Ουρολοίμωξη στα Παιδιά και Βρέφη: Συμπτώματα, Εξετάσεις και Αντιμετώπιση

1Τι είναι η ουρολοίμωξη στα παιδιά;

Η ουρολοίμωξη είναι λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος από παθογόνους μικροοργανισμούς. Συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας είναι το Escherichia coli, αλλά μπορούν να εμπλέκονται και άλλα βακτήρια. Η κλινική σημασία εξαρτάται από την ηλικία, το αν πρόκειται για πρώτη ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη και το αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου. ^{[1] [3] [4]}

• Κυστίτιδα (κατώτερο ουροποιητικό): αφορά κυρίως την ουροδόχο κύστη. Συχνά προκαλεί δυσουρία και συχνοουρία χωρίς συστηματική επιβάρυνση.
• Πυελονεφρίτιδα (ανώτερο ουροποιητικό): μπορεί να προκαλεί πυρετό, κακουχία, εμέτους ή οσφυϊκό πόνο· στα μικρά βρέφη η εικόνα ενδέχεται να είναι άτυπη.

Δεν αρκεί από μόνο του ένα σύμπτωμα, μία θετική ταινία ή μία καλλιέργεια από ακατάλληλο δείγμα για να χαρακτηριστεί ένα παιδί ως πάσχον από ουρολοίμωξη. Η ηλικία και ο τρόπος συλλογής είναι καθοριστικοί.

2Νεογνά και βρέφη κάτω των 3 μηνών: άτυπα συμπτώματα

Στις πρώτες εβδομάδες ζωής, η ουρολοίμωξη μπορεί να μην προκαλεί χαρακτηριστικά ενοχλήματα από την ούρηση. Το βρέφος μπορεί να έχει πυρετό ή, σπανιότερα, χαμηλή θερμοκρασία, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζει μόνο αλλαγή στη σίτιση ή στη συμπεριφορά. ^{[1] [3]}

• Πυρετός ≥38°C ή υποθερμία, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει κακή γενική κατάσταση.
• Μειωμένη πρόσληψη γάλακτος, έμετοι ή δυσκολία στη σίτιση.
• Ασυνήθιστη υπνηλία, έντονη ευερεθιστότητα ή μειωμένη αντιδραστικότητα.
• Ίκτερος που χρειάζεται διερεύνηση, στασιμότητα βάρους ή άλλα μη ειδικά ευρήματα.

3Νήπια: πυρετός χωρίς εμφανή εστία

Σε παιδιά που δεν περιγράφουν ακόμη τα συμπτώματά τους, η ουρολοίμωξη μπορεί να παρουσιάζεται με πυρετό χωρίς προφανή αναπνευστική ή άλλη εστία. Το ενδεχόμενο εξετάζεται με βάση τη διάρκεια του πυρετού, την ηλικία, προηγούμενα επεισόδια και τη συνολική κλινική εκτίμηση. Δεν σημαίνει ότι κάθε ανεξήγητος πυρετός είναι ουρολοίμωξη. ^{[1] [3]}

Άλλα συμπτώματα μπορεί να είναι κοιλιακός πόνος, έμετοι, μειωμένη όρεξη, ευερεθιστότητα ή νέα επεισόδια ακράτειας. Τα δύσοσμα ούρα από μόνα τους δεν επιβεβαιώνουν λοίμωξη.

4Μεγαλύτερα παιδιά: συμπτώματα που αναγνωρίζονται ευκολότερα

• Δυσουρία: τσούξιμο ή πόνος κατά την ούρηση.
• Συχνοουρία και επιτακτικότητα: συχνή ανάγκη για ούρηση με μικρό όγκο ούρων.
• Υπερηβικός πόνος: ενόχληση χαμηλά στην κοιλιά, μερικές φορές με αιματουρία.
• Πυρετός, ρίγος, οσφυϊκός πόνος: ενδεχόμενη προσβολή του ανώτερου ουροποιητικού, που χρειάζεται ιατρική αξιολόγηση.

