Φυτικά Συμπληρώματα και Ήπαρ: Τρανσαμινάσες, Ηπατοτοξικότητα και Πότε Διακόπτονται

Περιεχόμενα

1Τι είναι η ηπατοτοξικότητα από φυτικά συμπληρώματα

Η ηπατική βλάβη που σχετίζεται με φυτικά ή διατροφικά συμπληρώματα αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία ως HDS-DILI, δηλαδή herbal and dietary supplement–induced liver injury. Όταν αφορά κυρίως φυτικό προϊόν χρησιμοποιείται επίσης ο όρος HILI, από το herb-induced liver injury.

Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν πρόκειται για προβλέψιμη τοξικότητα που θα εμφανιστεί υποχρεωτικά σε όλους πάνω από μία συγκεκριμένη δόση. Πρόκειται συχνότερα για ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση: ένα σχετικά σπάνιο συμβάν που μπορεί να εξαρτάται από γενετική προδιάθεση, ανοσολογικούς μηχανισμούς, μεταβολισμό, συγχορηγούμενα φάρμακα, σύνθεση του προϊόντος ή άλλους παράγοντες που δεν είναι πλήρως γνωστοί.

Αυτό εξηγεί γιατί χιλιάδες άνθρωποι μπορεί να χρησιμοποιήσουν ένα συμπλήρωμα χωρίς εμφανές πρόβλημα, ενώ ένας μικρός αριθμός χρηστών παρουσιάζει σοβαρή αύξηση των ηπατικών δεικτών. Η σπανιότητα μιας ανεπιθύμητης ενέργειας δεν την καθιστά αδύνατη, ενώ η προηγούμενη καλή ανοχή δεν εγγυάται ότι μια νέα παρτίδα, διαφορετικό εκχύλισμα ή νέα περίοδος λήψης θα έχει την ίδια πορεία.

Η διάγνωση είναι απαιτητική επειδή δεν υπάρχει μία μοναδική εξέταση αίματος που να αποδεικνύει ότι «έφταιξε» το συγκεκριμένο συμπλήρωμα. Χρειάζεται συνδυασμός χρονικής συσχέτισης, εργαστηριακού μοτίβου, πορείας μετά τη διακοπή και αποκλεισμού άλλων αιτιών.

2Ηπατικά ένζυμα ή εξετάσεις λειτουργίας του ήπατος;

Οι όροι χρησιμοποιούνται συχνά σαν να είναι ταυτόσημοι, όμως δεν είναι. Η ALT, η AST, η ALP και η γ-GT είναι κυρίως δείκτες κυτταρικής βλάβης ή χολόστασης. Δεν μετρούν άμεσα πόσο καλά «λειτουργεί» συνολικά το ήπαρ.

Η συνθετική λειτουργία του ήπατος αξιολογείται περισσότερο με δείκτες όπως το INR και η λευκωματίνη, πάντοτε μέσα στο κλινικό πλαίσιο. Η χολερυθρίνη παρέχει πληροφορίες για την επεξεργασία και απέκκριση της χολής, αλλά μπορεί να αυξηθεί και για λόγους που δεν αντιστοιχούν σε τοξική ηπατίτιδα.

3ALT και AST: τι δείχνουν πραγματικά

Η ALT, ή αμινοτρανσφεράση της αλανίνης, βρίσκεται σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στα ηπατοκύτταρα και θεωρείται περισσότερο ειδική για ηπατοκυτταρική βλάβη. Όταν η κυτταρική μεμβράνη του ηπατοκυττάρου υποστεί βλάβη, η ALT απελευθερώνεται στο αίμα.

Η AST, ή ασπαρτική αμινοτρανσφεράση, βρίσκεται επίσης στο ήπαρ, αλλά και στους σκελετικούς μύες, στην καρδιά και σε άλλους ιστούς. Έτσι, αύξηση της AST δεν σημαίνει αυτόματα ηπατική τοξικότητα. Έντονη άσκηση, μυϊκός τραυματισμός, ενδομυϊκή ένεση, σπασμοί ή μυοπάθεια μπορεί να αυξήσουν την AST.

Σε έναν χρήστη κόκκινου ρυζιού ζύμωσης που παρουσιάζει μυαλγίες και αυξημένη AST, η μέτρηση της CK είναι συχνά απαραίτητη για να εξεταστεί το ενδεχόμενο μυϊκής βλάβης. Αντίστοιχα, μια αιμολυμένη αιμοληψία μπορεί να επηρεάσει την AST και άλλους δείκτες και χρειάζεται να αναγνωριστεί πριν εξαχθούν συμπεράσματα.

Η απόλυτη τιμή πρέπει να συγκρίνεται με το ανώτερο φυσιολογικό όριο του συγκεκριμένου εργαστηρίου. Δεν χρησιμοποιούμε αυθαίρετα ένα ενιαίο όριο από το διαδίκτυο, επειδή οι μέθοδοι, τα αντιδραστήρια και τα όρια αναφοράς μπορεί να διαφέρουν.

