Θυρεοειδής στα Παιδιά: TSH, FT4, FT3 και Φυσιολογικές Τιμές ανά Ηλικία

1Ο θυρεοειδής στην παιδική ηλικία

Ο θυρεοειδής αδένας παράγει κυρίως θυροξίνη (T4) και μικρότερη ποσότητα τριιωδοθυρονίνης (T3). Οι ορμόνες αυτές συμμετέχουν στη ρύθμιση του μεταβολισμού, της θερμοκρασίας του σώματος, της καρδιακής λειτουργίας και πολλών άλλων συστημάτων.

Στην παιδική ηλικία έχουν επιπλέον ιδιαίτερη σημασία για τη φυσιολογική ανάπτυξη και ωρίμανση. Στα βρέφη, η επάρκεια θυρεοειδικών ορμονών είναι ιδιαίτερα σημαντική και για τη φυσιολογική ανάπτυξη του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Τη λειτουργία του θυρεοειδούς ελέγχει η υπόφυση μέσω της TSH. Όταν η ποσότητα θυρεοειδικής ορμόνης μειώνεται, η υπόφυση συνήθως αυξάνει την TSH ώστε να διεγείρει τον θυρεοειδή. Όταν υπάρχει υπερβολική ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών, η TSH συνήθως καταστέλλεται.

Αυτός είναι ο λόγος που η TSH και η FT4 διαβάζονται ως συνδυασμός και όχι ως ανεξάρτητοι αριθμοί.

2TSH στα παιδιά: τι δείχνει

Η TSH — θυρεοειδοτρόπος ορμόνη — παράγεται στην υπόφυση και αποτελεί συνήθως την πρώτη εξέταση που χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς.

Σε ένα παιδί με φυσιολογική λειτουργία υπόφυσης και θυρεοειδούς:

• υψηλή TSH μπορεί να αποτελεί ένδειξη ότι ο θυρεοειδής χρειάζεται μεγαλύτερη διέγερση για να παράγει επαρκή ορμόνη,
• χαμηλή TSH μπορεί να εμφανιστεί όταν κυκλοφορεί υπερβολική ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών,
• η πραγματική σημασία της τιμής εξαρτάται από την FT4, την ηλικία και την κλινική εικόνα.

Η TSH είναι πολύ ευαίσθητος δείκτης πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού, αλλά δεν αρκεί σε όλες τις περιπτώσεις. Σε σπανιότερες διαταραχές της υπόφυσης ή του υποθαλάμου μπορεί να υπάρχει χαμηλή FT4 χωρίς την αναμενόμενη αύξηση της TSH. Για τον λόγο αυτό, η FT4 είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν το κλινικό ερώτημα δεν εξηγείται από την TSH.

3FT4 στα παιδιά

Η FT4 ή ελεύθερη θυροξίνη είναι το τμήμα της T4 που δεν βρίσκεται δεσμευμένο στις πρωτεΐνες μεταφοράς του αίματος. Αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξετάσεις για την αξιολόγηση της πραγματικής θυρεοειδικής λειτουργίας.

Η FT4 βοηθά να διακρίνουμε, για παράδειγμα, μία απλή μικρή αύξηση της TSH από έναν σαφέστερο υποθυρεοειδισμό:

• TSH αυξημένη + FT4 φυσιολογική: μπορεί να αντιστοιχεί σε ήπιο ή υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, ανάλογα με την ηλικία και το κλινικό πλαίσιο.
• TSH αυξημένη + FT4 χαμηλή: είναι εικόνα συμβατή με πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό.
• TSH χαμηλή + FT4 αυξημένη: στρέφει προς υπερθυρεοειδισμό.
• FT4 χαμηλή + TSH χαμηλή ή απρόσφορα φυσιολογική: χρειάζεται διαφορετική αξιολόγηση και μπορεί, μεταξύ άλλων αιτιών, να εγείρει ερώτημα κεντρικού υποθυρεοειδισμού.

Η FT4 στα νεογνά και στα μικρά βρέφη μπορεί να είναι φυσιολογικά υψηλότερη από ό,τι στα μεγαλύτερα παιδιά.

4FT3 στα παιδιά και πότε είναι χρήσιμη

Η FT3 ή ελεύθερη τριιωδοθυρονίνη δεν είναι συνήθως η βασική εξέταση για την αναζήτηση υποθυρεοειδισμού στα παιδιά.

