Ίχνη Λευκώματος στα Ούρα: Τι Μπορεί να Σημαίνει;

1Τι σημαίνει «ίχνη λευκώματος» στα ούρα

Όταν στη γενική ούρων αναγράφεται «λεύκωμα: ίχνη» ή «πρωτεΐνη: ίχνη», σημαίνει ότι η αντιδραστήρια ταινία ανίχνευσε μία πολύ μικρή συγκέντρωση πρωτεΐνης στο συγκεκριμένο δείγμα.

Η λέξη «λεύκωμα» χρησιμοποιείται συχνά στα εργαστηριακά αποτελέσματα ως πρακτικός όρος για την πρωτεΐνη των ούρων. Η ταινία, όμως, αντιδρά κυρίως στην αλβουμίνη, η οποία είναι η συχνότερη πρωτεΐνη που αυξάνεται όταν υπάρχει βλάβη στο σπειραματικό φίλτρο των νεφρών.

Τα ίχνη δεν αποτελούν ακριβή ποσοτική μέτρηση. Δεν δείχνουν πόσα milligram πρωτεΐνης αποβάλλονται μέσα σε ένα 24ωρο και δεν μπορούν από μόνα τους να διαγνώσουν χρόνια νεφρική νόσο.

Η συγκέντρωση της πρωτεΐνης στο δείγμα επηρεάζεται και από την ποσότητα του νερού που περιέχουν τα ούρα. Έτσι, μία μικρή ποσότητα αλβουμίνης μπορεί να γίνει πιο εύκολα ανιχνεύσιμη σε πολύ συμπυκνωμένα ούρα, ενώ μπορεί να μην ανιχνευθεί σε πολύ αραιά ούρα.

2Τι μετρά η ταινία της γενικής ούρων

Η πρωτεΐνη στη γενική ούρων ελέγχεται συνήθως με αντιδραστήρια ταινία. Το πεδίο της πρωτεΐνης αλλάζει χρώμα και η ένταση της αλλαγής αντιστοιχίζεται σε μία ημιποσοτική κλίμακα.

Το αποτέλεσμα αναφέρεται συνήθως ως:

• Αρνητικό
• Ίχνη
• +
• ++
• +++ ή, σε ορισμένα συστήματα, ++++

Η μέθοδος είναι περισσότερο ευαίσθητη στην αλβουμίνη και λιγότερο ευαίσθητη σε άλλες πρωτεΐνες. Επομένως, μία αρνητική ταινία δεν αποκλείει όλες τις μορφές πρωτεϊνουρίας ούτε αποκλείει μικρή αλλά κλινικά σημαντική αύξηση της αλβουμίνης.

Η ταινία δεν πρέπει να συγχέεται με την εξέταση αλβουμίνης προς κρεατινίνη ούρων – ACR. Η ταινία δίνει μία κατηγορία συγκέντρωσης, ενώ το ACR αποτελεί ποσοτικό λόγο που διορθώνει σε σημαντικό βαθμό την επίδραση της αραίωσης ή της συμπύκνωσης του δείγματος.

3Πώς ερμηνεύονται τα ίχνη, το +, το ++ και το +++

Οι αριθμητικές αντιστοιχίες είναι κατά προσέγγιση και μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τον κατασκευαστή της ταινίας και τον αναλυτή του εργαστηρίου.

Τα mg/dl εκφράζουν τη συγκέντρωση μέσα στο συγκεκριμένο δείγμα. Δεν εκφράζουν τη συνολική ποσότητα πρωτεΐνης που αποβάλλεται σε μία ημέρα. Για παράδειγμα, το +++ δεν σημαίνει ότι αποβάλλονται μόνο 300 mg πρωτεΐνης στο 24ωρο.

Η ένδειξη επηρεάζεται από τη συγκέντρωση των ούρων. Για τον λόγο αυτό, δύο δείγματα του ίδιου ανθρώπου μπορεί να δώσουν διαφορετική διαβάθμιση, χωρίς να έχει αλλάξει στον ίδιο βαθμό η πραγματική ημερήσια απέκκριση πρωτεΐνης.

