Αλλεργία σε Μέλισσα και Σφήκα: Συμπτώματα, IgE, Τρυπτάση και Ανοσοθεραπεία

1Τι είναι η αλλεργία σε μέλισσα και σφήκα

Η αλλεργία σε μέλισσα και σφήκα είναι υπερευαισθησία στις πρωτεΐνες του δηλητηρίου Υμενοπτέρων. Στην κλασική άμεση μορφή, ο οργανισμός έχει παράγει ειδικά αντισώματα IgE έναντι συστατικών του δηλητηρίου. Σε επόμενο τσίμπημα, η σύνδεση του αλλεργιογόνου με την IgE πάνω στα μαστοκύτταρα και στα βασεόφιλα μπορεί να προκαλέσει γρήγορη απελευθέρωση ισταμίνης, τρυπτάσης και άλλων μεσολαβητών.

Το αποτέλεσμα μπορεί να κυμαίνεται από κνησμό και γενικευμένες πομφές έως οίδημα λάρυγγα, βρογχόσπασμο, υπόταση και αναφυλακτικό shock. Η έναρξη είναι συνήθως μέσα σε λίγα λεπτά, αλλά ο χρόνος και η εξέλιξη διαφέρουν. Όσο ταχύτερα εμφανίζονται σοβαρά συμπτώματα από το αναπνευστικό ή το κυκλοφορικό, τόσο μεγαλύτερη είναι η ανάγκη για άμεση αντιμετώπιση.

Δεν είναι κάθε αντίδραση αλλεργία. Πόνος, ερυθρότητα και περιορισμένο πρήξιμο στο σημείο οφείλονται κυρίως στη φυσιολογική τοξική και φλεγμονώδη δράση του δηλητηρίου. Ακόμη και μια μεγάλη τοπική αντίδραση δεν ισοδυναμεί αυτόματα με αναφυλαξία. Αντίστροφα, μια συστηματική αντίδραση μπορεί να είναι σοβαρή χωρίς εντυπωσιακό εξάνθημα.

2Μέλισσα, σφήκα, Polistes και σερσένι: γιατί έχει σημασία

Η λέξη «σφήκα» χρησιμοποιείται συχνά για διαφορετικά έντομα. Η σωστή ταυτοποίηση είναι σημαντική επειδή τα δηλητήρια δεν είναι απολύτως ίδια και η ανοσοθεραπεία πρέπει να στοχεύει το υπεύθυνο έντομο. Στην Ελλάδα και γενικότερα στη Μεσόγειο, εκτός από τη μέλισσα, έχουν ιδιαίτερη σημασία οι σφήκες του γένους Vespula και οι χαρτοσφήκες του γένους Polistes.

Η ανάμνηση του χρώματος μόνη της είναι συχνά αναξιόπιστη. Το αν παρέμεινε κεντρί, το περιβάλλον, η παρουσία φωλιάς, η εποχή, το επάγγελμα και μια ασφαλής φωτογραφία μπορούν να βοηθήσουν. Δεν επιχειρούμε να πιάσουμε ή να μεταφέρουμε το έντομο. Επίσης, αλλεργία στο μέλι, στη γύρη ή στην πρόπολη δεν σημαίνει αυτόματα αλλεργία στο ενέσιμο δηλητήριο.

3Φυσιολογική και μεγάλη τοπική αντίδραση

Φυσιολογική τοπική αντίδραση

Πόνος, κάψιμο, ερυθρότητα και μικρό πρήξιμο γύρω από το σημείο είναι αναμενόμενα. Συνήθως υποχωρούν σταδιακά μέσα σε ώρες ή λίγες ημέρες. Η περιοχή μπορεί να παραμένει ευαίσθητη χωρίς αυτό να σημαίνει ότι υπάρχει αλλεργία ή λοίμωξη.

Μεγάλη τοπική αντίδραση

Ως μεγάλη τοπική αντίδραση περιγράφεται συνήθως πρήξιμο με διάμετρο μεγαλύτερη από περίπου 10 cm, το οποίο αυξάνεται για αρκετές ώρες και διαρκεί περισσότερο από 24 ώρες. Μπορεί να επεκταθεί σε ολόκληρο χέρι, πόδι ή μεγάλο τμήμα του προσώπου, ανάλογα με το σημείο του τσιμπήματος. Παρά τη θεαματική εικόνα, παραμένει εντοπισμένη γύρω από το τσίμπημα και δεν αποτελεί από μόνη της αναφυλαξία.

Μετά από μεγάλη τοπική αντίδραση, ο μελλοντικός κίνδυνος συστηματικής αντίδρασης θεωρείται γενικά χαμηλός, όχι όμως μηδενικός. Η ανοσοθεραπεία συνήθως δεν ενδείκνυται μόνο γι’ αυτόν τον λόγο. Μπορεί να συζητηθεί κατ’ εξαίρεση σε ενήλικες με συχνά, αναπόφευκτα τσιμπήματα και επαναλαμβανόμενες πολύ ενοχλητικές αντιδράσεις, αφού σταθμιστούν όφελος, κόστος και επιβάρυνση.

Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει γρήγορη αφαίρεση τυχόν κεντριού, καθαρισμό, ψυχρό επίθεμα τυλιγμένο σε ύφασμα και ανύψωση του άκρου. Αντιισταμινικό, αναλγητικό ή άλλη αγωγή χρησιμοποιείται σύμφωνα με ιατρική συμβουλή. Πυρετός, πύον, έντονος πόνος που χειροτερεύει μετά τις πρώτες ημέρες ή γενική κακουχία χρειάζονται αξιολόγηση για άλλη αιτία.