Η T3 μπορεί να παραμείνει φυσιολογική ακόμη και όταν έχει αναπτυχθεί σημαντικός υποθυρεοειδισμός. Επομένως, ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα FT3 δεν αποκλείει υποθυρεοειδισμό.

Η FT3 ή η ολική T3 είναι περισσότερο χρήσιμη όταν υπάρχει υποψία υπερθυρεοειδισμού, ιδιαίτερα όταν:

• η TSH είναι κατασταλμένη,
• η FT4 είναι φυσιολογική ή οριακή αλλά τα συμπτώματα είναι ύποπτα,
• χρειάζεται να εκτιμηθεί η βαρύτητα μιας θυρεοτοξίκωσης.

Στη νόσο Graves μπορεί να υπάρχει σημαντική αύξηση της T3. Αντίθετα, για τον συνηθισμένο έλεγχο ενός παιδιού με κόπωση ή πιθανό υποθυρεοειδισμό, ο πυρήνας του εργαστηριακού ελέγχου παραμένει συνήθως TSH και FT4.

5Φυσιολογικές τιμές TSH στα παιδιά ανά ηλικία

Τα φυσιολογικά όρια της TSH δεν είναι ίδια από τη γέννηση έως την ενηλικίωση. Ιδιαίτερα στις πρώτες ημέρες και στους πρώτους μήνες ζωής το ανώτερο φυσιολογικό όριο μπορεί να είναι σημαντικά υψηλότερο.

Σημείωση: οι παραπάνω τιμές είναι ενδεικτικά παιδιατρικά reference intervals από συγκεκριμένη αναλυτική μέθοδο και δεν πρέπει να αντικαθιστούν τα όρια αναφοράς που συνοδεύουν το αποτέλεσμα του παιδιού. Διαφορετικός αναλυτής ή εργαστηριακή μέθοδος μπορεί να δίνει διαφορετικά όρια.

Ο πίνακας δείχνει γιατί μία TSH π.χ. 5,0 mIU/L δεν μπορεί να ερμηνευθεί το ίδιο σε ένα βρέφος λίγων μηνών και σε έναν έφηβο. Η ηλικία πρέπει να αποτελεί μέρος της ερμηνείας.

6Φυσιολογικές τιμές FT4 και FT3 ανά ηλικία

Η ίδια αρχή ισχύει για την FT4 και την FT3. Οι συγκεντρώσεις μπορεί να είναι υψηλότερες στις πρώτες ηλικίες και να μεταβάλλονται καθώς το παιδί μεγαλώνει.

Ενδεικτικές τιμές FT4

Ενδεικτικές τιμές FT3

Και εδώ τα όρια είναι ενδεικτικά και assay-specific. Για την κλινική αξιολόγηση χρησιμοποιούνται τα όρια που αναγράφονται στο συγκεκριμένο εργαστηριακό αποτέλεσμα.

Αναλυτικότερη εικόνα για τις παιδιατρικές διαφοροποιήσεις πολλών άλλων εξετάσεων υπάρχει στον οδηγό Φυσιολογικές Τιμές Εξετάσεων στα Παιδιά ανά Ηλικία.

7Νεογνό και βρέφος: γιατί χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή

Η περίοδος του νεογνού αποτελεί ξεχωριστή φυσιολογική κατάσταση. Αμέσως μετά τη γέννηση συμβαίνουν σημαντικές μεταβολές στον άξονα υποθαλάμου–υπόφυσης–θυρεοειδούς και οι συγκεντρώσεις TSH και θυρεοειδικών ορμονών δεν ακολουθούν τα όρια ενός μεγαλύτερου παιδιού.

Αυτό εξηγεί γιατί σε ένα νεογνό η ηλικία σε ημέρες μπορεί να είναι απαραίτητη για τη σωστή ερμηνεία.

Παράλληλα, ο νεογνικός έλεγχος για συγγενή υποθυρεοειδισμό αποτελεί διαφορετική διαδικασία από μία μεταγενέστερη συνήθη μέτρηση TSH/FT4 στο αίμα. Ένα παθολογικό αποτέλεσμα screening χρειάζεται την προβλεπόμενη άμεση επιβεβαίωση και ιατρική αξιολόγηση.

Η έγκαιρη αναγνώριση συγγενούς υποθυρεοειδισμού έχει ιδιαίτερη σημασία επειδή οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι κρίσιμες για τη φυσιολογική ανάπτυξη του εγκεφάλου και του σώματος.

