Εντερόκοκκος στα Ούρα και σε Άλλες Λοιμώξεις: Συμπτώματα, Καλλιέργεια, Αντιβιόγραμμα & Τι Σημαίνει

1

Τι είναι ο εντερόκοκκος (Enterococcus spp)

Ο εντερόκοκκος είναι βακτήριο που ζει φυσιολογικά κυρίως στο έντερο, αλλά υπό ορισμένες συνθήκες μπορεί να μετατραπεί από «αθώο» μικρόβιο σε αίτιο λοίμωξης. Αυτό είναι το βασικό σημείο που πρέπει να κρατήσει ο ασθενής από την αρχή: η παρουσία του Enterococcus δεν σημαίνει πάντα νόσο, αλλά όταν βρεθεί σε σημείο όπου δεν θα έπρεπε να βρίσκεται ή όταν συνδυάζεται με συμπτώματα, τότε αποκτά κλινική σημασία.

Οι εντερόκοκκοι ανήκουν στα Gram-θετικά κοκκία και έχουν μεγάλη ικανότητα να επιβιώνουν σε δύσκολες συνθήκες. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που τους συναντάμε συχνά σε νοσοκομειακό περιβάλλον, σε ασθενείς με καθετήρες, σε ασθενείς που έχουν λάβει πολλά αντιβιοτικά ή σε άτομα με χρόνιες παθήσεις. Τα δύο είδη που απασχολούν περισσότερο στην καθημερινή πράξη είναι ο Enterococcus faecalis και ο Enterococcus faecium.

Ο Enterococcus faecalis είναι συνήθως ο συχνότερος στις ουρολοιμώξεις και γενικότερα στις κλινικές καλλιέργειες. Ο Enterococcus faecium είναι λιγότερο συχνός, αλλά συνδέεται συχνότερα με αντοχή στα αντιβιοτικά και πιο δύσκολη θεραπευτική αντιμετώπιση. Για τον ασθενή, αυτό μεταφράζεται σε κάτι πρακτικό: δεν αρκεί να διαβάσει «βρέθηκε εντερόκοκκος» στο χαρτί. Χρειάζεται να ξέρει ποιο είδος βρέθηκε, από ποιο υλικό απομονώθηκε και με ποια ευαισθησία στα αντιβιοτικά.

2

Πού μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη

Ο εντερόκοκκος μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη σε διαφορετικά σημεία του οργανισμού, όμως στην κοινότητα ο πιο συχνός εντοπισμός είναι το ουροποιητικό. Αυτό εξηγεί γιατί πολλοί ασθενείς τον μαθαίνουν μέσα από μια γενική ούρων ή πιο συχνά μέσα από καλλιέργεια ούρων. Παρ’ όλα αυτά, το μικρόβιο δεν περιορίζεται μόνο εκεί.

Μπορεί να εμπλακεί σε λοιμώξεις του ουροποιητικού, σε λοιμώξεις τραύματος, σε ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, σε λοιμώξεις σχετιζόμενες με καθετήρες και σε πιο σοβαρές καταστάσεις όπως βακτηριαιμία και ενδοκαρδίτιδα. Το κλινικό πλαίσιο είναι αυτό που δίνει το βάρος στο αποτέλεσμα. Για παράδειγμα, μικρή ανάπτυξη σε ούρα χωρίς συμπτώματα δεν έχει την ίδια σημασία με απομόνωση εντερόκοκκου σε αιμοκαλλιέργειες ασθενούς με πυρετό.

Αυτός είναι και ο λόγος που σε κάθε απάντηση καλλιέργειας πρέπει να σκεφτόμαστε δύο ερωτήματα: «Από ποιο δείγμα βρέθηκε;» και «Ταιριάζει με τα συμπτώματα του ασθενούς;». Χωρίς αυτά, υπάρχει κίνδυνος υπερδιάγνωσης ή αντίθετα υποεκτίμησης σοβαρής λοίμωξης.

