AMH (Αντιμυλλέριος Ορμόνη): Εξέταση Αίματος, Τιμές και Ερμηνεία

1Τι είναι η AMH και τι μετρά

Η Anti-Müllerian Hormone (AMH), στα ελληνικά Αντιμυλλέριος ή Αντι-Müller ορμόνη, είναι μία γλυκοπρωτεϊνική ορμόνη της οικογένειας TGF-β. Στις γυναίκες παράγεται κυρίως από τα κοκκιώδη κύτταρα των μικρών αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων, ιδιαίτερα των προαντρικών και μικρών αντρικών ωοθυλακίων.

Η συγκέντρωσή της στο αίμα σχετίζεται με τον αριθμό αυτών των μικρών ωοθυλακίων και για τον λόγο αυτό χρησιμοποιείται ως βιοδείκτης ωοθηκικού αποθέματος. Ο όρος «ωοθηκικό απόθεμα» περιγράφει κυρίως την ποσότητα των ωοθυλακίων/ωαρίων που απομένουν στις ωοθήκες και όχι την πιθανότητα εγκυμοσύνης σε έναν συγκεκριμένο μήνα.

Η AMH είναι ιδιαίτερα χρήσιμη επειδή, σε σύγκριση με την FSH και την οιστραδιόλη, παρουσιάζει μικρότερες διακυμάνσεις μέσα στον εμμηνορρυσιακό κύκλο και μπορεί συνήθως να μετρηθεί χωρίς να χρειάζεται αυστηρός συγχρονισμός με τη 2η ή 3η ημέρα της περιόδου.

Στην κλινική πράξη η μεγαλύτερη χρησιμότητά της είναι η εκτίμηση του αναμενόμενου αριθμού ωοθυλακίων που μπορούν να ανταποκριθούν σε διέγερση. Γι’ αυτό χρησιμοποιείται ευρέως πριν από IVF/ICSI και πριν από προγραμματισμένη κρυοσυντήρηση ωαρίων.

2AMH ≠ τεστ γονιμότητας

Ένα από τα συχνότερα λάθη είναι η AMH να παρουσιάζεται ως εξέταση που απαντά στην ερώτηση «πόσο γόνιμη είμαι;». Αυτό δεν είναι επιστημονικά ακριβές.

Η επίτευξη εγκυμοσύνης είναι αποτέλεσμα πολλών διαφορετικών παραγόντων. Μεταξύ άλλων παίζουν ρόλο:

• η ηλικία της γυναίκας,
• η ωορρηξία και η λειτουργία του κύκλου,
• η ποιότητα και η χρωμοσωμική σύσταση των ωαρίων,
• η βατότητα των σαλπίγγων,
• η κατάσταση της μήτρας και του ενδομητρίου,
• η παρουσία ενδομητρίωσης,
• ο αριθμός και η λειτουργικότητα των σπερματοζωαρίων,
• η συχνότητα και ο σωστός χρονισμός των επαφών.

Η AMH δεν αξιολογεί τους περισσότερους από αυτούς τους παράγοντες. Μια γυναίκα μπορεί επομένως να έχει χαμηλή AMH και να συλλάβει φυσιολογικά. Αντίστροφα, μια γυναίκα μπορεί να έχει υψηλή AMH αλλά να αντιμετωπίζει υπογονιμότητα λόγω ανωοθυλακιορρηξίας, σαλπιγγικού παράγοντα, ενδομητρίωσης ή ανδρικού παράγοντα.

Η AMH επίσης δεν είναι άμεσο μέτρο της ποιότητας του ωαρίου. Για τη χρωμοσωμική επάρκεια των ωαρίων και τη συνολική αναπαραγωγική πρόγνωση, η ηλικία παραμένει πολύ σημαντικότερη πληροφορία.

Για αυτόν τον λόγο, ο έλεγχος AMH σε μια γυναίκα χωρίς υπογονιμότητα ή συγκεκριμένη κλινική ένδειξη δεν πρέπει να μετατρέπεται σε «πρόβλεψη του αναπαραγωγικού μέλλοντος» από έναν μόνο αριθμό.

