Οικογενής Υπερχοληστερολαιμία: LDL, Κληρονομικότητα, Εξετάσεις & Θεραπεία

1Τι είναι η οικογενής υπερχοληστερολαιμία

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία, συχνά με τη διεθνή συντομογραφία FH, είναι κληρονομική διαταραχή του μεταβολισμού της χοληστερόλης. Το βασικό της χαρακτηριστικό είναι η υψηλή LDL χοληστερόλη από μικρή ηλικία, συχνά ήδη από την παιδική ή εφηβική ζωή. Σε αντίθεση με άλλες μορφές υπερχοληστερολαιμίας που εμφανίζονται αργότερα λόγω διατροφής, βάρους, διαβήτη, υποθυρεοειδισμού ή άλλων παραγόντων, η FH υπάρχει λόγω γενετικής προδιάθεσης.

Η LDL χοληστερόλη δεν είναι απλώς ένας αριθμός στο χαρτί των εξετάσεων. Όταν παραμένει υψηλή για πολλά χρόνια, αυξάνει το αθηρογόνο φορτίο, δηλαδή τη μακροχρόνια επίδραση των λιπιδίων στα αγγεία. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη αθηροσκλήρωση, στεφανιαία νόσο, έμφραγμα ή ανάγκη για επεμβάσεις όπως αγγειοπλαστική και stent σε μικρότερη ηλικία από το αναμενόμενο.

Για τον ασθενή, η πιο σημαντική ιδέα είναι ότι η οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι ανιχνεύσιμη και αντιμετωπίσιμη. Το πρόβλημα είναι ότι συχνά παραμένει αδιάγνωστη, επειδή ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα. Πολλοί άνθρωποι νιώθουν απολύτως καλά, ενώ η LDL είναι πολύ υψηλή για χρόνια. Γι’ αυτό η εξέταση αίματος έχει κεντρικό ρόλο. Ο οδηγός για το λιπιδαιμικό προφίλ και ο οδηγός για την LDL χοληστερίνη βοηθούν στην πρακτική κατανόηση των βασικών τιμών.

Η διάγνωση της FH δεν σημαίνει ότι ο ασθενής έχει ήδη καρδιολογική βλάβη. Σημαίνει όμως ότι πρέπει να εκτιμηθεί έγκαιρα ο κίνδυνος, να γίνει σωστός εργαστηριακός έλεγχος, να αναζητηθούν συγγενείς που μπορεί να έχουν την ίδια προδιάθεση και να τεθεί πλάνο παρακολούθησης. Όσο νωρίτερα αναγνωριστεί, τόσο μεγαλύτερη είναι η δυνατότητα πρόληψης.

2Γιατί δεν είναι απλή υψηλή χοληστερίνη

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν μία συνηθισμένη, ήπια αύξηση χοληστερίνης σε μια τυχαία εξέταση. Η διαφορά βρίσκεται στη διάρκεια της έκθεσης. Ένας άνθρωπος που αποκτά υψηλή LDL στα 55 ή στα 60 του χρόνια έχει μικρότερο συνολικό χρόνο έκθεσης των αρτηριών σε υψηλή LDL από κάποιον που έχει πολύ αυξημένη LDL από την παιδική ηλικία. Στην FH, η αθηρογόνος επιβάρυνση ξεκινά νωρίς και συσσωρεύεται σιωπηλά.

Αυτός είναι ο λόγος που δύο ασθενείς με την ίδια σημερινή LDL μπορεί να μην έχουν τον ίδιο κίνδυνο. Μία LDL 190 mg/dL σε έναν νέο άνθρωπο με οικογενειακό ιστορικό εμφράγματος στα 45 έχει διαφορετική σημασία από μία παροδική αύξηση LDL σε έναν μεγαλύτερο ασθενή χωρίς οικογενειακό ιστορικό και χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου. Η τιμή πρέπει πάντα να μπαίνει στο πλαίσιο ηλικίας, ιστορικού, προηγούμενων εξετάσεων, φαρμάκων και συνοδών νοσημάτων.

Στην καθημερινή πράξη, η FH συχνά «κρύβεται» πίσω από απλές φράσεις όπως «έχω χοληστερίνη από μικρός», «και ο πατέρας μου είχε χοληστερίνη», «η μητέρα μου έπαθε έμφραγμα νέα» ή «όλοι στην οικογένεια παίρνουν χάπι για χοληστερίνη». Αυτές οι φράσεις δεν αρκούν για διάγνωση, αλλά είναι ισχυρά σημάδια ότι χρειάζεται πιο προσεκτική αξιολόγηση.

Ο οδηγός για την υψηλή χοληστερίνη εξηγεί γενικά την υπερχοληστερολαιμία, όμως η FH είναι ειδική κατηγορία. Χρειάζεται σκέψη πέρα από το «φυσιολογικό» ή «παθολογικό» όριο. Το ερώτημα είναι: είναι η LDL τόσο υψηλή, τόσο νωρίς και τόσο οικογενής ώστε να υποδηλώνει κληρονομική διαταραχή;

3Πόσο συχνή είναι και γιατί συχνά χάνεται

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι από τις συχνότερες κληρονομικές διαταραχές που σχετίζονται με καρδιαγγειακό κίνδυνο. Παρότι δεν είναι σπάνια, συχνά παραμένει αδιάγνωστη. Ο βασικός λόγος είναι ότι δεν προκαλεί πόνο, ζάλη, δύσπνοια ή άλλα καθημερινά συμπτώματα. Ο ασθενής μπορεί να έχει υψηλή LDL για πολλά χρόνια χωρίς να το γνωρίζει, μέχρι να γίνει τυχαία εξέταση ή μέχρι να εμφανιστεί καρδιαγγειακό επεισόδιο.