4γ-GT και αλκαλική φωσφατάση

Η αλκαλική φωσφατάση, ή ALP, είναι βασικός δείκτης για την αναγνώριση χολοστατικού μοτίβου. Όταν η ροή της χολής επηρεάζεται ή υπάρχει βλάβη στα χοληφόρα, η ALP μπορεί να αυξηθεί σημαντικά.

Ωστόσο, η ALP δεν προέρχεται μόνο από το ήπαρ. Παράγεται επίσης στα οστά και μπορεί να είναι αυξημένη κατά την ανάπτυξη, στην εγκυμοσύνη ή σε οστικές παθήσεις. Για αυτό η ταυτόχρονη αύξηση της γ-GT υποστηρίζει ότι η αυξημένη ALP είναι πιθανότερο να έχει ηπατοχολική προέλευση.

Η γ-GT είναι πολύ ευαίσθητη, αλλά όχι ειδική. Μπορεί να αυξηθεί από αλκοόλ, λιπώδες ήπαρ, παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη, φάρμακα που προκαλούν ενζυμική επαγωγή και πολλές άλλες καταστάσεις. Μια μικρή απομονωμένη αύξηση της γ-GT δεν αρκεί για διάγνωση ηπατοτοξικότητας από συμπλήρωμα.

Περισσότερη ανησυχία προκαλεί η αύξηση της ALP μαζί με γ-GT, άμεση χολερυθρίνη, κνησμό, σκουρόχρωμα ούρα ή ανοιχτόχρωμα κόπρανα. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να διερευνηθεί τόσο πιθανή τοξική χολόσταση όσο και μηχανική απόφραξη των χοληφόρων.

5Χολερυθρίνη, INR και λευκωματίνη

Η ολική χολερυθρίνη χωρίζεται σε άμεση και έμμεση. Η αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης μαζί με παθολογικές ηπατικές εξετάσεις, ίκτερο και σκούρα ούρα είναι ιδιαίτερα σημαντική. Αντίθετα, μια ήπια απομονωμένη αύξηση κυρίως της έμμεσης χολερυθρίνης μπορεί να σχετίζεται με σύνδρομο Gilbert ή αιμόλυση και δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη ηπατοτοξικότητας.

Το INR αποκτά ιδιαίτερη σημασία στην οξεία ηπατική βλάβη. Η παράτασή του μπορεί να δείχνει ότι το ήπαρ δεν συνθέτει επαρκώς παράγοντες πήξης. Χρειάζεται όμως προσοχή όταν ο ασθενής λαμβάνει βαρφαρίνη ή άλλο φάρμακο που επηρεάζει την πήξη, καθώς και όταν υπάρχει έλλειψη βιταμίνης Κ λόγω χολόστασης ή υποσιτισμού.

Η λευκωματίνη έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής και συνήθως δεν μειώνεται αμέσως σε μια πρόσφατη, οξεία βλάβη. Χαμηλή λευκωματίνη μπορεί να σχετίζεται με χρόνια ηπατική νόσο, φλεγμονή, νεφρική απώλεια πρωτεΐνης, εντερική απώλεια ή κακή θρέψη.

6Ηπατοκυτταρικό, χολοστατικό και μικτό μοτίβο

Η ηπατική βλάβη δεν εμφανίζεται πάντα με τον ίδιο τρόπο. Η ταξινόμηση του εργαστηριακού μοτίβου βοηθά στη διαφορική διάγνωση, στην εκτίμηση του πιθανού υπεύθυνου προϊόντος και στην επιλογή του επόμενου ελέγχου.

Ηπατοκυτταρικό μοτίβο: κυριαρχεί η αύξηση της ALT και συνήθως της AST. Παρατηρείται σε πολλές περιπτώσεις βλάβης από εκχύλισμα πράσινου τσαγιού ή κουρκουμίνη.

Χολοστατικό μοτίβο: κυριαρχεί η αύξηση της ALP και μπορεί να συνυπάρχουν κνησμός, αύξηση άμεσης χολερυθρίνης και ίκτερος. Ορισμένες περιπτώσεις που αποδίδονται στην ashwagandha παρουσιάζουν χολοστατική εικόνα.

Μικτό μοτίβο: αυξάνονται σημαντικά τόσο οι τρανσαμινάσες όσο και η ALP, χωρίς να υπερισχύει σαφώς μόνο η μία κατηγορία.

Το μοτίβο δεν είναι απόλυτα σταθερό. Μπορεί να μεταβληθεί κατά την πορεία, ειδικά αν οι εξετάσεις πραγματοποιηθούν αρκετές ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Για αυτό είναι χρήσιμο να υπάρχουν οι πρώτες διαθέσιμες τιμές και όχι μόνο μια μεταγενέστερη μέτρηση.