Ερεθισμός των έξω γεννητικών οργάνων ή κολπίτιδα μπορεί επίσης να προκαλεί τσούξιμο χωρίς βακτηριακή ουρολοίμωξη. Επομένως χρειάζεται κλινική συσχέτιση και κατάλληλος εργαστηριακός έλεγχος. ^{[3] [4]}

5Πυελονεφρίτιδα και κίνδυνος νεφρικών ουλών

Η εμπύρετη ουρολοίμωξη μπορεί να συνοδεύεται από φλεγμονή του νεφρικού παρεγχύματος. Σε ορισμένα παιδιά, κυρίως με υποτροπές ή παράγοντες κινδύνου, μπορεί να εμφανιστούν νεφρικές ουλές. Η ουλή δεν είναι αναπόφευκτη και η πλειονότητα των παιδιών δεν εμφανίζει σοβαρή μακροχρόνια νεφρική βλάβη. ^{[4] [5]}

Η καθυστέρηση της κατάλληλης θεραπείας έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο ουλών σε μελέτες. Για αυτό η υποψία εμπύρετης ουρολοίμωξης αξιολογείται εγκαίρως. Το σπινθηρογράφημα DMSA δεν γίνεται σε κάθε παιδί: όταν υπάρχει ειδική ένδειξη, μπορεί να προγραμματιστεί 4–6 μήνες μετά το επεισόδιο, σύμφωνα με τις αντίστοιχες οδηγίες απεικόνισης. ^{[1] [4] [5]}

6Γενική και καλλιέργεια ούρων: τι προσφέρει καθεμία

Η γενική ούρων και η καλλιέργεια έχουν συμπληρωματικό αλλά διαφορετικό ρόλο. Το δείγμα λαμβάνεται, όταν είναι εφικτό, πριν από την πρώτη δόση αντιβιοτικού, χωρίς αυτό να καθυστερεί τη φροντίδα ενός σοβαρά άρρωστου παιδιού. ^{[1] [2] [6]}

Η καλλιέργεια συνήθως χρειάζεται περίπου 24–48 ώρες για αρχική ενημέρωση, ενώ ο πλήρης έλεγχος ευαισθησίας μπορεί να απαιτεί περισσότερο χρόνο. Δεν συνοδεύεται κάθε καλλιέργεια από αντιβιόγραμμα: εξαρτάται από το αποτέλεσμα και τα εργαστηριακά κριτήρια.

Η ερμηνεία της ποσοτικής ανάπτυξης (CFU/mL) εξαρτάται από τον τρόπο συλλογής, τη μικροσκόπηση και το ιστορικό. Διαφορετικά όρια ισχύουν για δείγμα μέσου ρεύματος και για καθετηριασμό· δεν υπάρχει ένα μοναδικό όριο που εφαρμόζεται σε όλες τις ηλικίες και μεθόδους. ^{[2] [3] [6]}

7Λευκοκυτταρική εστεράση και νιτρώδη: πώς ερμηνεύονται

Η λευκοκυτταρική εστεράση είναι ένδειξη παρουσίας λευκοκυττάρων στα ούρα. Τα νιτρώδη σχηματίζονται από ορισμένα βακτήρια και όταν ανιχνεύονται ενισχύουν την πιθανότητα ουρολοίμωξης. Κανένας δείκτης δεν είναι αλάνθαστος. ^{[1] [3]}

• Θετικά νιτρώδη: ισχυρό εργαστηριακό στοιχείο υπέρ βακτηριουρίας, που χρειάζεται κλινική συσχέτιση.
• Αρνητικά νιτρώδη: δεν αποκλείουν ουρολοίμωξη, ιδιαίτερα σε βρέφη που ουρούν συχνά, σε μικρό χρόνο παραμονής ούρων στην κύστη ή με μικρόβια που δεν παράγουν νιτρώδη.
• Θετική εστεράση χωρίς νιτρώδη: πιθανή λοίμωξη, αλλά και άλλες αιτίες πυουρίας ή επιμόλυνσης.
• Δύο αρνητικοί δείκτες: μειώνουν την πιθανότητα σε κατάλληλο πλαίσιο, αλλά σε βρέφη κάτω των 3 μηνών ή σε έντονη κλινική υποψία απαιτείται ειδικός χειρισμός.