3AMH και ωοθηκικό απόθεμα

Ο όρος ωοθηκικό απόθεμα αναφέρεται στον αριθμό των ωαρίων που απομένουν στις ωοθήκες. Το συνολικό απόθεμα μειώνεται φυσιολογικά με την πάροδο της ηλικίας μέσω ωορρηξίας και κυρίως μέσω της φυσιολογικής ατρησίας των ωοθυλακίων.

Η AMH δεν «μετρά» άμεσα όλα τα ωάρια. Αυτό που μετράμε είναι η συγκέντρωση μιας ορμόνης που παράγεται από έναν συγκεκριμένο πληθυσμό αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων. Η συγκέντρωση αυτή συσχετίζεται με τη λειτουργική δεξαμενή των ωοθυλακίων και αποτελεί χρήσιμο εργαστηριακό proxy του ωοθηκικού αποθέματος.

Αυτό εξηγεί και τη στενή σχέση της AMH με το AFC – Antral Follicle Count, δηλαδή τον αριθμό μικρών αντρικών ωοθυλακίων που καταμετρώνται με διακολπικό υπερηχογράφημα.

Συχνά οι δύο δείκτες συμφωνούν:

• χαμηλή AMH + χαμηλό AFC υποστηρίζουν μειωμένο ωοθηκικό απόθεμα,
• υψηλή AMH + υψηλό AFC υποδηλώνουν μεγαλύτερο αριθμό μικρών ωοθυλακίων και πιθανή υψηλή ανταπόκριση στη διέγερση,
• σε περίπτωση σημαντικής ασυμφωνίας χρειάζεται να εξεταστεί η ηλικία, η μέθοδος του εργαστηρίου, η χρήση αντισύλληψης, προηγούμενο χειρουργείο και το υπερηχογραφικό πλαίσιο.

Το ωοθηκικό απόθεμα είναι επομένως κυρίως έννοια ποσότητας. Δεν πρέπει να συγχέεται με την «ποιότητα» του ωαρίου ούτε με τη συνολική πιθανότητα μιας ζωντανής γέννησης.

4Πότε ζητείται η εξέταση AMH

Η AMH έχει μεγαλύτερη αξία όταν υπάρχει συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα. Δεν χρειάζεται να μετράται σε κάθε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας.

Συχνές ενδείξεις είναι:

• διερεύνηση υπογονιμότητας ως μέρος συνολικού ελέγχου,
• προετοιμασία για IVF/ICSI,
• εκτίμηση πιθανής χαμηλής ή υψηλής ανταπόκρισης σε διέγερση,
• σχεδιασμός κατάψυξης ωαρίων,
• εκτίμηση ωοθηκικού αποθέματος πριν ή μετά από ορισμένα χειρουργεία ωοθηκών,
• ενδομητρίωση, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν ενδομητριώματα ή προγραμματίζεται επέμβαση,
• πριν από ορισμένες γοναδοτοξικές θεραπείες, όταν υπάρχει χρόνος για αξιολόγηση και διατήρηση γονιμότητας,
• συμπληρωματική αξιολόγηση σε επιλεγμένες περιπτώσεις πιθανής πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας,
• αξιολόγηση στο πλαίσιο PCOS σε ενήλικες, όταν χρησιμοποιείται σύμφωνα με τα σύγχρονα διαγνωστικά κριτήρια.

Η εξέταση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη πριν από διέγερση ωοθηκών επειδή μπορεί να βοηθήσει τον ειδικό αναπαραγωγής να προβλέψει αν αναμένεται χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή ανταπόκριση. Αυτό επιτρέπει καλύτερο σχεδιασμό του πρωτοκόλλου και συμβάλλει στην ασφάλεια της θεραπείας.

Αντίθετα, η AMH δεν συνιστά πλήρη διερεύνηση υπογονιμότητας. Μια φυσιολογική AMH δεν αποκλείει άλλες σημαντικές αιτίες και δεν πρέπει να καθυστερεί την κατάλληλη αξιολόγηση όταν υπάρχει δυσκολία σύλληψης.

5Προετοιμασία, νηστεία και ημέρα κύκλου

Η εξέταση AMH γίνεται με απλή αιμοληψία και γενικά δεν απαιτεί ειδική προετοιμασία.

