ARIA από Leqembi και Kisunla: Τι Είναι, Συμπτώματα και Έλεγχος με MRI

Τελευταία ενημέρωση: 18 Αυγούστου 2026

ARIA σημαίνει Amyloid-Related Imaging Abnormalities. Στα ελληνικά μπορεί να αποδοθεί ως απεικονιστικές αλλοιώσεις που σχετίζονται με το αμυλοειδές.

Ο όρος δημιουργήθηκε για να περιγράψει συγκεκριμένες αλλαγές που αναγνωρίζονται κυρίως στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και παρατηρούνται ιδιαίτερα κατά τη θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα που στοχεύουν το β-αμυλοειδές.

Δεν πρόκειται για μία ξεχωριστή νόσο. Είναι ένας απεικονιστικός όρος. Αυτό σημαίνει ότι ο γιατρός δεν λέει «ο ασθενής έχει νόσο ARIA», αλλά ότι στο MRI εμφανίστηκαν ευρήματα συμβατά με ARIA.

Τα δύο κύρια είδη είναι:

• ARIA-E: αφορά κυρίως αγγειογενές οίδημα ή συλλογές υγρού στις αύλακες του εγκεφάλου.
• ARIA-H: αφορά μικροαιμορραγίες και/ή εναπόθεση αιμοσιδηρίνης, κυρίως με τη μορφή επιφανειακής σιδήρωσης.

Ένας ασθενής μπορεί να παρουσιάσει μόνο ARIA-E, μόνο ARIA-H ή και τα δύο. Μπορεί επίσης να μην έχει κανένα σύμπτωμα και το εύρημα να εντοπιστεί αποκλειστικά σε ένα από τα προγραμματισμένα MRI.

Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο σημείο για τον ασθενή: δεν μπορούμε να αποκλείσουμε ARIA μόνο επειδή κάποιος αισθάνεται καλά. Για αυτό η μαγνητική τομογραφία αποτελεί μέρος της ίδιας της ασφαλούς χορήγησης των anti-amyloid θεραπειών.

Το Leqembi (lecanemab) και το Kisunla (donanemab) είναι μονοκλωνικά αντισώματα που στοχεύουν διαφορετικές μορφές του β-αμυλοειδούς. Σκοπός τους είναι να μειώσουν το αμυλοειδικό φορτίο στον εγκέφαλο σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με πρώιμη συμπτωματική νόσο Alzheimer.

Το αμυλοειδές όμως δεν βρίσκεται αποκλειστικά στις γνωστές πλάκες του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Σε αρκετούς ηλικιωμένους και ιδιαίτερα σε άτομα με Alzheimer μπορεί να υπάρχει αμυλοειδές και στα τοιχώματα μικρών εγκεφαλικών αγγείων. Αυτό συνδέεται με την εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια.

Κατά την κινητοποίηση και απομάκρυνση του αμυλοειδούς από τις anti-amyloid θεραπείες μπορεί να μεταβληθεί προσωρινά η λειτουργία και η διαπερατότητα ευάλωτων αγγείων. Έτσι μπορεί να διαφύγει υγρό προς τον γύρω ιστό ή να εμφανιστούν μικρές αιμορραγικές αλλοιώσεις.

Με απλά λόγια:

• αν κυριαρχεί η διαρροή υγρού, μπορεί να εμφανιστεί ARIA-E,
• αν υπάρχει μικρή αιμορραγική διαρροή, μπορεί να εμφανιστεί ARIA-H.

Ο ακριβής μηχανισμός είναι πιο σύνθετος και δεν είναι ίδιος σε κάθε ασθενή. Ωστόσο, η σχέση με την κατάσταση των μικρών αγγείων εξηγεί γιατί προϋπάρχουσες μικροαιμορραγίες, επιφανειακή σιδήρωση και ο γονότυπος ApoE ε4 έχουν τόσο μεγάλη σημασία πριν από την έναρξη της θεραπείας.

Το γράμμα E προέρχεται από τους όρους edema/effusion. Η ARIA-E περιγράφει κυρίως αγγειογενές οίδημα και/ή συλλογή υγρού στις αύλακες του εγκεφάλου.

Η λέξη «οίδημα» συχνά τρομάζει τον ασθενή. Δεν σημαίνει όμως ότι κάθε ARIA-E είναι ένα εκτεταμένο και επικίνδυνο εγκεφαλικό οίδημα. Υπάρχει μεγάλη διαβάθμιση: από μικρή, ασυμπτωματική περιοχή που εντοπίζεται μόνο στο MRI μέχρι εκτεταμένη και συμπτωματική βλάβη που απαιτεί άμεση διακοπή της θεραπείας και στενή ιατρική παρακολούθηση.

