Ατορβαστατίνη (Lipitor): Δράση, Δοσολογία, Παρενέργειες, Εξετάσεις & Καρδιοπροστασία

1

Τι είναι η ατορβαστατίνη (Lipitor)

Η ατορβαστατίνη είναι φάρμακο της κατηγορίας των στατινών. Χρησιμοποιείται για τη μείωση της LDL χοληστερόλης, της ολικής χοληστερόλης και, σε μικρότερο βαθμό, των τριγλυκεριδίων. Δεν είναι απλώς ένα «χάπι για τη χοληστερίνη». Είναι θεραπεία που στοχεύει στη μείωση του αθηρογόνου φορτίου και στην πρόληψη σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων, όπως έμφραγμα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και ανάγκη επαναγγείωσης.

Η πιο γνωστή εμπορική ονομασία είναι το Lipitor, αλλά σήμερα κυκλοφορούν και πολλά γενόσημα σκευάσματα ατορβαστατίνης. Η δραστική ουσία είναι η ίδια, όμως η επιλογή σκευάσματος, δόσης και διάρκειας θεραπείας γίνεται από τον θεράποντα γιατρό με βάση το συνολικό προφίλ κινδύνου του ασθενούς. Αυτό έχει μεγάλη σημασία, γιατί δύο άτομα με την ίδια τιμή LDL μπορεί να χρειάζονται διαφορετική αντιμετώπιση αν έχουν διαφορετική ηλικία, διαβήτη, υπέρταση, κάπνισμα, οικογενειακό ιστορικό ή προηγούμενο καρδιαγγειακό επεισόδιο.

Η ατορβαστατίνη χρησιμοποιείται τόσο στην πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή πριν εμφανιστεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό, όσο και στη δευτερογενή πρόληψη, δηλαδή σε ασθενείς που έχουν ήδη στεφανιαία νόσο, stent, προηγούμενο έμφραγμα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή περιφερική αρτηριακή νόσο. Στη δεύτερη περίπτωση, η θεραπεία είναι συνήθως πιο επιθετική, γιατί ο κίνδυνος νέου συμβάματος είναι μεγαλύτερος.

2

Πώς δρα στο ήπαρ και γιατί μειώνει την LDL

Η ατορβαστατίνη αναστέλλει το ένζυμο HMG-CoA αναγωγάση, ένα βασικό ένζυμο που συμμετέχει στη σύνθεση χοληστερόλης στο ήπαρ. Όταν το ήπαρ παράγει λιγότερη χοληστερόλη, αντιδρά αυξάνοντας τους υποδοχείς LDL στην επιφάνεια των ηπατικών κυττάρων. Αυτοί οι υποδοχείς λειτουργούν σαν «σημεία πρόσληψης» που τραβούν περισσότερη LDL από την κυκλοφορία. Έτσι η LDL μειώνεται στο αίμα.

Η δράση αυτή εξηγεί γιατί η ατορβαστατίνη είναι τόσο σημαντική στην αθηροσκλήρωση. Η LDL δεν είναι απλώς ένας εργαστηριακός αριθμός. Όταν βρίσκεται σε υψηλές τιμές για χρόνια, μπορεί να διεισδύει στο αγγειακό τοίχωμα, να οξειδώνεται, να προκαλεί φλεγμονώδη απάντηση και να συμβάλλει στη δημιουργία αθηρωματικής πλάκας. Η μείωση της LDL μειώνει το υπόστρωμα που τροφοδοτεί αυτή τη διαδικασία.

Επιπλέον, οι στατίνες έχουν δράσεις που συχνά περιγράφονται ως πλειοτροπικές. Αυτό δεν σημαίνει ότι αντικαθιστούν άλλες θεραπείες, αλλά ότι η ωφέλειά τους δεν περιορίζεται αποκλειστικά στη μείωση της LDL. Η σταθεροποίηση αθηρωματικών πλακών, η μείωση ορισμένων δεικτών φλεγμονής και η βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας συμβάλλουν στο συνολικό καρδιοπροστατευτικό αποτέλεσμα.

Στην πράξη, ο ασθενής δεν αισθάνεται άμεσα τη δράση της ατορβαστατίνης. Δεν είναι φάρμακο που «φαίνεται» όπως ένα παυσίπονο. Το όφελος αποτυπώνεται σταδιακά στις εξετάσεις και κυρίως στη μείωση της πιθανότητας μελλοντικών συμβαμάτων. Για αυτό η συμμόρφωση στη θεραπεία και η παρακολούθηση έχουν μεγαλύτερη αξία από την άμεση υποκειμενική αίσθηση.

3

Πότε χορηγείται η ατορβαστατίνη

Η ατορβαστατίνη χορηγείται όταν ο γιατρός κρίνει ότι χρειάζεται ουσιαστική μείωση της LDL ή συνολική μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου. Η ένδειξη δεν βασίζεται μόνο στο αν η χοληστερίνη είναι «λίγο» ή «πολύ» αυξημένη. Βασίζεται στο συνολικό προφίλ του ασθενούς: ηλικία, φύλο, αρτηριακή πίεση, κάπνισμα, διαβήτης, νεφρική λειτουργία, οικογενειακό ιστορικό, επίπεδα LDL, επίπεδα Lp(a), ύπαρξη στεφανιαίας νόσου ή προηγούμενου επεισοδίου.