Ένας δεύτερος λόγος είναι ότι η χοληστερίνη συχνά αντιμετωπίζεται σαν αποτέλεσμα διατροφής. Πράγματι, η διατροφή, το βάρος, η άσκηση και ο τρόπος ζωής έχουν σημασία. Στην FH όμως η βάση είναι γενετική. Ο ασθενής μπορεί να τρώει σχετικά σωστά και παρ’ όλα αυτά να έχει LDL πολύ πάνω από τον στόχο. Αυτό δεν σημαίνει ότι «δεν προσπαθεί αρκετά». Σημαίνει ότι το πρόβλημα δεν είναι μόνο συμπεριφορικό, αλλά βιολογικό.

Ένας τρίτος λόγος είναι ότι πολλές φορές δεν υπάρχει συστηματική καταγραφή του οικογενειακού ιστορικού. Η πληροφορία ότι ένας συγγενής πρώτου βαθμού είχε έμφραγμα πριν τα 55 ή 60 έτη μπορεί να χαθεί μέσα σε γενικές περιγραφές. Επίσης, παλαιότερα καρδιαγγειακά επεισόδια στην οικογένεια μπορεί να αποδίδονταν απλώς σε «καρδιά» ή «πίεση», χωρίς να συνδεθούν με πιθανή κληρονομική υπερχοληστερολαιμία.

Γι’ αυτό η FH χρειάζεται ενεργητική αναζήτηση. Δεν αρκεί να περιμένουμε συμπτώματα. Χρειάζεται λιπιδαιμικός έλεγχος, ερμηνεία της LDL στο σωστό πλαίσιο, ερώτηση για συγγενείς με πρώιμη καρδιοπάθεια και, όταν υπάρχουν ενδείξεις, έλεγχος και άλλων μελών της οικογένειας. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό επειδή η διάγνωση ενός ατόμου μπορεί να οδηγήσει στην πρόληψη προβλημάτων σε παιδιά, αδέλφια ή γονείς.

4Γονίδια, LDL υποδοχείς και μηχανισμός

Στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία το πρόβλημα αφορά κυρίως την ικανότητα του οργανισμού να απομακρύνει την LDL από την κυκλοφορία. Το ήπαρ διαθέτει υποδοχείς LDL, δηλαδή ειδικές «θέσεις πρόσληψης» που δεσμεύουν τα σωματίδια LDL και τα απομακρύνουν από το αίμα. Όταν αυτοί οι υποδοχείς δεν λειτουργούν επαρκώς ή όταν η οδός ρύθμισης της LDL είναι διαταραγμένη, η LDL παραμένει αυξημένη.

Τα πιο συχνά γονίδια που σχετίζονται με την FH αφορούν τον LDL υποδοχέα, την απολιποπρωτεΐνη B και την PCSK9. Δεν χρειάζεται ο ασθενής να γνωρίζει όλες τις μοριακές λεπτομέρειες. Αυτό που έχει σημασία είναι ότι οι μεταβολές αυτές οδηγούν σε μειωμένη κάθαρση της LDL και άρα σε υψηλότερες τιμές στο αίμα. Σε κάποιες περιπτώσεις η λειτουργία του LDL υποδοχέα είναι μειωμένη, ενώ σε άλλες η σύνδεση της LDL με τον υποδοχέα δεν γίνεται σωστά.

Αυτή η βιολογία εξηγεί γιατί η θεραπεία στοχεύει συχνά σε πολλαπλά επίπεδα. Οι στατίνες αυξάνουν τη δραστηριότητα των LDL υποδοχέων και μειώνουν τη σύνθεση χοληστερόλης στο ήπαρ. Η εζετιμίμπη μειώνει την απορρόφηση χοληστερόλης από το έντερο. Οι PCSK9 αναστολείς βοηθούν να παραμείνουν περισσότεροι LDL υποδοχείς διαθέσιμοι στο ήπαρ. Κάθε κατηγορία επηρεάζει διαφορετικό σημείο του ίδιου προβλήματος.

Η κληρονομικότητα της FH είναι συχνά αυτοσωμική επικρατής. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι όταν ένας γονέας έχει παθογόνο γενετική μεταβολή, κάθε παιδί έχει πιθανότητα να την κληρονομήσει. Γι’ αυτό η διάγνωση δεν αφορά μόνο τον ασθενή που έκανε την εξέταση, αλλά ολόκληρη την οικογένεια. Η πληροφορία πρέπει να χρησιμοποιείται υπεύθυνα, με ιατρική καθοδήγηση και χωρίς πανικό.

5Ετερόζυγη και ομόζυγη μορφή

Η πιο συχνή μορφή είναι η ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία. Σε αυτήν, ο ασθενής έχει κληρονομήσει μία παθογόνο μεταβολή από τον έναν γονέα. Η LDL είναι συνήθως σημαντικά αυξημένη, αλλά η βαρύτητα μπορεί να διαφέρει από άτομο σε άτομο. Άλλοι ασθενείς εμφανίζουν πολύ υψηλές τιμές ήδη από νεαρή ηλικία, ενώ άλλοι αναγνωρίζονται αργότερα, όταν γίνεται έλεγχος λόγω οικογενειακού ιστορικού ή τυχαίας εξέτασης.