Στο MRI η ARIA-E αναγνωρίζεται ιδιαίτερα με ακολουθίες FLAIR. Ο ακτινολόγος εξετάζει τη θέση, την έκταση, αν υπάρχει μία ή περισσότερες περιοχές και αν συνυπάρχει διόγκωση των ελίκων ή εξάλειψη των αυλάκων.

Η ARIA-E έχει συχνά παροδικό χαρακτήρα και μπορεί να υποχωρήσει απεικονιστικά. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι πρέπει να αγνοηθεί. Η έκταση της βλάβης και κυρίως το αν υπάρχουν συμπτώματα καθορίζουν αν η επόμενη δόση μπορεί να χορηγηθεί ή αν πρέπει να ανασταλεί.

Πρακτική διάκριση: ένα μικρό ασυμπτωματικό εύρημα δεν αντιμετωπίζεται με τον ίδιο τρόπο όπως μία εκτεταμένη ARIA-E με σύγχυση, σπασμούς ή εστιακό νευρολογικό έλλειμμα.

Το ARIA-H αφορά αιμορραγικά απεικονιστικά ευρήματα. Το H σχετίζεται με την αιμορραγία και την εναπόθεση αιμοσιδηρίνης, δηλαδή προϊόντων που παραμένουν μετά από μικρή διαρροή αίματος.

Οι δύο βασικές μορφές είναι:

• εγκεφαλικές μικροαιμορραγίες,
• φλοιώδης επιφανειακή σιδήρωση.

Οι μικροαιμορραγίες είναι πολύ μικρές εστίες που συχνά δεν έχουν προκαλέσει ποτέ κάποιο αντιληπτό σύμπτωμα. Δεν είναι το ίδιο πράγμα με μία μεγάλη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία.

Η επιφανειακή σιδήρωση αντιστοιχεί σε προϊόντα αίματος στην επιφάνεια του εγκεφάλου και έχει ιδιαίτερη σημασία επειδή μπορεί να αποτελεί δείκτη αγγειακής ευπάθειας και πιθανής εγκεφαλικής αμυλοειδικής αγγειοπάθειας.

Για την ανίχνευσή τους χρησιμοποιούνται κατάλληλες MRI ακολουθίες ευαίσθητες στα προϊόντα αίματος, όπως T2*-GRE ή SWI. Για αυτό ένα κατάλληλο anti-amyloid MRI protocol έχει μεγαλύτερη αξία από μία γενική αναφορά ότι «η μαγνητική ήταν φυσιολογική».

Σε αντίθεση με την ARIA-E, η οποία συχνά υποχωρεί, οι εναποθέσεις αιμοσιδηρίνης της ARIA-H μπορεί να παραμένουν ορατές. Αυτό που ενδιαφέρει κατά την παρακολούθηση είναι αν υπάρχουν νέες μικροαιμορραγίες, νέα ή αυξανόμενη επιφανειακή σιδήρωση και αν το εύρημα έχει σταθεροποιηθεί.

Η ARIA συχνά συγχέεται με το εγκεφαλικό επεισόδιο επειδή ορισμένα συμπτώματα μπορεί να είναι παρόμοια. Η σωστή διάκριση όμως είναι κρίσιμη.

ARIA-E μπορεί να προκαλέσει εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, όπως αδυναμία, διαταραχή λόγου ή όρασης. Αυτή η εικόνα μπορεί να μοιάζει με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

ARIA-H μπορεί να περιλαμβάνει μικρές αιμορραγικές αλλοιώσεις, αλλά αυτές δεν είναι αυτομάτως ισοδύναμες με μία μεγάλη συμπτωματική ενδοεγκεφαλική αιμορραγία.

Παράλληλα, οι ασθενείς που λαμβάνουν Leqembi ή Kisunla μπορούν φυσικά να υποστούν και ένα πραγματικό ισχαιμικό ή αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, όπως οποιοσδήποτε άλλος ασθενής αντίστοιχης ηλικίας και αγγειακού κινδύνου.

Η πλειονότητα των επεισοδίων ARIA μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Αυτός είναι ο λόγος που οι προγραμματισμένες μαγνητικές έχουν τόσο μεγάλη σημασία.

Όταν υπάρχουν συμπτώματα, μπορεί να περιλαμβάνουν:

• νέα ή ασυνήθιστη κεφαλαλγία,
• σύγχυση ή απότομη αλλαγή της νοητικής κατάστασης,
• ζάλη,
• ναυτία ή έμετο,
• διαταραχές όρασης, όπως θολή ή διπλή όραση,
• αστάθεια ή δυσκολία στη βάδιση,
• διαταραχή ομιλίας ή αφασία,
• αδυναμία ή άλλο εστιακό νευρολογικό έλλειμμα,
• τρόμο σε ορισμένες περιπτώσεις,
• σπασμούς,
• σπανιότερα σημαντική διαταραχή επιπέδου συνείδησης.