3

Ποια συμπτώματα προκαλεί

Τα συμπτώματα από λοίμωξη με εντερόκοκκο εξαρτώνται από το όργανο που έχει προσβληθεί. Αν η λοίμωξη αφορά το ουροποιητικό, ο ασθενής μπορεί να έχει κάψιμο στην ούρηση, συχνουρία, επιτακτική ούρηση, θολά ούρα, δυσοσμία, αίσθημα βάρους χαμηλά στην κοιλιά ή αιματουρία. Αν η λοίμωξη ανέβει προς τους νεφρούς, μπορεί να εμφανιστεί πυρετός, ρίγος και πόνος στη μέση.

Σε σοβαρότερες λοιμώξεις, όπως βακτηριαιμία ή ενδοκαρδίτιδα, τα συμπτώματα είναι πιο γενικά αλλά και πιο ανησυχητικά: παρατεταμένος πυρετός, έντονη κακουχία, εξάντληση, δύσπνοια, πτώση πίεσης, σύγχυση ή σημεία σήψης. Σε τραύμα ή χειρουργικό πεδίο μπορεί να δούμε ερυθρότητα, άλγος, ευαισθησία, εκροή υγρού ή πύου και καθυστερημένη επούλωση.

4

Εντερόκοκκος στα ούρα: τι σημαίνει

Αυτό είναι συνήθως το κεντρικό ερώτημα που έχει ο ασθενής: «Βρέθηκε εντερόκοκκος στα ούρα μου. Έχω ουρολοίμωξη;». Η απάντηση είναι ότι μπορεί να σημαίνει ουρολοίμωξη, αλλά όχι πάντα. Η ερμηνεία εξαρτάται από το αν υπάρχουν συμπτώματα, από τον τρόπο λήψης του δείγματος, από την ποσότητα ανάπτυξης στην καλλιέργεια, από το αν συνυπάρχουν λευκά αιμοσφαίρια στα ούρα και από το αν ο ασθενής έχει καθετήρα ή άλλο προδιαθεσικό παράγοντα.

Σε μια γυναίκα με δυσουρία και συχνουρία, ανάπτυξη εντερόκοκκου σε καλλιέργεια ούρων μπορεί να έχει σαφή κλινική σημασία. Σε έναν ηλικιωμένο με μόνιμο καθετήρα, όμως, η απομόνωση του μικροβίου μπορεί μερικές φορές να αντιπροσωπεύει αποικισμό και όχι ενεργή λοίμωξη. Γι’ αυτό έχει σημασία να μη θεραπεύεται κάθε εύρημα αυτόματα, χωρίς να εξεταστεί το συνολικό πλαίσιο.

Η γενική ούρων μπορεί να δείξει λευκά, νιτρώδη ή αιματουρία, αλλά η καλλιέργεια ούρων είναι η εξέταση που τεκμηριώνει ποιο μικρόβιο αναπτύχθηκε. Στη συνέχεια, το αντιβιόγραμμα καθορίζει σε ποια αντιβιοτικά είναι ευαίσθητο και σε ποια ανθεκτικό.

5

Πότε είναι λοίμωξη και πότε αποικισμός

Η διάκριση ανάμεσα σε λοίμωξη και αποικισμό είναι ένα από τα σημαντικότερα σημεία σε αυτό το θέμα. Λοίμωξη σημαίνει ότι το μικρόβιο προκαλεί ενεργό πρόβλημα στον οργανισμό. Αποικισμός σημαίνει ότι το μικρόβιο υπάρχει σε ένα δείγμα, αλλά δεν προκαλεί απαραίτητα νόσο εκείνη τη στιγμή.

Αυτό το βλέπουμε συχνά σε ηλικιωμένους, σε άτομα με μόνιμο ουροκαθετήρα, σε νοσηλευόμενους ή σε ανθρώπους με πολλαπλές προηγούμενες αντιβιώσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια θετική καλλιέργεια χωρίς συμπτώματα δεν ισοδυναμεί πάντα με ανάγκη θεραπείας. Η αλόγιστη χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί μάλιστα να επιδεινώσει το πρόβλημα, επιλέγοντας ανθεκτικά στελέχη.