7Ο λόγος R και η εργαστηριακή ταξινόμηση

Ο λόγος R χρησιμοποιείται για την αντικειμενικότερη ταξινόμηση του τύπου της βλάβης:

• R ίσο ή μεγαλύτερο από 5: ηπατοκυτταρικό μοτίβο.
• R ίσο ή μικρότερο από 2: χολοστατικό μοτίβο.
• R μεγαλύτερο από 2 αλλά μικρότερο από 5: μικτό μοτίβο.

Στον υπολογισμό χρησιμοποιούνται η ALT και η ALP σε σχέση με τα αντίστοιχα ανώτερα φυσιολογικά όρια. Η AST και η γ-GT δεν αντικαθιστούν αυτές τις δύο τιμές στον τύπο.

Παράδειγμα: αν η ALT είναι δεκαπλάσια από το όριο και η ALP διπλάσια, ο λόγος R είναι 10 ÷ 2 = 5, επομένως το μοτίβο ταξινομείται ως ηπατοκυτταρικό. Η ταξινόμηση δεν αποδεικνύει την αιτία· οργανώνει όμως την αξιολόγηση.

8Τι σημαίνει αύξηση μετά την έναρξη ενός συμπληρώματος

Η εμφάνιση παθολογικών τιμών λίγες εβδομάδες μετά την έναρξη ενός νέου προϊόντος αυξάνει την υποψία, αλλά δεν αποτελεί από μόνη της απόδειξη. Η χρονική σχέση πρέπει να αξιολογείται μαζί με την προηγούμενη κατάσταση του ήπατος και την ύπαρξη ανταγωνιστικών αιτιών.

Χρειάζεται να καταγραφούν:

• η ακριβής ημερομηνία έναρξης,
• η ημερήσια δόση και τυχόν πρόσφατη αύξησή της,
• η εμπορική ονομασία και η πλήρης σύνθεση,
• όλα τα άλλα συμπληρώματα, ροφήματα και «detox» προϊόντα,
• όλα τα συνταγογραφούμενα και μη συνταγογραφούμενα φάρμακα,
• η κατανάλωση αλκοόλ,
• πρόσφατες λοιμώξεις, ταξίδια ή έντονη άσκηση,
• προηγούμενες φυσιολογικές ή παθολογικές ηπατικές εξετάσεις.

Σημαντικό στοιχείο είναι η πορεία μετά τη διακοπή, το λεγόμενο dechallenge. Η σταδιακή βελτίωση ενισχύει την πιθανότητα συσχέτισης, αν και η αποκατάσταση δεν είναι πάντα άμεση. Σε χολοστατικές βλάβες ο κνησμός και η χολερυθρίνη μπορεί να επιμένουν για εβδομάδες ή μήνες.

Αντίθετα, η επανέναρξη του ίδιου προϊόντος για να «επιβεβαιωθεί» η αιτία δεν είναι ασφαλής πρακτική. Η δεύτερη αντίδραση μπορεί να εμφανιστεί ταχύτερα και να είναι σοβαρότερη.

9Συμπυκνωμένο εκχύλισμα έναντι ροφήματος

Η μορφή του προϊόντος έχει μεγάλη σημασία. Ένα φλιτζάνι ροφήματος δεν είναι φαρμακολογικά ισοδύναμο με μια κάψουλα που περιέχει συμπυκνωμένο και τυποποιημένο εκχύλισμα.

Η εκχύλιση μπορεί να συγκεντρώνει συγκεκριμένα συστατικά σε ποσότητες πολύ μεγαλύτερες από εκείνες που λαμβάνονται με την παραδοσιακή κατανάλωση. Επιπλέον, ορισμένα προϊόντα χρησιμοποιούν τεχνολογίες αυξημένης βιοδιαθεσιμότητας ή προσθέτουν συστατικά όπως πιπερίνη, ώστε να αυξήσουν την απορρόφηση.

Δεν είναι σωστό να θεωρείται κάθε ρόφημα ακίνδυνο ούτε κάθε εκχύλισμα επικίνδυνο. Η σωστή σύγκριση αφορά το συγκεκριμένο φυτό, τον τρόπο παρασκευής, το εκχυλιστικό μέσο, την περιεκτικότητα, τη δόση και τη διάρκεια.

10Πράσινο τσάι, εκχύλισμα και EGCG

Το πράσινο τσάι περιέχει κατεχίνες, με γνωστότερη την επιγαλλοκατεχίνη-3-γαλλική, ή EGCG. Η παραδοσιακή κατανάλωση πράσινου τσαγιού ως ρόφημα δεν πρέπει να συγχέεται με τις κάψουλες συμπυκνωμένου εκχυλίσματος.