4Γιατί κάθε θετικό αποτέλεσμα χρειάζεται επιβεβαίωση

Μία μόνο γενική ούρων δεν αρκεί για να χαρακτηριστεί ένα άτομο ως έχον επίμονη αλβουμινουρία, πρωτεϊνουρία ή χρόνια νεφρική νόσο.

Η πρωτεΐνη των ούρων παρουσιάζει βιολογική διακύμανση. Μπορεί να αυξηθεί προσωρινά εξαιτίας άσκησης, πυρετού, λοίμωξης, αφυδάτωσης ή άλλης οξείας καταπόνησης του οργανισμού. Παράλληλα, το αποτέλεσμα της ταινίας επηρεάζεται από τη συγκέντρωση και την ποιότητα του δείγματος.

Η επιβεβαίωση εξαρτάται από την ένταση του ευρήματος:

• Ίχνη: επανάληψη με σωστά συλλεγμένο πρώτο πρωινό δείγμα.
• +: επανάληψη και, αν επιμένει ή υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, ποσοτικό ACR.
• ++: επανάληψη και ποσοτικός έλεγχος, ανάλογα με τα συνοδά ευρήματα και το ιστορικό.
• +++: άμεση ποσοτική αξιολόγηση· δεν πρέπει να αναβάλλεται ο έλεγχος περιμένοντας μόνο διαδοχικές ταινίες.

5Πότε το αποτέλεσμα μπορεί να είναι ψευδώς ή μη αντιπροσωπευτικά θετικό

Ως ψευδώς ή μη αντιπροσωπευτικά θετικό περιγράφεται ένα αποτέλεσμα που δεν αντανακλά πραγματική και επίμονη απώλεια πρωτεΐνης από τους νεφρούς.

Παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν ή να ενισχύσουν την ένδειξη είναι:

Η παρουσία ενός από αυτούς τους παράγοντες δεν σημαίνει ότι το λεύκωμα πρέπει να αγνοηθεί. Σημαίνει ότι χρειάζεται νέο, σωστά συλλεγμένο δείγμα πριν αποδοθεί το αποτέλεσμα σε νεφρική νόσο.

6Άσκηση, σωματική κόπωση, πυρετός και αφυδάτωση

Η παροδική πρωτεϊνουρία είναι προσωρινή αύξηση της πρωτεΐνης στα ούρα χωρίς απαραίτητα να υπάρχει μόνιμη νεφρική βλάβη.

Μπορεί να παρατηρηθεί μετά από:

• έντονη αερόβια άσκηση,
• προπόνηση με βάρη,
• αγώνα δρόμου ή πολύωρη πεζοπορία,
• βαριά χειρωνακτική εργασία,
• ασυνήθιστα έντονη σωματική κόπωση,
• πυρετό ή οξεία λοίμωξη,
• αφυδάτωση, εφίδρωση, εμέτους ή διάρροια,
• σοβαρό σωματικό στρες,
• παρατεταμένη ορθοστασία, ιδιαίτερα σε νεότερα άτομα.

Η άσκηση μπορεί να αυξήσει προσωρινά την απέκκριση αλβουμίνης, ενώ η εφίδρωση και η ανεπαρκής πρόσληψη υγρών κάνουν τα ούρα πιο συμπυκνωμένα. Έτσι, οι δύο παράγοντες μπορεί να συνδυαστούν και να προκαλέσουν ένδειξη «ίχνη» ή «+».

Η επανάληψη πρέπει να γίνει όταν έχει υποχωρήσει η οξεία κατάσταση, χωρίς να έχει προηγηθεί έντονη άσκηση και με φυσιολογική ενυδάτωση.

