Σαλμονέλλα και Αντιβίωση: Πότε Χρειάζεται και Πότε Όχι

1Η σαλμονέλλα είναι βακτήριο — γιατί δεν δίνεται πάντα αντιβίωση;

Η σκέψη ότι κάθε βακτηριακή λοίμωξη χρειάζεται αντιβίωση είναι λογική, αλλά δεν είναι πάντοτε σωστή. Η ανάγκη για αντιβιοτικό δεν καθορίζεται μόνο από το αν το αίτιο είναι βακτήριο. Εξαρτάται επίσης από το σημείο της λοίμωξης, τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, την ηλικία, το ιατρικό ιστορικό και την πιθανότητα το μικρόβιο να εξαπλωθεί έξω από το έντερο.

Στη μη τυφοειδική σαλμονέλλωση, το ανοσοποιητικό σύστημα των περισσότερων υγιών ανθρώπων περιορίζει τη λοίμωξη στο γαστρεντερικό σύστημα. Η διάρροια, ο πυρετός και οι κοιλιακές κράμπες συνήθως υποχωρούν μέσα σε μερικές ημέρες με σωστή ενυδάτωση και παρακολούθηση.

Σε έναν υγιή ασθενή με ήπια ή μέτρια, αυτοπεριοριζόμενη νόσο, η αντιβίωση συχνά δεν μειώνει ουσιαστικά τη διάρκεια της διάρροιας ή του πυρετού. Αντίθετα, μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες, να διαταράξει το εντερικό μικροβίωμα, να ευνοήσει την ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων και σε ορισμένες περιπτώσεις να παρατείνει την αποβολή της σαλμονέλλας στα κόπρανα.

2Τι είναι η μη τυφοειδική σαλμονέλλωση

Η μη τυφοειδική σαλμονέλλωση είναι η μορφή που συνδέεται συχνότερα με μολυσμένα τρόφιμα, όπως ανεπαρκώς ψημένα πουλερικά, αυγά, κρέας, μη παστεριωμένα προϊόντα, λαχανικά ή τρόφιμα που επιμολύνθηκαν κατά την προετοιμασία.

Η λοίμωξη εκδηλώνεται κυρίως ως οξεία γαστρεντερίτιδα με:

• διάρροια, η οποία μπορεί να είναι υδαρής και μερικές φορές αιματηρή,
• κοιλιακές κράμπες,
• πυρετό,
• ναυτία ή εμετούς,
• πονοκέφαλο, αδυναμία και μειωμένη όρεξη.

Στους περισσότερους υγιείς ενήλικες η λοίμωξη παραμένει στο έντερο. Το κύριο άμεσο πρόβλημα είναι η απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών, όχι η ανεξέλεγκτη εξάπλωση του βακτηρίου σε ολόκληρο το σώμα.

Η κλινική εικόνα, ωστόσο, δεν είναι ίδια σε όλους. Ένα βρέφος, ένας ηλικιωμένος ή ένας ανοσοκατεσταλμένος ασθενής μπορεί να έχει πολύ διαφορετικό κίνδυνο από έναν νέο και κατά τα άλλα υγιή ενήλικα, ακόμη και αν τα πρώτα συμπτώματα μοιάζουν.

3Διαφορά από τυφοειδή και παρατυφοειδή πυρετό

Ο όρος «σαλμονέλλα» περιλαμβάνει διαφορετικά στελέχη και διαφορετικές κλινικές καταστάσεις. Η συνηθισμένη τροφιμογενής γαστρεντερίτιδα από μη τυφοειδική Salmonella δεν πρέπει να συγχέεται με τον τυφοειδή ή τον παρατυφοειδή πυρετό.

Ο τυφοειδής πυρετός προκαλείται κυρίως από Salmonella Typhi και ο παρατυφοειδής από Salmonella Paratyphi. Πρόκειται για συστηματικές λοιμώξεις που συνδέονται συχνά με ταξίδι ή διαμονή σε περιοχές όπου η νόσος ενδημεί και μεταδίδονται κυρίως μέσω μολυσμένου νερού ή τροφίμων.

