Monofer: Ενδοφλέβιος Σίδηρος, Δοσολογία, Παρενέργειες και Εξετάσεις

1Τι είναι το Monofer

Το Monofer είναι παρεντερικό σκεύασμα τρισθενούς σιδήρου για ενδοφλέβια χορήγηση. Περιέχει ferric derisomaltose, δραστική ουσία που ήταν παλαιότερα γνωστή ως iron isomaltoside 1000.

Η συγκέντρωση είναι 100 mg στοιχειακού σιδήρου ανά ml. Αυτό σημαίνει ότι ένα φιαλίδιο 1 ml περιέχει 100 mg σιδήρου, ενώ ένα φιαλίδιο 5 ml περιέχει 500 mg.

Το Monofer δεν είναι χάπι, σιρόπι ή συμπλήρωμα διατροφής. Χορηγείται μόνο σε φλέβα, είτε ως έγχυση είτε, για μικρότερες δόσεις, ως βραδεία ενδοφλέβια ένεση. Η θεραπεία πραγματοποιείται σε ελεγχόμενο ιατρικό περιβάλλον.

2Κυκλοφορεί το Monofer στην Ελλάδα;

Ναι. Το Monofer είναι καταχωρημένο στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση της ΗΔΙΚΑ με ένδειξη «Κυκλοφορεί». Στην ελληνική φαρμακευτική βάση εμφανίζονται συσκευασίες συγκέντρωσης 100 mg/ml με φιαλίδια των 1 ml και 5 ml.

Οι βασικές καταχωρημένες συσκευασίες είναι:

• 5 φιαλίδια × 1 ml, με 100 mg σιδήρου ανά φιαλίδιο,
• 5 φιαλίδια × 5 ml, με 500 mg σιδήρου ανά φιαλίδιο.

Κάτοχος της ελληνικής άδειας κυκλοφορίας είναι η Demo Α.Β.Ε.Ε. Η ένδειξη κυκλοφορίας δεν σημαίνει ότι υπάρχει πάντοτε άμεσα διαθέσιμο απόθεμα σε κάθε φαρμακείο ή νοσηλευτικό ίδρυμα.

3Δραστική ουσία και περιεκτικότητα

Η δραστική ουσία είναι η δερισομαλτόζη τρισθενούς σιδήρου. Πρόκειται για σύμπλοκο σιδήρου και υδατάνθρακα, στο οποίο τα άτομα τρισθενούς σιδήρου συνδέονται με δερισομαλτόζη.

Το σύμπλοκο έχει σχεδιαστεί ώστε ο σίδηρος να παραμένει ισχυρά δεσμευμένος κατά την κυκλοφορία και να απελευθερώνεται ελεγχόμενα στις φυσιολογικές πρωτεΐνες μεταφοράς και αποθήκευσης.

4Πώς δρα το Monofer

Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση, το σύμπλοκο προσλαμβάνεται κυρίως από κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος στο ήπαρ και στον σπλήνα. Εκεί διαχωρίζεται σταδιακά στα συστατικά του.

Ο απελευθερωμένος σίδηρος δεσμεύεται με την τρανσφερρίνη και μεταφέρεται στον μυελό των οστών για την παραγωγή αιμοσφαιρίνης. Η ποσότητα που δεν χρησιμοποιείται άμεσα αποθηκεύεται κυρίως με τη μορφή φερριτίνης και αιμοσιδηρίνης.

Η αιμοσφαιρίνη δεν αυξάνεται στιγμιαία. Το Monofer παρέχει τον απαραίτητο σίδηρο, αλλά ο οργανισμός χρειάζεται ημέρες και εβδομάδες για να παράγει νέα ερυθρά αιμοσφαίρια.