6

Αίτια και παράγοντες κινδύνου

Ο εντερόκοκκος είναι ευκαιριακό παθογόνο. Αυτό σημαίνει ότι εκμεταλλεύεται καταστάσεις που διαταράσσουν τα φυσιολογικά αμυντικά εμπόδια του οργανισμού. Δεν είναι τυχαίο ότι εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα με ουροκαθετήρα, μετά από χειρουργείο, μετά από επανειλημμένη χρήση αντιβιοτικών ή σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις.

Η χρήση αντιβιοτικών είναι ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας. Όταν η φυσιολογική χλωρίδα του οργανισμού αλλάζει από επαναλαμβανόμενες ή ακατάλληλες αντιβιώσεις, δημιουργείται ένα περιβάλλον όπου ανθεκτικά μικρόβια, όπως ορισμένοι εντερόκοκκοι, μπορούν να επικρατήσουν. Το ίδιο ισχύει και για το νοσοκομειακό περιβάλλον, όπου υπάρχει μεγαλύτερη έκθεση σε στελέχη με αντοχές.

Σημαντικό είναι επίσης ότι οι εντερόκοκκοι μπορούν να μετακινηθούν από το έντερο προς την ουρογεννητική περιοχή. Για τον λόγο αυτό, ζητήματα υγιεινής, καθετηριασμών, υποκείμενων ανατομικών ανωμαλιών ή στάσης ούρων έχουν πρακτική σημασία στην εμφάνιση λοίμωξης.

7

Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο

Δεν κινδυνεύουν όλοι το ίδιο. Ορισμένες ομάδες χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή όταν βρεθεί εντερόκοκκος σε καλλιέργεια. Οι ηλικιωμένοι, τα άτομα με μόνιμο καθετήρα, οι ασθενείς με ουρολογικά προβλήματα, οι ανοσοκατεσταλμένοι, οι διαβητικοί και οι νοσηλευόμενοι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα είτε να εμφανίσουν λοίμωξη είτε να παρουσιάσουν επιπλοκές.

Στις εγκύους, η ανεύρεση μικροβίου στο ουροποιητικό αξιολογείται ακόμη πιο προσεκτικά, γιατί μια ουρολοίμωξη στην κύηση μπορεί να έχει κλινικές συνέπειες τόσο για τη μητέρα όσο και για την πορεία της εγκυμοσύνης. Επίσης, σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια, παρατεταμένο πυρετό ή ιστορικό καρδιολογικών προβλημάτων, ο εντερόκοκκος αποκτά ειδική βαρύτητα λόγω της συσχέτισής του με ενδοκαρδίτιδα.

8

Ποιες εξετάσεις βοηθούν στη διάγνωση

Η σωστή διάγνωση δεν βασίζεται σε μία μόνο εξέταση. Συνήθως ξεκινά από το ιστορικό και τα συμπτώματα, συνεχίζει με τη λήψη κατάλληλου δείγματος και ολοκληρώνεται με στοχευμένο εργαστηριακό έλεγχο. Για το ουροποιητικό, οι βασικές εξετάσεις είναι η γενική ούρων, η καλλιέργεια ούρων και το αντιβιόγραμμα.

Σε περιπτώσεις πυρετού ή γενικευμένης εικόνας λοίμωξης μπορεί να χρειαστούν γενική αίματος, δείκτες φλεγμονής όπως CRP και ΤΚΕ, νεφρική λειτουργία και σε επιλεγμένα περιστατικά αιμοκαλλιέργειες. Αν υπάρχει υποψία ενδοκαρδίτιδας, οι αιμοκαλλιέργειες έχουν ιδιαίτερη αξία και συνδυάζονται με καρδιολογική εκτίμηση.