Σε ασθενείς με υψηλή χοληστερίνη, η ατορβαστατίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν οι αλλαγές στον τρόπο ζωής δεν επαρκούν ή όταν ο κίνδυνος είναι αρκετά υψηλός ώστε να μη δικαιολογείται αναμονή. Σε ασθενείς με LDL πάνω από 190 mg/dL, ειδικά όταν υπάρχει υποψία οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, η ανάγκη φαρμακευτικής παρέμβασης είναι συχνά ισχυρή.

Στη δευτερογενή πρόληψη, η λογική είναι ακόμη πιο σαφής. Μετά από έμφραγμα, stent, bypass, ισχαιμικό εγκεφαλικό ή εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική νόσο, η ατορβαστατίνη χρησιμοποιείται για να μειώσει την πιθανότητα νέου επεισοδίου. Σε αυτά τα σενάρια, ο στόχος LDL είναι συνήθως πολύ πιο χαμηλός από έναν γενικό «φυσιολογικό» στόχο, γιατί ο ασθενής θεωρείται πολύ υψηλού κινδύνου.

4

Δοσολογία και σωστός τρόπος λήψης

Η ατορβαστατίνη λαμβάνεται συνήθως μία φορά την ημέρα, με ή χωρίς τροφή. Η ώρα λήψης μπορεί να είναι πρωί ή βράδυ, αρκεί να υπάρχει σταθερότητα και καλή συμμόρφωση. Σε αντίθεση με παλαιότερες στατίνες μικρότερης διάρκειας δράσης, η ατορβαστατίνη έχει αρκετά μεγάλη διάρκεια ώστε να μην είναι απόλυτα απαραίτητη η βραδινή λήψη για όλους τους ασθενείς.

Οι συνήθεις δόσεις είναι 10 mg, 20 mg, 40 mg και 80 mg. Η αρχική δόση εξαρτάται από την αρχική LDL, τον επιθυμητό στόχο, το ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, την ηλικία, τη συνύπαρξη άλλων φαρμάκων και την πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. Ένας ασθενής που χρειάζεται ήπια μείωση LDL δεν έχει την ίδια ανάγκη με έναν ασθενή μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Η δόση των 10–20 mg χρησιμοποιείται συχνά ως αρχική θεραπεία, ενώ οι δόσεις 40–80 mg θεωρούνται υψηλότερης έντασης και μπορούν να επιτύχουν μεγαλύτερη μείωση LDL. Η δόση των 80 mg δεν είναι «καλύτερη» για όλους· είναι ισχυρή επιλογή για συγκεκριμένα σενάρια υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου και χρειάζεται προσοχή σε ηλικιωμένους, ασθενείς με αλληλεπιδράσεις ή όσους εμφανίζουν μυϊκά συμπτώματα.

Αν ξεχαστεί μία δόση, ο ασθενής δεν πρέπει να διπλασιάζει την επόμενη χωρίς οδηγία. Συνήθως συνεχίζει το πρόγραμμα λήψης σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού ή του φαρμακοποιού. Η αυθαίρετη διακοπή επειδή «οι τιμές έπεσαν» είναι συχνό λάθος: οι τιμές συχνά βελτιώνονται επειδή το φάρμακο λαμβάνεται, όχι επειδή το πρόβλημα εξαφανίστηκε οριστικά.

5

Πότε φαίνεται το αποτέλεσμα

Η μείωση της LDL αρχίζει σχετικά γρήγορα, όμως το τελικό αποτέλεσμα αξιολογείται συνήθως μετά από μερικές εβδομάδες σταθερής λήψης. Στην πράξη, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει νέο λιπιδαιμικό προφίλ περίπου 4–12 εβδομάδες μετά την έναρξη ή την αλλαγή δόσης. Αυτό το χρονικό διάστημα επιτρέπει να φανεί αν η θεραπεία είναι επαρκής και αν χρειάζεται προσαρμογή.

Η επανάληψη εξετάσεων πολύ νωρίς μπορεί να οδηγήσει σε βιαστικά συμπεράσματα. Από την άλλη, η καθυστέρηση πολλών μηνών χωρίς έλεγχο μπορεί να αφήσει τον ασθενή με ανεπαρκή θεραπεία, ειδικά όταν ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Για αυτό ο πρώτος επανέλεγχος είναι σημαντικός: δείχνει την ανταπόκριση, τη συμμόρφωση και το αν ο στόχος LDL είναι ρεαλιστικός με την υπάρχουσα δόση.

Μετά την επίτευξη σταθερού αποτελέσματος, ο έλεγχος μπορεί να γίνεται περιοδικά, συνήθως κάθε 6–12 μήνες, ανάλογα με τον κίνδυνο και την κλινική εικόνα. Σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα, αλλαγή θεραπείας, ανεπιθύμητες ενέργειες, νεφρική νόσο, διαβήτη ή πολλές συγχορηγούμενες αγωγές, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει συχνότερη παρακολούθηση.