7Αίμα, σπερματοζωάρια και ουρολοίμωξη

Ίχνη λευκώματος μαζί με αίμα

Το αίμα περιέχει πρωτεΐνες. Όταν υπάρχει έντονη αιματουρία ή όταν το δείγμα επιμολύνεται με αίμα περιόδου, η ένδειξη πρωτεΐνης μπορεί να αυξηθεί χωρίς να αντιστοιχεί αποκλειστικά σε απώλεια αλβουμίνης από τα νεφρικά σπειράματα.

Μία μικρή ένδειξη αίματος στην ταινία δεν εξηγεί αυτομάτως κάθε περίπτωση επίμονης πρωτεϊνουρίας. Χρειάζεται να αξιολογηθούν ο αριθμός των ερυθρών στο ίζημα, τα συμπτώματα και τα υπόλοιπα ευρήματα της γενικής ούρων.

Ίχνη λευκώματος μαζί με σπερματοζωάρια

Η ανεύρεση σπερματοζωαρίων στο ίζημα μπορεί να σχετίζεται με πρόσφατη εκσπερμάτιση, υπολείμματα σπέρματος στην ουρήθρα ή επιμόλυνση κατά τη συλλογή.

Το σπερματικό υγρό περιέχει πρωτεΐνες και μπορεί να προκαλέσει ή να ενισχύσει μία ένδειξη «ίχνη» ή «+». Σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται επανάληψη με προσεκτική συλλογή μέσου ρεύματος πριν εξαχθεί συμπέρασμα για πραγματική νεφρική πρωτεϊνουρία.

Ίχνη λευκώματος και ουρολοίμωξη

Μία ουρολοίμωξη μπορεί να συνοδεύεται από μικρή ή μέτρια αύξηση της πρωτεΐνης στα ούρα εξαιτίας της φλεγμονής, των λευκών αιμοσφαιρίων και πιθανής αιματουρίας.

Η πιθανότητα ουρολοίμωξης αυξάνεται όταν μαζί με το λεύκωμα υπάρχουν:

• λευκά αιμοσφαίρια ή πυοσφαίρια,
• θετική λευκοκυτταρική εστεράση,
• θετικά νιτρώδη,
• βακτήρια στο ίζημα,
• ερυθρά αιμοσφαίρια,
• κάψιμο, συχνουρία, επιτακτικότητα, πόνος ή πυρετός.

Όταν υπάρχουν συμπτώματα ή συμβατά εργαστηριακά ευρήματα, μπορεί να χρειαστεί καλλιέργεια ούρων. Μετά την αντιμετώπιση της λοίμωξης, η γενική ούρων επαναλαμβάνεται για να διαπιστωθεί αν η πρωτεΐνη υποχώρησε.

8Πότε το επίμονο λεύκωμα μπορεί να σχετίζεται με νεφρική νόσο

Όταν η πρωτεΐνη παραμένει θετική σε επαναλαμβανόμενα, σωστά συλλεγμένα δείγματα και έχουν αποκλειστεί παροδικές αιτίες, χρειάζεται διερεύνηση πραγματικής αλβουμινουρίας ή πρωτεϊνουρίας.

Η επίμονη παρουσία πρωτεΐνης μπορεί να σχετίζεται με:

• σακχαρώδη διαβήτη,
• αρτηριακή υπέρταση,
• χρόνια νεφρική νόσο,
• σπειραματικές παθήσεις,
• ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα,
• καρδιακή ανεπάρκεια ή σοβαρή συστηματική νόσο,
• ορισμένες φαρμακευτικές ή τοξικές επιδράσεις στους νεφρούς,
• σπανιότερα, παθήσεις στις οποίες αποβάλλονται πρωτεΐνες που δεν ανιχνεύονται επαρκώς από την απλή ταινία.

