Depakine (Βαλπροϊκό): Γενική Αίματος, Αιμοπετάλια, Ήπαρ & Επίπεδα Βαλπροϊκού

1
Depakine και εργαστηριακή παρακολούθηση

Άμεση απάντηση: Το Depakine δεν παρακολουθείται μόνο από το αν ελέγχονται οι επιληπτικές κρίσεις. Υπάρχουν συγκεκριμένες εξετάσεις αίματος που βοηθούν στον έλεγχο της ασφάλειας και, σε ορισμένες περιπτώσεις, της σωστής έκθεσης στο φάρμακο.

Το Depakine είναι εμπορική ονομασία σκευασμάτων βαλπροϊκού. Πρόκειται για αντιεπιληπτικό φάρμακο με σημαντική θέση στη θεραπεία ορισμένων μορφών επιληψίας. Η κλινική αποτελεσματικότητα όμως αποτελεί μόνο τη μία πλευρά της παρακολούθησης.

Η άλλη πλευρά είναι εργαστηριακή.

Το βαλπροϊκό μπορεί να επηρεάσει το ήπαρ, τον αριθμό των αιμοπεταλίων και την αιμόσταση, ενώ σε συγκεκριμένες καταστάσεις μπορεί να προκαλέσει υπεραμμωνιαιμία. Παράλληλα, η συγκέντρωσή του στο αίμα μπορεί να μεταβληθεί λόγω δοσολογίας, χρόνου αιμοληψίας, αλληλεπιδράσεων, χαμηλής αλβουμίνης, νεφρικής ή ηπατικής δυσλειτουργίας. ^{[1] [3]}

Για αυτό το άρθρο επικεντρώνεται όχι στο «τι είναι ένα αντιεπιληπτικό», αλλά στο πρακτικό ερώτημα:

Ποιες εξετάσεις πρέπει να γνωρίζει ένας ασθενής που λαμβάνει Depakine και πώς ερμηνεύονται σωστά;

Για αναλυτικότερη παρουσίαση της ίδιας της εξέτασης μπορείτε να δείτε και τον οδηγό: Βαλπροϊκό Οξύ: Εξέταση Αίματος και Επίπεδα Φαρμάκου.

2
Ποιες εξετάσεις χρειάζονται με Depakine;

Οι σημαντικότερες εξετάσεις είναι: γενική αίματος με αιμοπετάλια, ηπατικός έλεγχος και, όταν υπάρχει συγκεκριμένη ένδειξη, επίπεδα βαλπροϊκού. Η πήξη και η αμμωνία ζητούνται σε επιλεγμένες περιπτώσεις. ^[1]

Δεν σημαίνει ότι όλες οι παραπάνω εξετάσεις πρέπει να γίνονται ταυτόχρονα ή με την ίδια συχνότητα σε κάθε ασθενή. Η παρακολούθηση εξατομικεύεται σύμφωνα με ηλικία, συνοδά νοσήματα, δόση, διάρκεια θεραπείας, άλλα φάρμακα και συμπτώματα.

3
Εξετάσεις πριν από την έναρξη

Πριν από την έναρξη θεραπείας είναι χρήσιμο να υπάρχει ένα εργαστηριακό σημείο αναφοράς. Έτσι, αν κάποια τιμή αλλάξει στη συνέχεια, ο θεράπων ιατρός μπορεί να γνωρίζει αν η μεταβολή προϋπήρχε ή εμφανίστηκε μετά την έναρξη του φαρμάκου.

Σύμφωνα με τις οδηγίες παρακολούθησης του NHS Specialist Pharmacy Service, πριν από την έναρξη περιλαμβάνονται συνήθως:

• γενική αίματος,
• ηπατικός έλεγχος,
• έλεγχος πήξης,
• σωματικό βάρος ή BMI. ^[1]

Η γενική αίματος είναι σημαντική ώστε να είναι γνωστός ο αρχικός αριθμός των αιμοπεταλίων. Τα ηπατικά ένζυμα δίνουν την αρχική εικόνα του ήπατος, ενώ η αξιολόγηση της πήξης έχει σημασία επειδή το βαλπροϊκό μπορεί να συνδέεται τόσο με θρομβοπενία όσο και με διαταραχές αιμόστασης.