Επομένως, η φράση «η σαλμονέλλα δεν χρειάζεται αντιβίωση» δεν ισχύει για όλες τις μορφές. Ισχύει κυρίως για την απλή μη τυφοειδική γαστρεντερίτιδα σε ασθενείς χωρίς παράγοντες υψηλού κινδύνου.

4Ποιοι ασθενείς συνήθως δεν χρειάζονται αντιβίωση

Αντιβίωση συνήθως δεν χρειάζεται ένας κατά τα άλλα υγιής έφηβος ή ενήλικας όταν:

• η λοίμωξη περιορίζεται σε διάρροια και κοιλιακές κράμπες,
• ο πυρετός είναι χαμηλός ή υποχωρεί,
• ο ασθενής μπορεί να πίνει και να κρατά υγρά,
• δεν υπάρχουν σημεία βαριάς αφυδάτωσης,
• δεν υπάρχει σηψαιμική εικόνα,
• δεν υπάρχει υποψία λοίμωξης έξω από το έντερο,
• η γενική κατάσταση βελτιώνεται σταδιακά,
• δεν συνυπάρχει σημαντική ανοσοκαταστολή ή άλλος σοβαρός παράγοντας κινδύνου.

Αυτό δεν σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να αφεθεί χωρίς παρακολούθηση. Χρειάζεται επαρκής ενυδάτωση, έλεγχος της ούρησης, παρακολούθηση του πυρετού και επανεκτίμηση αν η εικόνα επιδεινωθεί.

Η θετική καλλιέργεια κοπράνων από μόνη της δεν μετατρέπει μια ήπια, ήδη βελτιούμενη γαστρεντερίτιδα σε ένδειξη αντιβίωσης. Η εργαστηριακή απάντηση πρέπει πάντοτε να ερμηνεύεται μαζί με την κλινική κατάσταση.

5Πότε η σαλμονέλλωση θεωρείται σοβαρή

Δεν υπάρχει ένα μοναδικό σύμπτωμα ή μία εργαστηριακή τιμή που να χαρακτηρίζει από μόνη της τη νόσο ως σοβαρή. Η απόφαση βασίζεται στη συνολική εικόνα.

Σημεία που αυξάνουν την πιθανότητα να χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση και ενδεχομένως αντιβιοτική θεραπεία είναι:

• πολύ συχνή ή μεγάλης ποσότητας διάρροια,
• αιματηρή διάρροια με σημαντική γενική επιβάρυνση,
• υψηλός ή επίμονος πυρετός,
• συνεχείς εμετοί και αδυναμία λήψης υγρών,
• σοβαρή αφυδάτωση ή υπόταση,
• σύγχυση, υπνηλία ή έντονη καταβολή,
• ταχυκαρδία και μειωμένη ούρηση,
• ανάγκη νοσηλείας ή ενδοφλέβιας ενυδάτωσης,
• επιμονή ή επιδείνωση των συμπτωμάτων αντί για σταδιακή βελτίωση,
• σημεία λοίμωξης σε άλλο όργανο.

Η παρουσία αίματος στα κόπρανα δεν σημαίνει αυτόματα ότι πρόκειται για σαλμονέλλα ούτε ότι πρέπει να δοθεί αμέσως οποιοδήποτε αντιβιοτικό. Άλλα παθογόνα, όπως ορισμένα στελέχη Escherichia coli, μπορεί να προκαλούν αιματηρή διάρροια και να απαιτούν διαφορετική προσέγγιση. Για αυτό η αυθαίρετη έναρξη θεραπείας πριν από την αξιολόγηση μπορεί να είναι λανθασμένη.