8Συλλογή ούρων σε βρέφος: γιατί έχει σημασία ο τρόπος

Στα παιδιά που δεν ελέγχουν ακόμη την ούρηση, η συλλογή καθαρού δείγματος είναι σημαντική πρόκληση. Το αυτοκόλλητο σακουλάκι έχει υψηλό κίνδυνο επιμόλυνσης από μικρόβια του δέρματος και δεν θεωρείται αξιόπιστο δείγμα για επιβεβαιωτική καλλιέργεια. ^{[3] [4]}

Για την πρακτική διαδικασία δείτε Συλλογή Ούρων από Βρέφος ή Παιδί. Αν η καλλιέργεια δεν μπορεί να ξεκινήσει σύντομα, απαιτείται ψύξη ή κατάλληλο συντηρητικό σύμφωνα με τις οδηγίες του εργαστηρίου και τον απαιτούμενο όγκο δείγματος. ^{[1] [6]}

9Πότε χρειάζεται υπέρηχος νεφρών και ουροδόχου κύστης;

Ο υπέρηχος αναζητά ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες, όπως διάταση του αποχετευτικού συστήματος. Δεν χρειάζεται υποχρεωτικά μετά από κάθε πρώτη, τυπική ουρολοίμωξη. Η ηλικία και το αν πρόκειται για άτυπη ή επαναλαμβανόμενη λοίμωξη καθορίζουν την ένδειξη. ^{[1] [4]}

• Βρέφη κάτω των 6 μηνών: οι οδηγίες NICE προβλέπουν υπερηχογραφικό έλεγχο και μετά την πρώτη λοίμωξη, με χρονισμό ανάλογο με την ανταπόκριση και το αν είναι άτυπη.
• Άτυπη ουρολοίμωξη: κακή γενική κατάσταση, ασυνήθιστο παθογόνο, κακή ροή ούρων, αυξημένη κρεατινίνη ή μη βελτίωση με κατάλληλη αγωγή.
• Υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη: συνήθως απαιτεί περαιτέρω αξιολόγηση σύμφωνα με ηλικία και ιστορικό.

Το σπινθηρογράφημα DMSA και η κυστεοουρηθρογραφία έχουν ειδικές ενδείξεις, δεν αποτελούν εξέταση ρουτίνας για κάθε παιδί. ^{[1] [4] [7]}

10Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και αντιβιοτική προφύλαξη

Στην κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, τα ούρα μπορούν να παλινδρομούν από την κύστη προς τους ουρητήρες. Η διάγνωση και ο βαθμός της εκτιμώνται από τον ειδικό, ανάλογα με το υπερηχογράφημα, τις υποτροπές και την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου. ^[7]

Η συνεχής χαμηλή δόση αντιβιοτικού δεν συνιστάται αυτόματα μετά από την πρώτη ουρολοίμωξη ούτε σε κάθε παιδί με παλινδρόμηση. Εξετάζεται εξατομικευμένα, ιδιαίτερα σε υψηλότερο κίνδυνο υποτροπών, ορισμένες συγγενείς ανωμαλίες ή όταν συνυπάρχει δυσλειτουργία κύστης–εντέρου. Ζυγίζονται το όφελος και η πιθανότητα αντοχής στα αντιβιοτικά. ^{[4] [7]}