Σε άτομα όπου υπάρχει πιθανότητα εγκυμοσύνης, η αναπαραγωγική ασφάλεια πρέπει να αξιολογείται ξεχωριστά πριν από την έναρξη. Η EMA προβλέπει ειδικά μέτρα πρόληψης εγκυμοσύνης για γυναίκες και κορίτσια που μπορούν να μείνουν έγκυες και λαμβάνουν βαλπροϊκό. ^[2]

4
Γενική αίματος και αιμοπετάλια

Άμεση απάντηση: Τα αιμοπετάλια (PLT) αποτελούν έναν από τους σημαντικότερους εργαστηριακούς δείκτες σε θεραπεία με βαλπροϊκό.

Το βαλπροϊκό μπορεί να προκαλέσει μείωση των αιμοπεταλίων. Η πιθανότητα και η κλινική σημασία εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, μεταξύ άλλων τη δόση, τη συγκέντρωση του φαρμάκου και τον ίδιο τον ασθενή.

Η γενική αίματος επιτρέπει παράλληλα τον έλεγχο:

• αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη,
• λευκών αιμοσφαιρίων,
• αριθμού αιμοπεταλίων,
• συνολικής αιματολογικής εικόνας.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν εμφανίζονται:

• εύκολες ή ανεξήγητες μελανιές,
• πετέχειες,
• αιμορραγία από τη μύτη,
• αιμορραγία από τα ούλα,
• παρατεταμένη αιμορραγία μετά από μικροτραυματισμό.

Οι επίσημες πληροφορίες προϊόντος για το sodium valproate συνιστούν αιματολογικό έλεγχο που περιλαμβάνει αριθμό αιμοπεταλίων πριν από την έναρξη, πριν από χειρουργείο και όταν εμφανίζεται αυτόματη αιμορραγία ή μελανιές. ^[4]

5
Ηπατικός έλεγχος: AST, ALT και χολερυθρίνη

Άμεση απάντηση: Ο ηπατικός έλεγχος έχει ιδιαίτερη σημασία κυρίως πριν από την έναρξη και κατά τους πρώτους μήνες της θεραπείας. ^[1]

Στην πράξη μπορεί να περιλαμβάνει εξετάσεις όπως:

AST (SGOT), ALT (SGPT), γ-GT, αλκαλική φωσφατάση και χολερυθρίνη, ανάλογα με το ιστορικό και το εργαστηριακό πρωτόκολλο.

Το βαλπροϊκό μπορεί να προκαλέσει ήπιες και παροδικές αυξήσεις ηπατικών ενζύμων, ιδιαίτερα στην αρχή της θεραπείας. Η αξιολόγηση όμως δεν πρέπει να περιορίζεται στο αν ένα ALT είναι λίγο πάνω από το όριο.

Μεγαλύτερη σημασία έχει ο συνδυασμός:

εργαστηριακής μεταβολής + συμπτωμάτων + χρονικής σχέσης με τη θεραπεία.

Συμπτώματα που απαιτούν γρήγορη ιατρική αξιολόγηση είναι:

• επίμονη ναυτία ή έμετοι,
• σημαντική ανορεξία,
• έντονη κακουχία ή αδυναμία,
• πόνος στην άνω κοιλιά,
• σκούρα ούρα,
• κιτρίνισμα δέρματος ή ματιών.

Οι πιο σοβαρές ηπατικές ανεπιθύμητες ενέργειες τείνουν να εμφανίζονται νωρίς στη θεραπεία, γι’ αυτό οι πρώτοι μήνες έχουν ιδιαίτερη βαρύτητα στην παρακολούθηση. ^[1]

6
PT/INR και έλεγχος πήξης

Ο έλεγχος της πήξης δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής πρέπει να κάνει PT/INR σε κάθε προγραμματισμένη αιμοληψία.