4Συστηματική αντίδραση και αναφυλαξία

Συστηματική αλλεργική αντίδραση σημαίνει ότι τα συμπτώματα δεν περιορίζονται στο σημείο του τσιμπήματος. Μπορεί να συμμετέχουν το δέρμα, το αναπνευστικό, το γαστρεντερικό και το καρδιαγγειακό σύστημα. Η αναφυλαξία είναι η ταχέως εξελισσόμενη, δυνητικά απειλητική για τη ζωή μορφή με πρόβλημα στον αεραγωγό, στην αναπνοή ή/και στην κυκλοφορία.

Η απουσία κνίδωσης δεν αποκλείει αναφυλαξία. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε σοβαρές αντιδράσεις με υπόταση ή συγκοπή και σε ασθενείς με διαταραχή μαστοκυττάρων. Επίσης, η αναφυλαξία είναι κλινική διάγνωση: δεν περιμένουμε να αυξηθεί η τρυπτάση, να βγει η IgE ή να εμφανιστούν όλα τα πιθανά συμπτώματα πριν αντιμετωπιστεί.

5Τι κάνουμε αμέσως μετά το τσίμπημα

1. Απομακρυνόμαστε με ασφάλεια από το έντομο ή τη φωλιά για να αποφύγουμε επιπλέον τσιμπήματα.
2. Ελέγχουμε για κεντρί. Αν υπάρχει, αφαιρείται αμέσως. Η ταχύτητα έχει μεγαλύτερη σημασία από το αν θα ξυστεί ή θα τραβηχτεί προσεκτικά, αρκεί να μη χαθεί χρόνος.
3. Παρακολουθούμε όλο το σώμα για κνίδωση μακριά από το σημείο, πρήξιμο γλώσσας, αλλαγή φωνής, δύσπνοια, έμετο, ζάλη ή αδυναμία.
4. Χρησιμοποιούμε χωρίς καθυστέρηση την αυτοενιέμενη αδρεναλίνη όταν υπάρχουν ενδείξεις αναφυλαξίας και έχει συνταγογραφηθεί συσκευή.
5. Καλούμε το 112 ή το 166, ακόμη και αν υπάρξει αρχική βελτίωση μετά την αδρεναλίνη.
6. Δεν στεκόμαστε και δεν περπατάμε. Ο ασθενής συνήθως ξαπλώνει με τα πόδια ανασηκωμένα. Αν δυσκολεύεται έντονα να αναπνεύσει, μπορεί να στηριχθεί σε καθιστή θέση με τα πόδια τεντωμένα, χωρίς να σηκωθεί απότομα. Στην εγκυμοσύνη προτιμάται η αριστερή πλάγια θέση.

Αν τα σοβαρά συμπτώματα επιμένουν και υπάρχει δεύτερη συσκευή, ακολουθείται το προσωπικό σχέδιο δράσης· συχνά προβλέπεται δεύτερη δόση μετά από περίπου 5 λεπτά. Η ακριβής χρήση εξαρτάται από τη συσκευή και την εκπαίδευση που έχει δοθεί. Τα αντιισταμινικά μπορεί να βοηθήσουν στον κνησμό και στην κνίδωση, αλλά δεν θεραπεύουν την απόφραξη αεραγωγού, τον βρογχόσπασμο ή το shock και δεν αντικαθιστούν την αδρεναλίνη.

Μετά την επείγουσα αντιμετώπιση απαιτείται ιατρική παρακολούθηση. Ο χρόνος παραμονής καθορίζεται εξατομικευμένα από τη βαρύτητα, την ανταπόκριση, την ανάγκη επαναληπτικής αδρεναλίνης, τα συνοδά νοσήματα και την πιθανότητα διφασικής αντίδρασης. Η αιμοληψία τρυπτάσης γίνεται όταν είναι εφικτό, αλλά δεν επιτρέπεται να καθυστερήσει την αναζωογόνηση.

6Ποιος κινδυνεύει περισσότερο από σοβαρή αντίδραση

Η βαρύτητα ενός μελλοντικού επεισοδίου δεν μπορεί να προβλεφθεί με απόλυτη ακρίβεια ούτε από το μέγεθος της τοπικής αντίδρασης ούτε από το ύψος της ειδικής IgE. Ορισμένοι παράγοντες, όμως, αυξάνουν την πιθανότητα σοβαρής αντίδρασης ή επηρεάζουν τις αποφάσεις πρόληψης.

Μη ελεγχόμενο άσθμα μπορεί να επιβαρύνει μια αναπνευστική αντίδραση και πρέπει να ρυθμίζεται. Οι β-αποκλειστές και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης αξιολογούνται στο συνολικό πλαίσιο, αλλά δεν διακόπτονται ποτέ χωρίς τον ιατρό που τους έχει συνταγογραφήσει. Στις σύγχρονες οδηγίες δεν αντιμετωπίζονται ως αυτόματη απαγόρευση της ανοσοθεραπείας· γίνεται εξατομικευμένη στάθμιση κινδύνου και οφέλους.

Το τσίμπημα σε κεφάλι ή λαιμό μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνο τοπικό οίδημα λόγω ανατομικής θέσης, αλλά δεν αποδεικνύει από μόνο του μεγαλύτερη IgE-μεσολαβούμενη ευαισθησία. Πολλαπλά τσιμπήματα μπορούν επίσης να προκαλέσουν τοξική αντίδραση λόγω μεγάλης ποσότητας δηλητηρίου, ακόμη και χωρίς αλλεργία, και χρειάζονται επείγουσα αξιολόγηση.

7Ποιος χρειάζεται αλλεργιολογικό έλεγχο

Πλήρης διερεύνηση από αλλεργιολόγο ενδείκνυται κυρίως όταν μετά από τσίμπημα εμφανίστηκε συστηματική αντίδραση: γενικευμένη κνίδωση, αγγειοοίδημα μακριά από το σημείο, αναπνευστικά συμπτώματα, έντονα γαστρεντερικά συμπτώματα, υπόταση, συγκοπή ή αναφυλαξία. Είναι ιδιαίτερα επείγουσα όταν υπήρξε πρόβλημα αεραγωγού, βρογχόσπασμος, κυκλοφορική κατάρρευση ή ανάγκη αδρεναλίνης.