Η ομόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι πολύ πιο σπάνια και πολύ πιο σοβαρή. Σε αυτήν, ο ασθενής έχει κληρονομήσει παθογόνες μεταβολές και από τους δύο γονείς ή έχει συνδυασμούς μεταβολών που οδηγούν σε εξαιρετικά υψηλή LDL από πολύ μικρή ηλικία. Η ομόζυγη μορφή χρειάζεται εξειδικευμένη παρακολούθηση, συχνά σε ειδικά κέντρα, επειδή ο καρδιαγγειακός κίνδυνος μπορεί να είναι πολύ υψηλός ήδη στην παιδική ή εφηβική ηλικία.

Η διάκριση δεν είναι ακαδημαϊκή. Επηρεάζει την ένταση της θεραπείας, την ηλικία έναρξης παρακολούθησης, την ανάγκη για ειδικό έλεγχο και τον τρόπο με τον οποίο οργανώνεται ο έλεγχος συγγενών. Σε κάθε περίπτωση, η εργαστηριακή εικόνα πρέπει να αξιολογείται μαζί με το ιστορικό και όχι απομονωμένα.

6Πότε υποψιαζόμαστε FH σε ενήλικες

Η υποψία οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας μπαίνει όταν η LDL είναι πολύ υψηλή, ειδικά αν η αύξηση υπάρχει από μικρή ηλικία ή αν υπάρχει ισχυρό οικογενειακό ιστορικό. Στους ενήλικες, μία LDL περίπου ≥190 mg/dL χωρίς εμφανή δευτεροπαθή αιτία είναι σημαντικό σήμα ότι πρέπει να διερευνηθεί πιθανή FH. Δεν σημαίνει αυτόματα ότι υπάρχει FH, αλλά δεν πρέπει να αγνοηθεί.

Η υποψία γίνεται ισχυρότερη όταν συνυπάρχουν στοιχεία όπως πρώιμη στεφανιαία νόσος σε συγγενή πρώτου βαθμού, επαναλαμβανόμενες υψηλές τιμές LDL, συγγενείς που λαμβάνουν θεραπεία για χοληστερίνη από νεαρή ηλικία, ή φυσικά σημεία όπως τενόντια ξανθώματα. Στην πράξη, τα ξανθώματα δεν υπάρχουν σε όλους, άρα η απουσία τους δεν αποκλείει τη διάγνωση.

Πολύ σημαντικό είναι να αποκλειστούν δευτεροπαθείς αιτίες αύξησης LDL, όπως υποθυρεοειδισμός, νεφρωσικό σύνδρομο, ορισμένα φάρμακα, χολόσταση ή συγκεκριμένες μεταβολικές καταστάσεις. Αν η LDL παραμένει έντονα αυξημένη μετά από σωστή αξιολόγηση, τότε η FH πρέπει να μπει σοβαρά στη διαφορική διάγνωση.

7Οικογενής υπερχοληστερολαιμία σε παιδιά

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία έχει ιδιαίτερη σημασία στα παιδιά, επειδή η LDL είναι αυξημένη από νωρίς. Η παιδική ηλικία δεν πρέπει να δημιουργεί ψευδή ασφάλεια. Ένα παιδί με FH συνήθως δεν έχει συμπτώματα, δεν πονάει, δεν φαίνεται άρρωστο και μπορεί να έχει φυσιολογική καθημερινότητα. Παρ’ όλα αυτά, η μακροχρόνια έκθεση σε υψηλή LDL έχει ήδη ξεκινήσει.

Ο έλεγχος παιδιών είναι ιδιαίτερα σημαντικός όταν ένας γονέας έχει διαγνωσμένη οικογενή υπερχοληστερολαιμία ή όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο παιδίατρος και ο εξειδικευμένος ιατρός μπορούν να καθορίσουν πότε θα γίνει λιπιδαιμικός έλεγχος, πώς θα ερμηνευτεί και αν χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση.

Η συζήτηση για παιδιά πρέπει να γίνεται με ισορροπία. Δεν χρειάζεται πανικός ούτε στιγματισμός. Χρειάζεται όμως να μην χαθεί η ευκαιρία της πρόληψης. Ένα παιδί που αναγνωρίζεται έγκαιρα μπορεί να μπει σε πρόγραμμα παρακολούθησης, διατροφικής εκπαίδευσης, υγιεινών συνηθειών και, όταν υπάρχει ένδειξη, φαρμακευτικής θεραπείας σε κατάλληλη ηλικία.

Στους γονείς είναι χρήσιμο να εξηγείται ότι η διατροφή βοηθά, αλλά δεν «διορθώνει» πάντα τη γενετική αιτία. Αν ένα παιδί έχει FH, η υψηλή LDL δεν πρέπει να αποδίδεται απλώς σε γλυκά, fast food ή «κακή διατροφή». Αυτά μπορεί να επιβαρύνουν την εικόνα, όμως η βάση είναι διαφορετική. Ο σωστός χειρισμός προστατεύει και το παιδί και την οικογένεια από ενοχές και λάθος καθυστερήσεις.

8Οικογενειακό ιστορικό και πρώιμη καρδιοπάθεια

Το οικογενειακό ιστορικό είναι κεντρικό στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Δεν αρκεί να ρωτήσουμε γενικά «υπάρχει καρδιά στην οικογένεια;». Χρειάζεται συγκεκριμένη ερώτηση: ποιος συγγενής, σε ποια ηλικία, τι ακριβώς συνέβη, υπήρξε έμφραγμα, stent, bypass, αγγειακό εγκεφαλικό, ξαφνικός θάνατος ή διάγνωση στεφανιαίας νόσου;

Πρώιμη καρδιοπάθεια συνήθως θεωρείται ιδιαίτερα ύποπτη όταν εμφανίζεται σε άνδρες συγγενείς σε ηλικία κάτω των 55 ετών ή σε γυναίκες συγγενείς κάτω των 60 ετών. Αυτά τα όρια δεν είναι απόλυτα για κάθε περίπτωση, αλλά βοηθούν στην κλινική σκέψη. Αν ένας πατέρας, αδελφός ή θείος είχε έμφραγμα στα 45, και ο ασθενής έχει LDL 200 mg/dL, η πιθανότητα FH γίνεται πολύ πιο σημαντική.