• Νηστεία: συνήθως δεν απαιτείται.
• Ώρα αιμοληψίας: δεν υπάρχει απαίτηση να γίνει αυστηρά πρωινές ώρες.
• Ημέρα κύκλου: μπορεί συνήθως να μετρηθεί οποιαδήποτε ημέρα.
• Περίοδος: η αιμοληψία μπορεί να πραγματοποιηθεί και κατά τη διάρκεια της περιόδου.

Η AMH θεωρείται λιγότερο εξαρτώμενη από την ημέρα του κύκλου σε σχέση με την FSH και την οιστραδιόλη. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι είναι απολύτως αμετάβλητη. Μικρές βιολογικές μεταβολές μπορούν να εμφανιστούν και για αυτό δεν έχει νόημα να υπερερμηνεύονται μικρές διαφορές μεταξύ δύο αποτελεσμάτων.

Εάν μαζί με την AMH ζητηθούν FSH και οιστραδιόλη για αξιολόγηση ωοθηκικού αποθέματος, οι συγκεκριμένες εξετάσεις συχνά προγραμματίζονται στην πρώιμη ωοθυλακική φάση, συνήθως στις πρώτες ημέρες του κύκλου.

Πριν από την αιμοληψία είναι χρήσιμο να αναφέρονται:

• λήψη ορμονικής αντισύλληψης,
• πρόσφατη θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής,
• ιστορικό χειρουργείου ωοθηκών,
• ενδομητρίωση ή κύστεις ωοθηκών,
• χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία,
• προηγούμενες τιμές AMH και το εργαστήριο όπου πραγματοποιήθηκαν.

6Τιμές AMH, μονάδες και όρια

Η AMH αναφέρεται συχνότερα σε ng/mL ή σε pmol/L. Κατά προσέγγιση, 1 ng/mL αντιστοιχεί σε περίπου 7,14 pmol/L.

Το σημαντικό είναι ότι δεν υπάρχει ένα παγκόσμιο, ενιαίο «φυσιολογικό εύρος» AMH που να ισχύει με τον ίδιο τρόπο για όλες τις ηλικίες, όλες τις μεθόδους μέτρησης και όλα τα κλινικά ερωτήματα.

Ενδεικτικά, στην κλινική πράξη συναντώνται συχνά οι παρακάτω πρακτικές κατηγορίες:

Οι παραπάνω κατηγορίες είναι μόνο προσανατολιστικές. Δεν πρέπει να αντικαθιστούν τα όρια του εργαστηρίου, τις ηλικιακές αναφορές ή τα όρια που χρησιμοποιεί μια συγκεκριμένη μονάδα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Για παράδειγμα, ένα αποτέλεσμα 1,0 ng/mL δεν έχει το ίδιο κλινικό βάρος σε μια γυναίκα 25 ετών και σε μια γυναίκα 41 ετών. Επίσης διαφορετικές αναλυτικές πλατφόρμες μπορούν να δώσουν ελαφρώς διαφορετικά αποτελέσματα.

7AMH και ηλικία

Η AMH μεταβάλλεται σημαντικά με την ηλικία. Σε επίπεδο πληθυσμού είναι υψηλότερη στη νεαρή ενήλικη ζωή και στη συνέχεια μειώνεται καθώς μειώνεται ο αριθμός των ωοθυλακίων.

Υπάρχει όμως μεγάλη ατομική διακύμανση. Δύο γυναίκες της ίδιας ηλικίας μπορεί να έχουν σημαντικά διαφορετικές συγκεντρώσεις AMH χωρίς αυτό να σημαίνει ότι μπορούμε να μετατρέψουμε την τιμή σε μια ακριβή «βιολογική ηλικία ωοθηκών».

Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούμε την AMH ως ποσοτικό βιοδείκτη αποθέματος και όχι ως ηλικιακό ρολόι.

Η ηλικία παραμένει κεντρική για την αναπαραγωγική πρόγνωση επειδή συνδέεται στενά με την πιθανότητα χρωμοσωμικών ανωμαλιών των ωαρίων και με τη συνολική πιθανότητα εγκυμοσύνης και ζωντανής γέννησης.