Ο έλεγχος μπορεί να είναι χρήσιμος και σε ενήλικες με αντίδραση περιορισμένη στο δέρμα, επειδή η εκτίμηση κινδύνου, η ποιότητα ζωής, η συχνότητα έκθεσης και η πιθανή ανοσοθεραπεία αξιολογούνται εξατομικευμένα. Στα παιδιά με μόνο γενικευμένες δερματικές εκδηλώσεις, η φυσική πορεία είναι συνήθως ευνοϊκότερη και η ανοσοθεραπεία δεν εφαρμόζεται κατά κανόνα, εκτός αν υπάρχουν πρόσθετοι σημαντικοί παράγοντες.

Πότε συνήθως δεν χρειάζεται ειδικός έλεγχος δηλητηρίου

• Μετά από απλή, αναμενόμενη τοπική αντίδραση.
• Μόνο επειδή υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας σε τσίμπημα.
• Σε άτομο που δεν έχει τσιμπηθεί ή έχει ανεχθεί τσιμπήματα χωρίς συστηματικά συμπτώματα.
• Ως μαζικός προληπτικός έλεγχος σε εργαζομένους χωρίς κλινικό ιστορικό.
• Για να προβλεφθεί η βαρύτητα ενός υποθετικού μελλοντικού επεισοδίου από έναν αριθμό IgE.

Η ασυμπτωματική ευαισθητοποίηση στον γενικό πληθυσμό δεν είναι σπάνια. Γι’ αυτό τα τυχαία panels μπορεί να δημιουργήσουν λανθασμένη «ετικέτα» αλλεργίας, άγχος και άσκοπη αποφυγή. Ξεκινήστε από τον κεντρικό κόμβο αλλεργιολογικού ελέγχου ή τον οδηγό για τις εξετάσεις αλλεργίας, αλλά μετά από συστηματική αντίδραση απαιτείται εξειδικευμένη κλινική αξιολόγηση.

8Ιστορικό και αναγνώριση του υπεύθυνου εντόμου

Το ιστορικό είναι το θεμέλιο της διάγνωσης και καθορίζει ποιες εξετάσεις έχουν νόημα. Η καταγραφή πρέπει να γίνεται όσο το επεισόδιο είναι ακόμη πρόσφατο, γιατί λεπτομέρειες όπως ο χρόνος έναρξης, η ακριβής αλληλουχία των συμπτωμάτων και η θεραπεία συχνά ξεχνιούνται.

Η φωτογραφία του εντόμου ή της φωλιάς μπορεί να βοηθήσει μόνο αν μπορεί να ληφθεί από ασφαλή απόσταση. Η παραμονή κεντριού υποστηρίζει μέλισσα, αλλά η απουσία του δεν την αποκλείει επειδή μπορεί να απομακρύνθηκε χωρίς να γίνει αντιληπτό. Η θέση μιας φωλιάς επίσης δίνει πληροφορίες: οι Polistes φτιάχνουν συχνά ορατές, ανοικτές κυψέλες κάτω από στέγες, ενώ οι Vespula μπορεί να φωλιάζουν στο έδαφος ή σε κλειστές κοιλότητες.

Η ταυτοποίηση δεν βασίζεται ποτέ μόνο στο ιστορικό όταν αυτό είναι αβέβαιο. Συγκρίνεται με την ειδική IgE, τις δερματικές δοκιμασίες και, όταν υπάρχει διπλή θετικότητα, με μοριακά αλλεργιογόνα. Αυτό είναι απαραίτητο πριν αποφασιστεί αν η ανοσοθεραπεία θα γίνει με ένα ή περισσότερα δηλητήρια.

9Ειδική IgE για δηλητήριο μέλισσας και σφήκας

Η ειδική IgE είναι εξέταση αίματος που μετρά αντισώματα έναντι συγκεκριμένου δηλητηρίου ή μοριακού συστατικού του. Συνήθως ο αρχικός στοχευμένος έλεγχος περιλαμβάνει δηλητήριο μέλισσας και κοινής σφήκας του γένους Vespula. Ανάλογα με την περιοχή, την περιγραφή του εντόμου και τα διαθέσιμα τεστ, μπορεί να προστεθεί ευρωπαϊκή χαρτοσφήκα Polistes dominula, ευρωπαϊκός σερσένις Vespa crabro ή άλλο σχετικό δηλητήριο.

Ο όρος RAST εξακολουθεί να χρησιμοποιείται στην καθημερινή γλώσσα, αλλά οι σύγχρονες μετρήσεις γίνονται με νεότερες ανοσομετρικές τεχνολογίες. Δείτε αναλυτικά τι σημαίνει η εξέταση RAST / ειδικής IgE. Η αιμοληψία συνήθως δεν απαιτεί νηστεία και τα αντιισταμινικά δεν επηρεάζουν την εργαστηριακή μέτρηση της ειδικής IgE, σε αντίθεση με τις δερματικές δοκιμασίες.

Κωδικοί RAST/ειδικής IgE για πλήρη δηλητήρια

Οι παρακάτω κωδικοί είναι κωδικοί αλλεργιογόνων της πλατφόρμας ImmunoCAP και αφορούν ειδική IgE έναντι πλήρους εκχυλίσματος δηλητηρίου. Δεν πρέπει να συγχέονται με τους κωδικούς των επιμέρους μοριακών αλλεργιογόνων που παρουσιάζονται στο Section 12.