Σημαντικό είναι να ερμηνεύεται σωστά η έννοια «απέδωσε το φάρμακο». Αν η LDL μειωθεί αλλά παραμένει πάνω από τον στόχο για το συγκεκριμένο προφίλ κινδύνου, η θεραπεία μπορεί να θεωρείται μερικώς αποτελεσματική αλλά όχι επαρκής. Τότε εξετάζεται αύξηση δόσης, αλλαγή στατίνης ή προσθήκη άλλου φαρμάκου, όπως εζετιμίμπη.

6

Πόσο μειώνει LDL, τριγλυκερίδια και ολική χοληστερόλη

Η ατορβαστατίνη μπορεί να μειώσει σημαντικά την LDL, με το ποσοστό μείωσης να εξαρτάται από τη δόση, την αρχική τιμή, τη συμμόρφωση, τη διατροφή, το βάρος, άλλα φάρμακα και τη βιολογική ανταπόκριση του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές, οι υψηλότερες δόσεις οδηγούν σε μεγαλύτερη πτώση της LDL, αλλά η αύξηση της δόσης δεν διπλασιάζει πάντα το αποτέλεσμα. Γι’ αυτό πολλές φορές είναι πιο αποδοτική η προσθήκη εζετιμίμπης αντί για απλή αύξηση δόσης, ειδικά όταν ο ασθενής είναι κοντά στον στόχο αλλά χρειάζεται επιπλέον μείωση.

Η ολική χοληστερόλη μειώνεται κυρίως επειδή μειώνεται η LDL. Τα τριγλυκερίδια μπορούν επίσης να μειωθούν, ιδιαίτερα όταν είναι αυξημένα στην αρχή. Η επίδραση στην HDL είναι συνήθως ήπια. Για τον ασθενή, η πιο σημαντική παράμετρος παραμένει η LDL και, σε πολλές περιπτώσεις, το non-HDL cholesterol ή η ApoB, εφόσον ζητηθούν.

Για πιο ολοκληρωμένη ερμηνεία των λιπιδίων, ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί πλήρες λιπιδαιμικό προφίλ και όχι μόνο ολική χοληστερόλη. Η ολική χοληστερόλη από μόνη της μπορεί να παραπλανήσει, επειδή δεν ξεχωρίζει την LDL, την HDL και τα τριγλυκερίδια. Η θεραπευτική απόφαση πρέπει να βασίζεται στο σύνολο των δεικτών και στο συνολικό καρδιαγγειακό προφίλ.

7

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται πριν την έναρξη

Πριν την έναρξη ατορβαστατίνης, η βασική εξέταση είναι το λιπιδαιμικό προφίλ. Περιλαμβάνει ολική χοληστερόλη, LDL, HDL και τριγλυκερίδια. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να χρειαστεί non-HDL cholesterol, ApoB ή Lp(a), ειδικά όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου ή δυσανάλογα υψηλός κίνδυνος.

Επίσης, συχνά ελέγχονται οι τρανσαμινάσες AST και ALT, επειδή η ατορβαστατίνη μεταβολίζεται στο ήπαρ και επειδή η προϋπάρχουσα ηπατική νόσος επηρεάζει την ασφάλεια της αγωγής. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε μικρή αύξηση τρανσαμινασών απαγορεύει τη θεραπεία. Σημαίνει ότι χρειάζεται σωστή ερμηνεία.

Η CK/CPK δεν είναι απαραίτητη σε όλους πριν την έναρξη, αλλά μπορεί να ζητηθεί όταν υπάρχει ιστορικό μυοπάθειας, προηγούμενη δυσανεξία σε στατίνη, νεφρική νόσος, υποθυρεοειδισμός, έντονη μυϊκή συμπτωματολογία ή συγχορήγηση φαρμάκων που αυξάνουν τον κίνδυνο μυοπάθειας. Αν υπάρχει ανεξήγητη μυϊκή αδυναμία πριν την έναρξη, η μέτρηση CK βοηθά να υπάρχει σημείο αναφοράς.

Σε ασθενείς με διαβήτη ή προδιαβήτη, έχει αξία η γλυκόζη και η HbA1c. Σε ηλικιωμένους ή ασθενείς με υπέρταση, διαβήτη ή χρόνια νεφρική νόσο, χρήσιμη είναι η αξιολόγηση νεφρικής λειτουργίας με κρεατινίνη και eGFR.

8

Εργαστηριακή παρακολούθηση κατά τη θεραπεία

Η παρακολούθηση κατά τη θεραπεία με ατορβαστατίνη έχει δύο στόχους: να επιβεβαιώσει ότι η LDL μειώθηκε επαρκώς και να εντοπίσει έγκαιρα ανεπιθύμητες ενέργειες όταν υπάρχουν συμπτώματα ή κλινική ένδειξη. Δεν χρειάζονται όλες οι εξετάσεις σε όλους τους ασθενείς με την ίδια συχνότητα. Η παρακολούθηση εξατομικεύεται.