Οι περισσότερες αναφορές κλινικά σημαντικής ηπατικής βλάβης αφορούν εκχυλίσματα, συχνά μέσα σε προϊόντα αδυνατίσματος. Το συνηθέστερο εργαστηριακό μοτίβο είναι ηπατοκυτταρικό, με έντονη αύξηση ALT και AST. Σε ορισμένες περιπτώσεις έχει αναφερθεί ίκτερος και πολύ σπανιότερα σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια.

Η Ευρωπαϊκή Αρχή για την Ασφάλεια των Τροφίμων επισήμανε ότι δόσεις EGCG ίσες ή μεγαλύτερες από 800 mg ημερησίως σε συμπληρώματα μπορεί να προκαλέσουν ανησυχία για το ήπαρ. Η ευρωπαϊκή νομοθεσία απαιτεί η ημερήσια μερίδα να περιέχει λιγότερα από 800 mg EGCG και να αναγράφονται προειδοποιήσεις, μεταξύ των οποίων να μη λαμβάνεται το εκχύλισμα με άδειο στομάχι.

Το όριο των 800 mg δεν πρέπει να ερμηνεύεται ως εγγυημένο όριο ασφάλειας για όλους. Ιδιοσυγκρασιακή βλάβη μπορεί να εμφανιστεί και σε χαμηλότερη έκθεση, ενώ η πραγματική ημερήσια πρόσληψη μπορεί να αυξάνεται όταν ο χρήστης συνδυάζει πολλά προϊόντα πράσινου τσαγιού.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν η ετικέτα αναφέρει υψηλή περιεκτικότητα σε EGCG, «fat burner», «thermogenic», «metabolism booster» ή προτείνει λήψη νηστικός πριν από άσκηση.

11Ashwagandha και ηπατική βλάβη

Η ashwagandha, ή Withania somnifera, χρησιμοποιείται κυρίως για στρες, ύπνο και κόπωση. Τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί επαναλαμβανόμενες αναφορές κλινικά εμφανής ηπατικής βλάβης.

Σε αρκετές περιπτώσεις τα συμπτώματα εμφανίστηκαν μέσα σε δύο έως δώδεκα εβδομάδες από την έναρξη. Συχνά περιγράφηκε χολοστατικό ή μικτό μοτίβο, με ίκτερο και έντονο κνησμό. Η βελτίωση μετά τη διακοπή είναι συνήθως σταδιακή και η πλήρης ομαλοποίηση μπορεί να χρειαστεί εβδομάδες ή μήνες.

Η ashwagandha δεν προκαλεί υποχρεωτικά αύξηση ενζύμων σε όλους και οι κλινικές δοκιμές δεν είχαν αναδείξει συχνή ηπατοτοξικότητα. Η ύπαρξη σπάνιων ιδιοσυγκρασιακών περιστατικών, όμως, σημαίνει ότι δεν πρέπει να αγνοείται ως πιθανή αιτία όταν υπάρχει συμβατή χρονική σχέση.

Άτομα με κίρρωση, ενεργό ηπατίτιδα ή άλλη προχωρημένη ηπατική νόσο χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή. Η μικρότερη λειτουργική εφεδρεία του ήπατος μπορεί να καταστήσει μια νέα βλάβη κλινικά σοβαρότερη.

12Σιμισιφούγκα – Black Cohosh

Η σιμισιφούγκα, γνωστή ως black cohosh ή Cimicifuga racemosa, χρησιμοποιείται κυρίως για συμπτώματα της εμμηνόπαυσης. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας, αυτοάνοσης μορφής ηπατίτιδας και, σπάνια, σοβαρής ηπατικής ανεπάρκειας.

Η αιτιότητα δεν είναι πάντοτε εύκολο να επιβεβαιωθεί. Ορισμένα εμπορικά προϊόντα μπορεί να περιέχουν διαφορετικά είδη Actaea, πολλαπλά συστατικά ή ουσίες που δεν αποτυπώνονται με σαφήνεια στην ετικέτα. Παράλληλα, ελεγχόμενες μελέτες δεν έχουν δείξει ότι η ηπατική βλάβη είναι συχνή.

Η αβεβαιότητα αυτή δεν δικαιολογεί συνέχιση του προϊόντος όταν εμφανίζονται συμπτώματα. Κόπωση, απώλεια όρεξης, πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, σκούρα ούρα ή ίκτερος κατά τη λήψη σιμισιφούγκας απαιτούν διακοπή και ιατρικό έλεγχο.

Δεν συνιστάται η επανέναρξη μετά από πιθανή ηπατική αντίδραση, ακόμη και αν οι τιμές επανέλθουν στο φυσιολογικό.

13Κουρκουμάς, κουρκουμίνη και πιπερίνη

Ο κουρκουμάς ως καρύκευμα χρησιμοποιείται επί αιώνες. Τα σύγχρονα συμπληρώματα, όμως, μπορεί να περιέχουν συμπυκνωμένη κουρκουμίνη σε πολύ μεγαλύτερες ποσότητες από εκείνες της συνήθους διατροφικής χρήσης.