Το ιστορικό χοληστερίνης στους συγγενείς είναι επίσης χρήσιμο. Αν πολλοί συγγενείς έχουν «πολύ χοληστερίνη», παίρνουν στατίνη από νεαρή ηλικία ή είχαν καρδιολογικά επεισόδια παρά το ότι δεν είχαν άλλους ισχυρούς παράγοντες κινδύνου, αυτό πρέπει να καταγραφεί. Η FH συχνά αποκαλύπτεται όταν ενώνονται πληροφορίες που μεμονωμένα φαίνονται ασήμαντες.

Ένα πρακτικό βήμα είναι ο ασθενής να συγκεντρώσει παλιές εξετάσεις δικές του και, αν είναι διαθέσιμες, πληροφορίες για συγγενείς πρώτου βαθμού. Δεν χρειάζεται να υπάρχουν όλα τέλεια. Ακόμα και μία παλιά LDL, μία ηλικία εμφράγματος ή μία γνωστή διάγνωση μπορεί να αλλάξει την ερμηνεία. Η αξία του οικογενειακού ιστορικού είναι ότι μετατρέπει έναν απλό αριθμό LDL σε κλινική εικόνα.

9Εξετάσεις αίματος που χρειάζονται

Η βασική εξέταση είναι το λιπιδαιμικό προφίλ. Περιλαμβάνει ολική χοληστερόλη, LDL, HDL και τριγλυκερίδια. Σε πολλές περιπτώσεις υπολογίζεται και η non-HDL χοληστερόλη, που περιλαμβάνει το σύνολο των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών εκτός της HDL. Η LDL παραμένει ο κεντρικός δείκτης στην FH, αλλά δεν είναι ο μόνος αριθμός που έχει αξία.

Στην αρχική εκτίμηση χρειάζεται να ελεγχθούν και πιθανοί παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν ή να εξηγήσουν την εικόνα. Συχνά ζητούνται TSH για τον θυρεοειδή, γλυκόζη ή HbA1c για μεταβολική εκτίμηση, ηπατικά ένζυμα, κρεατινίνη/eGFR και, ανάλογα με την περίπτωση, CK πριν ή κατά τη διάρκεια θεραπείας με στατίνη. Αυτές οι εξετάσεις δεν γίνονται όλες για να «διαγνώσουν FH», αλλά για να δοθεί σωστή συνολική εικόνα.

Για την προετοιμασία πριν από αιμοληψία, ειδικά όταν συνδυάζονται λιπίδια, σάκχαρο και άλλοι δείκτες, είναι χρήσιμος ο οδηγός Προετοιμασία Εξετάσεων Αίματος. Η σωστή προαναλυτική φάση βοηθά να αποφευχθούν λάθος συμπεράσματα και άσκοπες επαναλήψεις.

10LDL, non-HDL, ApoB και Lp(a)

Στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία η LDL είναι ο βασικός δείκτης. Παρ’ όλα αυτά, η σύγχρονη εκτίμηση του καρδιομεταβολικού κινδύνου δεν περιορίζεται πάντα μόνο στην LDL. Η non-HDL χοληστερόλη, η ApoB και η Lp(a) μπορούν να δώσουν πρόσθετη πληροφορία, ειδικά όταν ο κίνδυνος φαίνεται υψηλός ή όταν υπάρχει διαφωνία ανάμεσα σε διαφορετικούς δείκτες.

Η non-HDL χοληστερόλη υπολογίζεται αφαιρώντας την HDL από την ολική χοληστερόλη. Περιλαμβάνει τις αθηρογόνες λιποπρωτεΐνες, δηλαδή όχι μόνο την LDL αλλά και άλλες μορφές που μπορεί να συμμετέχουν στον κίνδυνο. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν τα τριγλυκερίδια είναι αυξημένα ή όταν θέλουμε πιο ολοκληρωμένη εικόνα του αθηρογόνου φορτίου.

Η ApoB αντιπροσωπεύει τον αριθμό των αθηρογόνων σωματιδίων. Δύο άνθρωποι μπορεί να έχουν παρόμοια LDL αλλά διαφορετικό αριθμό σωματιδίων, και αυτό μπορεί να επηρεάζει τον κίνδυνο. Η ApoB δεν είναι απαραίτητη σε κάθε απλό έλεγχο, όμως μπορεί να είναι χρήσιμη σε ειδικές περιπτώσεις, όπως μεταβολικό σύνδρομο, διαβήτης, αυξημένα τριγλυκερίδια ή υψηλός υπολειπόμενος κίνδυνος.

Η Lp(a) είναι ιδιαίτερα σημαντική στην FH. Είναι σε μεγάλο βαθμό γενετικά καθοριζόμενη και μπορεί να αυξήσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο ανεξάρτητα από την LDL. Όταν ένας ασθενής έχει FH και ταυτόχρονα υψηλή Lp(a), η συνολική εκτίμηση κινδύνου γίνεται πιο αυστηρή. Για αναλυτική κατανόηση, δείτε τον οδηγό για τη Lipoprotein(a) και τον οδηγό για τη θεραπευτική προσέγγιση της Lp(a).