5Πότε χορηγείται το Monofer;

Το Monofer ενδείκνυται για τη θεραπεία τεκμηριωμένης έλλειψης σιδήρου όταν:

• τα από του στόματος σκευάσματα είναι αναποτελεσματικά,
• ο ασθενής δεν μπορεί να λάβει ή δεν ανέχεται πόσιμο σίδηρο,
• υπάρχει πρόβλημα γαστρεντερικής απορρόφησης,
• χρειάζεται γρήγορη αναπλήρωση των αποθηκών,
• υπάρχει χρόνια νεφρική νόσος ή θεραπεία αιμοκάθαρσης,
• υπάρχει ενεργή φλεγμονώδης νόσος του εντέρου σε επιλεγμένο ασθενή,
• η σιδηροπενία πρέπει να διορθωθεί πριν ή μετά από χειρουργική επέμβαση.

Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται σε εργαστηριακές εξετάσεις. Η κόπωση, η τριχόπτωση ή μία παλαιότερη χαμηλή τιμή φερριτίνης δεν αρκούν για να αποφασιστεί ενδοφλέβια θεραπεία.

6Πότε προτιμάται από τον πόσιμο σίδηρο;

Ο πόσιμος σίδηρος παραμένει συχνά η αρχική θεραπεία, επειδή λαμβάνεται εύκολα στο σπίτι και δεν έχει τους ειδικούς κινδύνους της ενδοφλέβιας έγχυσης. Το Monofer εξετάζεται όταν υπάρχει συγκεκριμένος λόγος να παρακαμφθεί το γαστρεντερικό σύστημα ή να αναπληρωθεί ταχύτερα μεγάλη ποσότητα σιδήρου.

Η ενδοφλέβια θεραπεία αναπληρώνει τον σίδηρο, αλλά δεν αντιμετωπίζει την αιτία της απώλειας. Υποτροπιάζουσα σιδηροπενία απαιτεί έλεγχο για αιμορραγία, δυσαπορρόφηση ή χρόνια νόσο.

7Πώς υπολογίζεται η συνολική ανάγκη σιδήρου;

Η συνολική δόση εξαρτάται κυρίως από το σωματικό βάρος και την αιμοσφαιρίνη. Ο ιατρός μπορεί να χρησιμοποιήσει τον απλοποιημένο πίνακα της Περίληψης Χαρακτηριστικών του Προϊόντος ή τον τύπο Ganzoni.

Σε παχυσαρκία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ιδανικό αντί πραγματικού σωματικού βάρους. Στην εγκυμοσύνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί το βάρος πριν από την κύηση και διαφορετικός στόχος αιμοσφαιρίνης.

Σε ενήλικες βάρους τουλάχιστον 50 kg μπορεί επίσης να χορηγηθεί αρχικά σταθερή δόση 1.000 mg και να ακολουθήσει επανεκτίμηση για το αν απαιτείται επιπλέον σίδηρος.

8Απλοποιημένος πίνακας συνολικής δόσης

Ο παρακάτω πίνακας παρουσιάζει τη συνολική ανάγκη που προβλέπεται στην επίσημη δοσολογία του Monofer. Δεν αποτελεί προσωπική οδηγία χορήγησης.

Η συνολική ανάγκη δεν είναι πάντοτε δυνατό να χορηγηθεί σε μία συνεδρία, επειδή ισχύει ανώτατο όριο 20 mg σιδήρου ανά kg σωματικού βάρους.

9Ποια είναι η μέγιστη δόση ανά έγχυση;

Η συνολική εβδομαδιαία δόση και η δόση μίας ενδοφλέβιας έγχυσης δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα 20 mg σιδήρου ανά kg σωματικού βάρους.

Παραδείγματα του θεωρητικού ανώτατου ορίου ανά έγχυση είναι:

• άτομο 50 kg: έως 1.000 mg,
• άτομο 60 kg: έως 1.200 mg,
• άτομο 70 kg: έως 1.400 mg,
• άτομο 80 kg: έως 1.600 mg.

Τα παραδείγματα δείχνουν μόνο το ανώτατο επιτρεπόμενο όριο. Δεν σημαίνουν ότι ο συγκεκριμένος ασθενής χρειάζεται αυτή τη δόση.

Αν η συνολική ανάγκη υπερβαίνει τα 20 mg/kg, η θεραπεία χωρίζεται σε τουλάχιστον δύο χορηγήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον μίας εβδομάδας.