Πολλά σκευάσματα συνδυάζουν την κουρκουμίνη με πιπερίνη ή άλλες τεχνολογίες αυξημένης απορρόφησης. Η πιπερίνη μπορεί να αυξήσει σημαντικά τη βιοδιαθεσιμότητα, επομένως η πραγματική συστηματική έκθεση δεν καθορίζεται μόνο από τα αναγραφόμενα χιλιοστόγραμμα κουρκουμίνης.

Σειρά περιστατικών του αμερικανικού Drug-Induced Liver Injury Network περιέγραψε κυρίως ηπατοκυτταρικό μοτίβο, συχνά με μεγάλη αύξηση της ALT και, σε ορισμένους ασθενείς, ίκτερο. Διαπιστώθηκε επίσης ισχυρή συσχέτιση με το γενετικό αλλήλιο HLA-B*35:01, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι συνιστάται προληπτικός γενετικός έλεγχος στον γενικό πληθυσμό.

Ηπατική βλάβη έχει αναφερθεί τόσο με προϊόντα που περιείχαν πιπερίνη όσο και με προϊόντα χωρίς πιπερίνη. Επομένως, η απουσία μαύρου πιπεριού από την ετικέτα δεν αποκλείει τον κίνδυνο.

Η μαγειρική χρήση μικρής ποσότητας κουρκουμά δεν ταυτίζεται με την καθημερινή λήψη κάψουλας υψηλής συγκέντρωσης. Η διαφορά αυτή πρέπει να αποτυπώνεται καθαρά όταν λαμβάνεται το ιστορικό.

14Κόκκινο ρύζι ζύμωσης: ήπαρ και μύες

Το κόκκινο ρύζι ζύμωσης παράγεται με ζύμωση ρυζιού από είδη του γένους Monascus. Ορισμένα προϊόντα περιέχουν μονακολίνη Κ, ουσία χημικά ίδια με τη λοβαστατίνη.

Για αυτό δεν είναι ορθό να παρουσιάζεται ως μια εντελώς διαφορετική και «φυσική» εναλλακτική χωρίς τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των στατινών. Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις ηπατοκυτταρικής βλάβης, ενώ υπάρχει επίσης πιθανότητα μυοπάθειας.

Σε ασθενή με αυξημένη AST και μυαλγίες πρέπει να εξετάζεται η CK. Αν υπάρχουν έντονη μυϊκή αδυναμία, πόνος ή σκούρα ούρα, μπορεί να χρειάζονται επίσης κρεατινίνη, ουρία, ηλεκτρολύτες και γενική ούρων για την αξιολόγηση πιθανής ραβδομυόλυσης.

Η περιεκτικότητα σε μονακολίνη Κ μπορεί να διαφέρει μεταξύ προϊόντων. Παράλληλα, πρέπει να διερευνάται αν ο χρήστης λαμβάνει ταυτόχρονα στατίνη ή φάρμακα που αυξάνουν την έκθεση σε λοβαστατίνη.

15Πολυσυστατικά προϊόντα αδυνατίσματος

Τα πολυσυστατικά προϊόντα είναι από τις δυσκολότερες κατηγορίες στην αξιολόγηση. Μπορεί να περιέχουν πράσινο τσάι, Garcinia cambogia, καφεΐνη, διάφορα φυτικά εκχυλίσματα, βιταμίνες, αμινοξέα και συστατικά που αναφέρονται μόνο ως «ιδιόκτητο μείγμα».

Όσο περισσότερα συστατικά περιέχει ένα προϊόν, τόσο δυσκολότερο είναι να αποδοθεί η βλάβη σε μία συγκεκριμένη ουσία. Επιπλέον, η σύνθεση μπορεί να αλλάζει μεταξύ παρτίδων, χωρών ή εκδόσεων του ίδιου εμπορικού ονόματος.

Πιθανά προβλήματα είναι:

• μη ακριβής αναγραφή των ποσοτήτων,
• αντικατάσταση ενός φυτού από συγγενικό είδος,
• επιμόλυνση με βαρέα μέταλλα, μικροοργανισμούς ή μυκοτοξίνες,
• παρουσία μη δηλωμένου φαρμακευτικού συστατικού,
• διαφορετική συγκέντρωση από εκείνη της ετικέτας,
• ταυτόχρονη χρήση πολλών προϊόντων με το ίδιο συστατικό.

Όταν υπάρχει πιθανή ηπατική βλάβη, δεν έχει πρακτικό νόημα να αφαιρεθεί μόνο ένα θεωρητικά ύποπτο συστατικό. Διακόπτεται ολόκληρο το μη απαραίτητο προϊόν και διατηρείται η συσκευασία για πιθανή περαιτέρω αξιολόγηση.