Η πιθανότητα σημαντικής νεφρικής βλάβης αυξάνεται όταν η πρωτεΐνη συνοδεύεται από:

• αυξημένη κρεατινίνη αίματος,
• μειωμένο eGFR,
• αρτηριακή υπέρταση,
• οίδημα στα πόδια ή γύρω από τα μάτια,
• ερυθρά αιμοσφαίρια ή παθολογικούς κυλίνδρους στο ίζημα,
• επίμονα έντονα αφρώδη ούρα,
• γνωστό διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο ή ισχυρό οικογενειακό ιστορικό.

Τα αφρώδη ούρα από μόνα τους δεν αποτελούν διάγνωση πρωτεϊνουρίας. Μπορεί να οφείλονται στην ταχύτητα της ούρησης, στη συγκέντρωση των ούρων ή σε υπολείμματα καθαριστικών στη λεκάνη.

9Πώς γίνεται σωστά η επανάληψη της γενικής ούρων

Η ποιότητα του δείγματος είναι κρίσιμη. Για την επιβεβαίωση ενός αποτελέσματος με ίχνη ή θετικό λεύκωμα προτιμάται συνήθως πρώτο πρωινό δείγμα μέσου ρεύματος.

1. Χρησιμοποιήστε αποστειρωμένο ή κατάλληλο δοχείο ούρων. Μην χρησιμοποιείτε δοχείο τροφίμων ή δοχείο που έχει πλυθεί με απορρυπαντικό.
2. Προτιμήστε τα πρώτα πρωινά ούρα. Παρουσιάζουν μικρότερη επίδραση από δραστηριότητα και ορθοστασία.
3. Κάντε σωστή τοπική καθαριότητα. Αποφύγετε την είσοδο σαπουνιού ή αντισηπτικού στο δοχείο.
4. Συλλέξτε μέσο ρεύμα. Αφήστε την πρώτη μικρή ποσότητα στην τουαλέτα και συλλέξτε το ενδιάμεσο τμήμα.
5. Αποφύγετε τη συλλογή κατά την έμμηνο ρύση, όταν αυτό είναι εφικτό.
6. Μην προηγηθεί έντονη άσκηση ή ασυνήθιστα βαριά εργασία.
7. Να υπάρχει φυσιολογική ενυδάτωση. Όχι αφυδάτωση, αλλά ούτε σκόπιμη υπερβολική λήψη νερού.
8. Ενημερώστε το εργαστήριο ή τον ιατρό για πυρετό, ουρολοίμωξη, περίοδο, αιμορραγία ή πρόσφατη έντονη άσκηση.
9. Μεταφέρετε το δείγμα έγκαιρα στο εργαστήριο σύμφωνα με τις οδηγίες που σας έχουν δοθεί.

Αν η πρώτη εξέταση έγινε κατά τη διάρκεια πυρετού, ουρολοίμωξης ή έντονης καταπόνησης, η επανάληψη γίνεται αφού υποχωρήσει η παροδική κατάσταση, εκτός αν υπάρχει λόγος για ταχύτερη ιατρική διερεύνηση.

10Τι είναι η μικροαλβουμίνη τυχαίας ούρησης και το ACR

Όταν χρειάζεται ποσοτική εκτίμηση μικρών ποσοτήτων αλβουμίνης σε ένα μεμονωμένο δείγμα ούρων, γίνεται η εξέταση που συχνά αναφέρεται ως «μικροαλβουμίνη τυχαίας ούρησης».

Στο ίδιο δείγμα μετρώνται:

• η αλβουμίνη ούρων,
• η κρεατινίνη ούρων,
• και υπολογίζεται ο λόγος αλβουμίνης προς κρεατινίνη ούρων – ACR.

Το αξιολογήσιμο αποτέλεσμα εκφράζεται ως λόγος προς την κρεατινίνη, συνήθως σε mg/g κρεατινίνης ή σε mg/mmol κρεατινίνης. Δεν ερμηνεύεται ως μία «σκέτη» συγκέντρωση μικροαλβουμίνης χωρίς συσχέτιση με την κρεατινίνη του ίδιου δείγματος.