Τα συμπτώματα αυτά δεν είναι ειδικά για ARIA. Κεφαλαλγία και ζάλη, για παράδειγμα, μπορεί να έχουν δεκάδες άλλες αιτίες. Από την άλλη πλευρά, σε έναν ασθενή που λαμβάνει anti-amyloid θεραπεία δεν πρέπει να αποδίδονται αυτόματα σε «κούραση» ή «στην ηλικία» χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η ARIA.

Η χρονική σχέση με την έναρξη της θεραπείας έχει σημασία, επειδή η ARIA εμφανίζεται συχνότερα κατά τους πρώτους μήνες. Παρ’ όλα αυτά μπορεί να εμφανιστεί και αργότερα, επομένως η επαγρύπνηση δεν σταματά μετά τα πρώτα MRI.

Ο ασθενής ή ο φροντιστής πρέπει να επικοινωνήσει άμεσα με την υπεύθυνη θεραπευτική ομάδα όταν εμφανιστεί νέο νευρολογικό σύμπτωμα κατά τη διάρκεια θεραπείας με Leqembi ή Kisunla.

Επείγουσα αξιολόγηση απαιτείται ιδιαίτερα σε:

• ξαφνική αδυναμία στο πρόσωπο, το χέρι ή το πόδι,
• αιφνίδια δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση,
• νέα σοβαρή σύγχυση,
• σπασμούς ή απώλεια συνείδησης,
• απότομη και έντονη διαταραχή όρασης,
• νέα σημαντική αστάθεια ή αδυναμία βάδισης,
• πολύ έντονη ή ασυνήθιστη κεφαλαλγία, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από νευρολογικά σημεία.

Σε αυτή την περίπτωση δεν περιμένουμε το επόμενο προγραμματισμένο MRI. Χρειάζεται κλινική αξιολόγηση και η θεραπευτική ομάδα αποφασίζει αν απαιτείται άμεσο MRI ή άλλη επείγουσα απεικόνιση.

Ο φροντιστής έχει ιδιαίτερη σημασία. Ένα άτομο με γνωστική έκπτωση μπορεί να μη θυμάται πότε άρχισε ένα σύμπτωμα ή να μην αντιληφθεί εύκολα μία νέα αλλαγή στην ομιλία, στη βάδιση ή στη συμπεριφορά.

Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου είναι το βασικό εργαλείο για την ανίχνευση της ARIA επειδή μπορεί να αναδείξει τόσο το οίδημα της ARIA-E όσο και τις μικρές αιμορραγικές αλλοιώσεις της ARIA-H.

Για την ARIA-E ενδιαφέρουν ιδιαίτερα οι ακολουθίες FLAIR. Για τις μικροαιμορραγίες και την επιφανειακή σιδήρωση απαιτούνται ακολουθίες ευαίσθητες στον μαγνητικό χαρακτήρα των προϊόντων αίματος, όπως T2*-GRE ή SWI.

Η αξονική τομογραφία μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη σε επείγουσα κατάσταση, ιδιαίτερα για την αναζήτηση μεγάλης αιμορραγίας. Δεν αποτελεί όμως ισοδύναμο υποκατάστατο της προγραμματισμένης MRI παρακολούθησης για ARIA.

Υπάρχουν τρεις διαφορετικοί λόγοι για τους οποίους γίνεται MRI:

1. Baseline MRI: πριν ξεκινήσει η θεραπεία, για να διαπιστωθεί αν υπάρχουν ήδη ευρήματα που αυξάνουν τον κίνδυνο.
2. Προγραμματισμένα MRI: σε συγκεκριμένα χρονικά σημεία ακόμη και αν ο ασθενής δεν έχει κανένα σύμπτωμα.
3. Έκτακτο MRI: όταν εμφανιστούν συμπτώματα που μπορεί να σχετίζονται με ARIA.

Αυτός ο διαχωρισμός είναι σημαντικός. Το γεγονός ότι το baseline MRI ήταν κατάλληλο δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να εμφανιστεί ARIA δύο ή τρεις μήνες αργότερα.

Το baseline MRI έχει δύο βασικούς σκοπούς: να δημιουργήσει μία αξιόπιστη αρχική εικόνα για σύγκριση με τα επόμενα MRI και να εντοπίσει ευρήματα που μπορεί να καταστήσουν τη θεραπεία υπερβολικά επικίνδυνη.