6Βακτηριαιμία και εξωεντερική λοίμωξη

Η βακτηριαιμία σημαίνει ότι η σαλμονέλλα έχει περάσει από το έντερο στην κυκλοφορία του αίματος. Πρόκειται για σαφώς διαφορετική κατάσταση από την απλή γαστρεντερίτιδα και συνήθως απαιτεί αντιβιοτική θεραπεία.

Από το αίμα το μικρόβιο μπορεί να εγκατασταθεί σε άλλα σημεία, όπως:

• στα οστά, προκαλώντας οστεομυελίτιδα,
• στις αρθρώσεις, προκαλώντας σηπτική αρθρίτιδα,
• στο ουροποιητικό σύστημα,
• στις μήνιγγες, ιδιαίτερα σε βρέφη ή ευπαθείς ασθενείς,
• σε αγγεία, ανευρύσματα ή αγγειακά μοσχεύματα,
• σε άλλες εσωτερικές εστίες.

Υψηλός πυρετός με ρίγος, υπόταση, σύγχυση, σημαντική αδυναμία ή επιμονή του πυρετού χωρίς αντίστοιχη έντονη διάρροια μπορεί να αυξήσει την υποψία συστηματικής λοίμωξης. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν αιμοκαλλιέργειες πριν από την έναρξη θεραπείας, εφόσον αυτό δεν καθυστερεί την επείγουσα αντιμετώπιση.

7Ποιοι έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών

Η πιθανότητα διεισδυτικής νόσου δεν είναι ίδια για όλους. Η αντιβίωση μπορεί να εξεταστεί ακόμη και όταν η αρχική εντερική εικόνα δεν είναι ακραία, εφόσον ο ασθενής έχει αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσει βακτηριαιμία ή εξωεντερική εστία.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται:

• βρέφη,
• ηλικιωμένοι ασθενείς,
• άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών με γνωστή αθηροσκλήρωση ή σημαντική αγγειακή νόσο,
• ασθενείς με ανοσοκαταστολή,
• μεταμοσχευμένοι,
• ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία, βιολογικούς παράγοντες ή ισχυρή ανοσοκατασταλτική θεραπεία,
• άτομα με σοβαρή καρδιακή νόσο,
• ασθενείς με μεγάλες αρθρικές προθέσεις ή σημαντική νόσο αρθρώσεων, όταν υπάρχει κλινική ανησυχία για διασπορά,
• ασθενείς με σοβαρή χρόνια νόσο και επιβαρυμένη γενική κατάσταση.

Η ύπαρξη ενός παράγοντα κινδύνου δεν σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να πάρει μόνος του αντιβίωση. Σημαίνει ότι χρειάζεται χαμηλότερο όριο για επικοινωνία με ιατρό και εξατομικευμένη εκτίμηση.

8Βρέφη, παιδιά και αντιβίωση

Τα μικρά παιδιά μπορούν να αφυδατωθούν ταχύτερα από τους ενήλικες, ενώ τα βρέφη έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο διεισδυτικής λοίμωξης. Για αυτό η ηλικία αποτελεί σημαντικό μέρος της θεραπευτικής απόφασης.

Σε ένα μεγαλύτερο παιδί με ήπια διάρροια, καλή πρόσληψη υγρών, φυσιολογική ούρηση και σταδιακή βελτίωση μπορεί να αρκεί η υποστηρικτική αγωγή. Αντίθετα, ένα βρέφος με πυρετό, μειωμένη σίτιση, υπνηλία ή λιγότερες βρεγμένες πάνες χρειάζεται άμεση παιδιατρική αξιολόγηση.

Προειδοποιητικά σημεία στα παιδιά είναι:

• απουσία δακρύων,
• ξηροστομία,
• βυθισμένα μάτια,
• σημαντικά μειωμένη ούρηση,
• επίμονοι εμετοί,
• υπνηλία ή μειωμένη ανταπόκριση,
• αίμα στα κόπρανα,
• υψηλός ή επίμονος πυρετός.