Αντίστοιχα, ένα φυσιολογικό νεογνικό screening δεν σημαίνει ότι ένα παιδί δεν μπορεί να αναπτύξει επίκτητη θυρεοειδική νόσο αργότερα στην παιδική ή εφηβική ηλικία.

8Πώς ερμηνεύουμε μαζί TSH και FT4

Η σχέση μεταξύ TSH και FT4 είναι συχνά πιο χρήσιμη από οποιαδήποτε μεμονωμένη τιμή.

Οι παραπάνω συνδυασμοί αποτελούν εργαστηριακά πρότυπα και όχι αυτόματες διαγνώσεις. Οξεία νόσος, ορισμένα φάρμακα, συμπληρώματα, αναλυτικές παρεμβολές και άλλες καταστάσεις μπορούν να μεταβάλουν τα αποτελέσματα.

9Anti-TPO και anti-Tg στα παιδιά

Τα anti-TPO είναι αντισώματα έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και τα anti-Tg αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης. Χρησιμοποιούνται κυρίως όταν υπάρχει υποψία αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας Hashimoto.

Στα παιδιά και ιδιαίτερα στους εφήβους, η Hashimoto αποτελεί σημαντική αιτία επίκτητου υποθυρεοειδισμού.

Η παρουσία αντισωμάτων όμως δεν απαντά μόνη της στο ερώτημα «λειτουργεί φυσιολογικά ο θυρεοειδής;». Ένα παιδί μπορεί να έχει:

• θετικά anti-TPO ή anti-Tg,
• φυσιολογική TSH,
• φυσιολογική FT4,
• και επομένως φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή.

Τα αντισώματα χρησιμοποιούνται για να διευκρινιστεί η αιτία μιας διαταραχής ή να τεκμηριωθεί αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Δεν χρησιμοποιούνται από μόνα τους για να αποφασιστεί θεραπεία και δεν χρειάζεται συνήθως να επαναλαμβάνονται συνεχώς για να παρακολουθείται η πορεία.

Όταν υπάρχει εικόνα υπερθυρεοειδισμού, μπορεί να χρειαστούν διαφορετικά αντισώματα, όπως TRAb ή TSI, για τη διερεύνηση νόσου Graves.

10Θυρεοειδής, ύψος και ανάπτυξη

Στην παιδιατρική, ένα από τα σημαντικότερα στοιχεία που μπορεί να στρέψουν την προσοχή στον θυρεοειδή είναι η επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης του ύψους.

Δεν έχει σημασία μόνο αν ένα παιδί είναι «κοντό» ή «ψηλό». Μεγαλύτερη πληροφορία δίνει η πορεία του στις καμπύλες ανάπτυξης:

• αν ακολουθεί σταθερά τη δική του καμπύλη,
• αν αρχίζει να πέφτει σε χαμηλότερες εκατοστιαίες θέσεις,
• αν μειώνεται η ταχύτητα ανάπτυξης,
• αν υπάρχουν παράλληλες διαταραχές της εφηβείας.

Ο σημαντικός υποθυρεοειδισμός μπορεί να συνδεθεί με βραδύτερη αύξηση ύψους και καθυστέρηση της εφηβικής ανάπτυξης. Αντίθετα, σε υπερθυρεοειδισμό τα μικρότερα παιδιά μπορεί αρχικά να εμφανίζουν ταχύτερη ανάπτυξη, ενώ μπορεί να επηρεάζεται η φυσιολογική πορεία της εφηβείας.

Επομένως, όταν η διερεύνηση γίνεται λόγω ανάπτυξης, η TSH και η FT4 δεν αξιολογούνται απομονωμένα. Ο παιδίατρος ή παιδοενδοκρινολόγος εξετάζει επίσης ύψος, βάρος, προηγούμενες μετρήσεις, γονεϊκό ύψος, στάδιο εφηβείας και άλλα κλινικά στοιχεία.

11Θυρεοειδής και βάρος στα παιδιά

Η αύξηση βάρους συχνά οδηγεί τους γονείς στο ερώτημα αν «φταίει ο θυρεοειδής». Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί πράγματι να συνοδεύεται από αύξηση βάρους, αλλά η σημαντική παιδική παχυσαρκία σπάνια εξηγείται μόνο από τον θυρεοειδή.

Μάλιστα, σε παιδιά με αυξημένο βάρος μπορεί να παρατηρηθεί ήπια αύξηση της TSH με φυσιολογική FT4 χωρίς πραγματικό πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό. Σε αρκετές περιπτώσεις η μεταβολή αυτή φαίνεται να σχετίζεται με το ίδιο το αυξημένο βάρος και μπορεί να βελτιωθεί όταν αυτό μειώνεται.