Ο ακτινολόγος και ο νευρολόγος ενδιαφέρονται ιδιαίτερα για:

• παλαιότερη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία,
• τον αριθμό των προϋπαρχουσών μικροαιμορραγιών,
• επιφανειακή σιδήρωση,
• αγγειογενές οίδημα,
• ευρήματα που υποδηλώνουν εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια,
• σοβαρή νόσο της λευκής ουσίας, ιδιαίτερα στο πλαίσιο του Kisunla,
• άλλες σημαντικές αγγειακές ή δομικές βλάβες.

Στην τρέχουσα ευρωπαϊκή πληροφορία τόσο για το Leqembi όσο και για το Kisunla ζητείται πρόσφατο baseline MRI, εντός έξι μηνών πριν από την έναρξη.

Και για τα δύο φάρμακα, η παρουσία περισσότερων από τέσσερις εγκεφαλικών μικροαιμορραγίες, επιφανειακής σιδήρωσης, προηγούμενης σημαντικής ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας ή άλλων ευρημάτων συμβατών με σημαντική αμυλοειδική αγγειοπάθεια αποτελεί σοβαρό περιορισμό σύμφωνα με την ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος.

Επομένως, το MRI πριν από τη θεραπεία δεν γίνεται απλώς για να «δούμε αν υπάρχει Alzheimer». Είναι κυρίως ένα MRI ασφάλειας που βοηθά να καθοριστεί αν μπορεί να ξεκινήσει anti-amyloid θεραπεία.

Το Leqembi (lecanemab) χορηγείται αρχικά με ενδοφλέβια έγχυση κάθε δύο εβδομάδες. Επειδή η ARIA εμφανίζεται συχνότερα νωρίς στη θεραπεία, η παρακολούθηση είναι πιο πυκνή κατά τους πρώτους μήνες.

Με βάση την τρέχουσα ευρωπαϊκή Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, απαιτούνται:

• MRI εντός 6 μηνών πριν από την έναρξη,
• MRI πριν από την 3η έγχυση,
• MRI πριν από την 5η έγχυση,
• MRI πριν από την 7η έγχυση,
• MRI πριν από την 14η έγχυση.

Κατά κανόνα, το MRI πρέπει να γίνεται περίπου μέσα στην εβδομάδα πριν από την προγραμματισμένη έγχυση και να έχει αξιολογηθεί πριν προχωρήσει η επόμενη δόση.

Αν εμφανιστούν συμπτώματα ύποπτα για ARIA οποιαδήποτε στιγμή, απαιτείται επιπλέον κλινική αξιολόγηση και MRI ανεξάρτητα από το πότε έγινε η προηγούμενη προγραμματισμένη εξέταση.

Για το Leqembi συνιστάται επίσης ιδιαίτερα αυξημένη κλινική επαγρύπνηση κατά τις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας, όταν ο κίνδυνος ARIA είναι μεγαλύτερος.

Το Kisunla (donanemab) χορηγείται ενδοφλέβια κάθε τέσσερις εβδομάδες. Και εδώ η παρακολούθηση είναι ιδιαίτερα πυκνή στην αρχή, επειδή η πλειονότητα των πρώτων ARIA εμφανίζεται μέσα στους πρώτους έξι μήνες.

Στην ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος προβλέπονται:

• MRI εντός 6 μηνών πριν από την έναρξη,
• MRI πριν από τη 2η δόση — περίπου στον 1ο μήνα,
• MRI πριν από την 3η δόση — περίπου στον 2ο μήνα,
• MRI πριν από την 4η δόση — περίπου στον 3ο μήνα,
• MRI πριν από την 7η δόση — περίπου στον 6ο μήνα.

Επιπλέον, MRI πριν από τη 12η δόση, περίπου στο ένα έτος, πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με παράγοντες αυξημένου κινδύνου, όπως:

• ApoE ε4 ετεροζυγωτία,
• προηγούμενο επεισόδιο ARIA κατά τη θεραπεία.

Αν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα που μπορεί να οφείλονται σε ARIA, πραγματοποιείται πρόσθετη αξιολόγηση και MRI χωρίς να περιμένουμε το επόμενο προγραμματισμένο χρονικό σημείο.

Η στενή αυτή παρακολούθηση δείχνει γιατί η πρακτική δυνατότητα πρόσβασης σε MRI και η συνεργασία με εξειδικευμένο κέντρο δεν είναι προαιρετικές λεπτομέρειες. Είναι μέρος της ασφαλούς χρήσης του φαρμάκου.

Τα διαφορετικά προγράμματα MRI δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως απλοϊκό κριτήριο για να χαρακτηριστεί το ένα φάρμακο «καλύτερο» ή «ασφαλέστερο». Πρόκειται για διαφορετικά αντισώματα, διαφορετικά δοσολογικά σχήματα και διαφορετικά προγράμματα κλινικής ανάπτυξης.