16Προειδοποιητικά συμπτώματα που δεν πρέπει να αγνοούνται

Η αρχική ηπατική βλάβη μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Όταν εμφανιστούν συμπτώματα, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στα εξής:

• κιτρίνισμα του λευκού των ματιών ή του δέρματος,
• σκουρόχρωμα ούρα χωρίς άλλη προφανή εξήγηση,
• πολύ ανοιχτόχρωμα ή αποχρωματισμένα κόπρανα,
• έντονος ή γενικευμένος κνησμός,
• επίμονη ναυτία ή έμετοι,
• σημαντική απώλεια όρεξης,
• ασυνήθιστη ή προοδευτική κόπωση,
• πόνος ή βάρος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς,
• πυρετός ή εξάνθημα μαζί με παθολογικές ηπατικές εξετάσεις,
• εύκολες μελανιές ή αιμορραγία,
• σύγχυση, υπνηλία ή μεταβολή της συμπεριφοράς.

17Πότε διακόπτεται το συμπλήρωμα

Σε πιθανή ηπατική βλάβη από ένα μη απαραίτητο φυτικό ή διατροφικό συμπλήρωμα, η βασική αντιμετώπιση είναι η άμεση διακοπή του ύποπτου προϊόντος. Δεν περιμένουμε να ολοκληρωθεί η συσκευασία και δεν μειώνουμε απλώς τη δόση όταν υπάρχουν ίκτερος ή άλλα προειδοποιητικά συμπτώματα.

Η AASLD χρησιμοποιεί ως κριτήρια κλινικά σημαντικής DILI, μεταξύ άλλων:

• ALT ή AST μεγαλύτερη από 5 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις,
• ALP μεγαλύτερη από 2 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο,
• ολική χολερυθρίνη μεγαλύτερη από 2,5 mg/dL μαζί με αυξημένη ALT, AST ή ALP,
• INR μεγαλύτερο από 1,5 μαζί με αυξημένες ηπατικές εξετάσεις.

Τα κριτήρια αυτά χρησιμοποιούνται για τον ορισμό κλινικά σημαντικής βλάβης και δεν αποτελούν «άδεια» συνέχισης κάτω από τα συγκεκριμένα όρια. Ένα μη απαραίτητο συμπλήρωμα μπορεί να χρειάζεται διακοπή νωρίτερα όταν οι τιμές αυξάνονται προοδευτικά ή υπάρχουν συμπτώματα.

Ιδιαίτερα ανησυχητικός είναι ο συνδυασμός ηπατοκυτταρικής βλάβης με αύξηση της χολερυθρίνης, αφού μπορεί να συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής έκβασης. Η αξιολόγηση πρέπει να αποκλείσει χολόσταση και άλλες αιτίες.

Τα συνταγογραφούμενα φάρμακα δεν διακόπτονται αυθαίρετα. Η διακοπή ή αντικατάστασή τους αποφασίζεται από τον θεράποντα ιατρό, επειδή η απότομη διακοπή ορισμένων αγωγών μπορεί επίσης να είναι επικίνδυνη.

18Πότε γίνεται εργαστηριακός επανέλεγχος

Ο χρόνος επανελέγχου εξαρτάται από τη βαρύτητα, το μοτίβο και την παρουσία συμπτωμάτων. Δεν υπάρχει ένα ενιαίο χρονικό διάστημα κατάλληλο για όλους.

Με ίκτερο, σκούρα ούρα, σημαντική αύξηση ενζύμων, παράταση INR ή επιδείνωση της γενικής κατάστασης, ο έλεγχος πρέπει να γίνει άμεσα. Μπορεί να απαιτείται επανάληψη μέσα σε 24–48 ώρες ή νοσοκομειακή παρακολούθηση.

Σε μικρότερη, ασυμπτωματική αύξηση ο θεράπων ιατρός μπορεί να ζητήσει επανέλεγχο μέσα σε λίγες ημέρες ή μία έως δύο εβδομάδες. Η αναμονή επί μήνες χωρίς επανάληψη δεν είναι κατάλληλη όταν υπάρχει ανοδική τάση ή νέο ύποπτο προϊόν.

Ο επανέλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει:

• ALT και AST,
• ALP και γ-GT,
• ολική και άμεση χολερυθρίνη,
• INR ή χρόνο προθρομβίνης,
• λευκωματίνη και ολικές πρωτεΐνες,
• γενική αίματος,
• κρεατινίνη, ουρία και ηλεκτρολύτες,
• CK όταν υπάρχουν μυαλγίες ή αυξημένη AST,
• γλυκόζη όταν υπάρχει σοβαρή οξεία βλάβη,
• εξετάσεις για ιογενή ή αυτοάνοση ηπατίτιδα, ανάλογα με την εικόνα.