11Δυσκοιλιότητα και δυσλειτουργία κύστης–εντέρου

Σε παιδιά που έχουν αποκτήσει έλεγχο της ούρησης, η χρόνια δυσκοιλιότητα, η αναβολή της ούρησης και η ατελής κένωση της κύστης σχετίζονται με περισσότερες υποτροπές. Δεν ευθύνεται πάντοτε κάποια ανατομική ανωμαλία. ^{[4] [7]}

• Συνήθεια τακτικής ούρησης, χωρίς συστηματική αναβολή για πολλές ώρες.
• Επαρκής ενυδάτωση, ανάλογα με ηλικία και ιατρικές οδηγίες.
• Αναγνώριση και αντιμετώπιση δυσκοιλιότητας σε συνεργασία με τον παιδίατρο.
• Αξιολόγηση συμπτωμάτων όπως επιτακτικότητα, ακράτεια και αίσθημα ατελούς κένωσης.

Η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας μπορεί να μειώσει τις υποτροπές, αλλά δεν τις εξαφανίζει υποχρεωτικά και δεν υποκαθιστά τη διερεύνηση όταν υπάρχουν άλλες ενδείξεις.

12Σύμφυση μικρών χειλέων και ακροποσθία: τι ισχύει;

Σύμφυση μικρών χειλέων: είναι συχνά ασυμπτωματική στα μικρά κορίτσια και αρκετές φορές υποχωρεί χωρίς θεραπεία. Αν συνυπάρχουν συμπτώματα από την ούρηση ή επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις, χρειάζεται εξέταση από παιδίατρο και εξατομικευμένη αντιμετώπιση· δεν χορηγείται πάντοτε κρέμα οιστρογόνων. ^[8]

Μη ανασπώμενη ακροποσθία: είναι συχνά φυσιολογική στα βρέφη και τα μικρά αγόρια, όχι απαραίτητα παθολογική φίμωση. Απαγορεύεται η βίαιη έλξη για καθαρισμό, επειδή μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό και ουλές. Ειδική αντιμετώπιση χρειάζεται μόνο με κατάλληλη ένδειξη. ^[9]

13Αντιμετώπιση: πότε χρειάζεται επείγουσα εκτίμηση;

Ο παιδίατρος επιλέγει αν απαιτείται αντιβιοτικό, ποιο σχήμα είναι κατάλληλο και αν η θεραπεία μπορεί να δοθεί από το στόμα. Σε πολλά κλινικά σταθερά παιδιά άνω των 3 μηνών η από του στόματος αγωγή είναι επαρκής· το είδος και η διάρκειά της διαφέρουν μεταξύ κυστίτιδας και πυελονεφρίτιδας. Τα αποτελέσματα καλλιέργειας και αντιβιογράμματος χρησιμοποιούνται για επανεκτίμηση της αγωγής. ^{[1] [10] [11]}

Αποφεύγεται η αυθαίρετη έναρξη αντιβιοτικού. Εφόσον είναι δυνατό και δεν καθυστερεί επείγουσα θεραπεία, η λήψη ούρων προηγείται της πρώτης δόσης.

14Συχνές ερωτήσεις γονέων

15Τι πρέπει να θυμούνται οι γονείς

• Η ουρολοίμωξη στα βρέφη μπορεί να μην έχει τυπικά συμπτώματα από την ούρηση.
• Η γενική ούρων βοηθά γρήγορα, όμως η διάγνωση στηρίζεται και στην καλλιέργεια από κατάλληλο δείγμα.
• Το σακουλάκι έχει υψηλό κίνδυνο επιμόλυνσης και η αρνητική ταινία δεν αποκλείει κάθε περίπτωση.
• Η έγκαιρη ιατρική αξιολόγηση έχει σημασία, ιδιαίτερα σε βρέφη κάτω των 3 μηνών ή σε παιδιά με κακή γενική κατάσταση.
• Ο υπέρηχος, το DMSA και η αντιβιοτική προφύλαξη προτείνονται μόνο όταν υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις.

16Επιστημονική βιβλιογραφία και σχετικοί οδηγοί