Έχει όμως ιδιαίτερη σημασία:

• πριν από ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις,
• όταν υπάρχουν αυτόματες μελανιές,
• σε ασυνήθιστη ή παρατεταμένη αιμορραγία,
• όταν συνυπάρχει χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων,
• όταν υπάρχει υποψία σημαντικής ηπατικής δυσλειτουργίας.

Οι οδηγίες monitoring αναφέρουν έλεγχο πήξης πριν από την έναρξη, καθώς και πριν από χειρουργείο ή μετά από αυτόματη αιμορραγία/μελανιές. ^[1]

Ο εργαστηριακός έλεγχος δεν πρέπει να ερμηνεύεται απομονωμένα. Φάρμακα όπως αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά μπορούν επίσης να αυξήσουν τον κίνδυνο αιμορραγίας και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.

7
Επίπεδα βαλπροϊκού στο αίμα

Άμεση απάντηση: Η μέτρηση βαλπροϊκού είναι εξέταση Therapeutic Drug Monitoring (TDM). Δεν χρειάζεται υποχρεωτικά σε κάθε σταθερό ασθενή, αλλά είναι πολύ χρήσιμη όταν υπάρχει συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα. ^[1]

Τα επίπεδα μπορούν να ζητηθούν όταν υπάρχει:

• ανεπαρκής έλεγχος των κρίσεων,
• νέα κρίση μετά από περίοδο καλού ελέγχου,
• υποψία τοξικότητας,
• σημαντική υπνηλία ή τρόμος,
• αμφιβολία για σταθερή λήψη της αγωγής,
• αλλαγή δόσης ή σκευάσματος,
• σημαντική φαρμακευτική αλληλεπίδραση,
• νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία,
• status epilepticus ή άλλη ειδική κλινική κατάσταση. ^[1]

Ένα επίπεδο βαλπροϊκού δεν αποτελεί από μόνο του απάντηση στο ερώτημα «είναι σωστή η δόση;».

Για τη σωστή ερμηνεία χρειάζονται τουλάχιστον:

1. η δόση του ασθενούς,
2. η ώρα της τελευταίας δόσης,
3. η ώρα της αιμοληψίας,
4. η μορφή του φαρμάκου,
5. η κλινική εικόνα,
6. τυχόν άλλα φάρμακα.

Τα όρια αναφοράς διαφέρουν ανά εργαστήριο, ένδειξη και τρόπο αιμοληψίας. Για παράδειγμα, η Mayo Clinic Laboratories αναφέρει για το ολικό βαλπροϊκό εύρος αναφοράς περίπου 50 μg/mL στο trough έως 125 μg/mL στο peak. Το αποτέλεσμα όμως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως απόλυτο «φυσιολογικό/παθολογικό» χωρίς γνώση του χρόνου αιμοληψίας και της κλινικής κατάστασης. ^[3]

8
Πότε γίνεται η αιμοληψία για βαλπροϊκό;

Το timing της αιμοληψίας είναι κρίσιμο.

Η συγκέντρωση του βαλπροϊκού μεταβάλλεται μέσα στην ημέρα μετά τη λήψη του φαρμάκου. Επομένως ένα αποτέλεσμα χωρίς πληροφορία για την τελευταία δόση μπορεί να είναι δύσκολο ή ακόμη και παραπλανητικό στην ερμηνεία. ^[3]

Όταν ο γιατρός ζητά trough level, η αιμοληψία γίνεται συνήθως όσο το δυνατόν πιο κοντά στην επόμενη προγραμματισμένη δόση και πριν ληφθεί αυτή η δόση.

Για παράδειγμα, αν κάποιος πρόκειται να λάβει την πρωινή δόση του και έχει ζητηθεί trough επίπεδο, συνήθως η αιμοληψία προηγείται της πρωινής δόσης.

Δεν πρέπει όμως ο ασθενής να αλλάζει μόνος του το ωράριο του φαρμάκου για χάρη της εξέτασης.

Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να είναι εξίσου σημαντικές με τον ίδιο τον αριθμό που θα αναγραφεί στο αποτέλεσμα.

9
Ολικό και ελεύθερο βαλπροϊκό

Στις περισσότερες περιπτώσεις μετράται το ολικό βαλπροϊκό. Ένα σημαντικό ποσοστό του φαρμάκου όμως κυκλοφορεί συνδεδεμένο με πρωτεΐνες, κυρίως με την αλβουμίνη.

Το βιολογικά δραστικό μέρος είναι το ελεύθερο ή μη δεσμευμένο βαλπροϊκό.

Αυτό αποκτά ιδιαίτερη σημασία όταν η σύνδεση με τις πρωτεΐνες μεταβάλλεται.

Παραδείγματα είναι:

• χαμηλή αλβουμίνη,
• μεγαλύτερη ηλικία,
• νεφρική ανεπάρκεια/ουραιμία,
• ηπατική δυσλειτουργία,
• εγκυμοσύνη,
• συγχορήγηση άλλων φαρμάκων με υψηλή πρωτεϊνική σύνδεση.

Σε αυτές τις καταστάσεις, ένα ολικό επίπεδο μπορεί να φαίνεται αποδεκτό ή ακόμη και χαμηλό, ενώ το ελεύθερο δραστικό κλάσμα είναι αναλογικά αυξημένο. ^[3]

Επομένως, αν υπάρχει κλινική εικόνα τοξικότητας αλλά το ολικό βαλπροϊκό δεν φαίνεται ιδιαίτερα υψηλό, ο γιατρός μπορεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις να εξετάσει τη μέτρηση free valproate.

Η Mayo Clinic Laboratories αναφέρει ως εργαστηριακό εύρος αναφοράς για ελεύθερο βαλπροϊκό περίπου 5–25 μg/mL, αλλά και εδώ η ερμηνεία είναι κλινική και εργαστηριακά εξαρτώμενη. ^[3]

10
Αμμωνία και υπεραμμωνιαιμία

Άμεση απάντηση: Η αμμωνία δεν είναι εξέταση ρουτίνας για όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν Depakine.

Πρέπει όμως να εξετάζεται όταν εμφανίζονται συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν υπεραμμωνιαιμία ή υπεραμμωνιαιμική εγκεφαλοπάθεια.

Τέτοια συμπτώματα είναι:

• ανεξήγητη έντονη υπνηλία,
• σύγχυση,
• μεταβολή συμπεριφοράς,
• ελάττωση του επιπέδου συνείδησης,
• επαναλαμβανόμενοι έμετοι,
• νέα νευρολογική επιδείνωση.

Σημαντικό είναι ότι η υπεραμμωνιαιμία μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και όταν οι ηπατικές εξετάσεις δεν παρουσιάζουν σημαντική διαταραχή. ^[5]

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν συγχορηγείται topiramate, επειδή έχει περιγραφεί αυξημένος κίνδυνος υπεραμμωνιαιμίας και εγκεφαλοπάθειας με τον συνδυασμό. ^[5]

Η αμμωνία είναι επίσης εξέταση με σημαντικές προαναλυτικές απαιτήσεις. Η μεταφορά και επεξεργασία του δείγματος πρέπει να ακολουθούν το πρωτόκολλο του εργαστηρίου, καθώς ακατάλληλος χειρισμός μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα.

11
Άλλες εξετάσεις που μπορεί να χρειαστούν

Δεν υπάρχει ένα ενιαίο «πακέτο Depakine» που να εφαρμόζεται σε όλους.

Ανάλογα με την κλινική κατάσταση μπορεί να χρειαστούν επιπλέον εξετάσεις.

Λιπάση ± αμυλάση: σε έντονο και επίμονο κοιλιακό πόνο, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από ναυτία ή εμέτους, επειδή το βαλπροϊκό έχει συσχετιστεί σπάνια με παγκρεατίτιδα. ^[1]

Αλβουμίνη: μπορεί να βοηθήσει στην ερμηνεία των επιπέδων βαλπροϊκού όταν υπάρχει υποψία ότι η πρωτεϊνική σύνδεση είναι μεταβλημένη.