Η αναγωγή στην κρεατινίνη περιορίζει την επίδραση που έχει το αν τα ούρα είναι αραιά ή συμπυκνωμένα. Για τον λόγο αυτό, το ACR είναι καταλληλότερο από την απλή ταινία για την επιβεβαίωση και ποσοτικοποίηση της αλβουμινουρίας.

11Πώς ερμηνεύονται οι κατηγορίες του ACR

Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες ταξινομούν την αλβουμινουρία σε τρεις βασικές κατηγορίες:

Ο παλαιότερος όρος «μικροαλβουμινουρία» αντιστοιχεί περίπου στην κατηγορία A2. Σήμερα προτιμάται η ονομασία «μέτρια αυξημένη αλβουμινουρία», επειδή η αλβουμίνη είναι το ίδιο μόριο και αλλάζει μόνο η ποσότητα που αποβάλλεται.

Ένα αυξημένο ACR σε τυχαίο δείγμα χρειάζεται συνήθως επιβεβαίωση με επανάληψη, κατά προτίμηση σε πρώτο πρωινό δείγμα, εκτός αν η τιμή είναι πολύ υψηλή ή υπάρχουν άλλα ευρήματα που απαιτούν άμεση διερεύνηση.

Το ACR μπορεί επίσης να αυξηθεί παροδικά κατά τη διάρκεια έντονης άσκησης, πυρετού, ουρολοίμωξης, εμμήνου ρύσεως ή οξείας ασθένειας. Για τη διάγνωση χρόνιας νεφρικής νόσου δεν αρκεί μία μεμονωμένη αυξημένη τιμή.

12Ποια είναι η διαφορά ανάμεσα σε ACR, PCR και ούρα 24ώρου

Για την αρχική ανίχνευση μικρών ποσοτήτων αλβουμίνης προτιμάται συνήθως το ACR σε μεμονωμένο δείγμα. Η εξέταση είναι πρακτική και δεν απαιτεί συλλογή όλων των ούρων μιας ημέρας.

Το PCR μετρά τη συνολική πρωτεΐνη και όχι μόνο την αλβουμίνη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν υπάρχει μεγαλύτερη πρωτεϊνουρία ή όταν απαιτείται εκτίμηση όλων των πρωτεϊνών που αποβάλλονται.

Η εξέταση λευκώματος ούρων 24ώρου μπορεί να ζητηθεί όταν χρειάζεται ακριβής εκτίμηση της ημερήσιας αποβολής. Η αξιοπιστία της εξαρτάται από την πλήρη συλλογή κάθε ούρησης μέσα στο καθορισμένο 24ωρο. Μία χαμένη ούρηση ή λανθασμένος χρόνος έναρξης και λήξης μπορεί να κάνει το αποτέλεσμα αναξιόπιστο.

13Ποιες εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν αν το λεύκωμα επιμένει

Η περαιτέρω διερεύνηση εξατομικεύεται ανάλογα με την ένταση του ευρήματος, την ηλικία, τα συμπτώματα, τις συνοδές παθήσεις και τα υπόλοιπα αποτελέσματα.

Μπορεί να περιλαμβάνει:

• επανάληψη γενικής ούρων με πρώτο πρωινό δείγμα,
• μικροαλβουμίνη τυχαίας ούρησης – ACR,
• λόγο συνολικής πρωτεΐνης προς κρεατινίνη – PCR,
• μικροσκοπική εξέταση ιζήματος για ερυθρά, λευκά, κυλίνδρους και άλλα στοιχεία,
• καλλιέργεια ούρων όταν υπάρχουν ενδείξεις ουρολοίμωξης,
• κρεατινίνη αίματος και eGFR,
• ουρία και ηλεκτρολύτες, ανάλογα με την κλινική εικόνα,
• σάκχαρο και γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη,
• μέτρηση αρτηριακής πίεσης,
• λεύκωμα ή πρωτεΐνη ούρων 24ώρου σε επιλεγμένες περιπτώσεις,
• πρόσθετο νεφρολογικό ή ανοσολογικό έλεγχο, όταν υπάρχουν σχετικές ενδείξεις.