Η επιλογή αντιβιοτικού και η δοσολογία στα παιδιά εξαρτώνται από την ηλικία, το βάρος, τη βαρύτητα, το σημείο της λοίμωξης και την ευαισθησία του στελέχους. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται αντιβίωση που έχει περισσέψει από προηγούμενη παιδιατρική λοίμωξη.

9Ηλικιωμένοι και αγγειακά προβλήματα

Ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν σοβαρή αφυδάτωση ακόμη και με μικρότερη διάρκεια διάρροιας. Η αίσθηση δίψας μπορεί να είναι μειωμένη, η νεφρική λειτουργία μπορεί να είναι ήδη επιβαρυμένη και η λήψη διουρητικών ή άλλων φαρμάκων μπορεί να δυσκολεύει την ισορροπία υγρών και ηλεκτρολυτών.

Επιπλέον, σε άτομα άνω των 50 ετών με γνωστή αθηροσκλήρωση υπάρχει μεγαλύτερη ανησυχία για εγκατάσταση της σαλμονέλλας σε παθολογικά αγγεία ή ανευρύσματα, εφόσον το μικρόβιο περάσει στο αίμα.

Ιδιαίτερα ανησυχητικά είναι:

• επίμονος υψηλός πυρετός,
• υπόταση ή λιποθυμική τάση,
• σύγχυση,
• πόνος στην πλάτη, στο στήθος ή στην κοιλιά που δεν εξηγείται μόνο από τις εντερικές κράμπες,
• πολύ μειωμένη ούρηση,
• νέα έντονη αδυναμία ή δυσκολία βάδισης.

Σε έναν ηλικιωμένο ασθενή η θεραπευτική απόφαση δεν πρέπει να βασίζεται μόνο στον αριθμό των κενώσεων. Η γενική κατάσταση, τα συνοδά νοσήματα και η δυνατότητα ασφαλούς ενυδάτωσης στο σπίτι είναι εξίσου σημαντικά.

10Ανοσοκαταστολή και χρόνια νοσήματα

Το ανοσοποιητικό σύστημα είναι βασικό για τον περιορισμό της σαλμονέλλας στο έντερο. Όταν η άμυνα του οργανισμού είναι σημαντικά εξασθενημένη, αυξάνεται ο κίνδυνος βακτηριαιμίας, υποτροπής ή λοίμωξης σε άλλο όργανο.

Αυξημένη προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με:

• κακοήθεια ή ενεργό χημειοθεραπεία,
• μεταμόσχευση οργάνου ή μυελού,
• σημαντική ανοσοανεπάρκεια,
• λήψη κορτικοστεροειδών σε ανοσοκατασταλτικές δόσεις,
• λήψη βιολογικών ή άλλων ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων,
• προχωρημένη νεφρική, ηπατική ή καρδιακή νόσο,
• σοβαρή κακή θρέψη ή επιβαρυμένη γενική κατάσταση.

Ο σακχαρώδης διαβήτης δεν αποτελεί μόνος του αυτόματη ένδειξη αντιβίωσης, αλλά μπορεί να δυσκολέψει τη διαχείριση όταν ο ασθενής δεν τρώει, κάνει εμετούς ή αφυδατώνεται. Μπορεί να χρειαστεί συχνότερος έλεγχος γλυκόζης και ιατρική καθοδήγηση για τα συνήθη φάρμακα.

Σε αυτές τις ομάδες δεν πρέπει να αναμένεται παθητικά η επιδείνωση. Η έγκαιρη επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό επιτρέπει να αποφασιστεί αν χρειάζονται καλλιέργειες, εξετάσεις αίματος, αντιβίωση ή νοσοκομειακή παρακολούθηση.

11Καλλιέργεια κοπράνων πριν από την αντιβίωση

Όταν υπάρχει υποψία σαλμονέλλωσης και εξετάζεται το ενδεχόμενο αντιβιοτικής θεραπείας, είναι σημαντικό να συλλεχθεί δείγμα κοπράνων πριν από την πρώτη δόση, εφόσον η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει και δεν καθυστερείται επείγουσα θεραπεία.