Το σημαντικότερο λάθος που γίνεται συχνά είναι η λήψη δείγματος χωρίς σωστή προετοιμασία. Ειδικά στην καλλιέργεια ούρων, η καλή λήψη μέσου ρεύματος και η γρήγορη παράδοση στο εργαστήριο βοηθούν πολύ στην αξιοπιστία του αποτελέσματος.

9

Καλλιέργεια ούρων και αντιβιόγραμμα

Η καλλιέργεια ούρων είναι η εξέταση που δείχνει αν υπάρχει ανάπτυξη μικροβίου και ποιο είναι αυτό. Στην περίπτωση του εντερόκοκκου, η καλλιέργεια μπορεί να δώσει απάντηση όπως Enterococcus faecalis ή Enterococcus faecium, μαζί με ποσοτική ανάπτυξη. Ωστόσο, το αποτέλεσμα πρέπει πάντα να διαβάζεται σε συνδυασμό με τα συμπτώματα και τα υπόλοιπα ευρήματα.

Το αντιβιόγραμμα είναι εξίσου σημαντικό, γιατί ο εντερόκοκκος δεν αντιμετωπίζεται με τον ίδιο τρόπο σε όλες τις περιπτώσεις. Ορισμένα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται σε άλλες ουρολοιμώξεις μπορεί να μην είναι κατάλληλα ή να μην έχουν επαρκή δράση έναντι συγκεκριμένων στελεχών. Το αντιβιόγραμμα καθοδηγεί τη θεραπεία και βοηθά στην αποφυγή άσκοπων ή αναποτελεσματικών αντιβιώσεων.

10

Enterococcus faecalis και Enterococcus faecium

Οι περισσότεροι ασθενείς βλέπουν μόνο τη λέξη «εντερόκοκκος», όμως στην πράξη έχει σημασία και το είδος. Ο Enterococcus faecalis είναι συχνότερος και συχνά απομονώνεται σε ουρολοιμώξεις, ενώ ο Enterococcus faecium είναι λιγότερο συχνός αλλά μας απασχολεί περισσότερο από πλευράς αντοχής.

Αυτό δεν σημαίνει ότι ο faecalis είναι πάντα απλός ή ήπιος, ούτε ότι κάθε faecium είναι κατ’ ανάγκη πολυανθεκτικός. Σημαίνει όμως ότι το είδος βοηθά να καταλάβουμε καλύτερα την πιθανή συμπεριφορά του μικροβίου και να ερμηνεύσουμε πιο σωστά το αντιβιόγραμμα. Για τον ασθενή, η πρακτική σημασία είναι απλή: στο αποτέλεσμα καλλιέργειας το ακριβές όνομα του μικροβίου έχει αξία και δεν είναι απλή λεπτομέρεια.

11

Αντοχή στα αντιβιοτικά και VRE

Η αντοχή στα αντιβιοτικά είναι από τα σημαντικότερα ζητήματα στους εντερόκοκκους. Ορισμένα στελέχη εμφανίζουν ανθεκτικότητα σε πολλά φάρμακα, κάτι που περιορίζει τις θεραπευτικές επιλογές. Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλούν οι VRE, δηλαδή οι Vancomycin Resistant Enterococci, εντερόκοκκοι ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη.

Οι VRE έχουν ιδιαίτερη σημασία κυρίως στο νοσοκομειακό περιβάλλον, σε βαριά πάσχοντες ασθενείς, σε ΜΕΘ, σε ογκολογικούς ασθενείς, σε μεταμοσχευμένους ή σε ασθενείς με επανειλημμένες νοσηλείες. Η ύπαρξή τους δεν αλλάζει απλώς το όνομα του μικροβίου στο χαρτί. Αλλάζει την κλινική βαρύτητα και την επιλογή θεραπείας.