Πιο ύποπτος συνδυασμός για υποθυρεοειδισμό είναι η αύξηση βάρους όταν συνοδεύεται από:

• επιβράδυνση της αύξησης του ύψους,
• βρογχοκήλη,
• δυσανεξία στο κρύο,
• δυσκοιλιότητα,
• ξηροδερμία,
• έντονη κόπωση,
• διαταραχή της εφηβείας.

Η TSH λοιπόν δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως ένας γενικός «δείκτης μεταβολισμού» ούτε κάθε μικρή αύξησή της σε παιδί με αυξημένο BMI να θεωρείται αυτόματα αιτία του βάρους.

12Κόπωση και άλλα συμπτώματα

Η κόπωση είναι συχνό σύμπτωμα αλλά πολύ μη ειδικό. Ένα παιδί ή ένας έφηβος μπορεί να κουράζεται για πολλούς λόγους που δεν έχουν σχέση με τον θυρεοειδή.

Συμπτώματα που μπορεί να παρατηρηθούν σε υποθυρεοειδισμό περιλαμβάνουν:

• κόπωση ή υπνηλία,
• δυσανεξία στο κρύο,
• δυσκοιλιότητα,
• ξηρό δέρμα,
• μεταβολές στα μαλλιά,
• αύξηση βάρους,
• βραδύτερη ανάπτυξη,
• βρογχοκήλη,
• διαταραχές εμμήνου ρύσεως στις έφηβες,
• καθυστέρηση ή διαταραχή της εφηβείας.

Στον υπερθυρεοειδισμό μπορεί να εμφανιστούν:

• ταχυκαρδία ή αίσθημα παλμών,
• τρόμος χεριών,
• ευερεθιστότητα ή νευρικότητα,
• δυσκολία συγκέντρωσης,
• αυξημένη εφίδρωση και δυσανεξία στη ζέστη,
• συχνότερες κενώσεις,
• απώλεια βάρους παρά φυσιολογική ή αυξημένη όρεξη,
• διαταραχές ύπνου.

Κανένα από αυτά τα συμπτώματα δεν είναι από μόνο του διαγνωστικό. Για παράδειγμα, κόπωση μπορεί επίσης να σχετίζεται με σιδηροπενία, ανεπαρκή ύπνο, λοίμωξη, διατροφικούς παράγοντες ή άλλες καταστάσεις. Για γενικότερο εργαστηριακό προσανατολισμό δείτε τον οδηγό Εξετάσεις Αίματος στα Παιδιά.

13Υψηλή ή χαμηλή TSH: πότε επαναλαμβάνεται

Μία οριακά παθολογική TSH δεν οδηγεί πάντα άμεσα σε διάγνωση. Το επόμενο βήμα εξαρτάται από το ύψος της απόκλισης, την FT4, την ηλικία, τα συμπτώματα, τα αντισώματα και το ιστορικό.

Επανέλεγχος μπορεί να χρειαστεί όταν:

• η TSH είναι μόνο ελαφρώς εκτός ορίων και η FT4 φυσιολογική,
• η εξέταση έγινε κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά από σημαντική οξεία νόσο,
• υπάρχει πιθανότητα φαρμακευτικής ή αναλυτικής επίδρασης,
• το αποτέλεσμα δεν συμφωνεί με την κλινική εικόνα,
• παρακολουθείται γνωστή αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα χωρίς εγκατεστημένο υποθυρεοειδισμό.

Σε πολλές περιπτώσεις ήπιας αύξησης της TSH με φυσιολογική FT4 μπορεί να επιλεγεί παρακολούθηση της τάσης αντί άμεσης θεραπείας. Το ακριβές διάστημα επανελέγχου αποφασίζεται από τον παιδίατρο ή τον παιδοενδοκρινολόγο.

Αντίθετα, σημαντική αύξηση της TSH, χαμηλή FT4, συμπτώματα, βρογχοκήλη ή άλλο ανησυχητικό εύρημα απαιτούν πιο άμεση αξιολόγηση.

14Πότε χρειάζονται επιπλέον εξετάσεις

Δεν χρειάζεται κάθε παιδί ένα μεγάλο «θυρεοειδικό panel». Οι πρόσθετες εξετάσεις επιλέγονται ανάλογα με το συγκεκριμένο ερώτημα.

