρική αξιολόγηση χρειάζεται όταν υπάρχουν:

• έντονη αδυναμία ή υπνηλία,
• δύσπνοια ή ταχυκαρδία μαζί με σημαντική αναιμία,
• νευρολογικά συμπτώματα,
• αστάθεια βάδισης ή σημαντικές αισθητικές διαταραχές,
• υποτονία σε βρέφος,
• απώλεια ή παλινδρόμηση αναπτυξιακών δεξιοτήτων,
• σημαντική καθυστέρηση ανάπτυξης,
• αναιμία μαζί με σημαντική λευκοπενία ή θρομβοπενία,
• αιμορραγία, έντονοι μώλωπες ή άλλα ανησυχητικά ευρήματα.

Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν πρέπει να αναμένεται απλώς ένας μελλοντικός επανέλεγχος βιταμινών χωρίς παιδιατρική εκτίμηση.

22Διατροφή και πρόληψη

Οι ημερήσιες ανάγκες σε Β12 και φυλλικό μεταβάλλονται με την ηλικία. Οι διατροφικές συστάσεις δεν είναι το ίδιο πράγμα με τις φυσιολογικές τιμές των εξετάσεων αίματος και δεν πρέπει να συγχέονται.

Οι τιμές αφορούν συνιστώμενη ή επαρκή ημερήσια πρόσληψη για υγιή παιδιά και όχι θεραπευτικές δόσεις σε ανεπάρκεια.

Καλές φυσικές πηγές Β12 είναι το κρέας, τα ψάρια, τα αυγά και τα γαλακτοκομικά. Τα μη εμπλουτισμένα φυτικά τρόφιμα δεν αποτελούν αξιόπιστη φυσική πηγή Β12. Σε φυτική διατροφή χρειάζονται εμπλουτισμένα προϊόντα ή συμπληρωματική Β12 με σωστό σχεδιασμό.

Το φυλλικό βρίσκεται σε πολλά τρόφιμα, όπως πράσινα φυλλώδη λαχανικά, όσπρια, σπαράγγια, μπρόκολο, εσπεριδοειδή και άλλα φυτικά τρόφιμα. Η ποικιλία στη διατροφή μειώνει τον κίνδυνο απομονωμένης διατροφικής ανεπάρκειας.

23Τι δεν πρέπει να συμπεραίνουμε από μία τιμή

Χαμηλή Β12 δεν σημαίνει αυτομάτως μεγαλοβλαστική αναιμία. Μπορεί να ανιχνευθεί πριν εμφανιστούν σημαντικές μεταβολές στη γενική αίματος.

Φυσιολογικό MCV δεν αποκλείει Β12. Μικτή σιδηροπενία μπορεί να εξισορροπήσει τη μεταβολή του μεγέθους των ερυθρών.

Υψηλό MCV δεν σημαίνει αυτόματα Β12 ή φυλλικό. Υπάρχουν και άλλες αιτίες μακροκυττάρωσης.

Υψηλή ομοκυστεΐνη δεν αποδεικνύει έλλειψη Β12. Μπορεί να αυξηθεί και από χαμηλό φυλλικό ή άλλες καταστάσεις.

Χαμηλό φυλλικό δεν πρέπει να οδηγεί αυτόματα σε υψηλές δόσεις συμπληρώματος. Χρειάζεται αξιολόγηση της Β12 και της αιτίας της ανεπάρκειας.

Μία εργαστηριακή ένδειξη H ή L δεν αποτελεί διάγνωση. Στα παιδιά οι ηλικιακές τιμές αναφοράς είναι καθοριστικές.

24Συνοπτικός εργαστηριακός οδηγός

Η ουσία είναι ότι η Β12 και το φυλλικό οξύ αποτελούν μέρος της διαφορικής διάγνωσης της παιδιατρικής αναιμίας και όχι μεμονωμένες εξετάσεις που ερμηνεύονται ανεξάρτητα από τη γενική αίματος. Το MCV είναι πολύ χρήσιμο, αλλά δεν είναι απόλυτος δείκτης. Ιδιαίτερα για τη Β12, η παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων ή η βρεφική ηλικία αυξάνουν σημαντικά την ανάγκη για έγκαιρη αξιολόγηση.

Συχνές Ερωτήσεις