Ο ασθενής δεν πρέπει να σταματά μόνος του το φάρμακο επειδή μία τιμή είναι ελαφρά αυξημένη. Για παράδειγμα, ήπια αύξηση τρανσαμινασών μπορεί να χρειάζεται επανέλεγχο και κλινική συσχέτιση, όχι αυτόματη διακοπή. Αντίθετα, έντονη μυϊκή αδυναμία, σκούρα ούρα, ίκτερος ή σημαντική επιδείνωση της γενικής κατάστασης χρειάζονται άμεση ιατρική επικοινωνία.

9

Παρενέργειες της ατορβαστατίνης

Η ατορβαστατίνη είναι γενικά καλά ανεκτή, αλλά όπως κάθε φάρμακο μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι περισσότερες είναι ήπιες και παροδικές, όμως ορισμένες χρειάζονται αξιολόγηση. Συχνά αναφέρονται πονοκέφαλος, γαστρεντερική ενόχληση, ναυτία, δυσπεψία, διάρροια ή δυσκοιλιότητα. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν κόπωση ή μυϊκές ενοχλήσεις.

Οι μυϊκές ενοχλήσεις είναι το πιο συζητημένο θέμα στις στατίνες. Μπορεί να είναι απλή μυαλγία χωρίς αύξηση CK, μυοπάθεια με αυξημένη CK ή, σπάνια, ραβδομυόλυση. Η ραβδομυόλυση είναι σοβαρή κατάσταση, αλλά είναι σπάνια. Η σωστή προσέγγιση δεν είναι ο φόβος κάθε μυϊκού πόνου, αλλά η αξιολόγηση του πόνου με βάση ένταση, εντόπιση, χρονική σχέση με το φάρμακο, συνοδά συμπτώματα και τιμή CK όταν χρειάζεται.

Ηπατικές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανιστούν ως αύξηση τρανσαμινασών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι μεταβολές είναι ήπιες και δεν συνοδεύονται από συμπτώματα. Ωστόσο, συμπτώματα όπως ίκτερος, έντονη καταβολή, σκουρόχρωμα ούρα, επίμονος πόνος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς ή σημαντική αύξηση ηπατικών ενζύμων χρειάζονται ιατρική αξιολόγηση.

Σπάνια έχουν αναφερθεί αλλεργικές αντιδράσεις, δερματικά εξανθήματα ή πιο σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Επίσης, οι στατίνες μπορεί να σχετίζονται με μικρή αύξηση γλυκόζης ή HbA1c σε ορισμένους ασθενείς, αλλά το καρδιαγγειακό όφελος συνήθως υπερτερεί, ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

10

Μυαλγίες, CK και ραβδομυόλυση

Οι μυαλγίες είναι ένας από τους συχνότερους λόγους για τους οποίους οι ασθενείς ανησυχούν ή διακόπτουν αυθαίρετα τη θεραπεία. Όμως δεν σημαίνει ότι κάθε μυϊκός πόνος οφείλεται στην ατορβαστατίνη. Η άσκηση, η αφυδάτωση, η έλλειψη ύπνου, ο υποθυρεοειδισμός, ιογενείς λοιμώξεις, τραυματισμοί και άλλα φάρμακα μπορούν επίσης να προκαλέσουν μυϊκές ενοχλήσεις.

Η CK ή CPK είναι ένζυμο που αυξάνεται όταν υπάρχει μυϊκή καταπόνηση ή βλάβη. Δεν χρειάζεται να μετριέται προληπτικά κάθε μήνα σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν στατίνη. Έχει όμως αξία όταν υπάρχουν έντονες μυαλγίες, μυϊκή αδυναμία, σκούρα ούρα ή όταν ο ασθενής έχει παράγοντες κινδύνου για μυοπάθεια.

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο μυοπάθειας είναι η μεγαλύτερη ηλικία, η νεφρική δυσλειτουργία, ο υποθυρεοειδισμός που δεν έχει ρυθμιστεί, οι υψηλές δόσεις, η συγχορήγηση φαρμάκων που αυξάνουν τα επίπεδα ατορβαστατίνης και η υπερβολική κατανάλωση γκρέιπφρουτ. Σε αυτά τα σενάρια, η θεραπεία δεν απαγορεύεται πάντα, αλλά χρειάζεται πιο προσεκτική επιλογή δόσης και παρακολούθηση.

Η ραβδομυόλυση είναι σπάνια αλλά σοβαρή. Χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη μυϊκή βλάβη, πολύ υψηλή CK, πιθανή μυοσφαιρινουρία και κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης. Συμπτώματα που πρέπει να κινητοποιήσουν άμεσα τον ασθενή είναι έντονη γενικευμένη μυϊκή αδυναμία, πόνος που δεν μοιάζει με συνηθισμένο πόνο άσκησης, σκουρόχρωμα ούρα και έντονη καταβολή.

11

Ήπαρ, τρανσαμινάσες και αλκοόλ

Η ατορβαστατίνη μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ, γι’ αυτό οι τρανσαμινάσες έχουν πρακτική σημασία πριν και κατά τη θεραπεία. Οι AST και ALT είναι ένζυμα που αυξάνονται όταν υπάρχει βλάβη ή φλεγμονή στα ηπατικά κύτταρα. Η μέτρησή τους βοηθά να αξιολογηθεί αν υπάρχει προϋπάρχουσα ηπατική επιβάρυνση ή αν εμφανίζεται πρόβλημα κατά τη θεραπεία.