Η καλλιέργεια κοπράνων μπορεί:

• να επιβεβαιώσει ότι το αίτιο είναι σαλμονέλλα,
• να διαφοροποιήσει τη λοίμωξη από άλλα εντερικά παθογόνα,
• να δώσει ζωντανό απομονωμένο στέλεχος,
• να επιτρέψει αντιβιόγραμμα,
• να βοηθήσει στη διερεύνηση τροφιμογενούς έξαρσης,
• να συνδέσει πιθανώς διαφορετικά περιστατικά μέσω περαιτέρω τυποποίησης από τις αρμόδιες υπηρεσίες.

Η έναρξη αντιβίωσης πριν από τη συλλογή του δείγματος μπορεί να μειώσει την πιθανότητα ανάπτυξης του μικροβίου στην καλλιέργεια. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα μετά από προηγούμενη θεραπεία δεν αποκλείει απόλυτα τη λοίμωξη.

Το δείγμα πρέπει να συλλέγεται σε κατάλληλο αποστειρωμένο δοχείο, χωρίς ανάμειξη με ούρα, νερό της λεκάνης ή απολυμαντικά. Η σωστή μεταφορά και η έγκαιρη παράδοση στο εργαστήριο είναι σημαντικές για την αξιοπιστία του αποτελέσματος.

12Μοριακός έλεγχος, PCR και επιβεβαιωτική καλλιέργεια

Ορισμένα εργαστήρια και νοσοκομεία χρησιμοποιούν μοριακά panel κοπράνων που ανιχνεύουν γενετικό υλικό πολλών παθογόνων ταυτόχρονα. Η μέθοδος μπορεί να δώσει γρήγορα αποτέλεσμα και να είναι χρήσιμη σε επιλεγμένους ασθενείς.

Ένα θετικό μοριακό αποτέλεσμα για Salmonella, όμως, δεν παρέχει πάντοτε ζωντανό απομονωμένο μικρόβιο. Χωρίς απομόνωση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί συμβατικό αντιβιόγραμμα και μπορεί να χαθούν πληροφορίες σημαντικές για την επιδημιολογική διερεύνηση.

Για αυτό, όταν η σαλμονέλλα ανιχνεύεται με μέθοδο χωρίς καλλιέργεια και πρόκειται να δοθεί αντιβίωση, μπορεί να χρειάζεται επιβεβαιωτική ή ανακλαστική καλλιέργεια.

13Γιατί χρειάζεται αντιβιόγραμμα

Το αντιβιόγραμμα εξετάζει αν το απομονωμένο στέλεχος είναι ευαίσθητο ή ανθεκτικό σε συγκεκριμένα αντιμικροβιακά. Δεν είναι μια τυπική συμπληρωματική εξέταση χωρίς πρακτική σημασία. Μπορεί να αλλάξει ουσιαστικά τη θεραπεία.

Η ευαισθησία της σαλμονέλλας δεν είναι ίδια σε όλες τις χώρες, σε όλα τα στελέχη ή σε όλες τις χρονικές περιόδους. Επηρεάζεται από:

• το συγκεκριμένο στέλεχος και τον ορότυπο,
• τη χώρα ή περιοχή έκθεσης,
• πρόσφατο ταξίδι,
• προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών,
• πιθανή σύνδεση με γνωστή έξαρση,
• τοπικά και διεθνή πρότυπα μικροβιακής αντοχής.

Η ένδειξη «ευαίσθητο» δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής χρειάζεται το συγκεκριμένο φάρμακο. Σημαίνει ότι, εφόσον υπάρχει κλινική ένδειξη θεραπείας, το μικρόβιο αναμένεται να ανταποκρίνεται με βάση τις εργαστηριακές προδιαγραφές.

Αντίστοιχα, η ένδειξη αντοχής μπορεί να εξηγήσει γιατί ένας ασθενής δεν βελτιώνεται με την αρχική αγωγή και να οδηγήσει σε αλλαγή της θεραπείας από τον θεράποντα ιατρό.