Η πτώση της ALT δεν σημαίνει πάντοτε άμεση αποκατάσταση. Σε βαριά ηπατική ανεπάρκεια οι τρανσαμινάσες μπορεί να μειώνονται ενώ το INR και η χολερυθρίνη επιδεινώνονται. Για αυτό δεν ερμηνεύεται μία τιμή μεμονωμένα.

19Άλλες αιτίες που πρέπει να αποκλειστούν

Η αύξηση των ηπατικών δεικτών δεν αποδίδεται αυτόματα στο τελευταίο συμπλήρωμα που ξεκίνησε ο ασθενής. Η DILI είναι διάγνωση αποκλεισμού και απαιτεί συστηματική διερεύνηση.

Ανάλογα με το ιστορικό και το εργαστηριακό μοτίβο, εξετάζονται:

• μεταβολική δυσλειτουργία και λιπώδης νόσος του ήπατος,
• κατανάλωση αλκοόλ,
• οξεία ή χρόνια ιογενής ηπατίτιδα,
• αυτοάνοση ηπατίτιδα,
• χολολιθίαση ή απόφραξη χοληφόρων,
• ισχαιμική βλάβη μετά από υπόταση ή καρδιακό συμβάν,
• λοίμωξη ή συστηματική φλεγμονή,
• μυϊκή βλάβη ή έντονη άσκηση,
• αιμόλυση,
• άλλα φάρμακα με πιθανή ηπατοτοξικότητα,
• νόσος Wilson ή άλλες μεταβολικές αιτίες σε κατάλληλες ηλικίες.

Σε χολοστατικό μοτίβο, ο υπέρηχος άνω κοιλίας είναι συχνά απαραίτητος για τον αποκλεισμό διάτασης ή απόφραξης των χοληφόρων. Σε ηπατοκυτταρικό μοτίβο μπορεί να απαιτείται ιολογικός και ανοσολογικός έλεγχος. Η επιλογή δεν είναι ίδια για όλους.

20Χρειάζεται έλεγχος πριν από την έναρξη;

Δεν υπάρχει καθολική σύσταση να πραγματοποιούν όλοι πλήρες ηπατικό προφίλ πριν από κάθε ρόφημα ή συμπλήρωμα. Ο αρχικός έλεγχος είναι περισσότερο χρήσιμος όταν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ή όταν σχεδιάζεται μακροχρόνια λήψη συμπυκνωμένου προϊόντος.

Έλεγχος βάσης μπορεί να συζητηθεί όταν υπάρχει:

• γνωστή χρόνια ηπατική νόσος,
• λιπώδες ήπαρ με παλαιότερα αυξημένες τρανσαμινάσες,
• προηγούμενη φαρμακευτική ή φυτική ηπατοτοξικότητα,
• πολυφαρμακία,
• ταυτόχρονη χρήση πολλών συμπληρωμάτων,
• συστηματική κατανάλωση αλκοόλ,
• λήψη εκχυλίσματος που έχει συνδεθεί με ηπατική βλάβη,
• προχωρημένη ηλικία ή σημαντικά συνοδά νοσήματα.

Οι φυσιολογικές αρχικές τιμές είναι χρήσιμες ως σημείο αναφοράς, αλλά δεν εγγυώνται ότι δεν θα εμφανιστεί ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση αργότερα.

Παράλληλα, δεν είναι πρακτικό να γίνονται αδιάκριτα συχνές εξετάσεις σε κάθε χρήστη. Η παρακολούθηση πρέπει να προσαρμόζεται στον κίνδυνο, στη διάρκεια, στο προϊόν και στις οδηγίες του θεράποντα ιατρού.

21Συχνά εργαστηριακά λάθη στην ερμηνεία

1. Απομονωμένη γ-GT ίσον ηπατοτοξικότητα: η γ-GT είναι μη ειδική και χρειάζεται συσχέτιση με ALT, AST, ALP, χολερυθρίνη και ιστορικό.

2. Κάθε αυξημένη AST προέρχεται από το ήπαρ: η AST μπορεί να είναι μυϊκής προέλευσης. Η CK, το ιστορικό άσκησης και η παρουσία μυαλγιών είναι σημαντικά.

3. Φυσιολογική χολερυθρίνη αποκλείει σημαντική βλάβη: σοβαρή ηπατοκυτταρική βλάβη μπορεί να ξεκινήσει με πολύ αυξημένη ALT και φυσιολογική χολερυθρίνη.

4. Η πτώση της ALT σημαίνει πάντα βελτίωση: πρέπει να αξιολογούνται ταυτόχρονα INR, χολερυθρίνη και κλινική εικόνα.

5. Η αυξημένη ALP είναι πάντα ηπατική: μπορεί να έχει οστική προέλευση. Η γ-GT και, σε ειδικές περιπτώσεις, τα ισοένζυμα βοηθούν στη διαφοροποίηση.