11Διαγνωστικά κριτήρια και γενετικός έλεγχος

Η διάγνωση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας μπορεί να γίνει κλινικά, γενετικά ή με συνδυασμό των δύο. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται στοιχεία όπως η LDL, το οικογενειακό ιστορικό, η παρουσία πρώιμης καρδιοπάθειας, τα φυσικά σημεία και, όπου υπάρχει, το αποτέλεσμα γενετικού ελέγχου. Δεν υπάρχει ένα μόνο στοιχείο που να απαντά πάντα σε όλες τις περιπτώσεις.

Ο γενετικός έλεγχος μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση, ειδικά όταν εντοπιστεί παθογόνος μεταβολή σε γονίδιο που σχετίζεται με FH. Η επιβεβαίωση αυτή είναι χρήσιμη όχι μόνο για τον ίδιο τον ασθενή, αλλά και για τον έλεγχο συγγενών. Αν γνωρίζουμε τη συγκεκριμένη μεταβολή σε έναν άνθρωπο, μπορούμε να αναζητήσουμε στοχευμένα αν υπάρχει και σε συγγενείς.

Ωστόσο, αρνητικός γενετικός έλεγχος δεν αποκλείει πάντα την κλινική διάγνωση. Μπορεί να υπάρχει πολυγονιδιακή υπερχοληστερολαιμία, μεταβολή που δεν ανιχνεύεται με το συγκεκριμένο πάνελ ή συνδυασμός παραγόντων. Γι’ αυτό το αποτέλεσμα πρέπει να ερμηνεύεται από ιατρό και όχι απομονωμένα.

Η πρακτική προσέγγιση είναι η εξής: πρώτα καταγράφεται η LDL και το ιστορικό, αποκλείονται δευτεροπαθείς αιτίες, εκτιμάται ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος και στη συνέχεια αποφασίζεται αν χρειάζεται γενετικός έλεγχος ή παραπομπή σε ειδικό. Η αξία της διάγνωσης δεν είναι η ετικέτα, αλλά το θεραπευτικό και προληπτικό πλάνο που ακολουθεί.

12Cascade screening – έλεγχος συγγενών

Το cascade screening είναι η οργανωμένη αναζήτηση συγγενών που μπορεί να έχουν την ίδια διαταραχή. Στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία έχει μεγάλη αξία, επειδή η διάγνωση ενός ατόμου μπορεί να οδηγήσει στην έγκαιρη διάγνωση παιδιών, αδελφών, γονέων ή άλλων συγγενών. Αυτό είναι ίσως το πιο σημαντικό προληπτικό όφελος της διάγνωσης.

Στην πράξη, ο έλεγχος ξεκινά συνήθως από συγγενείς πρώτου βαθμού: παιδιά, αδέλφια και γονείς. Αν βρεθούν και άλλα άτομα με ύποπτη εικόνα, ο έλεγχος μπορεί να επεκταθεί. Η διαδικασία μπορεί να βασιστεί σε λιπιδαιμικό προφίλ και, αν υπάρχει γνωστή παθογόνος γενετική μεταβολή στην οικογένεια, σε στοχευμένο γενετικό έλεγχο.

Η ενημέρωση των συγγενών πρέπει να γίνεται με σεβασμό, σαφήνεια και ιατρική καθοδήγηση. Δεν είναι στόχος να φοβηθούν οι συγγενείς, αλλά να γνωρίζουν ότι υπάρχει προληπτική δυνατότητα. Ένας συγγενής που αισθάνεται καλά μπορεί να έχει υψηλή LDL και να ωφεληθεί από έγκαιρη παρακολούθηση. Αν περιμένει μέχρι να εμφανιστεί σύμπτωμα, χάνεται πολύτιμος χρόνος πρόληψης.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα παιδιά. Αν ένας γονέας έχει FH, τα παιδιά πρέπει να αξιολογηθούν με κατάλληλο τρόπο και ηλικία, σε συνεργασία με παιδίατρο και ειδικό ιατρό. Η πρώιμη διάγνωση δεν σημαίνει αυτόματα φάρμακο από την πρώτη στιγμή, αλλά σημαίνει σωστή παρακολούθηση και προγραμματισμό.

13Στόχοι LDL και καρδιαγγειακός κίνδυνος

Στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία ο στόχος LDL δεν είναι ίδιος για όλους. Εξαρτάται από το αν ο ασθενής έχει ήδη καρδιαγγειακή νόσο, από την ηλικία, από άλλους παράγοντες κινδύνου, από την παρουσία διαβήτη, από τη νεφρική λειτουργία, από το κάπνισμα, από την αρτηριακή πίεση και από πρόσθετους δείκτες όπως Lp(a). Η ίδια LDL μπορεί να είναι λιγότερο ανησυχητική σε έναν άνθρωπο και πολύ ανεπαρκής σε έναν άλλον.

Ο πρακτικός στόχος είναι να μειωθεί όσο το δυνατόν περισσότερο η μακροχρόνια έκθεση σε LDL, χωρίς να παραβλέπεται η ασφάλεια και η ανοχή της θεραπείας. Σε άτομα με FH και ήδη εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική νόσο, οι στόχοι είναι συνήθως πιο αυστηροί. Σε άτομα χωρίς γνωστή νόσο αλλά με πολύ υψηλή LDL από μικρή ηλικία, ο στόχος επίσης πρέπει να είναι ουσιαστικός και όχι απλώς «λίγο καλύτερος από πριν».