10Πώς χορηγείται το Monofer;

Το Monofer χορηγείται αποκλειστικά ενδοφλέβια. Οι εγκεκριμένοι τρόποι είναι:

• ενδοφλέβια έγχυση,
• βραδεία ενδοφλέβια ένεση για δόσεις έως 500 mg,
• χορήγηση στη φλεβική γραμμή του κυκλώματος κατά την αιμοκάθαρση.

Όταν αραιώνεται, χρησιμοποιείται αποστειρωμένο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%. Δεν πρέπει να αραιώνεται σε συγκέντρωση μικρότερη από 1 mg σιδήρου/ml ούτε σε συνολικό όγκο μεγαλύτερο από 500 ml.

11Μπορεί να χορηγηθεί όλη η θεραπεία σε μία συνεδρία;

Σε αρκετούς ενήλικες μπορεί να χορηγηθούν 1.000 mg σε μία συνεδρία. Σε ασθενείς με μεγαλύτερο σωματικό βάρος μπορεί να είναι επιτρεπτή και μεγαλύτερη εφάπαξ δόση, εφόσον δεν υπερβαίνει τα 20 mg/kg και αντιστοιχεί στην πραγματική συνολική ανάγκη.

Αυτό διαφοροποιεί το Monofer από τον σακχαρούχο σίδηρο, όπως το Hemafer-S, που συνήθως χορηγείται σε μικρότερες και περισσότερες διαιρεμένες δόσεις.

Η δυνατότητα μεγάλης δόσης δεν σημαίνει ότι η ταχύτερη ή μεγαλύτερη έγχυση είναι πάντοτε προτιμότερη. Η επιλογή λαμβάνει υπόψη το βάρος, την αιμοσφαιρίνη, τις αποθήκες σιδήρου, τα συνοδά νοσήματα και το ιστορικό προηγούμενων αντιδράσεων.

12Τι γίνεται την ημέρα της έγχυσης;

Πριν από τη χορήγηση επιβεβαιώνονται η συνταγή, η συνολική δόση, η ταυτότητα του ασθενούς και τα πρόσφατα εργαστηριακά αποτελέσματα. Καταγράφεται ιστορικό αλλεργιών, άσθματος, εκζέματος, προηγούμενης αντίδρασης σε ενδοφλέβιο σίδηρο, λοίμωξης και ηπατικής νόσου.

Ο ασθενής δεν χρειάζεται συνήθως να είναι νηστικός. Ένα ελαφρύ γεύμα και επαρκής ενυδάτωση είναι συνήθως πρακτικότερα, εκτός αν έχει δοθεί διαφορετική οδηγία.

Κατά τη διάρκεια της έγχυσης πρέπει να αναφερθούν αμέσως:

• δύσπνοια, συριγμός ή σφίξιμο στον λαιμό,
• πόνος ή σφίξιμο στο στήθος ή στη μέση,
• έντονη ζάλη ή τάση λιποθυμίας,
• κνησμός, εξάνθημα ή οίδημα,
• πόνος, κάψιμο ή πρήξιμο γύρω από τον φλεβοκαθετήρα.

Μετά την ολοκλήρωση ο ασθενής παραμένει υπό παρακολούθηση για τουλάχιστον 30 λεπτά.

13Ποιες εξετάσεις χρειάζονται πριν από το Monofer;

Η θεραπεία πρέπει να βασίζεται σε πρόσφατη εργαστηριακή τεκμηρίωση. Ο έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει:

Ο φώσφορος μπορεί επίσης να μετρηθεί όταν υπάρχει σχετικό ιστορικό, συμπτώματα ή επαναλαμβανόμενη θεραπεία με ενδοφλέβιο σίδηρο.

14Πότε γίνεται ο επανέλεγχος μετά τη θεραπεία;

Η επίσημη δοσολογία συνιστά να μην αξιολογείται η αιμοσφαιρίνη νωρίτερα από τέσσερις εβδομάδες μετά την τελευταία χορήγηση, ώστε να υπάρχει επαρκής χρόνος για ερυθροποίηση και αξιοποίηση του σιδήρου.