Η απόφαση θεραπείας δεν βασίζεται μόνο στην πιθανότητα ARIA αλλά στη συνολική ένδειξη, στο στάδιο της νόσου, στην επιβεβαιωμένη αμυλοειδική παθολογία, στον γονότυπο ApoE, στο baseline MRI, στα συγχορηγούμενα φάρμακα και στην εκτίμηση οφέλους-κινδύνου για τον συγκεκριμένο ασθενή.

Η ARIA είναι αρκετά συχνό απεικονιστικό εύρημα ώστε να απαιτεί οργανωμένο πρόγραμμα MRI, αλλά η συμπτωματική ή σοβαρή ARIA είναι σημαντικά λιγότερο συχνή από τη συνολική απεικονιστική ARIA.

Το πρακτικό μήνυμα για τον ασθενή δεν είναι να απομνημονεύσει ένα ποσοστό. Είναι να γνωρίζει ότι η ARIA αποτελεί προβλέψιμο και οργανωμένα παρακολουθούμενο κίνδυνο, για τον οποίο έχουν δημιουργηθεί συγκεκριμένα κριτήρια επιλογής, MRI και διακοπής ή επανέναρξης θεραπείας.

Το γονίδιο APOE έχει διαφορετικές συχνές παραλλαγές. Η παρουσία του αλληλόμορφου ε4 είναι γνωστή ως σημαντικός γενετικός παράγοντας κινδύνου για νόσο Alzheimer, αλλά στις anti-amyloid θεραπείες αποκτά έναν δεύτερο και πολύ πρακτικό ρόλο: επηρεάζει τον κίνδυνο ARIA.

Σε γενικές γραμμές:

• μη φορείς ApoE ε4: έχουν τον χαμηλότερο σχετικό κίνδυνο ARIA,
• ετεροζυγώτες: έχουν αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με τους μη φορείς,
• ομοζυγώτες ε4/ε4: εμφάνισαν τον υψηλότερο κίνδυνο στις κλινικές μελέτες.

Αυτός είναι ο λόγος που στην Ευρωπαϊκή Ένωση τόσο το Leqembi όσο και το Kisunla έχουν ένδειξη για κατάλληλους ασθενείς με πρώιμη συμπτωματική Alzheimer οι οποίοι είναι ApoE ε4 μη φορείς ή ετεροζυγώτες. Οι ApoE ε4/ε4 ομοζυγώτες δεν περιλαμβάνονται στην εγκεκριμένη ευρωπαϊκή ένδειξη.

Ο έλεγχος ApoE επομένως δεν γίνεται σε αυτό το πλαίσιο απλώς για να απαντήσει «πόσο πιθανό είναι να εμφανίσω Alzheimer». Γίνεται πριν από την anti-amyloid θεραπεία για να καθοριστεί:

• αν ο ασθενής ανήκει στον εγκεκριμένο πληθυσμό,
• ποιος είναι ο σχετικός κίνδυνος ARIA,
• τι πρέπει να εξηγηθεί στη διαδικασία ενημερωμένης συναίνεσης,
• πόσο στενή πρέπει να είναι η παρακολούθηση.

Δείτε αναλυτικά: Εξέταση ApoE, γονότυπος και Alzheimer →

Η εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια ή CAA είναι κατάσταση στην οποία β-αμυλοειδές εναποτίθεται στα τοιχώματα μικρών και μεσαίων αγγείων του εγκεφάλου. Είναι συχνότερη με την ηλικία και συνδέεται στενά με τη νόσο Alzheimer.

Τα αγγεία αυτά μπορεί να γίνουν πιο ευάλωτα σε μικρές αιμορραγίες. Στο MRI μπορεί να εμφανιστούν λοβώδεις μικροαιμορραγίες ή επιφανειακή σιδήρωση.

Για τον ασθενή που αξιολογείται για Leqembi ή Kisunla, αυτά τα ευρήματα έχουν πρακτική σημασία επειδή μπορεί να υποδηλώνουν αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο κατά την απομάκρυνση του αμυλοειδούς.

Η ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος και των δύο θεραπειών θέτει σαφή όρια. Περισσότερες από τέσσερις μικροαιμορραγίες πριν από την έναρξη ή παρουσία επιφανειακής σιδήρωσης αποτελούν ευρήματα που αποκλείουν την έναρξη σύμφωνα με τις αντίστοιχες προϋποθέσεις χρήσης.

Η σημασία του αριθμού «4» πρέπει να κατανοηθεί σωστά: αφορά προϋπάρχουσες μικροαιμορραγίες στο baseline MRI. Κατά τη θεραπεία, η αξιολόγηση γίνεται επίσης με βάση τον αριθμό των νέων βλαβών και τη συνολική ακτινολογική βαρύτητα.