Αυτό οδηγεί σε μια σημαντική διάκριση:

• AMH: μας βοηθά κυρίως να εκτιμήσουμε πόσο μεγάλο είναι το διαθέσιμο ωοθυλακικό pool και πώς πιθανόν θα ανταποκριθούν οι ωοθήκες σε διέγερση.
• Ηλικία: έχει πολύ μεγαλύτερη βαρύτητα για την ποιότητα των ωαρίων και την αναπαραγωγική πρόγνωση.

Μια νεότερη γυναίκα με χαμηλή AMH μπορεί επομένως να έχει μικρότερο αριθμό διαθέσιμων ωαρίων αλλά τα ωάρια που υπάρχουν να έχουν καλύτερη ηλικιακά αναμενόμενη αναπαραγωγική δυναμική από εκείνα μιας μεγαλύτερης γυναίκας.

Αντίστοιχα, μια υψηλή AMH σε μεγαλύτερη ηλικία δεν «αναιρεί» την επίδραση της ηλικίας.

8Χαμηλή AMH – τι σημαίνει πραγματικά

Μια χαμηλή AMH συνήθως υποδηλώνει μικρότερο αριθμό αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων και μπορεί να είναι συμβατή με μειωμένο ωοθηκικό απόθεμα.

Η πιο συχνή αιτία είναι η φυσιολογική μείωση με την ηλικία. Ωστόσο χαμηλότερες τιμές μπορούν επίσης να παρατηρηθούν σε νεότερες γυναίκες.

Παράγοντες που μπορεί να σχετίζονται με χαμηλή AMH περιλαμβάνουν:

• ηλικιακή μείωση ωοθηκικού αποθέματος,
• οικογενειακό ή γενετικό υπόβαθρο,
• ενδομητρίωση,
• προηγούμενο χειρουργείο ωοθηκών,
• χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία,
• άλλες γοναδοτοξικές θεραπείες,
• ορισμένες καταστάσεις που σχετίζονται με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια,
• παροδική καταστολή της AMH σε σχέση με ορμονική αντισύλληψη.

Χαμηλή AMH δεν σημαίνει στειρότητα. Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο σημείο της ερμηνείας. Η AMH δεν έχει επαρκή ακρίβεια ώστε να μετατραπεί σε ατομική πιθανότητα φυσικής σύλληψης.

Σε IVF, αντίθετα, η χαμηλή AMH έχει μεγαλύτερη προγνωστική χρησιμότητα: συνδέεται συχνά με μικρότερο αριθμό ωαρίων που μπορεί να ληφθούν μετά από διέγερση και μεγαλύτερη πιθανότητα χαμηλής ωοθηκικής ανταπόκρισης.

Ακόμη και πολύ χαμηλή τιμή όμως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μόνη της ως λόγος αποκλεισμού από IVF. Η ηλικία, το AFC, προηγούμενη ανταπόκριση, το ιστορικό και οι στόχοι της θεραπείας πρέπει να αξιολογούνται μαζί.

Μπορεί να αυξηθεί η AMH;

Δεν υπάρχει αποδεδειγμένη θεραπεία που να δημιουργεί νέο ωοθηκικό απόθεμα και να αυξάνει μόνιμα τον αριθμό των ωαρίων. Μικρές μεταβολές στην εργαστηριακή τιμή δεν σημαίνουν απαραίτητα πραγματική αύξηση της ωοθηκικής εφεδρείας.

Συμπληρώματα, «θεραπείες αναζωογόνησης» ή δίαιτες που υπόσχονται ότι αυξάνουν ουσιαστικά την AMH πρέπει να αξιολογούνται με ιδιαίτερη επιφύλαξη.

9Υψηλή AMH και PCOS

Υψηλότερη AMH συνήθως αντανακλά μεγαλύτερο αριθμό μικρών αντρικών ωοθυλακίων. Αυτό μπορεί να είναι φυσιολογικό σε νεότερες γυναίκες, αλλά είναι επίσης συχνό στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS).

Στο PCOS υπάρχει συχνά αυξημένος αριθμός μικρών ωοθυλακίων, με αποτέλεσμα υψηλότερη παραγωγή AMH. Ωστόσο, η υψηλή AMH δεν ισοδυναμεί με διάγνωση PCOS.