Νεφρικός έλεγχος: η νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να επηρεάσει το ελεύθερο κλάσμα του βαλπροϊκού και να κάνει την απλή ερμηνεία του ολικού επιπέδου πιο δύσκολη. ^[3]

Έλεγχος κύησης: όταν απαιτείται από το κλινικό πλαίσιο και σύμφωνα με το πρόγραμμα πρόληψης εγκυμοσύνης. ^[2]

Μεταβολικοί δείκτες: επειδή το βαλπροϊκό μπορεί να συνδέεται με αύξηση βάρους, σε ορισμένους ασθενείς ο θεράπων μπορεί να κρίνει χρήσιμο έλεγχο όπως γλυκόζη/HbA1c ή λιπιδαιμικό προφίλ. Αυτές όμως δεν αποτελούν ειδικές εξετάσεις «επιπέδων Depakine».

12
Πόσο συχνά γίνονται οι εξετάσεις;

Δεν υπάρχει ένα πρόγραμμα που να αντικαθιστά τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού. Υπάρχει όμως ένα χρήσιμο γενικό πλαίσιο.

Σύμφωνα με το Specialist Pharmacy Service:

Πριν από την έναρξη:
• γενική αίματος,
• ηπατικός έλεγχος,
• έλεγχος πήξης,
• βάρος/BMI. ^[1]

Μετά την έναρξη ή αλλαγή δόσης:
• ηπατικές εξετάσεις περιοδικά, ιδιαίτερα κατά τους πρώτους 6 μήνες. ^[1]

Όταν η θεραπεία είναι σταθερή:
• στους 6 μήνες και στη συνέχεια συνήθως ετησίως: γενική αίματος, ηπατικός έλεγχος και βάρος/BMI. ^[1]

Επίπεδα βαλπροϊκού:
• όχι υποχρεωτικά ως εξέταση ρουτίνας σε κάθε σταθερό ασθενή,
• ζητούνται κυρίως όταν υπάρχει συγκεκριμένη κλινική ένδειξη. ^[1]

Αμμωνία:
• όχι προληπτικά σε όλους,
• κυρίως όταν υπάρχουν ύποπτα συμπτώματα.

13
Πότε χρειάζεται άμεσος εργαστηριακός έλεγχος;

Οι προγραμματισμένες εξετάσεις δεν πρέπει να δημιουργούν την εντύπωση ότι ο ασθενής πρέπει να περιμένει μέχρι το επόμενο check-up όταν εμφανίζονται νέα συμπτώματα.

Επικοινωνία με γιατρό και πιθανός άμεσος εργαστηριακός έλεγχος χρειάζονται σε:

Ανεξήγητες μελανιές ή αιμορραγία → γενική αίματος/αιμοπετάλια και πιθανώς έλεγχος πήξης.

Ίκτερο, σκούρα ούρα, ανορεξία, επίμονη ναυτία ή σημαντική αδυναμία → ηπατικός έλεγχος και συνολική ιατρική εκτίμηση.

Έντονο κοιλιακό άλγος με εμέτους → αξιολόγηση για πιθανή παγκρεατίτιδα.

Έντονη υπνηλία, σύγχυση ή αλλαγή επιπέδου συνείδησης → μεταξύ άλλων μπορεί να χρειαστούν επίπεδα βαλπροϊκού και αμμωνία.

Νέα ή αυξημένη συχνότητα κρίσεων → έλεγχος συμμόρφωσης, αλληλεπιδράσεων και, όπου κρίνεται κατάλληλο, επίπεδο βαλπροϊκού.