6. Μία μεμονωμένη μέτρηση αρκεί: η τάση των τιμών είναι συχνά σημαντικότερη από ένα μόνο αποτέλεσμα.

7. Η φυσιολογική ALT πριν από μήνες αποκλείει νέα βλάβη: η ηπατοτοξικότητα μπορεί να αναπτυχθεί μετά την έναρξη ή αλλαγή του προϊόντος.

8. Το γαϊδουράγκαθο εξουδετερώνει την τοξικότητα: δεν έχει αποδειχθεί ότι επιτρέπει την ασφαλή συνέχιση ενός ύποπτου συμπληρώματος. Η προσθήκη δεύτερου προϊόντος μπορεί να δυσκολέψει ακόμη περισσότερο την αξιολόγηση.

22Τι πρέπει να κρατήσετε από τη συσκευασία

Η συσκευασία αποτελεί μέρος του ιατρικού ιστορικού. Μην την πετάξετε πριν ολοκληρωθεί η αξιολόγηση.

Φωτογραφίστε ή καταγράψτε:

• την εμπρόσθια και οπίσθια ετικέτα,
• την πλήρη λίστα συστατικών,
• την ποσότητα κάθε συστατικού ανά δόση,
• τον αριθμό δόσεων που λαμβάνονταν ημερησίως,
• τον αριθμό παρτίδας,
• την ημερομηνία λήξης,
• τη χώρα και τον κατασκευαστή,
• την ημερομηνία έναρξης και διακοπής,
• τυχόν προηγούμενη χρήση του ίδιου προϊόντος,
• το σημείο αγοράς ή την ηλεκτρονική παραγγελία.

Σε πολυσυστατικά προϊόντα, οι πληροφορίες αυτές μπορεί να είναι ο μόνος τρόπος να εντοπιστεί κοινό συστατικό μεταξύ διαφορετικών περιπτώσεων. Επίσης, ο αριθμός παρτίδας είναι απαραίτητος αν χρειαστεί αναφορά ανεπιθύμητης ενέργειας ή διερεύνηση πιθανής επιμόλυνσης.

23Συχνές ερωτήσεις

24Εργαστηριακός έλεγχος, ραντεβού και οδηγοί ασθενών

Βιβλιογραφία και επίσημες πηγές

1. American Association for the Study of Liver Diseases. Drug, Herbal, and Dietary Supplement–induced Liver Injury.
   https://www.aasld.org/practice-guidelines/drug-herbal-and-dietary-supplement-induced-liver-injury
2. Fontana RJ, Liou I, Reuben A, et al. AASLD Practice Guidance on Drug, Herbal, and Dietary Supplement–induced Liver Injury. Hepatology. 2023;77:1036–1065.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35899317/
3. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury.
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/
4. LiverTox. Herbal and Dietary Supplements.
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548441/
5. LiverTox. Green Tea.
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547925/
6. European Food Safety Authority. Scientific Opinion on the Safety of Green Tea Catechins.
   https://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/5239
7. European Commission. Commission Regulation (EU) 2022/2340 regarding green tea extracts containing EGCG.
   https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2022/2340/oj/eng
8. Hoofnagle JH, Bonkovsky HL, Phillips EJ, et al. HLA-B*35:01 and Green Tea–Induced Liver Injury. Hepatology. 2021;73:2484–2493.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32892374/
9. LiverTox. Ashwagandha. Updated December 2024.
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548536/
10. Björnsson HK, Björnsson ES, Avula B, et al. Liver Injury Due to Ashwagandha: A Case Series from Iceland and the US Drug-Induced Liver Injury Network. Liver International. 2020;40:825–829.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31991029/
11. LiverTox. Black Cohosh. Updated April 2025.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547990/
12. European Medicines Agency. European Union Herbal Monograph on Cimicifuga racemosa Rhizome.
    https://www.ema.europa.eu/en/documents/herbal-monograph/final-european-union-herbal-monograph-cimicifuga-racemosa-l-nutt-rhizome-revision-1_en.pdf
13. LiverTox. Turmeric.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548561/
14. Halegoua-DeMarzio D, Navarro V, Ahmad J, et al. Liver Injury Associated with Turmeric—Ten Cases from the Drug-Induced Liver Injury Network. American Journal of Medicine. 2023;136:200–206.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252717/
15. LiverTox. Red Yeast Rice.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548168/
16. Navarro VJ, Barnhart H, Bonkovsky HL, et al. Liver Injury from Herbals and Dietary Supplements in the U.S. Drug-Induced Liver Injury Network. Hepatology. 2014;60:1399–1408.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25043597/
17. Philips CA, Theruvath AH, Ravindran R, Augustine P. Complementary and Alternative Medicines and Liver Disease. Hepatology Communications. 2024;8:e0417.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38563584/