14Ποια αντιβιοτικά μπορεί να εξετάσει ο ιατρός

Όταν υπάρχει πραγματική ένδειξη αντιβιοτικής θεραπείας, οι κατηγορίες που μπορεί να εξεταστούν περιλαμβάνουν ορισμένες φθοριοκινολόνες, την αζιθρομυκίνη και κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς. Η αναφορά αυτών των κατηγοριών δεν αποτελεί σύσταση αυτοθεραπείας ούτε σημαίνει ότι είναι κατάλληλες για κάθε ασθενή.

Η επιλογή εξαρτάται από:

• την ηλικία και το σωματικό βάρος,
• την εγκυμοσύνη ή τον θηλασμό,
• τη νεφρική και ηπατική λειτουργία,
• γνωστές αλλεργίες,
• πιθανές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα,
• το αν η λοίμωξη περιορίζεται στο έντερο ή είναι διεισδυτική,
• τη δυνατότητα λήψης φαρμάκου από το στόμα,
• την ανάγκη ενδοφλέβιας θεραπείας,
• τα αποτελέσματα καλλιέργειας και αντιβιογράμματος,
• το ιστορικό ταξιδιού και τα τοπικά δεδομένα αντοχής.

Ένα φάρμακο που ήταν σωστό για άλλο άτομο ή για παλαιότερη λοίμωξη μπορεί να είναι ακατάλληλο στη συγκεκριμένη περίπτωση. Ακόμη και δύο ασθενείς με σαλμονέλλα μπορεί να χρειάζονται διαφορετική αντιμετώπιση, εφόσον διαφέρουν η ηλικία, η βαρύτητα, το ιστορικό και το αντιβιόγραμμα.

15Μικροβιακή αντοχή και αποτυχία θεραπείας

Η μικροβιακή αντοχή στη σαλμονέλλα αποτελεί αυξανόμενο πρόβλημα. Στην Ευρώπη παρακολουθείται αντοχή σε συχνά χρησιμοποιούμενα αντιμικροβιακά, ενώ για ορισμένους οροτύπους έχουν καταγραφεί αυξητικές τάσεις μειωμένης ευαισθησίας ή αντοχής σε ιδιαίτερα σημαντικές κατηγορίες φαρμάκων.

Αυτό έχει δύο πρακτικές συνέπειες:

• δεν πρέπει να θεωρείται κανένα αντιβιοτικό καθολικά αποτελεσματικό χωρίς να λαμβάνονται υπόψη τα διαθέσιμα δεδομένα,
• η άσκοπη χρήση αντιβιοτικών δημιουργεί επιπλέον πίεση επιλογής και ευνοεί την εξάπλωση ανθεκτικών στελεχών.

Αν ένας ασθενής που λαμβάνει αντιβίωση δεν παρουσιάζει την αναμενόμενη βελτίωση, χρειάζεται επανεκτίμηση. Πιθανές εξηγήσεις είναι:

• ανθεκτικό στέλεχος,
• λανθασμένη αρχική διάγνωση,
• ανεπαρκής απορρόφηση λόγω εμετών,
• εστία λοίμωξης έξω από το έντερο,
• απόστημα ή άλλη επιπλοκή,
• σοβαρή αφυδάτωση που δεν διορθώνεται μόνο με αντιβίωση.

Η μη βελτίωση δεν πρέπει να οδηγεί σε αυθαίρετη προσθήκη δεύτερου αντιβιοτικού. Χρειάζεται αξιολόγηση των καλλιεργειών, του αντιβιογράμματος και της συνολικής κλινικής εικόνας.

16Πόσο διαρκεί η θεραπεία

Δεν υπάρχει μία ενιαία διάρκεια αντιβιοτικής θεραπείας για κάθε περίπτωση σαλμονέλλωσης. Η διάρκεια εξαρτάται κυρίως από το πού βρίσκεται η λοίμωξη και πόσο ευάλωτος είναι ο ασθενής.