Σύμφωνα με τη σύγχρονη διεθνή προσέγγιση, σε ενήλικες η AMH μπορεί σε συγκεκριμένο διαγνωστικό πλαίσιο να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση πολυκυστικής μορφολογίας των ωοθηκών. Δεν πρέπει όμως να χρησιμοποιείται ως μοναδικό τεστ διάγνωσης.

Εάν υπάρχουν ήδη ακανόνιστοι κύκλοι και κλινικός ή βιοχημικός υπερανδρογονισμός, η διάγνωση του PCOS μπορεί να τεθεί χωρίς να απαιτείται AMH ή υπερηχογραφική μορφολογία μόνο για να προστεθεί ένα επιπλέον κριτήριο.

Επίσης η AMH δεν συνιστάται για τη διάγνωση PCOS στην εφηβεία, όπου η φυσιολογική αναπαραγωγική ωρίμανση μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένες τιμές και υπερδιάγνωση.

Στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, μια ιδιαίτερα υψηλή AMH μπορεί να υποδηλώνει υψηλή ωοθηκική ανταπόκριση. Αυτό είναι χρήσιμη πληροφορία για τον σχεδιασμό διέγερσης και την αποφυγή υπερβολικής ανταπόκρισης.

10AMH, AFC, FSH και οιστραδιόλη

Η AMH δεν αξιολογείται σε απομόνωση όταν χρειάζεται πλήρης εικόνα του ωοθηκικού αποθέματος.

AFC – Antral Follicle Count

Το AFC είναι ο αριθμός μικρών αντρικών ωοθυλακίων που φαίνονται με υπερηχογράφημα. AMH και AFC είναι σήμερα οι δύο σημαντικότεροι δείκτες για την πρόβλεψη της ωοθηκικής ανταπόκρισης στη διέγερση.

Όταν AMH και AFC συμφωνούν, η εικόνα είναι συνήθως πιο ξεκάθαρη. Όταν διαφωνούν σημαντικά, κανένα αποτέλεσμα δεν πρέπει να αγνοείται μηχανικά· εξετάζεται το κλινικό πλαίσιο, η τεχνική του υπερήχου και οι πιθανοί παράγοντες που επηρεάζουν την AMH.

FSH

Η FSH είναι διαφορετικός δείκτης. Αυξημένη FSH στην πρώιμη ωοθυλακική φάση μπορεί να υποδηλώνει μειωμένη ωοθηκική εφεδρεία, αλλά εμφανίζει μεγαλύτερη μεταβλητότητα μεταξύ κύκλων.

Μια φυσιολογική FSH δεν αποκλείει χαμηλή AMH. Η AMH μπορεί να μειωθεί νωρίτερα στην πορεία της μείωσης του ωοθηκικού αποθέματος.

Οιστραδιόλη – E2

Η οιστραδιόλη βοηθά στην ερμηνεία της πρώιμης FSH και στη συνολική αξιολόγηση του κύκλου. Μια σχετικά αυξημένη οιστραδιόλη νωρίς στον κύκλο μπορεί να επηρεάσει την ερμηνεία της FSH.

Άλλες εξετάσεις, όπως TSH, προλακτίνη, LH ή ανδρογόνα, μπορεί να χρειάζονται ανάλογα με το κλινικό ερώτημα, αλλά δεν αποτελούν όλες δείκτες ωοθηκικού αποθέματος.

11AMH και εξωσωματική γονιμοποίηση

Η πρόβλεψη της ανταπόκρισης σε ελεγχόμενη διέγερση ωοθηκών είναι ίσως η καλύτερα τεκμηριωμένη κλινική χρήση της AMH.

Πριν από IVF/ICSI, η τιμή της AMH μαζί με το AFC μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση του κατά πόσο μια γυναίκα είναι πιθανό να παρουσιάσει:

• χαμηλή ανταπόκριση και μικρότερο αριθμό αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων,
• αναμενόμενη ανταπόκριση,
• υψηλή ανταπόκριση με μεγάλο αριθμό ωοθυλακίων.