14
Αλληλεπιδράσεις και επίπεδα βαλπροϊκού

Η μέτρηση των επιπέδων αποκτά ιδιαίτερη αξία όταν προστίθεται ή αφαιρείται φάρμακο που μπορεί να επηρεάσει σημαντικά το βαλπροϊκό.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι ορισμένα αντιβιοτικά της κατηγορίας των καρβαπενεμών, τα οποία μπορούν να μειώσουν σημαντικά τις συγκεντρώσεις βαλπροϊκού. Η συγχορήγηση γενικά δεν συνιστάται. ^[4]

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται επίσης με άλλα αντιεπιληπτικά.

Το βαλπροϊκό μπορεί, για παράδειγμα, να αυξήσει την έκθεση στη λαμοτριγίνη, γεγονός που απαιτεί προσεκτική τιτλοποίηση από τον θεράποντα. Μπορείτε να δείτε και τον ξεχωριστό οδηγό: Lamictal (Λαμοτριγίνη).

Επομένως, όταν κάποιος κάνει εξέταση βαλπροϊκού, έχει αξία να αναφέρει όλα τα φάρμακα που λαμβάνει και κάθε πρόσφατη αλλαγή αγωγής.

15
Εγκυμοσύνη και βαλπροϊκό

Το ζήτημα της εγκυμοσύνης είναι από τα σημαντικότερα θέματα ασφάλειας του βαλπροϊκού.

Η έκθεση του εμβρύου σε βαλπροϊκό έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών και νευροαναπτυξιακών προβλημάτων. Για αυτό στην Ευρωπαϊκή Ένωση υπάρχουν αυστηροί περιορισμοί και πρόγραμμα πρόληψης εγκυμοσύνης για γυναίκες και κορίτσια που μπορούν να μείνουν έγκυες. ^[2]

Η EMA αναφέρει ότι το βαλπροϊκό δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε γυναίκες ή κορίτσια με δυνατότητα εγκυμοσύνης εκτός εάν πληρούνται οι όροι του ειδικού προγράμματος πρόληψης. Για την επιληψία υπάρχουν καταστάσεις όπου η διακοπή μπορεί να μην είναι δυνατή, αλλά αυτό απαιτεί εξειδικευμένη ιατρική διαχείριση. ^[2]

Μια γυναίκα που λαμβάνει Depakine και διαπιστώνει ή υποψιάζεται εγκυμοσύνη δεν πρέπει να διακόψει μόνη της το φάρμακο.

Η απότομη διακοπή αντιεπιληπτικής θεραπείας μπορεί να προκαλέσει απώλεια ελέγχου των κρίσεων και να δημιουργήσει σοβαρό κίνδυνο. Χρειάζεται άμεση επικοινωνία με τον θεράποντα νευρολόγο.

16
Συχνές ερωτήσεις

17
Τι να θυμάστε

Το Depakine είναι φάρμακο στο οποίο η εργαστηριακή παρακολούθηση έχει πραγματική κλινική αξία.

Οι εξετάσεις που πρέπει κυρίως να γνωρίζει ο ασθενής είναι:

1. Γενική αίματος και αιμοπετάλια για πιθανή θρομβοπενία ή άλλες αιματολογικές μεταβολές.

2. Ηπατικές εξετάσεις, ιδιαίτερα πριν και κατά τους πρώτους μήνες της θεραπείας.

3. Επίπεδα βαλπροϊκού όταν υπάρχει συγκεκριμένο ερώτημα, όπως κρίσεις παρά τη θεραπεία, υποψία τοξικότητας, αλληλεπιδράσεις ή αμφιβολία για τη σταθερή λήψη.

4. Αμμωνία όταν εμφανίζεται ανεξήγητη υπνηλία, σύγχυση, εμετός ή άλλη νευρολογική μεταβολή.

5. Έλεγχος πήξης όταν υπάρχουν αιμορραγίες/μελανιές ή πριν από ορισμένες επεμβάσεις.

Το σημαντικότερο στοιχείο στη μέτρηση του βαλπροϊκού είναι ότι ο αριθμός δεν ερμηνεύεται χωρίς την ώρα της τελευταίας δόσης και την ώρα της αιμοληψίας. ^[3]

18
Εξετάσεις στη Λαμία & Βιβλιογραφία