Η μικρή αύξηση τρανσαμινασών δεν σημαίνει πάντα σοβαρή ηπατική βλάβη. Μπορεί να οφείλεται σε λιπώδες ήπαρ, αλκοόλ, ιογενή λοίμωξη, άλλα φάρμακα, έντονη άσκηση ή μυϊκή προέλευση, ειδικά όταν αυξάνεται περισσότερο η AST. Η ερμηνεία πρέπει να γίνεται με ιστορικό, συμπτώματα, άλλα ηπατικά ένζυμα, χολερυθρίνη και κλινική εικόνα.

Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει την ηπατική επιβάρυνση και μπορεί να δυσκολέψει την ασφαλή χρήση στατινών. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε μικρή κοινωνική κατανάλωση είναι ίδια για όλους. Σημαίνει ότι ασθενείς με γνωστή ηπατική νόσο, αυξημένες τρανσαμινάσες, λιπώδες ήπαρ ή καθημερινή κατανάλωση αλκοόλ πρέπει να συζητούν ανοιχτά το θέμα με τον γιατρό τους.

Η ατορβαστατίνη αντενδείκνυται σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια ή μη αντιρροπούμενη κίρρωση. Σε σταθερές, ήπιες ηπατικές διαταραχές η απόφαση είναι εξατομικευμένη. Το βασικό είναι να μην αντιμετωπίζονται οι τρανσαμινάσες ως απομονωμένοι αριθμοί, αλλά ως μέρος συνολικής κλινικής αξιολόγησης.

12

Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και γκρέιπφρουτ

Η ατορβαστατίνη μεταβολίζεται κυρίως μέσω του CYP3A4 και μεταφορέων στο ήπαρ. Ορισμένα φάρμακα μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδά της στο αίμα και να αυξήσουν τον κίνδυνο μυοπάθειας ή ραβδομυόλυσης. Για αυτό ο ασθενής πρέπει να ενημερώνει κάθε γιατρό και φαρμακοποιό ότι λαμβάνει ατορβαστατίνη, ειδικά πριν ξεκινήσει αντιβιοτικό, αντιμυκητιασικό, αντιικό ή άλλη αγωγή.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται με μακρολίδες όπως η κλαριθρομυκίνη, αντιμυκητιασικά της ομάδας των αζολών όπως η ιτρακοναζόλη, κυκλοσπορίνη, ορισμένα αντιικά, φιμπράτες, υψηλές δόσεις νιασίνης και κολχικίνη. Δεν σημαίνει ότι όλοι οι συνδυασμοί απαγορεύονται πάντα, αλλά ότι χρειάζονται προσαρμογές, προσωρινή αλλαγή ή στενότερη παρακολούθηση.

Το γκρέιπφρουτ είναι ξεχωριστό θέμα. Μεγάλες ποσότητες χυμού γκρέιπφρουτ μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδα ατορβαστατίνης και να αυξήσουν τον κίνδυνο μυϊκών ανεπιθύμητων ενεργειών. Η πρακτική οδηγία είναι να αποφεύγονται μεγάλες ποσότητες και να συζητείται με τον γιατρό αν ο ασθενής καταναλώνει συστηματικά γκρέιπφρουτ ή χυμό γκρέιπφρουτ.

13

Ατορβαστατίνη και διατροφή

Η διατροφή παραμένει σημαντική ακόμη και όταν ο ασθενής λαμβάνει ατορβαστατίνη. Το φάρμακο μειώνει την παραγωγή χοληστερόλης στο ήπαρ και βοηθά στην απομάκρυνση της LDL, αλλά δεν ακυρώνει την επίδραση της διατροφής, του βάρους και της ινσουλινοαντίστασης. Μια σωστή διατροφική στρατηγική μπορεί να μειώσει το συνολικό αθηρογόνο φορτίο και να βελτιώσει τα τριγλυκερίδια, το σάκχαρο και την αρτηριακή πίεση.

Η βάση είναι η μείωση κορεσμένων και trans λιπαρών. Πρακτικά, αυτό σημαίνει λιγότερα επεξεργασμένα τρόφιμα, αλλαντικά, τηγανητά, βούτυρο, λιπαρά γαλακτοκομικά και γλυκά με υδρογονωμένα λίπη. Αντίθετα, προτιμώνται ελαιόλαδο, όσπρια, λαχανικά, φρούτα, δημητριακά ολικής άλεσης, ψάρια και ξηροί καρποί σε λογικές ποσότητες.

Σε ασθενείς με αυξημένα τριγλυκερίδια, η μείωση ζάχαρης, αλκοόλ και υπερβολικών επεξεργασμένων υδατανθράκων έχει ιδιαίτερη σημασία. Τα τριγλυκερίδια συχνά επηρεάζονται περισσότερο από το βάρος, το σάκχαρο, την αντίσταση στην ινσουλίνη και το αλκοόλ παρά από τη χοληστερόλη τροφίμων. Για αυτό η διατροφή πρέπει να προσαρμόζεται στο συνολικό λιπιδαιμικό προφίλ.