Η πληροφορία αυτή χρησιμοποιείται από τον ειδικό αναπαραγωγής για εξατομίκευση της θεραπείας. Η AMH δεν επιλέγει μόνη της τη δόση ούτε αντικαθιστά τον υπερηχογραφικό έλεγχο κατά τη διάρκεια της διέγερσης.

Στις γυναίκες με χαμηλή AMH είναι πιθανότερο να συλλεχθούν λιγότερα ωάρια. Αυτό μπορεί να επηρεάσει τις πιθανότητες δημιουργίας πολλών εμβρύων ή τον αριθμό των κύκλων που μπορεί να χρειαστούν για έναν στόχο διατήρησης γονιμότητας.

Στις γυναίκες με υψηλή AMH μπορεί να αναμένεται μεγαλύτερη ανταπόκριση και χρειάζεται προσεκτικός σχεδιασμός ώστε να αποφεύγεται υπερβολική διέγερση.

Ωστόσο υπάρχει μια κρίσιμη διαφορά ανάμεσα στο «πόσα ωάρια θα ληφθούν» και στο «θα γεννηθεί παιδί;». Η AMH προβλέπει πολύ καλύτερα το πρώτο από το δεύτερο.

Η πιθανότητα δημιουργίας χρωμοσωμικά φυσιολογικού εμβρύου, εμφύτευσης και ζωντανής γέννησης επηρεάζεται έντονα από την ηλικία και πολλούς άλλους παράγοντες. Δεν υπάρχει μια τιμή AMH κάτω από την οποία να μπορούμε αξιόπιστα να πούμε ότι η IVF είναι «αδύνατη».

12Αντισυλληπτικά, κύκλος και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την AMH

Παρότι η AMH είναι σχετικά σταθερός δείκτης, δεν είναι εντελώς ανεξάρτητη από βιολογικούς και θεραπευτικούς παράγοντες.

Ορμονική αντισύλληψη

Η τρέχουσα ή πρόσφατη χρήση συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών μπορεί να καταστείλει προσωρινά τόσο την AMH όσο και το AFC σε ορισμένες γυναίκες. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν η AMH μετράται αποκλειστικά για εκτίμηση ωοθηκικού αποθέματος και το αποτέλεσμα είναι απροσδόκητα χαμηλό.

Δεν πρέπει όμως μια γυναίκα να διακόπτει μόνη της την αντισύλληψη μόνο και μόνο για να κάνει AMH. Όταν το αποτέλεσμα πρόκειται να επηρεάσει σημαντική απόφαση, ο θεράπων μπορεί να κρίνει αν χρειάζεται επανεκτίμηση σε διαφορετικές συνθήκες.

Ημέρα του κύκλου

Η AMH μπορεί να παρουσιάζει κάποια ενδοκυκλική μεταβολή, αλλά η διακύμανση είναι συνήθως πολύ μικρότερη από εκείνη της FSH ή της οιστραδιόλης. Για την πλειονότητα των κλινικών χρήσεων μπορεί να μετρηθεί οποιαδήποτε ημέρα.

Αναλυτική μέθοδος

Οι μέθοδοι μέτρησης δεν είναι απολύτως εναλλάξιμες. Ειδικά όταν παρακολουθούμε μεταβολές σε βάθος χρόνου, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι μια μικρή διαφορά μπορεί να οφείλεται σε αναλυτική ή βιολογική μεταβλητότητα και όχι σε πραγματική απότομη απώλεια ωοθηκικού αποθέματος.

Σωματικό βάρος και άλλοι παράγοντες

Σε πληθυσμιακές μελέτες έχουν περιγραφεί διαφορές της AMH σε σχέση με το BMI και άλλους βιολογικούς παράγοντες. Αυτές οι συσχετίσεις δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για απλές διορθώσεις της τιμής σε ατομικό επίπεδο.

Το σωστό είναι να αξιολογείται το αποτέλεσμα μαζί με το ιστορικό και όχι να θεωρείται κάθε μεταβολή απόδειξη ότι το ωοθηκικό απόθεμα μειώθηκε ή αυξήθηκε στον ίδιο βαθμό.