Δεν απαιτούνται όλες αυτές οι εξετάσεις για κάθε άτομο που εμφανίζει μία φορά ίχνη. Σε ένα μεμονωμένο αποτέλεσμα χωρίς συμπτώματα ή άλλες παθολογικές ενδείξεις, το πρώτο βήμα είναι συνήθως η σωστή επανάληψη.

14Ίχνη λευκώματος στην εγκυμοσύνη, στα παιδιά και στους εφήβους

Στην εγκυμοσύνη

Μία ένδειξη «ίχνη» μπορεί να σχετίζεται με συμπυκνωμένα ούρα, κολπικές εκκρίσεις, επιμόλυνση ή ουρολοίμωξη. Ωστόσο, η πρωτεΐνη κατά την εγκυμοσύνη πρέπει να αξιολογείται μαζί με την αρτηριακή πίεση, την εβδομάδα κύησης και τα συμπτώματα.

Η ταινία ούρων δεν αρκεί από μόνη της για τη διάγνωση προεκλαμψίας. Όταν συνυπάρχουν αυξημένη πίεση, έντονη κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, πόνος στο άνω μέρος της κοιλιάς, ξαφνικό οίδημα ή αδιαθεσία, απαιτείται άμεση μαιευτική αξιολόγηση και ποσοτική μέτρηση της πρωτεΐνης.

Στα παιδιά

Παροδική πρωτεϊνουρία μπορεί να εμφανιστεί μετά από πυρετό, άσκηση, αφυδάτωση ή οξεία ασθένεια. Αν το εύρημα επιμένει ή συνοδεύεται από αίμα, οίδημα, υπέρταση ή μειωμένη νεφρική λειτουργία, χρειάζεται παιδιατρική αξιολόγηση.

Στους εφήβους και νεαρούς ενήλικες

Μπορεί να εμφανιστεί ορθοστατική πρωτεϊνουρία: η πρωτεΐνη αυξάνεται όταν το άτομο είναι όρθιο και δραστήριο κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλά απουσιάζει ή είναι σημαντικά χαμηλότερη στο πρώτο πρωινό δείγμα μετά τη νυχτερινή κατάκλιση.

Το πρώτο πρωινό δείγμα είναι επομένως ιδιαίτερα χρήσιμο για τη διερεύνηση ενός ασυμπτωματικού νεαρού ατόμου με θετική πρωτεΐνη σε τυχαίο ημερήσιο δείγμα.

15Πότε χρειάζεται πιο άμεση ιατρική εκτίμηση

Τα μεμονωμένα ίχνη χωρίς άλλα ευρήματα συνήθως επιτρέπουν οργανωμένη επανάληψη. Χρειάζεται όμως ταχύτερη αξιολόγηση όταν υπάρχει:

• λεύκωμα ++ ή +++,
• οίδημα στα πόδια, στους αστραγάλους ή γύρω από τα μάτια,
• σημαντικά αυξημένη αρτηριακή πίεση,
• εμφανές αίμα ή πολύ σκούρα ούρα,
• μειωμένη ποσότητα ούρων,
• δύσπνοια ή ταχεία αύξηση βάρους από κατακράτηση υγρών,
• πυρετός με πόνο στη μέση ή στα πλευρά,
• αυξημένη κρεατινίνη ή σημαντικά μειωμένο eGFR,
• εγκυμοσύνη με αυξημένη πίεση ή ύποπτα συμπτώματα,
• γνωστή χρόνια νεφρική νόσος,
• διαβήτης ή υπέρταση με νέα ή αυξανόμενη αλβουμινουρία.

16Παραδείγματα ερμηνείας και συχνές ερωτήσεις

17Συμπέρασμα, ραντεβού και βιβλιογραφία