Η φαρμακευτική αγωγή για την πήξη του αίματος πρέπει να καταγράφεται με μεγάλη ακρίβεια πριν από anti-amyloid θεραπεία.

Στην ευρωπαϊκή πληροφορία τόσο του Leqembi όσο και του Kisunla, η θεραπεία δεν πρέπει να ξεκινά σε ασθενή που λαμβάνει συνεχιζόμενη αντιπηκτική αγωγή.

Αυτό αφορά φάρμακα που χρησιμοποιούνται, για παράδειγμα, για κολπική μαρμαρυγή ή θρομβοεμβολική νόσο. Ο ασθενής δεν πρέπει ποτέ να διακόψει μόνος του ένα τέτοιο φάρμακο προκειμένου να γίνει «κατάλληλος» για Leqembi ή Kisunla. Η διακοπή αντιπηκτικού μπορεί από μόνη της να προκαλέσει σοβαρό κίνδυνο εγκεφαλικού ή θρόμβωσης.

Η κατάσταση είναι διαφορετική για τα αντιαιμοπεταλιακά, όπως η ασπιρίνη. Η συγχορήγηση ασπιρίνης ή άλλων αντιαιμοπεταλιακών επιτρέπεται σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές πληροφορίες προϊόντος, αλλά χρειάζεται εξατομικευμένη εκτίμηση του συνολικού αιμορραγικού κινδύνου.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται με τα θρομβολυτικά φάρμακα. Η ARIA μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα που μοιάζουν με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Παράλληλα, η χορήγηση θρομβολυτικού σε ασθενή υπό anti-amyloid θεραπεία μπορεί να αυξήσει σημαντικά την ανησυχία για σοβαρή ενδοκρανιακή αιμορραγία.

Για αυτό είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής να έχει πάντα μαζί του την κάρτα θεραπείας και οι γιατροί των επειγόντων να γνωρίζουν ότι λαμβάνει lecanemab ή donanemab.

Δεν αρκεί να αναφέρει μία εξέταση απλώς «υπάρχει ARIA». Η ακτινολογική βαρύτητα επηρεάζει άμεσα την απόφαση για την επόμενη δόση.

ARIA-E

ARIA-H: νέες μικροαιμορραγίες

• Ήπια: έως 4 νέες μικροαιμορραγίες.
• Μέτρια: 5 έως 9 νέες μικροαιμορραγίες.
• Σοβαρή: 10 ή περισσότερες νέες μικροαιμορραγίες.

ARIA-H: επιφανειακή σιδήρωση

• Ήπια: μία νέα ή αυξημένη εστία.
• Μέτρια: δύο εστίες.
• Σοβαρή: περισσότερες από δύο εστίες.

Η ακτινολογική βαρύτητα όμως είναι μόνο το ένα μισό της απόφασης. Το άλλο είναι η κλινική βαρύτητα. Ένα σχετικά περιορισμένο εύρημα με σημαντικά συμπτώματα μπορεί να χρειάζεται διαφορετική αντιμετώπιση από ένα ασυμπτωματικό εύρημα αντίστοιχης έκτασης.

Η εύρεση ARIA δεν οδηγεί αυτόματα στην ίδια απόφαση για όλους. Η θεραπευτική ομάδα εξετάζει ταυτόχρονα:

• αν πρόκειται για ARIA-E ή ARIA-H,
• την ακτινολογική βαρύτητα,
• αν υπάρχουν συμπτώματα,
• αν είναι το πρώτο ή επαναλαμβανόμενο επεισόδιο,
• τον γονότυπο ApoE,
• το baseline MRI,
• τον συνολικό αιμορραγικό κίνδυνο και τα φάρμακα.

Σε ορισμένες ήπιες και ασυμπτωματικές περιπτώσεις μπορεί να επιτραπεί συνέχιση ή να εξεταστεί προσωρινή αναστολή, ανάλογα με το συγκεκριμένο φάρμακο και την ακτινολογική εικόνα.

Σε συμπτωματική, μέτρια ή σοβαρή ARIA συχνά αναστέλλεται η επόμενη δόση. Γίνεται κλινική παρακολούθηση και επαναληπτικό MRI μέχρι να τεκμηριωθεί:

• υποχώρηση της ARIA-E, ή
• σταθεροποίηση της ARIA-H.

Όταν έχει ανασταλεί η θεραπεία, οι ευρωπαϊκές οδηγίες των συγκεκριμένων φαρμάκων προβλέπουν συνήθως επαναξιολόγηση με MRI μέσα στους επόμενους μήνες, συχνά σε διάστημα περίπου 2–4 μηνών, με νωρίτερη εξέταση όταν το απαιτεί η κλινική κατάσταση.