Μια σοβαρή εντερική λοίμωξη χωρίς βακτηριαιμία δεν αντιμετωπίζεται απαραίτητα για το ίδιο χρονικό διάστημα με:

• βακτηριαιμία,
• μηνιγγίτιδα,
• οστεομυελίτιδα,
• σηπτική αρθρίτιδα,
• λοίμωξη αγγειακού μοσχεύματος ή ανευρύσματος,
• υποτροπιάζουσα λοίμωξη σε ανοσοκατεσταλμένο ασθενή.

Οι εστιακές λοιμώξεις μπορεί να απαιτούν παρατεταμένη θεραπεία, απεικονιστικό έλεγχο ή χειρουργική αντιμετώπιση. Η διακοπή της θεραπείας επειδή υποχώρησε ο πυρετός ή σταμάτησε η διάρροια μπορεί να είναι επικίνδυνη όταν υπάρχει βακτηριαιμία ή λοίμωξη σε άλλο όργανο.

Αντίθετα, η παράταση μιας αντιβίωσης χωρίς σαφή λόγο δεν προσφέρει επιπλέον προστασία και αυξάνει τον κίνδυνο παρενεργειών και αντοχής. Η διάρκεια πρέπει να καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό και να επανεκτιμάται σύμφωνα με την πορεία και τα εργαστηριακά αποτελέσματα.

17Κίνδυνοι από την άσκοπη αντιβίωση

Η αντιβίωση δεν είναι ουδέτερη παρέμβαση. Ακόμη και ένα συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο μπορεί να προκαλέσει:

• ναυτία, κοιλιακές ενοχλήσεις ή νέα διάρροια,
• αλλεργική αντίδραση,
• διαταραχή του εντερικού μικροβιώματος,
• αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα,
• επιβάρυνση της νεφρικής ή ηπατικής λειτουργίας σε ευπαθείς ασθενείς,
• λοίμωξη από Clostridioides difficile,
• επιλογή και διασπορά ανθεκτικών βακτηρίων.

Ένας ακόμη λόγος περιορισμού της άσκοπης θεραπείας είναι ότι στους υγιείς ασθενείς με απλή γαστρεντερίτιδα το αντιβιοτικό συνήθως δεν προσφέρει σημαντική συντόμευση των συμπτωμάτων.

Το γεγονός ότι ο ασθενής έχει πυρετό ή αυξημένη CRP δεν αρκεί από μόνο του για να αποδείξει ότι θα ωφεληθεί από αντιβίωση. Η θεραπεία πρέπει να απαντά σε συγκεκριμένη κλινική ανάγκη και όχι μόνο στην ανησυχία που δημιουργεί μια εργαστηριακή τιμή.

18Παρατεταμένη αποβολή της σαλμονέλλας

Η σαλμονέλλα μπορεί να συνεχίσει να αποβάλλεται στα κόπρανα για εβδομάδες μετά την υποχώρηση της διάρροιας. Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ο ασθενής εξακολουθεί να είναι κλινικά άρρωστος.

Σε ορισμένους ασθενείς η αντιβίωση μπορεί να παρατείνει την ασυμπτωματική αποβολή του μικροβίου. Αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους δεν χορηγείται προληπτικά σε κάθε θετική καλλιέργεια.

Η παρατεταμένη αποβολή έχει μεγαλύτερη πρακτική σημασία όταν ο ασθενής:

• εργάζεται με τρόφιμα,
• εργάζεται σε βρεφονηπιακό σταθμό,
• φροντίζει ανοσοκατεσταλμένους ή ηλικιωμένους,
• εργάζεται σε μονάδα υγείας,
• έχει μικρά παιδιά ή ευπαθή άτομα στο σπίτι.