Το αποτέλεσμα αναφέρεται συνήθως ποσοτικά σε kUA/L και ενδέχεται να συνοδεύεται από τάξη. Τα όρια αναφοράς και η αναλυτική ευαισθησία εξαρτώνται από τη μέθοδο. Ένα χαμηλό θετικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι κλινικά σημαντικό σε ασθενή με πολύ πειστικό ιστορικό αναφυλαξίας και χαμηλή ολική IgE, ενώ ένα υψηλότερο αποτέλεσμα μπορεί να αντιπροσωπεύει ασυμπτωματική ευαισθητοποίηση ή διασταυρούμενη αντίδραση. Η αριθμητική τιμή ή τάξη δεν αντικαθιστά το ιστορικό.

Θετική ειδική IgE δείχνει ευαισθητοποίηση και όχι από μόνη της κλινική αλλεργία. Η επιλογή των εξετάσεων και η ερμηνεία τους πρέπει να βασίζονται στο είδος της προηγούμενης αντίδρασης, στην πιθανή ταυτοποίηση του εντόμου, στη γεωγραφική έκθεση, στα δερματικά τεστ και, όταν χρειάζεται, στον έλεγχο των μοριακών αλλεργιογόνων.

10Πότε γίνεται η ειδική IgE και πώς ερμηνεύεται

Η ειδική IgE μπορεί να ζητηθεί μετά το επεισόδιο χωρίς να εφαρμόζεται ένας απόλυτος κανόνας αναμονής για όλους. Ωστόσο, πολύ πρώιμος έλεγχος μπορεί να είναι αρνητικός παρά το συμβατό ιστορικό. Αν η αιμοληψία ή τα δερματικά τεστ έγιναν μέσα στις πρώτες δύο εβδομάδες και είναι αρνητικά, οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν επανάληψη όχι νωρίτερα από περίπου 4–6 εβδομάδες όταν η κλινική υποψία παραμένει ισχυρή.

Μετά το τσίμπημα μπορεί να παρατηρηθεί παροδική αύξηση της ειδικής IgE τις επόμενες εβδομάδες. Αντίθετα, μετά από μεγάλο διάστημα χωρίς έκθεση, η IgE και η δερματική αντιδραστικότητα μπορεί να μειωθούν. Επομένως, ένα αρνητικό αποτέλεσμα χρόνια αργότερα δεν σβήνει αυτομάτως ένα καλά τεκμηριωμένο επεισόδιο σοβαρής αναφυλαξίας.

Η επανάληψη της ειδικής IgE κάθε λίγους μήνες δεν αποτελεί από μόνη της τρόπο μέτρησης της «θεραπείας» ή της ασφάλειας. Κατά την ανοσοθεραπεία οι τιμές μπορεί να μεταβάλλονται και να παραμένουν θετικές για χρόνια. Η κλινική προστασία και η απόφαση διακοπής δεν βασίζονται σε ένα μεμονωμένο αποτέλεσμα.

11Prick test και ενδοδερμικές δοκιμασίες με δηλητήριο

Οι δερματικές δοκιμασίες με δηλητήριο συμπληρώνουν την ειδική IgE. Πραγματοποιούνται από αλλεργιολόγο σε κατάλληλο ιατρικό περιβάλλον, επειδή χρησιμοποιούν το ύποπτο αλλεργιογόνο και, σπάνια, μπορούν να προκαλέσουν συστηματική αντίδραση. Δεν είναι εξέταση για εκτέλεση σε μη εξοπλισμένο χώρο.

Prick test

Μικρή ποσότητα εκχυλίσματος τοποθετείται στο δέρμα και γίνεται επιφανειακός νυγμός. Χρησιμοποιούνται θετικός και αρνητικός μάρτυρας. Είναι γρήγορο και ασφαλές όταν εκτελείται σωστά, αλλά για τα δηλητήρια μπορεί να έχει χαμηλότερη ευαισθησία από την ενδοδερμική δοκιμασία.

Ενδοδερμική δοκιμασία

Πολύ μικρή ποσότητα αραιωμένου δηλητηρίου εγχέεται επιφανειακά στο δέρμα σε σταδιακές συγκεντρώσεις σύμφωνα με εξειδικευμένο πρωτόκολλο. Είναι πιο ευαίσθητη, αλλά απαιτεί μεγαλύτερη εμπειρία και προσοχή. Το αποτέλεσμα ερμηνεύεται σε σχέση με τους μάρτυρες, τη συγκέντρωση και το ιστορικό.

Μετά από αναφυλαξία οι δερματικές δοκιμασίες συχνά προγραμματίζονται περίπου 4–6 εβδομάδες αργότερα, ώστε να περιοριστεί ο κίνδυνος παροδικά ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος. Αν πρέπει να γίνουν νωρίτερα και είναι αρνητικές, μπορεί να χρειαστεί επανάληψη. Τα αντιισταμινικά καταστέλλουν τη δερματική απόκριση και διακόπτονται μόνο για το διάστημα που θα ορίσει ο αλλεργιολόγος. Ο σχετικός οδηγός για αντιισταμινικά και εξετάσεις αλλεργίας εξηγεί γιατί οι οδηγίες διαφέρουν ανά φάρμακο.

12Διπλή θετικότητα και μοριακά αλλεργιογόνα

Δεν είναι σπάνιο να βρίσκονται θετικές ειδικές IgE τόσο στο πλήρες εκχύλισμα δηλητηρίου μέλισσας όσο και στο εκχύλισμα δηλητηρίου σφήκας. Αυτό δεν σημαίνει υποχρεωτικά ότι ο ασθενής έχει δύο ξεχωριστές κλινικές αλλεργίες ή ότι χρειάζεται ανοσοθεραπεία και με τα δύο δηλητήρια.