Σε σοβαρά συμπτωματικά περιστατικά μπορεί να απαιτηθεί νοσοκομειακή αντιμετώπιση. Στο Kisunla, για παράδειγμα, μπορεί να εξεταστεί υποστηρικτική θεραπεία που περιλαμβάνει κορτικοστεροειδή σε ARIA-E, χωρίς όμως να θεωρείται ότι η αποτελεσματικότητα αυτής της παρέμβασης είναι αποδεδειγμένη σε όλες τις περιπτώσεις.

Ναι, σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Ένα επεισόδιο ARIA δεν σημαίνει υποχρεωτικά οριστική διακοπή της anti-amyloid θεραπείας.

Η πιθανή επανέναρξη εξετάζεται όταν:

• η ARIA-E έχει υποχωρήσει στο MRI,
• η ARIA-H έχει σταθεροποιηθεί,
• τα συμπτώματα έχουν λυθεί,
• η θεραπευτική ομάδα επανεκτιμήσει το ισοζύγιο οφέλους και κινδύνου.

Η απόφαση είναι πιο επιφυλακτική όταν το επεισόδιο ήταν συμπτωματικό, όταν υπήρχε μεγαλύτερη ακτινολογική βαρύτητα ή όταν ο ασθενής έχει ήδη παρουσιάσει προηγούμενη ARIA.

Η υποτροπή δεν είναι αμελητέα. Μετά από ένα πρώτο επεισόδιο μπορεί να εμφανιστεί νέο επεισόδιο κατά τη συνέχιση ή επανέναρξη της θεραπείας. Για αυτό ένα προηγούμενο ARIA αλλάζει το μελλοντικό προφίλ παρακολούθησης.

Η σωστή ερώτηση επομένως δεν είναι απλώς «έφυγε η ARIA;», αλλά:

«Μετά την υποχώρηση ή σταθεροποίηση, παραμένει το αναμενόμενο όφελος της θεραπείας μεγαλύτερο από τον κίνδυνο ενός νέου επεισοδίου για αυτόν τον συγκεκριμένο ασθενή;»

Οι περισσότερες ARIA δεν εξελίσσονται σε σοβαρή κλινική επιπλοκή. Παρ’ όλα αυτά έχουν καταγραφεί σοβαρά, απειλητικά για τη ζωή και σπάνια θανατηφόρα περιστατικά.

Ιδιαίτερη κατηγορία αποτελεί η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία μεγαλύτερη από 1 cm. Δεν πρέπει να συγχέεται με τις μικροσκοπικές εστίες ARIA-H.

Στην τρέχουσα ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος:

• το Leqembi πρέπει να διακόπτεται οριστικά αν εμφανιστεί ενδοεγκεφαλική αιμορραγία μεγαλύτερη από 1 cm,
• σοβαρή ARIA-H οδηγεί σε οριστική διακοπή Leqembi,
• στο Kisunla, σοβαρή ή κλινικά σοβαρή ARIA-E/ARIA-H, αιμορραγία μεγαλύτερη από 1 cm και συγκεκριμένες επαναλαμβανόμενες σημαντικές ARIA οδηγούν σε οριστική διακοπή.

Αυτός είναι ο λόγος που οι θεραπείες αυτές δεν πρέπει να παρουσιάζονται ως μία απλή «έγχυση για τη μνήμη». Προϋποθέτουν σύστημα επιλογής ασθενούς, MRI, γενετικού ελέγχου, ενημέρωσης του φροντιστή και δυνατότητα άμεσης νευρολογικής αξιολόγησης.

Η ενημέρωση για τον κίνδυνο δεν έχει στόχο να φοβίσει τον ασθενή. Έχει στόχο να του επιτρέψει να καταλάβει τι ακριβώς παρακολουθούμε και γιατί η τήρηση των MRI και των οδηγιών ασφαλείας είναι τόσο σημαντική.

Η ασφαλής χρήση Leqembi ή Kisunla δεν εξαρτάται μόνο από τον γιατρό. Ο ασθενής και ιδιαίτερα ο φροντιστής πρέπει να γνωρίζουν ορισμένες βασικές πληροφορίες.

Πριν από την πρώτη δόση

• Να έχει επιβεβαιωθεί ότι η θεραπεία αφορά πρώιμη συμπτωματική νόσο Alzheimer και όχι οποιαδήποτε μορφή άνοιας.
• Να έχει επιβεβαιωθεί η παρουσία αμυλοειδικής παθολογίας με κατάλληλη μέθοδο.
• Να έχει γίνει ApoE ε4 γονότυπος.
• Να έχει πραγματοποιηθεί κατάλληλο baseline MRI.
• Να έχει καταγραφεί πλήρως η φαρμακευτική αγωγή, ιδιαίτερα αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά.
• Να έχει συζητηθεί το ιστορικό εγκεφαλικού, αιμορραγίας, σπασμών και αγγειακών προβλημάτων.