Η φερριτίνη αυξάνεται έντονα μετά την ενδοφλέβια δόση και μπορεί να παραμείνει παροδικά υψηλή. Για αυτό ο πολύ πρώιμος έλεγχος δεν αποτυπώνει πάντοτε με ακρίβεια τις σταθερές αποθήκες.

Αν εξακολουθεί να υπάρχει έλλειμμα, η συνολική ανάγκη επανυπολογίζεται πριν από νέα θεραπεία. Δεν πρέπει να επαναλαμβάνεται αυτόματα η προηγούμενη δόση.

15Πότε αρχίζει να δρα το Monofer;

Αύξηση των δικτυοερυθροκυττάρων μπορεί να παρατηρηθεί μέσα στις πρώτες ημέρες, δείχνοντας ότι ο μυελός αρχίζει να χρησιμοποιεί τον διαθέσιμο σίδηρο.

Η αιμοσφαιρίνη αυξάνεται προοδευτικά μέσα στις επόμενες εβδομάδες. Η ταχύτητα εξαρτάται από τη βαρύτητα της αναιμίας, τη συνολική δόση, τη συνεχιζόμενη απώλεια αίματος, τη φλεγμονή, τη νεφρική λειτουργία και τη συνύπαρξη άλλων ελλείψεων.

Αν δεν υπάρχει αναμενόμενη αύξηση, πρέπει να εξεταστούν συνεχιζόμενη αιμορραγία, λανθασμένη αρχική διάγνωση, αναιμία χρόνιας νόσου, νεφρική ανεπάρκεια, έλλειψη Β12 ή φυλλικού και αιματολογική νόσος.

16Ποιες είναι οι συχνότερες παρενέργειες;

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της έγχυσης, αμέσως μετά ή με καθυστέρηση μερικών ωρών ή ημερών.

• ναυτία ή κοιλιακή δυσφορία,
• πονοκέφαλος, ζάλη ή κόπωση,
• μεταλλική ή αλλοιωμένη γεύση,
• πτώση ή άνοδος της αρτηριακής πίεσης,
• εξάνθημα, κνησμός ή ερυθρότητα,
• πόνος στη μέση, μυαλγίες ή αρθραλγίες,
• ρίγος, πυρετός ή συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη,
• πόνος, κάψιμο, μελανιά ή ερεθισμός στο σημείο της έγχυσης,
• παροδική υποφωσφαταιμία ή αύξηση ηπατικών ενζύμων.

Καθυστερημένες μυαλγίες, αρθραλγίες και πυρετός μπορεί να ξεκινήσουν από λίγες ώρες έως τέσσερις ημέρες μετά τη χορήγηση και συνήθως υποχωρούν μέσα σε δύο έως τέσσερις ημέρες.

17Αλλεργική αντίδραση και αντίδραση Fishbane

Όπως όλα τα ενδοφλέβια σκευάσματα σιδήρου, το Monofer μπορεί σπάνια να προκαλέσει σοβαρή αντίδραση υπερευαισθησίας ή αναφυλαξία. Αντίδραση μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και μετά από προηγούμενες χορηγήσεις χωρίς πρόβλημα.

Η αντίδραση Fishbane χαρακτηρίζεται από αιφνίδια ερυθρότητα του προσώπου, πόνο ή σφίξιμο στο στήθος και στη μέση και μερικές φορές δύσπνοια. Μπορεί να μοιάζει με αλλεργική αντίδραση, αλλά συνήθως υποχωρεί σύντομα όταν σταματήσει η έγχυση.

Η έγχυση διακόπτεται άμεσα και αξιολογούνται τα ζωτικά σημεία. Η επανέναρξη σε χαμηλότερο ρυθμό αποφασίζεται μόνο από το υπεύθυνο ιατρικό προσωπικό.

18Εξαγγείωση και καφέ χρώση του δέρματος

Εξαγγείωση συμβαίνει όταν το διάλυμα διαφεύγει από τη φλέβα στους γύρω ιστούς. Ο ενδοφλέβιος σίδηρος μπορεί να προκαλέσει τοπικό ερεθισμό και καφέ χρώση του δέρματος, η οποία μπορεί να διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ο ασθενής πρέπει να ειδοποιεί αμέσως το προσωπικό αν αισθανθεί:

• πόνο ή κάψιμο,
• πρήξιμο,
• πίεση ή αίσθημα τάσης,
• υγρασία γύρω από τον φλεβοκαθετήρα.