13AMH, ενδομητρίωση και χειρουργείο ωοθηκών

Η AMH έχει ιδιαίτερη σημασία σε γυναίκες με ενδομητρίωση, κυρίως όταν υπάρχουν ενδομητριώματα ή προηγούμενες επεμβάσεις στις ωοθήκες.

Η ενδομητρίωση μπορεί να συνδέεται με μειωμένο ωοθηκικό απόθεμα σε ορισμένες γυναίκες. Επιπλέον, οποιαδήποτε επέμβαση πάνω στην ωοθήκη μπορεί να επηρεάσει τον λειτουργικό ωοθηκικό ιστό.

Μετά από χειρουργική αντιμετώπιση ενδομητριώματος συχνά παρατηρείται πτώση της AMH. Το μέγεθος της μεταβολής επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως:

• αν η νόσος είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη,
• το μέγεθος και ο αριθμός των ενδομητριωμάτων,
• το αρχικό ωοθηκικό απόθεμα,
• το είδος της επέμβασης,
• η τεχνική αιμόστασης,
• προηγούμενες επεμβάσεις στην ίδια ωοθήκη.

Για αυτό σε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας που πρόκειται να υποβληθεί σε επέμβαση ωοθήκης, η AMH μπορεί να αποτελεί χρήσιμο μέρος της προεγχειρητικής αξιολόγησης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει μελλοντική επιθυμία εγκυμοσύνης.

Η απόφαση για χειρουργείο όμως δεν λαμβάνεται από την AMH. Πρέπει να συνυπολογίζονται συμπτώματα, μέγεθος και μορφολογία κύστης, ηλικία, προηγούμενες επεμβάσεις, υπογονιμότητα και αναπαραγωγικός σχεδιασμός.

Αν μια AMH εμφανιστεί χαμηλότερη μετά από επέμβαση, το αποτέλεσμα πρέπει να ερμηνεύεται με γνώση του χρόνου που έχει περάσει από την επέμβαση και, όπου υπάρχει, σε σύγκριση με την προεγχειρητική τιμή.

14Χημειοθεραπεία, γοναδοτοξικές θεραπείες και πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια

Ορισμένες αντικαρκινικές θεραπείες, ακτινοθεραπεία και άλλες ιατρικές παρεμβάσεις μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στα ωοθυλάκια. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αξιολόγηση του ωοθηκικού αποθέματος μπορεί να αποτελεί μέρος του σχεδιασμού διατήρησης γονιμότητας.

Όπου είναι δυνατόν, η συζήτηση για τη γονιμότητα πρέπει να γίνεται πριν από την έναρξη μιας δυνητικά γοναδοτοξικής θεραπείας, ώστε να εξεταστούν έγκαιρα οι διαθέσιμες επιλογές.

Η AMH μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση του αρχικού ωοθηκικού αποθέματος και στην παρακολούθηση μετά τη θεραπεία. Ωστόσο δεν μπορεί από μόνη της να προβλέψει με βεβαιότητα ποια γυναίκα θα αναπτύξει πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια – POI.

Αυτό είναι σημαντικό επειδή η POI δεν διαγιγνώσκεται με την AMH ως κύρια εξέταση. Η διάγνωση βασίζεται στο κλινικό ιστορικό με διαταραχή ή απουσία κύκλου και στην κατάλληλη βιοχημική αξιολόγηση, ιδιαίτερα την FSH.

Η AMH μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά σε ορισμένες περιπτώσεις όταν υπάρχει διαγνωστική αβεβαιότητα, αλλά μια χαμηλή AMH από μόνη της δεν πρέπει να μεταφράζεται σε διάγνωση POI.

15Τι ΔΕΝ προβλέπει η AMH – εγκυμοσύνη, ποιότητα ωαρίων και εμμηνόπαυση

Η σωστή χρήση της AMH απαιτεί να γνωρίζουμε όχι μόνο τι μπορεί να μας πει αλλά και τι δεν μπορεί να μας πει με αξιόπιστη ακρίβεια.

Δεν προβλέπει με ακρίβεια φυσική εγκυμοσύνη

Η AMH δεν είναι αρκετά ακριβής ώστε μια τιμή να μετατρέπεται σε ποσοστό φυσικής σύλληψης. Μια χαμηλή AMH δεν σημαίνει ότι η φυσική εγκυμοσύνη είναι αδύνατη και μια υψηλή AMH δεν σημαίνει ότι θα συμβεί εύκολα.