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς δεν είναι απαραίτητο σε κάθε παθολογική TSH. Χρησιμοποιείται όταν υπάρχει συγκεκριμένη κλινική ένδειξη, όπως ψηλαφητή διόγκωση, ασυμμετρία ή όζος, ή όταν το κρίνει απαραίτητο ο θεράπων ιατρός.

Επίσης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη φάρμακα και συμπληρώματα. Η βιοτίνη, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις, μπορεί να προκαλέσει παραπλανητικά αποτελέσματα σε ορισμένες ανοσοχημικές μεθόδους. Είναι χρήσιμο το εργαστήριο και ο γιατρός να γνωρίζουν όλα τα φάρμακα και συμπληρώματα που λαμβάνει το παιδί.

15Πότε χρειάζεται παιδοενδοκρινολόγος

Η ανάγκη παραπομπής εξαρτάται από την ηλικία και τη συνολική εικόνα. Παιδοενδοκρινολογική αξιολόγηση είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν υπάρχει:

• χαμηλή FT4,
• σαφώς ή επίμονα αυξημένη TSH,
• κατασταλμένη TSH με αυξημένη FT4 ή/και T3,
• υποψία νόσου Graves,
• βρογχοκήλη ή ψηλαφητός όζος,
• σημαντική επιβράδυνση της αύξησης του ύψους,
• διαταραχή ή καθυστέρηση εφηβείας,
• θετικά θυρεοειδικά αντισώματα μαζί με διαταραχή TSH/FT4 ή κλινικά ευρήματα,
• πιθανός κεντρικός υποθυρεοειδισμός,
• παθολογικός έλεγχος σε νεογνό ή πολύ μικρό βρέφος,
• αποτέλεσμα που παραμένει ανεξήγητο ή μεταβάλλεται σημαντικά στον επανέλεγχο.

Δεν χρειάζεται όμως κάθε μικρή, μεμονωμένη απόκλιση της TSH αυτόματα επείγουσα παραπομπή. Η σωστή διαδρομή είναι ηλικιακά όρια → FT4 → κλινική εικόνα → επανέλεγχος όπου ενδείκνυται → στοχευμένη παραπομπή.

16Συχνές ερωτήσεις

17Τι να θυμάστε και βιβλιογραφία

Ο θυρεοειδικός έλεγχος στα παιδιά απαιτεί παιδιατρική ερμηνεία. Η TSH και η FT4 αλλάζουν με την ηλικία, ιδιαίτερα σε νεογνά και βρέφη, επομένως δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αυτόματα τα όρια ενηλίκων.

Η TSH μαζί με την FT4 αποτελεί τον βασικό εργαστηριακό συνδυασμό για τις περισσότερες περιπτώσεις. Η FT3 έχει περισσότερο συμπληρωματικό ρόλο στον υπερθυρεοειδισμό, ενώ τα anti-TPO και anti-Tg χρησιμοποιούνται για τη διερεύνηση αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και δεν αποτελούν μόνα τους κριτήριο θεραπείας.

Στα παιδιά, ιδιαίτερη σημασία έχει να αξιολογείται παράλληλα η πορεία του ύψους, του βάρους και της εφηβείας. Ένα αποτέλεσμα πρέπει να ερμηνεύεται σε σχέση με την ηλικία, τα συμπτώματα, τις προηγούμενες εξετάσεις και τα όρια του εργαστηρίου.

Ενδεικτική επιστημονική βιβλιογραφία

• American Thyroid Association. Pediatric Thyroid Function Tests.
• American Thyroid Association. Hypothyroidism in Children and Adolescents.
• American Thyroid Association. Hyperthyroidism in Children and Adolescents.
• American Thyroid Association. Hashimoto’s Thyroiditis.
• Mayo Clinic Laboratories. Thyroid-Stimulating Hormone-Sensitive (s-TSH), Serum – Pediatric Reference Values.
• Mayo Clinic Laboratories. T4 (Thyroxine), Free, Serum – Pediatric Reference Values.
• CALIPER Project, The Hospital for Sick Children. Pediatric Reference Interval Database.
• Μικροβιολογικό Λαμία: Φυσιολογικές Τιμές Εξετάσεων στα Παιδιά ανά Ηλικία.

Επιστημονική επιμέλεια: Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος, Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος. Το περιεχόμενο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστά την κλινική εξέταση, τη διάγνωση ή τις οδηγίες του παιδιάτρου ή του παιδοενδοκρινολόγου.