Το γκρέιπφρουτ χρειάζεται ξεχωριστή προσοχή λόγω αλληλεπίδρασης. Δεν είναι θέμα «υγιεινού» ή «ανθυγιεινού» τροφίμου, αλλά θέμα φαρμακοκινητικής. Όταν κάποιος λαμβάνει ατορβαστατίνη, πρέπει να αποφεύγει μεγάλες ποσότητες γκρέιπφρουτ και να ρωτά τον γιατρό αν το καταναλώνει συχνά.

14

Ατορβαστατίνη και άσκηση

Η άσκηση και η ατορβαστατίνη λειτουργούν συμπληρωματικά. Η ατορβαστατίνη μειώνει την LDL και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, ενώ η άσκηση βοηθά στη βελτίωση της αρτηριακής πίεσης, του σακχάρου, της ινσουλινοευαισθησίας, του σωματικού βάρους, της φυσικής κατάστασης και συχνά των τριγλυκεριδίων. Ο συνδυασμός φαρμάκου και τρόπου ζωής είναι συνήθως πιο αποτελεσματικός από οποιοδήποτε από τα δύο μόνο του.

Για τους περισσότερους ασθενείς, η μέτρια αερόβια άσκηση είναι ασφαλής και ωφέλιμη. Γρήγορο περπάτημα, ποδήλατο, κολύμβηση και ήπια ενδυνάμωση μπορούν να ενταχθούν σταδιακά, ανάλογα με την ηλικία και το καρδιολογικό ιστορικό. Σε ασθενείς μετά από έμφραγμα, stent ή καρδιακή ανεπάρκεια, το πρόγραμμα άσκησης πρέπει να καθορίζεται από τον καρδιολόγο.

Η σύγχυση προκύπτει επειδή η έντονη άσκηση μπορεί από μόνη της να αυξήσει την CK και να προκαλέσει μυϊκούς πόνους. Αυτό μπορεί να δυσκολέψει την ερμηνεία όταν ο ασθενής λαμβάνει στατίνη. Για αυτό, όταν πρόκειται να ελεγχθεί CK λόγω μυαλγιών, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη αν προηγήθηκε έντονη άσκηση, τραυματισμός ή άλλη μυϊκή καταπόνηση.

Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνει τον γιατρό αν εμφανίσει μυϊκό πόνο που είναι έντονος, επίμονος, ασυνήθιστος, συνοδεύεται από αδυναμία ή συνδυάζεται με σκούρα ούρα. Δεν χρειάζεται όμως να αποφεύγει την άσκηση από φόβο. Η σωστή προσέγγιση είναι η σταδιακή αύξηση έντασης και η αξιολόγηση των συμπτωμάτων με ψυχραιμία.

15

Ειδικές ομάδες ασθενών

Σε ηλικιωμένους ασθενείς, η ατορβαστατίνη μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη, αλλά χρειάζεται προσοχή στη δόση, στις αλληλεπιδράσεις και στη συνολική ανοχή. Η ηλικία από μόνη της δεν αποκλείει τη θεραπεία. Αντίθετα, πολλοί ηλικιωμένοι έχουν υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και μπορούν να ωφεληθούν. Όμως η πολυφαρμακία, η νεφρική λειτουργία, η ευθραυστότητα και οι μυϊκές ενοχλήσεις πρέπει να αξιολογούνται.

Στις γυναίκες που είναι έγκυες ή σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, η θεραπεία με στατίνη χρειάζεται ειδική συζήτηση. Η νεότερη ρυθμιστική διατύπωση δεν είναι η παλαιά απόλυτη «Κατηγορία X» για όλες τις περιπτώσεις. Ωστόσο, στις περισσότερες εγκύους η στατίνη διακόπτεται όταν αναγνωριστεί εγκυμοσύνη, επειδή η θεραπεία της υπερλιπιδαιμίας συνήθως δεν είναι απαραίτητη κατά την κύηση. Εξαιρέσεις μπορεί να υπάρχουν σε πολύ υψηλού κινδύνου περιπτώσεις και αποφασίζονται αποκλειστικά από ειδικό γιατρό.

Κατά τον θηλασμό, η χρήση στατινών γενικά δεν συνιστάται όταν η μητέρα χρειάζεται να συνεχίσει τη θεραπεία, επειδή υπάρχει πιθανότητα έκθεσης του βρέφους. Αν η θεραπεία είναι απαραίτητη, η γυναίκα πρέπει να συζητήσει με τον γιατρό της εναλλακτικές λύσεις.

Σε παιδιά και εφήβους, η ατορβαστατίνη χρησιμοποιείται σε ειδικές περιπτώσεις, κυρίως σε οικογενή υπερχοληστερολαιμία, με παιδιατρική ή ειδική καρδιολογική/λιπιδιολογική παρακολούθηση. Δεν είναι φάρμακο που δίνεται σε παιδί επειδή απλώς βρέθηκε μια τυχαία αυξημένη τιμή χωρίς συνολική αξιολόγηση.