Ένα συχνό λάθος είναι να συγκρίνει ο ασθενής την LDL μόνο με το γενικό εργαστηριακό όριο. Τα όρια αναφοράς δεν είναι θεραπευτικοί στόχοι για όλους. Η LDL που φαίνεται αποδεκτή σε έναν χαμηλού κινδύνου άνθρωπο μπορεί να είναι πολύ υψηλή για έναν ασθενή με FH, προηγούμενο έμφραγμα ή υψηλή Lp(a). Για αυτό χρειάζεται εξατομικευμένη ιατρική ερμηνεία.

Η παρακολούθηση δεν πρέπει να βασίζεται σε μία μεμονωμένη τιμή. Χρειάζεται σύγκριση με προηγούμενες εξετάσεις, αξιολόγηση της συμμόρφωσης στη θεραπεία, έλεγχος δευτεροπαθών παραγόντων και επανεκτίμηση μετά από αλλαγές αγωγής. Η FH είναι μακροχρόνια κατάσταση και ο χειρισμός της πρέπει να είναι συστηματικός.

14Διατροφή, βάρος και τρόπος ζωής

Ο τρόπος ζωής είναι σημαντικός στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία, αλλά πρέπει να τοποθετείται σωστά. Η διατροφή, η άσκηση, το βάρος, η αποφυγή καπνίσματος και η ρύθμιση της πίεσης μπορούν να μειώσουν τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Δεν μπορούν όμως πάντα να επαναφέρουν την LDL σε ασφαλή επίπεδα όταν υπάρχει ισχυρή γενετική αιτία. Αυτό πρέπει να εξηγείται καθαρά στον ασθενή.

Η διατροφή πρέπει να στοχεύει στη μείωση κορεσμένων λιπαρών, trans λιπαρών και υπερβολικά επεξεργασμένων τροφών. Η έμφαση δίνεται σε τρόφιμα πλούσια σε φυτικές ίνες, όσπρια, λαχανικά, φρούτα, ψάρια, ξηρούς καρπούς σε κατάλληλες ποσότητες και ελαιόλαδο ως κύριο λίπος. Η μεσογειακή διατροφή είναι πρακτικό και ρεαλιστικό πρότυπο, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με σταθερή σωματική δραστηριότητα.

Η άσκηση δεν μειώνει πάντα θεαματικά την LDL, αλλά βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, το βάρος, την αρτηριακή πίεση, τα τριγλυκερίδια, τη φυσική κατάσταση και το συνολικό καρδιομεταβολικό προφίλ. Σε άτομα με FH, η άσκηση είναι μέρος της καρδιαγγειακής πρόληψης, όχι υποκατάστατο της θεραπείας όταν υπάρχει ένδειξη για φαρμακευτική αγωγή.

Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να μην καλλιεργείται η ιδέα ότι ο ασθενής «απέτυχε» αν χρειάζεται φάρμακο. Στην FH, η ανάγκη για θεραπεία συχνά αντανακλά τη βιολογία της νόσου και όχι αδυναμία προσπάθειας. Ο σωστός τρόπος ζωής και η σωστή φαρμακευτική αγωγή δεν είναι αντίπαλοι. Είναι συμπληρωματικά εργαλεία για τον ίδιο στόχο: χαμηλότερο μακροχρόνιο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

15Στατίνες υψηλής έντασης στην FH

Οι στατίνες αποτελούν τη βάση της φαρμακευτικής θεραπείας στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία, όταν υπάρχει ένδειξη. Δεν δίνονται απλώς για να «πέσει η χοληστερίνη», αλλά για να μειωθεί η LDL και ο κίνδυνος αθηροσκληρωτικών συμβαμάτων. Σε ασθενείς με FH συχνά χρειάζεται ισχυρή μείωση LDL, γι’ αυτό χρησιμοποιούνται συχνά στατίνες υψηλής έντασης, εφόσον είναι ανεκτές και κατάλληλες.

Η ροσουβαστατίνη και η ατορβαστατίνη είναι δύο από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες ισχυρές στατίνες. Σχετικοί οδηγοί υπάρχουν για το Crestor / ροσουβαστατίνη και το Lipitor / ατορβαστατίνη. Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιηθούν άλλες στατίνες όπως πιταβαστατίνη, φλουβαστατίνη, λοβαστατίνη ή σιμβαστατίνη, ανάλογα με την ένδειξη, την ανοχή και τις αλληλεπιδράσεις.

Η έναρξη στατίνης πρέπει να συνοδεύεται από καθαρό πλάνο. Ποια είναι η αρχική LDL; Ποιος είναι ο στόχος; Πότε θα γίνει επανέλεγχος; Υπάρχουν μυϊκά συμπτώματα; Υπάρχουν αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα; Υπάρχει ηπατική νόσος, εγκυμοσύνη ή πιθανότητα κύησης; Αυτά τα ερωτήματα έχουν πρακτική αξία και δεν πρέπει να παραλείπονται.

Ένα συχνό λάθος είναι η πρόωρη διακοπή θεραπείας επειδή «η χοληστερίνη έπεσε». Στην FH, η μείωση της LDL συνήθως εξαρτάται από τη συνέχιση της θεραπείας. Αν διακοπεί χωρίς ιατρική οδηγία, η LDL μπορεί να επανέλθει σε υψηλά επίπεδα. Η θεραπεία πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μακροχρόνια στρατηγική πρόληψης και όχι ως βραχυπρόθεσμη διόρθωση μιας εξέτασης.