Αν υπάρχει υποψία διαφυγής, η χορήγηση διακόπτεται αμέσως. Η έντονη ενόχληση στο σημείο δεν πρέπει να θεωρείται φυσιολογικό μέρος της έγχυσης.

19Αντενδείξεις και ειδικές προφυλάξεις

Το Monofer αντενδείκνυται σε:

• υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή στα έκδοχα,
• γνωστή σοβαρή αντίδραση σε άλλο παρεντερικό σκεύασμα σιδήρου,
• αναιμία που δεν οφείλεται σε έλλειψη σιδήρου,
• υπερφόρτωση σιδήρου, αιμοχρωμάτωση ή αιμοσιδήρωση,
• μη αντιρροπούμενη ηπατική νόσο.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε άτομα με σοβαρό άσθμα, έκζεμα, πολλαπλές φαρμακευτικές αλλεργίες, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ρευματοειδή αρθρίτιδα ή άλλη ανοσοφλεγμονώδη νόσο.

Το Monofer δεν πρέπει να χρησιμοποιείται όταν υπάρχει ενεργός βακτηριαιμία. Σε άλλες οξείες ή χρόνιες λοιμώξεις η απόφαση λαμβάνεται μετά από εκτίμηση οφέλους και κινδύνου.

Πόσιμος σίδηρος: Δεν χορηγείται συνήθως ταυτόχρονα, επειδή μειώνεται η απορρόφησή του. Η επανέναρξη γίνεται μόνο όταν το υποδείξει ο θεράπων ιατρός.

20Κύηση, θηλασμός και χρήση σε παιδιά

Κύηση: Τα δεδομένα είναι περιορισμένα. Η χρήση απαιτεί προσεκτική αξιολόγηση οφέλους και κινδύνου. Η σιδηροπενική αναιμία του πρώτου τριμήνου αντιμετωπίζεται συχνά με πόσιμο σίδηρο και η χορήγηση Monofer περιορίζεται συνήθως στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο, όταν το όφελος υπερτερεί του πιθανού κινδύνου.

Μπορεί να εμφανιστεί παροδική εμβρυϊκή βραδυκαρδία ως συνέπεια μητρικής αντίδρασης υπερευαισθησίας. Κατά την ενδοφλέβια χορήγηση σε έγκυο απαιτείται κατάλληλη παρακολούθηση.

Θηλασμός: Η μεταφορά σιδήρου από το Monofer στο μητρικό γάλα έχει βρεθεί πολύ χαμηλή και σε θεραπευτικές δόσεις δεν αναμένονται επιδράσεις στο βρέφος.

Παιδιά και έφηβοι: Δεν συνιστάται κάτω των 18 ετών λόγω ανεπαρκών δεδομένων ασφάλειας και αποτελεσματικότητας.

21Monofer, Ferinject ή Hemafer-S: ποιες είναι οι διαφορές;

Και τα τρία είναι ενδοφλέβια σκευάσματα σιδήρου, αλλά περιέχουν διαφορετικά σύμπλοκα και δεν έχουν το ίδιο δοσολογικό σχήμα.

Δεν υπάρχει ένα σκεύασμα που είναι καλύτερο για όλους. Η επιλογή εξαρτάται από τη συνολική ανάγκη, το βάρος, την ανάγκη ταχείας αναπλήρωσης, τη δυνατότητα πολλών επισκέψεων, το ιστορικό αντιδράσεων, την κύηση, τη νεφρική λειτουργία και το πρωτόκολλο του θεράποντος κέντρου.

22Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία

Ιατρική επισήμανση: Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την εξέταση από ιατρό. Η ένδειξη, η συνολική δόση, ο ρυθμός έγχυσης και η ανάγκη επανάληψης καθορίζονται εξατομικευμένα.