Κατά τη θεραπεία

• Να τηρούνται αυστηρά τα προγραμματισμένα MRI.
• Να έχει αξιολογηθεί το MRI πριν από την επόμενη δόση όταν αυτό απαιτείται από το πρωτόκολλο.
• Να αναφέρεται κάθε νέο νευρολογικό σύμπτωμα.
• Να μην ξεκινά ή διακόπτεται αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή χωρίς συνεννόηση.
• Να ενημερώνεται κάθε νέος γιατρός ότι ο ασθενής λαμβάνει anti-amyloid θεραπεία.
• Η κάρτα ασθενούς να βρίσκεται μαζί με τον ασθενή και όχι σε κάποιο συρτάρι στο σπίτι.

Τι πρέπει να ξέρει ο φροντιστής

Ο φροντιστής είναι συχνά ο πρώτος που θα αντιληφθεί μία αλλαγή: διαφορετική ομιλία, μεγαλύτερη σύγχυση από το συνηθισμένο, αστάθεια, παράξενη συμπεριφορά, αδυναμία ή νέο πρόβλημα όρασης.

Πρέπει επίσης να γνωρίζει:

• ποιο ακριβώς φάρμακο λαμβάνει ο ασθενής,
• πότε έγινε η τελευταία έγχυση,
• ποιο είναι το επόμενο MRI,
• ποιο τηλέφωνο πρέπει να καλέσει σε περίπτωση συμπτωμάτων,
• ότι σε αιφνίδιο σοβαρό νευρολογικό σύμπτωμα χρειάζεται επείγουσα αξιολόγηση.

Συμπέρασμα

ARIA σημαίνει απεικονιστικές αλλοιώσεις που σχετίζονται με το αμυλοειδές. Είναι μία από τις σημαντικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των anti-amyloid θεραπειών όπως Leqembi και Kisunla και μπορεί να εμφανιστεί ως ARIA-E, με οίδημα ή υγρό, ή ως ARIA-H, με μικροαιμορραγίες ή επιφανειακή σιδήρωση.

Πολλά περιστατικά δεν προκαλούν συμπτώματα και εντοπίζονται μόνο στο MRI. Για αυτό η ασφαλής θεραπεία απαιτεί baseline MRI, συγκεκριμένο πρόγραμμα επαναληπτικών MRI και άμεση απεικόνιση όταν εμφανιστούν νέα νευρολογικά συμπτώματα.

Ο γονότυπος ApoE ε4, οι προϋπάρχουσες μικροαιμορραγίες, η επιφανειακή σιδήρωση, η αγγειακή κατάσταση και η χρήση αντιπηκτικών επηρεάζουν σημαντικά την εκτίμηση κινδύνου. Η ARIA δεν πρέπει ούτε να υποτιμάται ούτε να παρουσιάζεται ως αναπόφευκτη καταστροφή. Είναι ένας γνωστός κίνδυνος για τον οποίο υπάρχει οργανωμένο σύστημα πρόληψης, έγκαιρης ανίχνευσης και αντιμετώπισης.

Στην πράξη, η θεραπεία με Leqembi ή Kisunla δεν είναι μόνο η έγχυση του φαρμάκου. Είναι μία ολοκληρωμένη διαδικασία που περιλαμβάνει σωστή διάγνωση πρώιμης Alzheimer, επιβεβαίωση αμυλοειδούς, ApoE, MRI πριν από την έναρξη, προγραμματισμένες επαναληπτικές MRI και στενή συνεργασία ασθενούς, φροντιστή και εξειδικευμένης νευρολογικής ομάδας.

Βιβλιογραφία και επίσημες πηγές

1. European Medicines Agency. Leqembi (lecanemab) – Summary of Product Characteristics, current European product information.
   EMA – Leqembi Product Information
2. European Medicines Agency. Leqembi – European Public Assessment Report and authorised product information.
   EMA – Leqembi EPAR
3. European Commission. Kisunla (donanemab) – Summary of Product Characteristics and authorised European product information.
   European Commission – Kisunla Product Information
4. European Medicines Agency. Kisunla (donanemab) – European Public Assessment Report.
   EMA – Kisunla EPAR
5. U.S. Food and Drug Administration. Additional earlier MRI monitoring for patients taking Leqembi (lecanemab), Drug Safety Communication, 2025.
   FDA – Leqembi MRI Safety Communication
6. van Dyck CH, Swanson CJ, Aisen P, et al. Lecanemab in Early Alzheimer’s Disease. New England Journal of Medicine. 2023;388:9-21.
7. Sims JR, Zimmer JA, Evans CD, et al. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330:512-527.