16

Διαβήτης, HbA1c, νεφρική λειτουργία και eGFR

Ο σακχαρώδης διαβήτης αυξάνει σημαντικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Για αυτό η ατορβαστατίνη χρησιμοποιείται συχνά σε διαβητικούς ασθενείς, όχι μόνο για να βελτιώσει τη χοληστερίνη, αλλά για να μειώσει την πιθανότητα εμφράγματος, εγκεφαλικού και άλλων αγγειακών επιπλοκών. Η απόφαση εξαρτάται από την ηλικία, τη διάρκεια διαβήτη, την ύπαρξη νεφρικής νόσου, υπέρτασης, καπνίσματος και άλλων παραγόντων.

Οι στατίνες μπορεί να σχετίζονται με μικρή αύξηση γλυκόζης ή HbA1c σε ορισμένους ασθενείς. Αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να αποφεύγονται στους διαβητικούς. Αντίθετα, σε πολλούς διαβητικούς το καρδιαγγειακό όφελος είναι σημαντικό. Η σωστή προσέγγιση είναι παρακολούθηση σακχάρου και HbA1c, βελτίωση τρόπου ζωής και εξατομικευμένη ρύθμιση της αντιδιαβητικής αγωγής όταν χρειάζεται.

Η νεφρική λειτουργία έχει επίσης σημασία. Η ατορβαστατίνη δεν απαιτεί συνήθως την ίδια προσαρμογή δόσης με φάρμακα που αποβάλλονται κυρίως από τους νεφρούς, αλλά η χρόνια νεφρική νόσος αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και μπορεί να αυξήσει την ευαισθησία σε ανεπιθύμητες ενέργειες. Γι’ αυτό ο eGFR και η κρεατινίνη βοηθούν στη συνολική αξιολόγηση.

Σε ασθενείς με διαβήτη και νεφρική νόσο, ο γιατρός συχνά αξιολογεί και λευκωματουρία ή λόγο αλβουμίνης/κρεατινίνης ούρων. Ο καρδιομεταβολικός κίνδυνος δεν είναι μόνο η LDL. Είναι το άθροισμα λιπιδίων, σακχάρου, αρτηριακής πίεσης, νεφρικής λειτουργίας, καπνίσματος και φλεγμονώδους/αγγειακού φορτίου.

17

Ατορβαστατίνη και Lp(a)

Η Lp(a) είναι λιποπρωτεΐνη που καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό γενετικά και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου, εμφράγματος, εγκεφαλικού και στένωσης αορτικής βαλβίδας. Σε αντίθεση με την LDL, δεν μειώνεται σημαντικά με δίαιτα, άσκηση ή τις περισσότερες κλασικές θεραπείες.

Η ατορβαστατίνη δεν θεωρείται θεραπεία μείωσης της Lp(a). Σε ορισμένες περιπτώσεις οι στατίνες μπορεί να έχουν ουδέτερη ή μικρή αυξητική επίδραση στην Lp(a). Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι πρέπει να αποφεύγονται όταν η Lp(a) είναι υψηλή. Ο λόγος είναι ότι η LDL παραμένει ο βασικός τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου. Όταν η Lp(a) είναι υψηλή, η επιθετική μείωση της LDL γίνεται ακόμη πιο σημαντική.

Πρακτικά, αν ένας ασθενής έχει υψηλή Lp(a), ο γιατρός μπορεί να στοχεύσει χαμηλότερη LDL από ό,τι θα στόχευε διαφορετικά. Μπορεί επίσης να εξετάσει προσθήκη εζετιμίμπης, PCSK9 αναστολέα ή άλλης θεραπείας, ανάλογα με τον συνολικό κίνδυνο και το αν ο στόχος επιτυγχάνεται. Για περισσότερα σχετικά με νεότερες προσεγγίσεις, χρήσιμος είναι ο οδηγός για θεραπευτικές επιλογές στην Lp(a).

Η Lp(a) δεν χρειάζεται συνήθως συχνή επανάληψη, επειδή είναι γενετικά σχετικά σταθερή. Έχει όμως μεγάλη αξία να μετρηθεί τουλάχιστον μία φορά σε ασθενείς με πρόωρη καρδιαγγειακή νόσο, οικογενειακό ιστορικό, υψηλό κίνδυνο ή δυσανάλογη αγγειακή επιβάρυνση.

18

Συνδυασμοί με εζετιμίμπη, PCSK9 και άλλες θεραπείες

Όταν η ατορβαστατίνη δεν αρκεί για να επιτευχθεί ο στόχος LDL, ο γιατρός μπορεί να προσθέσει άλλη θεραπεία. Η πιο συχνή προσθήκη είναι η εζετιμίμπη, η οποία μειώνει την απορρόφηση χοληστερόλης από το έντερο. Ο συνδυασμός στατίνης και εζετιμίμπης είναι λογικός επειδή στοχεύει δύο διαφορετικούς μηχανισμούς: λιγότερη παραγωγή χοληστερόλης στο ήπαρ και λιγότερη απορρόφηση από το έντερο. Σχετικό παράδειγμα συνδυασμού είναι το Liptruzet.

Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, ειδικά μετά από έμφραγμα, stent, οικογενή υπερχοληστερολαιμία ή ανεπαρκή επίτευξη στόχου παρά τη μέγιστη ανεκτή αγωγή, μπορούν να χρησιμοποιηθούν PCSK9 αναστολείς. Αυτές οι θεραπείες μπορούν να μειώσουν δραστικά την LDL και σε ορισμένους ασθενείς μειώνουν και την Lp(a) σε μέτριο βαθμό.