Δεν μετρά την ποιότητα των ωαρίων

Η AMH αντανακλά κυρίως τον αριθμό των μικρών ωοθυλακίων. Δεν αποτελεί εργαστηριακό τεστ χρωμοσωμικής ποιότητας των ωαρίων. Η ηλικία εξακολουθεί να αποτελεί πολύ σημαντικότερο παράγοντα για τον κίνδυνο ανευπλοειδίας.

Δεν αποδεικνύει ότι υπάρχει ή δεν υπάρχει ωορρηξία

Μια γυναίκα μπορεί να έχει φυσιολογική ή υψηλή AMH αλλά ακανόνιστη ωορρηξία, όπως συμβαίνει σε αρκετές περιπτώσεις PCOS.

Δεν αξιολογεί τις σάλπιγγες

Η AMH δεν παρέχει πληροφορίες για απόφραξη σαλπίγγων ή άλλους ανατομικούς παράγοντες υπογονιμότητας.

Δεν αξιολογεί τον ανδρικό παράγοντα

Μια φυσιολογική AMH δεν αναιρεί την ανάγκη για έλεγχο σπέρματος όταν διερευνάται υπογονιμότητα.

Δεν δίνει ακριβή ημερομηνία εμμηνόπαυσης

Η AMH σχετίζεται σε πληθυσμιακό επίπεδο με την αναπαραγωγική γήρανση και έχουν δημιουργηθεί μοντέλα που εξετάζουν τη σχέση της με τον χρόνο μέχρι την εμμηνόπαυση. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι μια μεμονωμένη μέτρηση μπορεί να προβλέψει με επαρκή ακρίβεια σε ποια ηλικία μια συγκεκριμένη γυναίκα θα έχει την τελευταία της περίοδο.

Η αβεβαιότητα είναι ιδιαίτερα μεγάλη όταν προσπαθούμε να κάνουμε πρόβλεψη πολλά χρόνια νωρίτερα. Για αυτό δεν είναι σωστό να δίνεται σε μια νεότερη γυναίκα συγκεκριμένη ηλικία αναμενόμενης εμμηνόπαυσης με βάση μόνο την AMH.

Πότε αλλάζει πραγματικά μια κλινική απόφαση;

Η AMH έχει μεγαλύτερη αξία όταν το αποτέλεσμα μπορεί να οδηγήσει σε μια συγκεκριμένη και τεκμηριωμένη επόμενη ενέργεια, όπως:

• εξατομίκευση του σχεδιασμού διέγερσης πριν από IVF,
• εκτίμηση πιθανότητας χαμηλής ή υψηλής ωοθηκικής ανταπόκρισης,
• σχεδιασμό αριθμού πιθανών κύκλων συλλογής ωαρίων,
• συζήτηση διατήρησης γονιμότητας πριν από γοναδοτοξική θεραπεία,
• εκτίμηση πριν από χειρουργική επέμβαση ωοθηκών όταν υπάρχει αναπαραγωγικό ενδιαφέρον,
• συνδυαστική αξιολόγηση με AFC όταν υπάρχει πραγματικό κλινικό ερώτημα.

Έχει πολύ μικρότερη αξία όταν χρησιμοποιείται χωρίς κλινικό πλαίσιο για να δοθεί ένας γενικός χαρακτηρισμός όπως «πολύ γόνιμη», «λίγο γόνιμη» ή «σου απομένουν Χ χρόνια».

16Συχνές ερωτήσεις για την AMH

17Ραντεβού και βιβλιογραφία

Επιστημονικές πηγές

Ιατρική σημείωση: Οι πληροφορίες της σελίδας είναι ενημερωτικές και δεν υποκαθιστούν την εξατομικευμένη αξιολόγηση από γυναικολόγο ή ειδικό αναπαραγωγής. Η ερμηνεία της AMH εξαρτάται από την ηλικία, το ιστορικό, τη μέθοδο μέτρησης και τον λόγο για τον οποίο πραγματοποιήθηκε η εξέταση.