Γιατί μπορεί να υπάρχει διπλή θετικότητα;

• Πραγματική διπλή ευαισθητοποίηση: το άτομο έχει αναπτύξει ειδική IgE σε πρωτεΐνες και των δύο δηλητηρίων.
• Διασταυρούμενες πρωτεΐνες: ορισμένα ένζυμα και αλλεργιογόνα των δηλητηρίων έχουν παρόμοια δομή και μπορεί να αναγνωρίζονται από τα ίδια αντισώματα.
• Διασταυρούμενοι υδατανθρακικοί προσδιοριστές (CCD): η IgE μπορεί να προσδένεται σε κοινές υδατανθρακικές δομές των εκχυλισμάτων χωρίς αντίστοιχη κλινική σημασία.
• Αβέβαιο ιστορικό: ο ασθενής μπορεί να θυμάται «σφήκα», ενώ το έντομο ήταν μέλισσα, Vespula, Polistes ή σερσένι.

Η μοριακή διάγνωση εξετάζει ειδική IgE έναντι επιμέρους αλλεργιογόνων αντί για ολόκληρο το εκχύλισμα δηλητηρίου. Μπορεί να βοηθήσει στη διερεύνηση της διπλής θετικότητας και στην αναγνώριση του πιθανότερου υπεύθυνου δηλητηρίου, πάντοτε σε συνδυασμό με το ιστορικό, τις ειδικές IgE στα πλήρη εκχυλίσματα και τις δερματικές δοκιμασίες.

Η μοριακή ανάλυση μπορεί να βοηθήσει να διακριθεί η πραγματική διπλή ευαισθητοποίηση από τη διασταυρούμενη θετικότητα και να καθοδηγήσει την επιλογή του κατάλληλου δηλητηρίου για ανοσοθεραπεία. Δεν είναι όμως αλάνθαστη. Δεν περιλαμβάνονται όλα τα αλλεργιογόνα σε κάθε διαγνωστικό σύστημα και ένα αρνητικό σύνολο μοριακών δεικτών δεν αποκλείει πάντοτε την κλινικά σημαντική αλλεργία.

Θετική ειδική IgE σε πλήρες εκχύλισμα ή μοριακό αλλεργιογόνο δείχνει ευαισθητοποίηση και όχι από μόνη της κλινική αλλεργία. Η ερμηνεία πρέπει να βασίζεται στο είδος και στη χρονική σχέση των συμπτωμάτων μετά το τσίμπημα, στην ταυτοποίηση του εντόμου, στις ειδικές IgE των πλήρων δηλητηρίων, στα μοριακά αλλεργιογόνα και στις δερματικές δοκιμασίες.

Αν υπήρξαν σαφείς συστηματικές αντιδράσεις μετά από τσιμπήματα δύο διαφορετικών εντόμων ή πολύ σοβαρή αντίδραση με πειστική διπλή ευαισθητοποίηση, μπορεί να επιλεγεί ανοσοθεραπεία με δύο δηλητήρια. Η απόφαση δεν λαμβάνεται από το εργαστηριακό αποτέλεσμα μόνο, αλλά από αλλεργιολόγο που συνδυάζει την έκθεση, το ιστορικό και το σύνολο του διαγνωστικού ελέγχου.

13Ολική IgE, ALEX και δοκιμασία ενεργοποίησης βασεοφίλων

Ολική IgE

Η ολική IgE μετρά το σύνολο της IgE στο αίμα και δεν αποκαλύπτει ποιο δηλητήριο ευθύνεται. Μπορεί να είναι φυσιολογική σε ασθενή με σοβαρή, ειδική αλλεργία σε μέλισσα ή σφήκα και μπορεί να είναι αυξημένη για πολλούς άλλους λόγους, όπως ατοπία, παρασιτική λοίμωξη ή ορισμένα ανοσολογικά νοσήματα.

Παρόλα αυτά, βοηθά στην ερμηνεία χαμηλών τιμών ειδικής IgE. Σε άτομο με πολύ χαμηλή ολική IgE, ένα χαμηλό αλλά μετρήσιμο αποτέλεσμα έναντι δηλητηρίου μπορεί να έχει μεγαλύτερη σχετική σημασία από ό,τι φαίνεται από την τάξη του. Δεν υπάρχει όμως ένας καθολικός λόγος ειδικής προς ολική IgE που να αποφασίζει μόνος του διάγνωση ή ανοσοθεραπεία.

ALEX Allergy Xplorer

Το ALEX Allergy Xplorer είναι multiplex εξέταση που μετρά ειδική IgE σε πολλά εκχυλίσματα και μοριακά συστατικά με μία αιμοληψία. Ανάλογα με την έκδοση, μπορεί να περιλαμβάνει χρήσιμους δείκτες δηλητηρίων και μηχανισμό περιορισμού της παρεμβολής από CCD.

Δεν είναι υποχρεωτικά η πρώτη ή καλύτερη εξέταση όταν το κλινικό ερώτημα είναι σαφώς «μέλισσα ή σφήκα». Σε αυτή την περίπτωση, λίγες στοχευμένες ειδικές IgE με συμπληρωματικά μοριακά συστατικά μπορεί να είναι πιο άμεσες και ευκολότερες στην ερμηνεία. Το ευρύ panel έχει μεγαλύτερη αξία όταν υπάρχει πολυευαισθητοποίηση, ασαφής διπλή θετικότητα ή ταυτόχρονη ανάγκη διερεύνησης άλλων αλλεργιογόνων.

Δοκιμασία ενεργοποίησης βασεοφίλων (BAT)

Η BAT είναι εξειδικευμένη κυτταρική εξέταση. Τα βασεόφιλα του ασθενούς εκτίθενται στο ύποπτο δηλητήριο και μετράται η ενεργοποίησή τους με κυτταρομετρία ροής. Δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας και δεν είναι διαθέσιμη σε όλα τα κέντρα. Μπορεί να βοηθήσει όταν το ιστορικό είναι σοβαρό αλλά ειδική IgE και δερματικά τεστ είναι αρνητικά, ή όταν η διπλή θετικότητα παραμένει ανεξήγητη. Ακόμη και τότε, ερμηνεύεται μόνο στο πλαίσιο εξειδικευμένης αλλεργιολογικής αξιολόγησης.