Η αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών είναι ένας από τους βασικούς λόγους ανάπτυξης αντοχής. Γι’ αυτό, όταν ο ασθενής παίρνει αντιβιοτικό «προληπτικά» ή χωρίς καλλιέργεια και ιατρική καθοδήγηση, μπορεί να πετυχαίνει ακριβώς το αντίθετο από αυτό που θέλει: να δημιουργεί πίεση επιλογής υπέρ ανθεκτικών μικροβίων.

12

Θεραπεία: γενικές αρχές

Η θεραπεία λοίμωξης από εντερόκοκκο πρέπει να καθοδηγείται από την κλινική εικόνα και το αντιβιόγραμμα. Δεν υπάρχει ένα «καθολικό» αντιβιοτικό που να ταιριάζει σε όλους. Άλλες είναι οι ανάγκες σε απλή ουρολοίμωξη και άλλες σε βακτηριαιμία ή ενδοκαρδίτιδα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις ο εντερόκοκκος μπορεί να είναι ευαίσθητος σε αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται συχνά, σε άλλες όχι. Μερικές φορές απαιτούνται συνδυασμοί ή ειδικότερα φάρμακα, κυρίως σε σοβαρές λοιμώξεις ή σε ανθεκτικά στελέχη. Για αυτό το λόγο δεν πρέπει να γενικεύουμε από προηγούμενη εμπειρία, όπως «μου είχε περάσει με αυτό το αντιβιοτικό άλλη φορά».

Αντίστοιχα, δεν χρειάζεται κάθε εύρημα θεραπεία. Αν πρόκειται για αποικισμό χωρίς συμπτώματα, η χορήγηση αντιβίωσης μπορεί να μην ωφελήσει. Αν όμως υπάρχει πραγματική λοίμωξη, ειδικά σε ευπαθείς ασθενείς, η έγκαιρη και σωστά στοχευμένη αντιμετώπιση είναι ουσιώδης.

13

Επιπλοκές και πότε χρειάζεται άμεση εκτίμηση

Οι περισσότερες αναφορές στον εντερόκοκκο αφορούν ουρολοιμώξεις, όμως δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι το μικρόβιο μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές. Η επέκταση προς τους νεφρούς, η βακτηριαιμία, η σηψαιμία και η ενδοκαρδίτιδα είναι οι κλινικές καταστάσεις που απαιτούν αυξημένη προσοχή.

Η ενδοκαρδίτιδα είναι ιδιαίτερα σημαντική, επειδή ο εντερόκοκκος είναι γνωστό αίτιό της, κυρίως σε ηλικιωμένους ή σε ασθενείς με προϋπάρχον καρδιολογικό υπόστρωμα. Ένας ασθενής με παρατεταμένο πυρετό, εξάντληση και θετικές αιμοκαλλιέργειες για εντερόκοκκο δεν αντιμετωπίζεται σαν μια απλή ουρολοίμωξη.

14

Πρόληψη και πρακτικές συμβουλές

Η πρόληψη της λοίμωξης από εντερόκοκκο δεν βασίζεται σε ένα μόνο μέτρο. Στην καθημερινότητα, τα πιο χρήσιμα βήματα είναι η σωστή ενυδάτωση, η καλή υγιεινή, η αποφυγή άσκοπης χρήσης αντιβιοτικών και η σωστή διαχείριση καθετήρων όπου υπάρχουν. Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, η τακτική παρακολούθηση βοηθά ώστε να αποφεύγονται καθυστερήσεις και ακατάλληλες θεραπείες.

Η σωστή λήψη δείγματος για καλλιέργεια είναι και αυτή μορφή πρόληψης, γιατί μειώνει τις ψευδώς παραπλανητικές απαντήσεις. Επίσης, η αυθαίρετη λήψη αντιβιοτικών «από το σπίτι» ή με παλιά συνταγή είναι από τα σημαντικότερα λάθη που βλέπουμε στην πράξη.

15

Συχνές ερωτήσεις

16

Τι να θυμάστε

17

Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.