16Εζετιμίμπη και συνδυαστική θεραπεία

Η εζετιμίμπη είναι σημαντικό φάρμακο στην κλιμάκωση της θεραπείας της LDL. Δρα μειώνοντας την απορρόφηση χοληστερόλης από το έντερο και συχνά προστίθεται όταν η LDL παραμένει πάνω από τον στόχο παρά τη στατίνη. Δεν είναι στατίνη και δεν έχει τον ίδιο μηχανισμό. Γι’ αυτό ο συνδυασμός στατίνης και εζετιμίμπης είναι βιολογικά λογικός: η μία κατηγορία μειώνει τη σύνθεση χοληστερόλης στο ήπαρ και η άλλη την απορρόφησή της από το έντερο.

Σε ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, η εζετιμίμπη μπορεί να είναι το επόμενο βήμα όταν η μέγιστη ανεκτή στατίνη δεν επαρκεί. Δεν σημαίνει ότι η στατίνη «δεν δούλεψε». Σημαίνει ότι ο στόχος LDL είναι αρκετά χαμηλός και η αρχική LDL αρκετά υψηλή ώστε να χρειάζεται συνδυασμός. Ο οδηγός για το Ezetrol / εζετιμίμπη εξηγεί αναλυτικά τη δράση και την παρακολούθηση.

Υπάρχουν και σταθεροί συνδυασμοί, όπως εζετιμίμπη με στατίνη, που μπορούν να βοηθήσουν τη συμμόρφωση όταν ο ασθενής χρειάζεται δύο δραστικές ουσίες. Παραδείγματα σχετικών οδηγών είναι το Liptruzet και το Inegy. Η επιλογή τέτοιου συνδυασμού πρέπει να γίνεται από ιατρό, με βάση τη δόση, τον στόχο LDL και τις πιθανές αλληλεπιδράσεις.

Η παρακολούθηση μετά την προσθήκη εζετιμίμπης περιλαμβάνει επανέλεγχο λιπιδίων, συνήθως μετά από ένα εύλογο διάστημα που καθορίζει ο θεράπων ιατρός. Αν η LDL εξακολουθεί να παραμένει πάνω από τον στόχο, ειδικά σε ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο ή FH, τότε εξετάζεται επόμενη θεραπευτική βαθμίδα, όπως PCSK9 αναστολείς ή άλλες επιλογές.

17PCSK9, Repatha/Praluent και Leqvio

Οι PCSK9 στρατηγικές έχουν ιδιαίτερη θέση στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία, κυρίως όταν η LDL παραμένει πάνω από τον στόχο παρά τη μέγιστη ανεκτή θεραπεία με στατίνη και εζετιμίμπη ή όταν ο ασθενής έχει πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Οι θεραπείες αυτές αυξάνουν τη λειτουργική διαθεσιμότητα των LDL υποδοχέων στο ήπαρ, επιτρέποντας μεγαλύτερη απομάκρυνση LDL από την κυκλοφορία.

Το Repatha και Praluent είναι μονοκλωνικά αντισώματα έναντι της PCSK9. Χορηγούνται υποδόρια και μπορούν να προσφέρουν μεγάλη πρόσθετη μείωση LDL. Το Leqvio / inclisiran είναι διαφορετική τεχνολογία, siRNA, που μειώνει την παραγωγή PCSK9 στο ήπαρ και έχει αραιότερο σχήμα χορήγησης.

Οι θεραπείες αυτές δεν είναι για κάθε άνθρωπο με ήπια αυξημένη χοληστερίνη. Συνήθως εξετάζονται όταν υπάρχει τεκμηριωμένη ανάγκη για ισχυρή μείωση LDL, όπως σε οικογενή υπερχοληστερολαιμία, εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική νόσο, πολύ υψηλό κίνδυνο ή ανεπαρκή ανταπόκριση σε προηγούμενη αγωγή. Η απόφαση λαμβάνει υπόψη την κλινική εικόνα, τις εξετάσεις, τα κριτήρια χορήγησης και το θεραπευτικό πλάνο.

Η επιτυχία δεν κρίνεται μόνο από το ότι χορηγήθηκε ένα σύγχρονο φάρμακο. Κρίνεται από το αν ο ασθενής φτάνει στον κατάλληλο στόχο LDL, αν παρακολουθείται σωστά, αν αντιμετωπίζονται οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου και αν υπάρχει μακροχρόνια συνέπεια.

18Δυσανεξία στις στατίνες και συχνά λάθη

Η δυσανεξία στις στατίνες είναι πραγματικό θέμα, αλλά συχνά παρερμηνεύεται. Δεν σημαίνει ότι κάθε ενόχληση στους μύες οφείλεται στη στατίνη, ούτε ότι κάθε ασθενής που είχε σύμπτωμα με μία στατίνη δεν μπορεί να πάρει καμία άλλη. Στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία αυτό έχει μεγάλη σημασία, επειδή η πρόωρη εγκατάλειψη της θεραπείας μπορεί να αφήσει την LDL σε πολύ υψηλά επίπεδα για χρόνια.

Όταν εμφανιστούν μυαλγίες, αδυναμία, κράμπες ή άλλα συμπτώματα, χρειάζεται ιατρική αξιολόγηση. Μπορεί να ζητηθεί CK, να ελεγχθούν αλληλεπιδράσεις, θυρεοειδής, βιταμίνη D, έντονη άσκηση, άλλα φάρμακα ή μεταβολικοί παράγοντες. Μερικές φορές γίνεται αλλαγή δόσης, αλλαγή στατίνης, διακοπή και επανέναρξη, ή συνδυασμός με μη στατινική θεραπεία. Η λύση δεν πρέπει να είναι αυτόματη και μόνιμη διακοπή χωρίς πλάνο.

Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιηθεί πιταβαστατίνη ή άλλη στατίνη με διαφορετικό προφίλ, ανάλογα με την ανοχή και τις αλληλεπιδράσεις. Υπάρχει σχετικός οδηγός για το Pitava / πιταβαστατίνη. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να εξεταστεί εζετιμίμπη, PCSK9 στρατηγική ή bempedoic acid, πάντα με ιατρική απόφαση.

Συχνό λάθος είναι επίσης η χρήση συμπληρωμάτων ως υποκατάστατο θεραπείας σε ασθενή με πιθανή FH. Ορισμένα συμπληρώματα μπορεί να έχουν μικρή επίδραση σε λιπίδια, αλλά δεν αντικαθιστούν τεκμηριωμένη υπολιπιδαιμική αγωγή όταν ο κίνδυνος είναι υψηλός. Άλλο λάθος είναι η αξιολόγηση μόνο της ολικής χοληστερόλης και όχι της LDL, της non-HDL, της Lp(a) ή του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου.

19Εγκυμοσύνη, ηλικιωμένοι και ειδικές ομάδες

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία χρειάζεται ειδική προσέγγιση σε ορισμένες ομάδες. Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, η πιθανότητα εγκυμοσύνης πρέπει να συζητείται πριν από την έναρξη ή αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής. Οι στατίνες γενικά δεν χρησιμοποιούνται στην κύηση, και η διαχείριση πρέπει να γίνεται με σαφές πλάνο από τον θεράποντα ιατρό. Δεν πρέπει να υπάρχει αυτοσχεδιασμός ούτε ξαφνική διακοπή χωρίς ενημέρωση.

Κατά την εγκυμοσύνη, τα λιπίδια φυσιολογικά αυξάνονται. Σε γυναίκα με FH αυτό μπορεί να δημιουργήσει ανησυχία, αλλά η απόφαση για θεραπεία ή παρακολούθηση εξαρτάται από τη βαρύτητα, το ιστορικό και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Μετά τον τοκετό, η συζήτηση συνεχίζεται με βάση τον θηλασμό, την ανάγκη επανέναρξης αγωγής και το συνολικό πλάνο πρόληψης.

Στους ηλικιωμένους, η θεραπεία εξατομικεύεται. Δεν αρκεί να πούμε ότι «είναι αργά» ή ότι «δεν έχει νόημα». Αν υπάρχει εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσος ή πολύ υψηλός κίνδυνος, η μείωση LDL μπορεί να έχει αξία. Από την άλλη πλευρά, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η νεφρική λειτουργία, τα συνοδά νοσήματα, οι αλληλεπιδράσεις, η πολυφαρμακία και οι προτεραιότητες του ασθενούς.

Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, μεταβολικό σύνδρομο, χρόνια νεφρική νόσο ή υψηλή Lp(a), η FH γίνεται ακόμα πιο σημαντική, επειδή οι παράγοντες κινδύνου αθροίζονται. Ο μεταβολικός έλεγχος μπορεί να βοηθήσει στην πλήρη αξιολόγηση σακχάρου, ινσουλίνης, HbA1c και συναφών δεικτών όταν υπάρχει σχετική ένδειξη.

20Συχνές ερωτήσεις

21Τι να θυμάστε

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι κατάσταση πρόληψης. Δεν περιμένουμε να εμφανιστεί σύμπτωμα για να τη διερευνήσουμε. Αν η LDL είναι πολύ υψηλή, ειδικά από μικρή ηλικία ή μαζί με οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιοπάθειας, χρειάζεται οργανωμένη αξιολόγηση.

• Η FH προκαλεί υψηλή LDL από μικρή ηλικία και αυξάνει τη μακροχρόνια έκθεση των αγγείων σε αθηρογόνο φορτίο.
• Η απουσία συμπτωμάτων δεν αποκλείει σημαντικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.
• Η διάγνωση βασίζεται σε LDL, οικογενειακό ιστορικό, αποκλεισμό δευτεροπαθών αιτιών και, όταν χρειάζεται, γενετικό έλεγχο.
• Οι συγγενείς πρώτου βαθμού πρέπει να ελέγχονται όταν υπάρχει διάγνωση ή ισχυρή υποψία FH.
• Η διατροφή και η άσκηση είναι απαραίτητες, αλλά συχνά δεν αρκούν μόνες τους.
• Οι στατίνες, η εζετιμίμπη και οι PCSK9 στρατηγικές αποτελούν βασικά εργαλεία μείωσης LDL σε κατάλληλους ασθενείς.
• Η Lp(a), η ApoB και η non-HDL μπορούν να βοηθήσουν σε πιο ολοκληρωμένη εκτίμηση κινδύνου.
• Η θεραπεία δεν πρέπει να διακόπτεται επειδή «η LDL έπεσε», χωρίς ιατρική οδηγία.

Η πιο πρακτική φράση είναι: αν η LDL είναι πολύ υψηλή, ψάχνουμε γιατί· αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό, ψάχνουμε και την οικογένεια· αν υπάρχει FH, θεραπεύουμε νωρίς και παρακολουθούμε συστηματικά.

22Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.

Βιβλιογραφία

Επιστημονική επιμέλεια άρθρου

Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος

Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος Απόφοιτος Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Υπεύθυνος ιατρικής επιμέλειας περιεχομένου

Μικροβιολογικό Εργαστήριο Λαμίας Έσλιν 19, Λαμία 35100

Επικοινωνία με το εργαστήριο

Σταθερό: +30 22310 66841

Κινητό: +30 6972 860905

Κλήση WhatsApp Viber Messenger

Δευτέρα–Παρασκευή 07:00–13:30