14Οξεία τρυπτάση μετά από ύποπτη αναφυλαξία

Η τρυπτάση είναι πρωτεάση που βρίσκεται σε υψηλή συγκέντρωση στα μαστοκύτταρα. Κατά την ενεργοποίησή τους μπορεί να απελευθερωθεί στο αίμα. Η μέτρησή της μετά από ένα επεισόδιο βοηθά να τεκμηριωθεί ότι συνέβη σημαντική ενεργοποίηση μαστοκυττάρων, αλλά δεν προσδιορίζει αν το αίτιο ήταν μέλισσα, σφήκα, φάρμακο ή άλλος παράγοντας.

Πότε λαμβάνονται τα δείγματα;

Η σημαντική αύξηση αξιολογείται καλύτερα συγκρίνοντας την οξεία τιμή με την προσωπική τιμή βάσης. Ο ευρέως αποδεκτός κανόνας είναι:

Παράδειγμα: αν η τρυπτάση βάσης είναι 5 ng/mL, το εξατομικευμένο όριο είναι 1,2 × 5 + 2 = 8 ng/mL. Οξεία τιμή πάνω από 8 υποστηρίζει σημαντική ενεργοποίηση μαστοκυττάρων. Το εργαστηριακό ανώτερο φυσιολογικό όριο από μόνο του δεν είναι εξίσου κατάλληλο για όλους, επειδή ο κάθε άνθρωπος έχει διαφορετική βασική τιμή.

Φυσιολογική οξεία τρυπτάση δεν αποκλείει αναφυλαξία. Η ευαισθησία είναι χαμηλότερη σε ορισμένους τύπους αντίδρασης, σε ηπιότερα επεισόδια και όταν το δείγμα ληφθεί πολύ νωρίς ή πολύ αργά. Η διάγνωση παραμένει κλινική. Αναλυτικότερα, δείτε τον οδηγό Τρυπτάση: Εξέταση Αίματος, Αναφυλαξία και Ερμηνεία Τιμών.

15Τρυπτάση βάσης, μαστοκυττάρωση και κληρονομική α-τρυπτασαιμία

Η τρυπτάση βάσης μετριέται όταν ο ασθενής είναι απολύτως καλά. Σε μέτρια ή σοβαρή συστηματική αντίδραση μετά από τσίμπημα θεωρείται σημαντικό μέρος της εκτίμησης, ιδίως όταν υπήρξαν υπόταση, συγκοπή, απουσία κνίδωσης, ασυνήθιστα βαριά εικόνα ή επαναλαμβανόμενα ανεξήγητα επεισόδια.

Η επίμονη αύξηση μπορεί να σχετίζεται με περισσότερες από μία καταστάσεις:

• Κληρονομική α-τρυπτασαιμία (HαT): αυξημένος αριθμός αντιγράφων του γονιδίου TPSAB1, που μπορεί να ανεβάζει τη βασική τρυπτάση και να λειτουργεί ως τροποποιητής κινδύνου αναφυλαξίας.
• Συστηματική μαστοκυττάρωση ή άλλη κλωνική διαταραχή μαστοκυττάρων: σημαντική συσχέτιση με βαριά αναφυλαξία από δηλητήριο Υμενοπτέρων.
• Νεφρική δυσλειτουργία, άλλες μυελοειδείς αιματολογικές παθήσεις ή βιολογική διακύμανση: χρειάζεται συνολική ερμηνεία και όχι αυτόματη διάγνωση.

Επίμονη βασική τρυπτάση πάνω από 20 ng/mL αποτελεί ένα από τα ελάσσονα διαγνωστικά κριτήρια της συστηματικής μαστοκυττάρωσης, με τις προβλεπόμενες προσαρμογές, αλλά δεν αρκεί μόνη της για τη διάγνωση. Αντίστροφα, φυσιολογική ή μέτρια αυξημένη τιμή δεν αποκλείει κλωνική νόσο μαστοκυττάρων. Σε ενήλικα με πολύ σοβαρή αναφυλαξία από τσίμπημα μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω έλεγχος ακόμη και όταν ο αριθμός δεν είναι εντυπωσιακός.

Η αναγνώριση μιας διαταραχής μαστοκυττάρων αλλάζει την εκτίμηση κινδύνου. Ενισχύει την ένδειξη ανοσοθεραπείας όταν υπάρχει τεκμηριωμένη αλλεργία σε δηλητήριο, συχνά οδηγεί σε μακρύτερη ή και αόριστης διάρκειας θεραπεία και επηρεάζει την απόφαση για συνεχή μεταφορά αυτοενιέμενης αδρεναλίνης.

16Πώς συνδυάζονται ιστορικό, IgE, δερματικά τεστ και τρυπτάση

Καμία μεμονωμένη εξέταση δεν απαντά σε όλα τα ερωτήματα. Η σωστή διαγνωστική πορεία ξεκινά από το επεισόδιο και καταλήγει σε απόφαση που αφορά πρόληψη, αυτοενιέμενη αδρεναλίνη και ανοσοθεραπεία.

Τέσσερα συχνά διαγνωστικά λάθη

1. Να χαρακτηρίζεται ως αναφυλαξία κάθε μεγάλο πρήξιμο στο σημείο.
2. Να θεωρείται ότι θετική IgE σημαίνει υποχρεωτικά κλινική αλλεργία.
3. Να αποκλείεται αναφυλαξία επειδή η τρυπτάση ήταν μέσα στα όρια του εργαστηρίου ή δεν υπήρχε εξάνθημα.
4. Να επιλέγεται δηλητήριο ανοσοθεραπείας μόνο από την υψηλότερη αριθμητική IgE, χωρίς ιστορικό και διερεύνηση διπλής θετικότητας.