Το inclisiran είναι νεότερη θεραπεία τεχνολογίας siRNA που στοχεύει την PCSK9 με διαφορετικό τρόπο και χορηγείται σε αραιότερα διαστήματα. Δεν αντικαθιστά αυτόματα την ατορβαστατίνη για όλους, αλλά μπορεί να έχει θέση σε επιλεγμένους ασθενείς που δεν πετυχαίνουν στόχους ή δεν ανέχονται επαρκώς άλλες θεραπείες.

Για αυξημένα τριγλυκερίδια, η στρατηγική μπορεί να περιλαμβάνει διόρθωση σακχάρου, απώλεια βάρους, μείωση αλκοόλ και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, φάρμακα όπως φαινοφιβράτη ή icosapent ethyl. Για αυτό η αξιολόγηση πρέπει να ξεχωρίζει αν το κύριο πρόβλημα είναι η LDL, τα τριγλυκερίδια ή το συνολικό αθηρογόνο φορτίο.

19

Σύγκριση με άλλες στατίνες

Η ατορβαστατίνη ανήκει στις πιο ισχυρές και πιο μελετημένες στατίνες. Συχνά συγκρίνεται με τη ροσουβαστατίνη (Crestor), τη σιμβαστατίνη (Zocor), τη πραβαστατίνη (Pravachol) και τη φλουβαστατίνη (Lescol). Η επιλογή δεν γίνεται μόνο με βάση το ποια μειώνει περισσότερο την LDL, αλλά και με βάση αλληλεπιδράσεις, νεφρική λειτουργία, κόστος, ανοχή και προηγούμενη εμπειρία του ασθενούς.

Η ροσουβαστατίνη είναι επίσης υψηλής ισχύος και συχνά πετυχαίνει πολύ μεγάλη μείωση LDL. Η ατορβαστατίνη έχει μεγάλη κλινική εμπειρία, ευρεία χρήση και διαθέσιμα γενόσημα. Η σιμβαστατίνη έχει περισσότερους περιορισμούς σε αλληλεπιδράσεις και δεν είναι συνήθως η πρώτη επιλογή όταν απαιτείται πολύ έντονη μείωση LDL. Η πραβαστατίνη και η φλουβαστατίνη είναι συχνά ηπιότερες επιλογές, αλλά μπορεί να έχουν ρόλο σε ασθενείς με συγκεκριμένες ανάγκες ανοχής ή αλληλεπιδράσεων.

20

Συχνές ερωτήσεις

21

Τι να θυμάστε

Η ατορβαστατίνη είναι ένα από τα βασικά φάρμακα για τη μείωση της LDL και την πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως απλή θεραπεία «χοληστερίνης», αλλά ως μέρος συνολικής καρδιομεταβολικής στρατηγικής. Η αξία της είναι μεγαλύτερη όταν συνδυάζεται με σωστή διατροφή, άσκηση, διακοπή καπνίσματος, ρύθμιση σακχάρου και αρτηριακής πίεσης.

Ο πρώτος επανέλεγχος λιπιδίων μετά την έναρξη ή αλλαγή δόσης είναι κρίσιμος, γιατί δείχνει αν ο ασθενής πλησιάζει τον στόχο LDL. Αν ο στόχος δεν επιτυγχάνεται, η λύση δεν είναι πάντα απλώς «περισσότερη δόση». Μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός με εζετιμίμπη ή άλλη θεραπεία, ειδικά σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου.

Οι παρενέργειες χρειάζονται σωστή αξιολόγηση. Ο μυϊκός πόνος δεν πρέπει να αγνοείται, αλλά δεν πρέπει και να οδηγεί αυτόματα σε μόνιμη διακοπή. Η CK βοηθά σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Οι τρανσαμινάσες ερμηνεύονται με το ιστορικό και τα συμπτώματα. Το γκρέιπφρουτ, οι μακρολίδες, τα αζολικά αντιμυκητιασικά και ορισμένα άλλα φάρμακα χρειάζονται προσοχή λόγω αλληλεπιδράσεων.

Σε εγκυμοσύνη, θηλασμό, ηλικιωμένους, χρόνια νεφρική νόσο, διαβήτη ή πολυφαρμακία, η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται. Η καλύτερη χρήση της ατορβαστατίνης δεν είναι η τυφλή χορήγηση σε όλους, αλλά η σωστή επιλογή ασθενούς, δόσης, στόχου και παρακολούθησης.

22

Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.

Ενημέρωση για εξετάσεις, φάρμακα και οδηγούς υγείας

Λάβετε σύντομες, ιατρικά επιμελημένες ενημερώσεις για εργαστηριακές εξετάσεις, σωστή προετοιμασία, φάρμακα, συχνές παρενέργειες και νέα άρθρα του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Λαμίας.

Email για λήψη ενημέρωσης*

Η ενημέρωση είναι εκπαιδευτική και δεν υποκαθιστά την ιατρική αξιολόγηση, την οδηγία του θεράποντος ιατρού ή του φαρμακοποιού.

Βιβλιογραφία