Για τουλάχιστον δύο εβδομάδες μετά τη διακοπή της διάρροιας χρειάζεται ιδιαίτερα σχολαστικό πλύσιμο των χεριών μετά την τουαλέτα και πριν από την επαφή με τρόφιμα. Ο ασθενής δεν πρέπει να ετοιμάζει φαγητό για άλλους όσο έχει ενεργά συμπτώματα.

19Θετική καλλιέργεια μετά την ανάρρωση

Μερικές φορές το αποτέλεσμα της καλλιέργειας είναι διαθέσιμο όταν ο ασθενής έχει ήδη αναρρώσει. Η θετική απάντηση δεν σημαίνει αυτομάτως ότι πρέπει να ξεκινήσει καθυστερημένα αντιβίωση.

Η απόφαση εξαρτάται από:

• την ηλικία,
• την παρουσία ανοσοκαταστολής ή άλλου παράγοντα κινδύνου,
• το αν υπήρξε βακτηριαιμία ή εξωεντερική λοίμωξη,
• το αν τα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει πλήρως,
• το επάγγελμα και τις απαιτήσεις της δημόσιας υγείας,
• το αν πρόκειται για μη τυφοειδική ή τυφοειδική σαλμονέλλα.

Σε έναν υγιή, ασυμπτωματικό ασθενή μετά από απλή μη τυφοειδική γαστρεντερίτιδα, μπορεί να μη χρειαστεί θεραπεία. Αντίθετα, η ανίχνευση τυφοειδούς στελέχους, η παρατεταμένη διάρροια, η ανοσοκαταστολή ή η επαγγελματική έκθεση ευπαθών ατόμων απαιτούν ειδική αξιολόγηση.

Επαναληπτική καλλιέργεια κοπράνων δεν είναι απαραίτητη για κάθε ασθενή. Μπορεί να ζητηθεί σε παρατεταμένα συμπτώματα ή όταν απαιτείται από συγκεκριμένους επαγγελματικούς ή υγειονομικούς κανόνες.

20CRP, λευκά αιμοσφαίρια και άλλες εξετάσεις

Οι εξετάσεις αίματος μπορούν να βοηθήσουν στην εκτίμηση της βαρύτητας, αλλά δεν αποφασίζουν μόνες τους αν χρειάζεται αντιβίωση.

Ένας ασθενής μπορεί να έχει υψηλή CRP και να μη χρειάζεται αντιβίωση, ενώ ένας ανοσοκατεσταλμένος ασθενής μπορεί να έχει λιγότερο εντυπωσιακές εργαστηριακές μεταβολές και παρ’ όλα αυτά να διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο.

21Ενυδάτωση, Imodium και υποστηρικτική αγωγή

Η αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών είναι η σημαντικότερη θεραπεία για τους περισσότερους ασθενείς με γαστρεντερίτιδα από σαλμονέλλα.

Προτιμώνται:

• έτοιμα διαλύματα ενυδάτωσης από το φαρμακείο,
• μικρές και συχνές γουλιές όταν υπάρχει ναυτία,
• σταδιακή επανασίτιση όταν ο ασθενής μπορεί να κρατήσει υγρά,
• παρακολούθηση της ούρησης και των σημείων αφυδάτωσης.

Η λοπεραμίδη, όπως το Imodium, δεν θεραπεύει τη σαλμονέλλα. Μειώνει προσωρινά την κινητικότητα του εντέρου και μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να παρατείνει τη νόσο ή να καλύψει την επιδείνωση.

Δεν πρέπει να λαμβάνεται αυθαίρετα όταν υπάρχει:

• πυρετός,
• αίμα στα κόπρανα,
• έντονος κοιλιακός πόνος ή διάταση,
• υποψία σοβαρής βακτηριακής εντερίτιδας,
• διάρροια που επιμένει ή επιδεινώνεται.

Δείτε αναλυτικά τον οδηγό για το Imodium και την ασφαλή χρήση του στη διάρροια.

22Τι πρέπει να θυμάστε

Συχνές ερωτήσεις

Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία

Επιστημονικές πηγές