Η δοκιμασία ελεγχόμενου τσιμπήματος με ζωντανό έντομο δεν αποτελεί αρχική διαγνωστική εξέταση και δεν γίνεται εκτός εξειδικευμένου κέντρου. Χρησιμοποιείται σε επιλεγμένα πλαίσια, κυρίως για αξιολόγηση της προστασίας κατά την ανοσοθεραπεία. Ακόμη και ένα αρνητικό challenge δεν θεωρείται απολύτως αναπαραγώγιμο σε κάθε μελλοντική έκθεση.

17Αυτοενιέμενη αδρεναλίνη και γραπτό σχέδιο δράσης

Η αδρεναλίνη είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής της αναφυλαξίας. Η συσκευή αυτοενιέμενης αδρεναλίνης επιτρέπει γρήγορη ενδομυϊκή χορήγηση στην έξω επιφάνεια του μηρού, ακόμη και μέσα από λεπτό ρουχισμό, σύμφωνα με τις οδηγίες του συγκεκριμένου προϊόντος. Η περιεκτικότητα επιλέγεται από τον ιατρό κυρίως με βάση το σωματικό βάρος και τις διαθέσιμες συσκευές.

Ποιος συνήθως πρέπει να τη φέρει;

• Άτομο με προηγούμενη αναφυλαξία από τσίμπημα, τουλάχιστον μέχρι να ολοκληρωθεί η εκτίμηση και να επιτευχθεί προστατευτική δόση ανοσοθεραπείας.
• Ασθενής με σοβαρή αρχική αντίδραση, μαστοκυττάρωση, αυξημένη τρυπτάση βάσης ή άλλο σημαντικό παράγοντα υποτροπής.
• Άτομο με υψηλή έκθεση ή μεγάλη απόσταση από επείγουσα ιατρική βοήθεια.
• Ασθενής στον οποίο ο αλλεργιολόγος κρίνει ότι παραμένει ουσιαστικός κίνδυνος κατά τη διάρκεια ή μετά τη VIT.

Σε ορισμένους ασθενείς συνταγογραφούνται δύο συσκευές, ιδίως αν το προηγούμενο επεισόδιο χρειάστηκε επαναλαμβανόμενη αδρεναλίνη, υπάρχει πολύ υψηλός κίνδυνος ή η επείγουσα βοήθεια μπορεί να καθυστερήσει. Η απόφαση για μία ή δύο συσκευές και για το αν θα συνεχιστούν μετά τη φάση συντήρησης της ανοσοθεραπείας είναι εξατομικευμένη.

Το γραπτό σχέδιο πρέπει να αναφέρει τα συμπτώματα που απαιτούν αδρεναλίνη, τη συσκευή και τη δόση που έχει συνταγογραφηθεί, πότε χρησιμοποιείται δεύτερη συσκευή, τους αριθμούς έκτακτης ανάγκης και ποιος πρέπει να ενημερωθεί. Αντιισταμινικά ή κορτικοστεροειδή μπορούν να περιλαμβάνονται μόνο ως συμπληρωματικά φάρμακα και δεν προηγούνται της αδρεναλίνης όταν υπάρχουν προβλήματα αεραγωγού, αναπνοής ή κυκλοφορίας.

18Πώς μειώνεται ο κίνδυνος νέου τσιμπήματος

Η πλήρης αποφυγή δεν είναι ρεαλιστική, αλλά απλά μέτρα μειώνουν την έκθεση. Δεν αντικαθιστούν την αδρεναλίνη ή την ανοσοθεραπεία όταν αυτές ενδείκνυνται.

Τα έντονα αρώματα, οι λακ και ορισμένα καλλυντικά μπορεί να προσελκύσουν έντομα σε υπαίθριες δραστηριότητες, ενώ φαρδιά ρούχα μπορούν να παγιδεύσουν σφήκα ή μέλισσα. Παράθυρα και σίτες ελέγχονται, ιδιαίτερα σε χώρους με συχνή παρουσία εντόμων. Μια ιατρική ταυτότητα ή κάρτα αλλεργίας είναι χρήσιμη για άτομα με ιστορικό σοβαρής αναφυλαξίας.

19Ποιος χρειάζεται ανοσοθεραπεία με δηλητήριο

Η ανοσοθεραπεία με δηλητήριο, διεθνώς venom immunotherapy (VIT), είναι η μόνη αιτιολογική θεραπεία που προλαμβάνει συστηματικές αλλεργικές αντιδράσεις σε μελλοντικό τσίμπημα. Δεν είναι απλή φαρμακευτική κάλυψη. Εκπαιδεύει προοδευτικά το ανοσοποιητικό με ελεγχόμενες υποδόριες δόσεις του υπεύθυνου δηλητηρίου.

Βασική ένδειξη

Η ισχυρότερη ένδειξη είναι προηγούμενη συστηματική αντίδραση που ξεπέρασε τα γενικευμένα δερματικά συμπτώματα —όπως βρογχόσπασμος, οίδημα αεραγωγού, υπόταση ή συγκοπή— μαζί με τεκμηρίωση ευαισθητοποίησης στο υπεύθυνο δηλητήριο με ειδική IgE ή/και δερματικές δοκιμασίες. Η ένδειξη ισχύει για ενήλικες και παιδιά, με εξατομίκευση για ηλικία, έκθεση και συνοδά νοσήματα.

Πώς γίνεται

Η θεραπεία αρχίζει με πολύ μικρές υποδόριες δόσεις που αυξάνονται μέχρι τη δόση συντήρησης, συνήθως 100 μg δηλητηρίου. Υπάρχουν συμβατικά, ταχέα και υπερταχέα πρωτόκολλα. Η επιλογή εξαρτάται από το δηλητήριο, την εμπειρία του κέντρου, τη σοβαρότητα, τα συνοδά νοσήματα και τον χρόνο που απαιτείται για γρήγορη προστασία. Αν ο ασθενής αντιδρά σε φυσικό τσίμπημα ή ελεγχόμενη δοκιμασία ενώ λαμβάνει 100 μg, μπορεί να εξεταστεί αύξηση στα 200 μg.

Οι ενέσεις γίνονται μόνο σε εξειδικευμένο ιατρικό χώρο με δυνατότητα αναγνώρισης και θεραπείας αναφυλαξίας. Μετά από κάθε δόση απαιτείται παρακολούθηση για τον χρόνο που ορίζει το κέντρο. Η VIT δεν χορηγείται από το στόμα, δεν γίνεται στο σπίτι και δεν πρέπει να συγχέεται με μη επικυρωμένες μορφές «απευαισθητοποίησης».

Παιδιά, εγκυμοσύνη και συνοδά νοσήματα

Σε παιδιά κάτω των 5 ετών εξετάζεται κυρίως μετά από σοβαρή αντίδραση και όταν μπορούν να συνεργαστούν. Η VIT συνήθως δεν ξεκινά κατά την εγκυμοσύνη, αλλά μια ήδη καθιερωμένη και καλά ανεκτή δόση συντήρησης μπορεί να συνεχιστεί με εξειδικευμένη παρακολούθηση. Σταθερή καρδιαγγειακή νόσος, οργανικό αυτοάνοσο νόσημα σε ύφεση ή θεραπεία με β-αποκλειστή/ACE inhibitor δεν αποτελούν αυτομάτως απόλυτη αντένδειξη. Αντίθετα, μη ελεγχόμενο άσθμα και ενεργή σοβαρή νόσος πρέπει να αξιολογούνται και να σταθεροποιούνται πριν από την έναρξη.

20Αποτελεσματικότητα, διάρκεια και ασφάλεια της ανοσοθεραπείας

Η VIT είναι πολύ αποτελεσματική, αλλά όχι απόλυτη. Οι ευρωπαϊκές οδηγίες αναφέρουν προστασία περίπου 77%–84% για δηλητήριο μέλισσας και 91%–96% για δηλητήριο σφήκας. Η χαμηλότερη αποτελεσματικότητα στη μέλισσα σχετίζεται με την πολυπλοκότητα του δηλητηρίου, την έκθεση σε μεγαλύτερη ποσότητα και άλλους ανοσολογικούς παράγοντες.

Η προστασία αναπτύσσεται όταν επιτευχθεί η δόση συντήρησης. Τα μεσοδιαστήματα μεταξύ ενέσεων αυξάνονται προοδευτικά σύμφωνα με το πρωτόκολλο. Ένα συνηθισμένο σχήμα χρησιμοποιεί περίπου μηνιαίες δόσεις τον πρώτο χρόνο και πιο αραιά διαστήματα αργότερα, αλλά ο ασθενής δεν αλλάζει ποτέ μόνος του ημερομηνίες ή δόσεις.

Πόσα χρόνια διαρκεί;

• Η ελάχιστη τεκμηριωμένη διάρκεια είναι συνήθως τουλάχιστον 3 χρόνια.
• Για τους περισσότερους ασθενείς εφαρμόζεται θεραπεία 3–5 ετών.
• Μετά από πολύ σοβαρή αρχική αντίδραση συνιστώνται συνήθως τουλάχιστον 5 χρόνια.
• Παρατεταμένη ή δια βίου VIT μπορεί να συζητηθεί σε πολύ σοβαρή αναφυλαξία, συστηματική αντίδραση κατά τη VIT, υψηλή επαγγελματική έκθεση σε μέλισσες, μαστοκυττάρωση ή άλλον σημαντικό κίνδυνο υποτροπής.

Η απόφαση διακοπής δεν βασίζεται μόνο στο αν η ειδική IgE ή το δερματικό τεστ έγιναν αρνητικά. Λαμβάνονται υπόψη η αρχική βαρύτητα, το υπεύθυνο δηλητήριο, η έκθεση, οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις κατά τη θεραπεία, η τρυπτάση βάσης, η πιθανή νόσος μαστοκυττάρων και η ανοχή τυχόν φυσικού τσιμπήματος ή sting challenge.

Ανεπιθύμητες αντιδράσεις

Τοπικό πρήξιμο, ερυθρότητα και κνησμός στο σημείο της ένεσης είναι συχνά και συνήθως αντιμετωπίζονται εύκολα. Συστηματικές αντιδράσεις μπορεί να εμφανιστούν, ιδιαίτερα στη φάση αύξησης της δόσης και συχνότερα με δηλητήριο μέλισσας. Για τον λόγο αυτό η θεραπεία γίνεται σε εξοπλισμένο κέντρο. Προθεραπεία με Η1 αντιισταμινικό μπορεί να μειώσει μεγάλες τοπικές και ορισμένες συστηματικές αντιδράσεις, μόνο σύμφωνα με το πρωτόκολλο του αλλεργιολόγου.

Αν υπάρξει τσίμπημα κατά τη διάρκεια της VIT, καταγράφονται το έντομο, τα συμπτώματα και η θεραπεία και ενημερώνεται το κέντρο πριν από την επόμενη ένεση. Η απουσία αντίδρασης είναι ενθαρρυντική, αλλά δεν αποτελεί λόγο αυτόματης διακοπής. Αν υπάρξει συστηματική αντίδραση, ελέγχονται η σωστή επιλογή δηλητηρίου, η δόση συντήρησης, η συμμόρφωση και οι παράγοντες κινδύνου.

21Συχνές ερωτήσεις για μέλισσα, σφήκα, IgE και ανοσοθεραπεία

22Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία